Biópsia da próstata para o cancro da próstata

Antes do advento do método de determinação do PSA, a biópsia da próstata era realizada apenas para esclarecer o diagnóstico e prescrever terapia hormonal em caso de alterações palpáveis na glândula ou metástases de câncer de próstata.

Atualmente, o diagnóstico precoce permite a detecção de formas localizadas de câncer de próstata e o tratamento radical, por isso espera-se que a biópsia forneça informações adicionais que influenciem na escolha do método de tratamento.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tipos de biópsia de próstata

O principal método de realização de uma biópsia é a biópsia por punção múltipla da próstata, sob controle ultrassonográfico transretal, com agulha de calibre 18G. Com terapia antibacteriana concomitante, o risco de complicações é baixo. A realização de uma biópsia com agulha de calibre 14G apresenta alto risco de complicações infecciosas e sangramento.

Cerca de 18% dos cânceres de próstata são diagnosticados quando uma massa prostática palpável é detectada. Em 13 a 30% dos casos, o nível de PSA é de 1 a 4 ng/ml. Quando um nódulo na glândula é palpado, recomenda-se a biópsia direcionada. A sensibilidade de uma biópsia realizada sob o controle de ultrassom duplex com contraste não é inferior à sensibilidade de uma biópsia múltipla. No entanto, esse método de pesquisa ainda não recebeu reconhecimento geral.

De acordo com pesquisas, com um teor de PSA de cerca de 4-10 ng/ml, o câncer é confirmado em apenas 5,5% dos casos. Com uma biópsia primária simultânea, esse número aumenta para 20-30. Uma indicação relativa para biópsia é uma diminuição no nível limite de PSA para 2,5 ng/ml. Durante uma biópsia sextante com um nível de PSA de 2,5-4 ng/ml, a detecção de câncer de próstata é de 2-4%, mas com uma técnica de biópsia estendida (12-14 punções) aumenta para 22-27%. Deve-se notar que o câncer latente é detectado em 20% dos casos (volume do tumor menor que 0,2 cm3 ⁾. Assim, uma diminuição no limite superior da norma do PSA leva à detecção de tumores clinicamente insignificantes que não seriam fatais mesmo sem tratamento. Ainda não há dados suficientes para estabelecer o limite superior da norma do PSA, que permite a detecção de tumores não palpáveis, mas clinicamente significativos. Ao determinar as leituras relativas, é necessário levar em consideração outros indicadores do PSA (aumento, tempo de duplicação, etc.). Aumentar o limite superior do PSA, no qual uma biópsia é necessária, é irracional, visto que ainda existe uma alta probabilidade de detecção de câncer de próstata. Somente a partir dos 75 anos é possível aumentar o limite superior para 6,5 ng/ml.

A biópsia direcionada da próstata é necessária apenas em caso de tumor palpável e nível de PSA acima de 10 ng/ml. Para esclarecer o diagnóstico em caso de metástase ou processo localmente avançado, são suficientes a realização de 4 a 6 biópsias. Em outros casos, recomenda-se a realização de múltiplas biópsias.

Nos últimos 15 anos, a técnica de biópsia proposta por KK Hodge et al. (1989) tornou-se difundida. Sua essência consiste em coletar amostras de biópsia no ponto médio entre o sulco mediano e a borda lateral da próstata, a partir da base, parte média e ápices de ambos os lobos, razão pela qual a técnica foi chamada de biópsia sectante (de 6 pontos). O método de biópsia de 6 pontos foi posteriormente aprimorado para que as partes posterolaterais da zona periférica da próstata, que são inacessíveis com a técnica padrão, fossem incluídas nas amostras de biópsia. Além disso, com o aumento do volume da próstata, a frequência de detecção de câncer usando a técnica sectante diminui. O número necessário de amostras de tecido requer esclarecimento. Em quase todos os estudos, um aumento no número de amostras de biópsia aumentou a sensibilidade do método (em comparação com uma biópsia de 6 pontos). A sensibilidade da biópsia é maior quanto maior o número de amostras de biópsia examinadas. Em testes com modelos de glândulas, verificou-se que, se o volume do tumor for 2,5, 5 ou 20% do volume da glândula, o tumor é diagnosticado em 36, 44 e 100% dos casos com uma biópsia setorial. Ao realizar uma biópsia, deve-se levar em consideração que em 80% dos casos o tumor ocorre na zona periférica. De acordo com um estudo, a realização de 13 a 18 biópsias aumentou a sensibilidade do método em 35%. Os normogramas de Viena (2003) refletem a relação entre o número de injeções, a idade do paciente e o volume da próstata. A precisão da previsão é de 90%.

Dependência do número de biópsias da idade do paciente e do volume da próstata com precisão preditiva positiva de 90%

Idade, anos	Volume da próstata, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Foi comprovado que é inadequado capturar a zona de transição da glândula durante a biópsia primária, visto que o câncer é muito raro nessa região (menos de 2% dos casos). Atualmente, a biópsia mais comum é a de 12 pontos. Grande importância é atribuída não apenas ao número de punções, mas também ao ângulo da agulha.

Conclusão da biópsia de câncer de próstata

O laudo histológico deve necessariamente refletir os seguintes pontos:

• localização de biópsias; especialmente importante no planejamento de prostatectomia radical; a disseminação do tumor para um ou ambos os lobos é levada em consideração ao realizar uma cirurgia de preservação de nervos; se o ápice da glândula for afetado, o estágio de sua mobilização é mais complicado; há uma alta probabilidade de uma margem cirúrgica positiva ao isolar o esfíncter uretral;
• orientação da biópsia em relação à cápsula da glândula; para esclarecimento, a secção distal (retal) é corada com uma solução especial;
• disponibilidade de PIN;
• volume da lesão da biópsia e número de punções positivas;
• Diferenciação de Gleason de células tumorais;
• extensão extracapsular - detecção em biópsias da cápsula da próstata, tecido adiposo adjacente e tecido tumoral invasor, importante para a escolha do método de tratamento;
• invasão perineural, indicando disseminação do tumor além da próstata com probabilidade de 96%;
• invasão vascular;
• outras alterações histológicas (inflamação, hiperplasia da próstata).

Caso os indicadores acima não sejam refletidos no laudo histológico, é necessário indicar a localização e o número de biópsias positivas, bem como o grau de diferenciação do tumor segundo Gleason.

[ 7 ]

Interpretação de dados de biópsia em câncer de próstata

A interpretação dos dados da biópsia requer uma abordagem individual. Se a primeira biópsia for negativa, uma nova biópsia é necessária, e a probabilidade de detecção de câncer é de 10 a 35%. Na displasia grave, a probabilidade de detecção de câncer chega a 50 a 100%. Nesse caso, uma nova biópsia é obrigatória nos próximos 3 a 6 meses. Foi comprovado que duas biópsias podem detectar a maioria dos tumores clinicamente significativos. Mesmo após a realização de um grande número de biópsias e um resultado negativo na primeira biópsia, uma nova biópsia frequentemente detecta câncer. Se houver suspeita de câncer de próstata, nenhum dos métodos diagnósticos oferece sensibilidade suficiente para evitar uma nova biópsia. Os casos de detecção de uma única lesão requerem atenção especial. Câncer clinicamente insignificante (volume tumoral inferior a 0,5 cm³ ⁾ após prostatectomia radical é observado em 6 a 41% dos casos. Nesse caso, é necessário avaliar exaustivamente a situação clínica e determinar as táticas de tratamento. Os fatores mais importantes são a idade do paciente, o nível de PSA, o grau de diferenciação do tumor, o volume das lesões da biópsia e o estágio clínico. A presença de neoplasia intraepitelial prostática (PIN) de alto grau em amostras de biópsia pode indicar um processo maligno na próstata. Recomenda-se que esses pacientes sejam submetidos a uma nova biópsia em 3 a 12 meses, especialmente se 6 amostras de biópsia foram obtidas inicialmente. As indicações para uma nova biópsia são massa palpável na próstata, aumento do nível de PSA e displasia grave na primeira biópsia.