Disfonia funcional: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Disfonia funcional é um distúrbio da função vocal, caracterizado pelo fechamento incompleto das cordas vocais na ausência de alterações patológicas na laringe; observado em condições neuróticas.

Sinônimos

Fonestenia, afonia (afonia funcional), disfonia hipotônica (disfonia hipocinética, hipofuncional), disfonia hipertônica (disfonia hipercinética, hiperfuncional), disfonia hipo-hipertônica (voz de prega vestibular, prega falsa).

Código CID-10

Ausente.

Epidemiologia

A doença é diagnosticada em 40% dos pacientes com distúrbio de voz. Disfonias hipotônicas persistentes representam 80% dos distúrbios funcionais da voz.

Triagem

O rastreio dos distúrbios vocais é realizado através da avaliação auditiva da voz, verificando a sua correspondência com o sexo e a idade do paciente. Alterações no tom, timbre, força e amplitude de trabalho da voz, fadiga rápida, dificuldade na fonação, respiração, inteligibilidade e fluência da fala indicam uma doença do aparelho vocal.

Classificação

Dependendo do tipo de produção vocal e da natureza do fechamento das pregas vocais, distinguem-se entre: afonia; disfonia hipo, hiper e hipo-hipertônica. De acordo com o fator etiopatogenético, distinguem-se as disfonias mutacional, psicogênica e espástica.

Causas da disfonia funcional

Os principais fatores etiológicos no desenvolvimento de distúrbios vocais funcionais são considerados: características constitucionais, anatômicas e congênitas do aparelho vocal, tensão vocal, fatores psicotraumáticos, doenças respiratórias prévias e síndrome astênica de qualquer etiologia. Distúrbios hipotônicos também podem se desenvolver em situações de silêncio prolongado, bem como após intervenções cirúrgicas na laringe com atrofia das pregas vocais. Transtornos de ansiedade e depressão são a causa da disfonia funcional em 29,4% dos casos e da disfonia espasmódica em 7,1%. Distúrbios hormonais são diagnosticados em 52% dos pacientes com disfonia funcional, mais frequentemente doenças da tireoide. Outras causas são doenças neurológicas, como doença de Parkinson e miastenia gravis, traumatismo cranioencefálico, acidente vascular cerebral, etc.

Patogênese da disfonia funcional

Disfonias funcionais são manifestações de distúrbios em processos em diferentes níveis de relações reflexas condicionadas. Com o tempo, adquirem o caráter de uma patologia da parte predominantemente periférica do aparelho vocal – a laringe.

As alterações funcionais são reversíveis, mas em alguns casos podem levar a alterações orgânicas na laringe. Por exemplo, a disfonia hipotônica prolongada ou a afonia psicogênica leva ao desenvolvimento de laringite atrófica com a formação de um sulco nas pregas vocais. Ao mesmo tempo, forma-se uma fonação em pregas falsas, o que causa hipertrofia das pregas vestibulares. A disfonia hipercinética é a causa de distúrbios persistentes na microcirculação das pregas vocais e do aparecimento de granulomas, úlceras, pólipos, nódulos e outras patologias da laringe. Em pacientes idosos, o desenvolvimento de distúrbios funcionais da função vocal deve-se a alterações relacionadas à idade na laringe e no corpo como um todo; eles são caracterizados por disfonia hipotônica.

O mecanismo de desenvolvimento da doença durante a mutação vocal está associado à descoordenação da transição do mecanismo de formação da voz em falsete para o mecanismo de formação da voz de peito. Durante o período de mutação, a frequência do tom fundamental muda, associada ao alargamento da laringe. Nos meninos, o tom da voz diminui em uma oitava, as pregas vocais alongam-se em 10 mm e engrossam. Nas meninas, o tom da voz diminui em 3 a 4 semitons e o comprimento das pregas vocais muda em 4 mm. Normalmente, a mutação se completa em 3 a 6 meses. Distúrbios hormonais e fatores psicoemocionais podem ser as causas da mutação patológica.

A patogênese da disfonia espasmódica ainda não foi totalmente estudada. A doença é classificada como uma forma focal de distonia muscular, juntamente com nosologias como torcicolo espasmódico, cãibra do escritor, etc.

Sintomas de disfonia funcional

O quadro clínico da disfonia funcional é causado por uma violação da função vocal de vários graus de gravidade.

A disfonia hipotônica é um distúrbio da função vocal causado pela diminuição do tônus das pregas vocais e de outros músculos envolvidos na formação da voz. Observa-se fadiga vocal rápida e rouquidão aspirada.

A disfonia hipertônica é um distúrbio da função vocal causado pelo aumento do tônus das pregas vocais. A fonação é realizada com tensão nos músculos do pescoço, a voz fica áspera e a rouquidão é pronunciada.

Disfonia hipo-hipertônica (voz de pregas vestibulares) é um distúrbio da função vocal devido à diminuição do tônus das pregas vocais com formação de fonação no nível das pregas vestibulares com o consequente desenvolvimento de sua hipertrofia.

Afonia é a ausência de sonoridade na voz, porém mantendo uma fala sussurrada.

Disfonia psicogênica ou afonia é um distúrbio da função vocal cujo principal fator etiológico é considerado psicogênico.

Disfonia mutacional é um distúrbio de voz que ocorre durante o período de mutação.

A disfonia espasmódica é um distúrbio da voz caracterizado por fonação tensa, comprimida e intermitente, tremores, rouquidão e problemas de inteligibilidade da fala. Existem formas abdutoras e adutoras. Durante a fala, observa-se contração do diafragma. São diagnosticados distúrbios de articulação e alterações na esfera psicoemocional. O exame clínico e neurológico revela patologia orgânica na forma de síndromes distônicas (como espasmo do escritor, blefaroespasmo, torcicolo, etc.).

Diagnóstico da disfonia funcional

A disfonia funcional é caracterizada por um distúrbio de longo prazo da função vocal – várias semanas, meses e até anos. Sua instabilidade é notada, e a voz piora após esforço, em um contexto de deterioração do estado geral, após infecções virais.

Exame físico

De grande importância para o diagnóstico de distúrbios da voz, especialmente de natureza funcional, é a avaliação subjetiva da voz, que pode ser complementada por testes de esforço (por exemplo, leitura em voz alta por 40 minutos), bem como por testes psicológicos para identificar distúrbios somatoformes. Ao ouvir a fala, deve-se atentar para a tonalidade, a força, a amplitude dinâmica de trabalho, o timbre, as características do ataque vocal, a dicção, a natureza da respiração fonatória, o trabalho do aparelho articulatório, o estado dos músculos do pescoço e a postura da pessoa examinada.

Pesquisa instrumental

Para diagnóstico diferencial de distúrbios da voz, são realizadas laringo-microlaringo-, microlaringoestrobo-, vibeolaringoestrobo-, endofibrolaringolaringolaringoscopia, traqueoscopia, análise acústica da voz, determinação do tempo de fonação máxima, análise espectral computadorizada da voz, avaliação da função da respiração externa, gloto- e eletromiografia, tomografia de raios X da laringe e traqueia, tomografia computadorizada da laringe.

Na disfonia hipotônica, o exame microlaringoscópico revela fechamento incompleto da glote durante a fonação. Seu formato pode ser diferente - na forma de um oval alongado, uma fenda linear ou um triângulo no terço posterior das pregas vocais. A forma atrófica é caracterizada pelo afinamento da borda da prega vocal na forma de um sulco, atrofia das pregas vocais. O exame microlaringoestroboscópico permite identificar a predominância de vibrações fonatórias enfraquecidas das pregas vocais de pequena ou média amplitude, uniformes em frequência. O deslocamento da membrana mucosa ao longo da borda da prega vocal é determinado com bastante clareza. O exame acústico revela uma diminuição no tempo de fonação máxima para uma média de 11 s, uma diminuição na intensidade da voz em mulheres para 67 dB, em homens - para 73 dB. Na forma atrófica, as vibrações fonatórias estão ausentes ou assíncronas em frequência e amplitude, todos os pacientes são caracterizados por fechamento incompleto da glote. O deslocamento da mucosa ao longo da borda livre não é determinado. Em caso de afonia, a ausência de fechamento das pregas vocais é notada durante a laringoscopia.

O quadro laringoscópico da disfonia hipertônica é caracterizado por um aumento do padrão vascular, a mucosa frequentemente hiperêmica e a fonação revela o fechamento das pregas vocais. Gradualmente, forma-se uma voz de prega falsa. A microlaringoestroboscopia é caracterizada por uma extensão da fase de fechamento, flutuações de pequena amplitude com um leve deslocamento da mucosa ao longo da borda. A disfonia hipertônica frequentemente leva ao desenvolvimento de granulomas, nódulos, hemorragias das pregas vocais e laringite crônica. Com um curso prolongado, forma-se uma voz de prega falsa. Desenvolve-se hipertrofia das pregas vestibulares. Em alguns casos, as pregas vocais não são visíveis e a fonação visualiza o fechamento das pregas vestibulares.

Na disfonia mutacional, o quadro da laringe pode ser normal; às vezes, é detectado um aumento no padrão vascular das pregas vocais, uma fenda oval durante a fonação ou uma fenda triangular nas partes posteriores da laringe (“triângulo mutacional”).

Na forma abdutora da disfonia espasmódica, o quadro microlaringoscópico é caracterizado por sinais de disfonia hiperfuncional: fechamento das pregas vocais, fonação em pregas falsas e tremor das pregas vocais, além de aumento do padrão vascular. Na forma adutora, as pregas vocais não se fecham durante a fonação, formando uma lacuna ao longo de toda a sua extensão.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é necessário em caso de afonia com paralisia laríngea bilateral, quando o paciente mantém tosse vocalizada. É possível realizar um teste com sufocação. Se o controle auditivo da voz for perdido, sua restauração completa é possível.

Indicações para consulta com outros especialistas

No processo de diagnóstico e tratamento dos distúrbios da voz, é necessária uma abordagem multidisciplinar com o envolvimento de neurologista, endocrinologista, psiquiatra e fonoaudiólogo no processo de reabilitação.

Tratamento da disfonia funcional

A abordagem para o tratamento da disfonia funcional deve ser abrangente. É necessário influenciar os fatores etiopatogenéticos: tratamento de doenças somáticas gerais, distúrbios somatomórficos e saneamento de focos de infecção crônica.

Objetivos do tratamento

Formação de habilidades corretas de fonação estável, aumentando a resistência do aparelho vocal.

Indicações para hospitalização

A hospitalização é indicada quando o tratamento cirúrgico é necessário.

Tratamento não medicamentoso

O método mais eficaz para o tratamento de distúrbios funcionais da voz é a fonopedia. Exercícios de articulação e respiração são realizados ativamente. Acupuntura, psicoterapia, fisioterapia e massagem na região do colarinho são utilizados ativamente. Dentre os métodos fisioterapêuticos para disfonia hipotônica, recomenda-se o uso de eletroestimulação da musculatura laríngea com correntes diadinâmicas, amplipulso e eletroforese laríngea com metilsulfato de neostigmina. A disfonia mutacional não requer terapia especial, com exceção do tratamento de doenças concomitantes, psicoterapia racional e fonopedia.

Tratamento medicamentoso

A terapia medicamentosa para disfonia hipotônica inclui estimulantes (rizomas e raízes de Eleutherococcus senticosus, vitaminas do complexo B, metilsulfato de neostigmina 10-15 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 2 semanas e medicamentos que melhoram a microcirculação das pregas vocais.

Em caso de disfonia hipotipertônica e fonação em prega falsa, é realizada terapia anti-inflamatória geral e local da laringite hipertrófica.

O tratamento da disfonia espasmódica é realizado em conjunto com neurologistas. São utilizados medicamentos gabaérgicos, bloqueios da musculatura laríngea, massagem muscular cervical e fonoforese.

Tratamento cirúrgico

Em casos de disfonia hipotônica persistente grave, indica-se cirurgia de implante ou tireoplastia, cujo objetivo é aumentar a adução das pregas vocais. Em caso de fonação com pregas falsas e hipertrofia das pregas vestibulares, o tratamento cirúrgico consiste na remoção das áreas hipertrofiadas das pregas vestibulares. No pós-operatório, além da terapia anti-inflamatória, são realizados fonopedia e tratamento estimulatório, visando aumentar o tônus das pregas vocais verdadeiras.

Gestão adicional

Em alguns casos, é necessário continuar a fonopedia por vários meses. No tratamento de profissionais da área da voz e da fala, especialmente vocalistas, é necessária observação a longo prazo com correção da carga vocal.

O paciente deve ser lembrado de que a alteração na voz é um sintoma de uma doença do aparelho vocal, sendo necessária a consulta com um otorrinolaringologista para o diagnóstico do distúrbio vocal; o não cumprimento das recomendações do médico, inclusive sobre higiene vocal, pode levar ao desenvolvimento de patologia orgânica da laringe.

No caso de disfonia funcional, o período de incapacidade varia de pessoa para pessoa e dura em média de 14 a 21 dias.

Previsão

Geralmente favorável. A violação persistente da função vocal, com curso prolongado, leva à deterioração da comunicação do paciente. Distúrbios funcionais da voz, na ausência de terapia adequada, reduzem a capacidade de trabalho de pessoas praticamente saudáveis, criando uma ameaça à capacidade de trabalho.

Prevenção

A prevenção de distúrbios da função vocal consiste principalmente na manutenção da higiene vocal, no desenvolvimento de habilidades fonatórias corretas e no treinamento da voz e do canto, especialmente em profissionais da voz e da fala. O diagnóstico e o tratamento oportunos de doenças somáticas gerais que levam ao desenvolvimento de disfonia são de grande importância.

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