Gravidez cervical e istmo-cervical

A gravidez cervical e ístmico-cervical é uma complicação relativamente rara da gravidez, que é uma variante distal da gravidez ectópica.

Em uma gravidez cervical verdadeira, o óvulo fertilizado se desenvolve apenas no canal cervical. Em uma gravidez cervicotemal, o colo do útero e a região do istmo são o receptáculo para o feto. A localização cervical e ístmico-cervical é observada em 0,3-0,4% dos casos de todas as variantes de gravidez ectópica (extrauterina). Em relação a todas as gestações, as gestações cervicais e ístmico-cervicais ocorrem de 1:12.500 a 1:95.000.

A gravidez cervical e cervical representa uma séria ameaça não apenas à saúde, mas também à vida da paciente. A causa da morte é, na maioria das vezes, sangramento (em 75-85% dos casos), e menos frequentemente, infecção.

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Causas da gravidez cervical e ístmico-cervical

A ocorrência de gravidez ectópica distal está associada aos seguintes fatores causais: impossibilidade ou dificuldade de nidação do óvulo fertilizado no corpo do útero, associada à inferioridade do endométrio ou à maturidade insuficiente do trofoblasto, na presença de circunstâncias que favoreçam o deslizamento do blastocisto para o canal cervical. Tais condições ocorrem em mulheres que tiveram partos anteriores complicados e no período pós-parto, abortos múltiplos, intervenções cirúrgicas no útero, miomas uterinos e insuficiência ístmico-cervical.

O trofoblasto e, em seguida, as vilosidades coriônicas implantadas no colo do útero e no istmo uterino do óvulo fertilizado penetram na membrana mucosa e na camada muscular. A fusão dos elementos musculares e dos vasos leva a sangramento e à interrupção do desenvolvimento da gravidez. Em alguns casos, a parede do colo do útero pode ser completamente destruída e as vilosidades coriônicas podem penetrar no paramétrio ou na vagina.

Devido à ausência de mecanismos de proteção inerentes à membrana decidual do corpo uterino, a parede do colo do útero é destruída rapidamente pelo óvulo fertilizado em desenvolvimento. Em uma gravidez cervical verdadeira, esse processo ocorre em 8, raramente 12 semanas. No caso de localização ístmico-cervical, a gravidez pode durar mais tempo: 16-20-24 semanas. Extremamente raramente, uma gravidez ectópica distal patológica pode ser levada a termo.

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Sintomas de gravidez cervical e ístmico-cervical

Os sintomas da gravidez cervical são amplamente determinados pela idade gestacional e pelo nível de implantação do óvulo fertilizado. A principal manifestação da doença é o sangramento do trato genital, que ocorre devido a um atraso anterior na próxima menstruação, na ausência de sintomas dolorosos. O sangramento pode ser moderado, intenso ou abundante. Muitas pacientes apresentam sangramentos intermitentes e escassos antes do início do sangramento. Em algumas gestantes, esse corrimento aparece apenas nos estágios iniciais, e então a gravidez prossegue por um período mais ou menos longo sem manifestações patológicas.

Em algumas pacientes, a gravidez cervical se manifesta pela primeira vez durante um aborto artificial.

Muitos autores acreditam que o diagnóstico de gravidez cervical apresenta certas dificuldades. O diagnóstico tardio da gravidez cervical é amplamente explicado pela raridade da doença, fazendo com que os médicos a ignorem. Podemos concordar com essa posição, porém, o grau de dificuldade que um médico encontra ao diagnosticar uma gravidez cervical varia.

Diagnóstico de gravidez cervical e ístmico-cervical

É bastante fácil diagnosticar uma gravidez cervical verdadeira de 8 a 12 semanas se a nidação do óvulo fertilizado tiver ocorrido na parte inferior ou média do colo do útero. Casos típicos envolvem gestantes com histórico de parto e abortos que são internadas devido a sangramento de gravidade variável. O estado geral da paciente corresponde ao volume de sangue perdido. Ao exame com espelho, detecta-se uma posição excêntrica do orifício externo e, em algumas pacientes, nota-se uma rede de vasos venosos dilatados na parte vaginal do colo do útero. Ao exame bimanual, o colo do útero apresenta-se esfericamente aumentado, de consistência macia, e sobre ele, em forma de "capa", observa-se um corpo uterino pequeno e mais denso. Imediatamente atrás do orifício externo, palpa-se o óvulo fertilizado, firmemente conectado às paredes do colo do útero; a tentativa de separá-lo com o dedo ou instrumento é acompanhada de aumento do sangramento.

É mais difícil diagnosticar uma gravidez cervical, na qual o leito do receptáculo fetal está localizado na parte superior do canal cervical. Nesses casos, as pacientes também podem notar sangramento escasso desde os estágios iniciais da gravidez, e então ocorre sangramento intenso sem dor. O exame com espelhos não revela alterações patológicas no colo do útero, que se mostra cianótico, como em uma gravidez normal, com localização central do orifício externo. Durante um exame bimanual, um médico experiente pode prestar atenção à parte vaginal curta do colo do útero, acima da qual o receptáculo fetal está localizado na parte superior expandida do colo do útero com o corpo mais denso adjacente do útero. Os dados de um exame ginecológico, portanto, não são indicativos; portanto, em tais situações, o diagnóstico correto é mais frequentemente estabelecido pela curetagem (às vezes repetida) do útero. Ao realizar esta operação, o médico deve prestar atenção aos seguintes pontos:

1. a dilatação do orifício externo ocorre muito facilmente, mas é acompanhada de sangramento intenso;
2. não há sensação do instrumento passando pelo orifício interno;
3. a remoção do óvulo fertilizado é difícil e não interrompe o sangramento;
4. Após o esvaziamento do ovário com uma cureta, você pode sentir uma depressão (“nicho”) no local de antiga fixação do óvulo; a presença de um “nicho” e o afinamento da parede cervical podem ser confirmados pela inserção de um dedo no canal cervical.

Às vezes, é necessário esclarecer o diagnóstico após uma curetagem uterina realizada por outro médico. Nesses casos, pode-se detectar uma parte superior dilatada e flácida do colo do útero, na forma de uma bolsa. Se for possível inserir um dedo no canal cervical, a detecção de um nicho e o afinamento da parede cervical confirmam o diagnóstico.

O diagnóstico de gravidez cervico-ístmica apresenta dificuldades significativas, uma vez que os sintomas típicos associados a alterações no colo do útero (localização excêntrica do orifício externo, dilatação do colo em forma de balão com ligeiro aumento do corpo uterino) geralmente estão ausentes nesses casos. Essa complicação da gravidez pode ser suspeitada com base no sangramento recorrente periódico, que se torna cada vez mais abundante com o aumento da idade gestacional. No primeiro trimestre da gravidez, o fato de o sangramento repetido não ser acompanhado de dor (o corpo do útero está intacto) e o óvulo fertilizado não ser expelido frequentemente atrai a atenção. No entanto, os médicos não atribuem a devida importância a essas características do curso da gravidez, uma vez que o sangramento abundante leva a um rápido esclarecimento do termo da gravidez e ao início do esvaziamento uterino. Enquanto isso, um exame ginecológico cuidadoso pode revelar um encurtamento da porção vaginal do colo do útero, uma porção superior amolecida e alargada do colo do útero, fundindo-se com o corpo mais denso do útero, o que não corresponde à idade gestacional. Ao iniciar a remoção do óvulo e a raspagem das paredes do receptáculo fetal, deve-se sempre lembrar que essa manipulação pode ser de grande ajuda no diagnóstico de gravidez cervical e cervicoístmica. Dificuldade na evacuação do óvulo, sangramento contínuo e até crescente, detecção de uma depressão em forma de cratera na parede do receptáculo fetal – esses são os pontos de referência que ajudam a reconhecer essa patologia.

Uma gravidez ístmico-cervical no segundo trimestre não apresenta sintomas patognomônicos. Quanto mais longa a gestação, mais frequentemente o quadro clínico de uma gravidez ístmico-cervical se assemelha às manifestações clínicas da placenta prévia. O diagnóstico correto geralmente é estabelecido após o nascimento do feto. A retenção da placenta ou de seus componentes requer a inserção instrumental ou (menos frequentemente) digital no útero, durante a qual um médico atento descobre distensão excessiva e afinamento do segmento inferior do colo do útero e um corpo uterino intacto.

Nos últimos anos, o exame ultrassonográfico tem sido de grande auxílio no diagnóstico oportuno da gravidez cervical e ístmico-cervical. A ultrassonografia transversal e longitudinal permite determinar a expansão em forma de bulbo do colo do útero, excedendo o tamanho do corpo uterino.

Em algumas mulheres, não apenas o óvulo fertilizado é visualizado no canal cervical dilatado, mas a atividade cardíaca do embrião também é registrada.

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Tratamento da gravidez cervical e ístmico-cervical

Atualmente, o tratamento de pacientes com gravidez cervical e istmocervical só pode ser cirúrgico. A operação deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico. O menor atraso na ação do médico representa risco de morte da paciente por sangramento intenso.

A operação de escolha é a extirpação do útero, que deve ser realizada em 3 etapas:

1. laparotomia, ligadura de vasos;
2. medidas de ressuscitação;
3. histerectomia.

Intervenções como sutura de vasos sangrantes do colo do útero ou cirurgia plástica conservadora no colo do útero com excisão do leito do receptáculo fetal não podem ser recomendadas para prática generalizada.