Deformações congénitas da coluna vertebral e dores nas costas

Um dos problemas mais difíceis na avaliação de deformidades congênitas da coluna vertebral é prever sua evolução e, portanto, determinar o momento e as indicações para intervenção cirúrgica. Talvez a única coisa em que os autores concordem hoje seja a ineficácia dos métodos de tratamento conservador no caso de deformidades congênitas. Ao mesmo tempo, a postura em relação ao tratamento cirúrgico precoce de deformidades congênitas da coluna vertebral tem sido diametralmente oposta: assim, H. G. Gotze (1978) observou a "falta de sentido" da observação a longo prazo de deformidades congênitas com prognóstico desfavorável, enquanto A. I. Kazmin (1981) considerou as cirurgias precoces para escoliose congênita um "maximalismo injustificado". A experiência constantemente acumulada e uma abordagem diferenciada para a avaliação de anomalias nos permitiram identificar sinais em cada uma das variantes anatômicas dos defeitos que, com alto grau de probabilidade, indicam uma evolução favorável ou desfavorável da deformidade e, portanto, levantar a questão do tratamento cirúrgico o mais precocemente possível, se houver indicações.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Escoliose congênita

Estudando o curso natural da escoliose congênita, RB Winter et al. (1968) propuseram o uso dos seguintes critérios para avaliar a taxa de progressão das deformidades congênitas da coluna:

• os autores consideraram como estável a deformação que não mudou em magnitude durante a observação dinâmica ou aumentou em menos de 1° por ano;
• escoliose moderadamente progressiva inclui escoliose que aumenta em 1-2° por ano, o que leva a um aumento total na deformação ao longo de 10 anos (“período da infância”) de menos de 20°, ou seja, não excede os limites de um grau de classificação;
• Com progressão rápida, a deformação aumenta em 2° ou mais por ano. Isso é mais de 20° durante o "período da infância" e excede os limites do grau de classificação.

Em nossa opinião, devemos falar sobre a natureza progressiva da deformidade escoliótica congênita em dois casos:

1. Se o aumento da escoliose for comprovado por métodos espondilométricos durante a observação dinâmica do paciente e o controle radiológico regular, o uso dos mesmos métodos para avaliar a deformação na dinâmica é, como observado anteriormente, fundamental. A taxa de progressão da deformação é calculada usando a fórmula

V=>(Sc ₂ -Sc ₁ )/t,

Onde V é o aumento da deformação em graus por ano, Sc ₂ é o valor da deformação no final do período de observação, Sс ₁ é o valor da deformação durante o estudo inicial, t é a duração da observação (em anos).

2. Se o exame clínico e o exame radiográfico revelarem sinais que indiquem com alto grau de certeza um curso desfavorável da deformação.

Por muitos anos, o prognóstico da escoliose congênita causada por uma violação da formação das vértebras baseou-se na determinação da variante anatômica radiográfica da hemivértebra, ou mais precisamente, do tipo de sua segmentação. De acordo com IA Movshovich (1964), RB Winter, JH Moe, VE Eilers (1968), cada vértebra completamente segmentada, incluindo uma anormal, possui duas zonas de crescimento apofisário - cranial e caudal. Na opinião deles, o número de zonas de crescimento apofisário em uma hemivértebra completamente segmentada no lado convexo da deformação será duas a mais do que no côncavo, o que deve levar a uma assimetria no crescimento das metades direita e esquerda da coluna e a um aumento na deformação. Em uma hemivértebra semisegmentada, o número de zonas de crescimento apofisário no lado convexo da deformação será o mesmo que no côncavo, e em uma não segmentada, ainda menor. Assim, hemivértebras totalmente segmentadas ou "ativas" devem apresentar prognóstico desfavorável, e deformações congênitas com elas devem ser progressivas. Ao mesmo tempo, a escoliose com hemivértebras não segmentadas deve ser não progressiva. O prognóstico quanto à evolução da escoliose com hemivértebras semisegmentadas, segundo os autores, permanece incerto.

O aumento gradual no número de observações de pacientes com escoliose congênita nos deixou céticos quanto à confiabilidade prognóstica do sinal de segmentação da hemivértebra. Além disso, o uso da ressonância magnética no diagnóstico de deformidades congênitas questionou o próprio conceito radiológico de segmentação. Atualmente, indicadores quantitativos calculados a partir de radiografias utilizando métodos matemáticos adquiriram maior importância prognóstica na avaliação da dinâmica das deformações.

Para prever o curso da escoliose congênita causada por distúrbios na formação dos corpos vertebrais, são utilizados o índice de atividade da hemivértebra, o índice de progressão da deformidade congênita e o coeficiente de displasia total.

O índice de atividade da hemivértebra (IIa) é calculado com base na razão entre as distâncias entre as raízes dos arcos das vértebras em contato com a vértebra anormal, medidas nos lados convexo e côncavo da deformação. Um aumento no índice durante o estudo de radiografias em dinâmica indica um aumento na forma de cunha da hemivértebra e, consequentemente, um aumento na deformação.

O índice de progressão da deformação (IP) é medido pela razão entre a magnitude do arco escoliótico e o ângulo de cunha da vértebra apical (semivértebra). O índice de progressão reflete não tanto a natureza da anomalia, mas o grau de compensação da deformação devido às seções em contato com a vértebra anormal. Em caso de deformação não progressiva compensada, o valor do índice deve ser menor ou igual a 1,0; em caso de deformação progressiva (descompensada), deve ser superior a 1,0. A progressão da escoliose congênita, acompanhada por um valor de IP > 1,0, é frequentemente observada em casos em que a deformação congênita ocorre como escoliose idiopática (displásica).

O coeficiente de displasia total (Ced) leva em consideração não apenas a natureza da anomalia apical, mas também alterações em todas as vértebras incluídas no arco de deformação, que também podem ser displásicas.

Para avaliar a progressão da escoliose congênita com distúrbios de segmentação vertebral, por analogia com o índice de atividade da hemivértebra, foi proposto um índice de assimetria de crescimento. Seu aumento na dinâmica também indica a progressão da deformação.

Para identificar os sinais mais desfavoráveis de progressão da escoliose congênita, realizamos uma análise polifatorial, que nos permitiu identificar indicadores quantitativos e qualitativos que, com alto grau de probabilidade, indicam um possível aumento da deformação e, portanto, recomendar, nesses casos, uma tática de tratamento mais ativa já na consulta inicial do paciente. Assim, a presença dos sinais apresentados na tabela indica um curso prognóstico extremamente desfavorável da escoliose congênita – sua rápida progressão é observada com probabilidade superior a 70%.

No caso de distúrbios da formação vertebral, calculamos a probabilidade de progressão rápida da escoliose congênita dependendo da magnitude inicial da deformação escoliótica e do grau de gravidade da rotação patológica da coluna.

Sinais de alta probabilidade de progressão rápida de deformidades congênitas da coluna vertebral

Em caso de violação da formação das vértebras	Presença de componente cifótico da deformidade (probabilidade de progressão próxima a 90%). Disposição unilateral de 2 ou mais semivertebras no ápice do arco. O valor de deformação inicial é maior que 30°. Presença de rotação patológica pronunciada (2 ou mais graus segundo o método do pedículo). Presença de semivértebras de lados diferentes, localizadas a mais de 3 segmentos de distância uma da outra. O valor do índice de atividade da hemivértebra é > 2,3. O valor do índice de progressão de deformação é > 1,1.
Em caso de violação da segmentação vertebral	Qualquer variante de cifose do defeito. Violação de segmentação do tipo "bloqueio por segmento". O valor de deformação inicial é maior que 30°. Localização toracolombar do defeito. O valor do índice de assimetria é >1,3.
Para vícios mistos	A combinação de quaisquer variantes de defeitos mutuamente agravantes é prognosticamente desfavorável.

A probabilidade de progressão rápida da deformação escoliótica dependendo de sua magnitude inicial

Magnitude inicial da escoliose	A probabilidade de progressão rápida
Menos de 30°	16%
30-50°	70%
Mais de 50°	100%

A probabilidade de progressão rápida da deformação depende do grau de rotação patológica (torção)

Grau de torção segundo o método do pedículo	A probabilidade de progressão rápida
0-1º Rua II-IV.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]