Doença de Parkinson

A doença de Parkinson é uma doença degenerativa, idiopática e lentamente progressiva do sistema nervoso central, caracterizada por hipocinesia, rigidez muscular, tremor em repouso e instabilidade postural.

O diagnóstico é baseado em dados clínicos. O tratamento inclui levodopa mais carbidopa, outros medicamentos e, em casos refratários, cirurgia.

A doença de Parkinson afeta aproximadamente 0,4% da população com mais de 40 anos e 1% com mais de 65 anos. A idade média de início é de cerca de 57 anos. Raramente, a doença de Parkinson começa na infância ou na puberdade (parkinsonismo juvenil).

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Causas da doença de Parkinson

Na doença de Parkinson, o número de neurônios pigmentados na substância negra, no locus ceruleus e em outros núcleos catecolaminérgicos do tronco encefálico diminui por uma razão desconhecida. A perda de neurônios na substância negra, associados ao núcleo caudado e ao putâmen, também reduz a quantidade de dopamina nessas estruturas.

O parkinsonismo secundário resulta da perda ou supressão da ação da dopamina nos gânglios da base devido a outras doenças degenerativas, medicamentos ou toxinas exógenas. A causa mais comum é fenotiazina, tioxanteno, butirofenona, outros neurolépticos bloqueadores dos receptores de dopamina ou reserpina. Causas menos comuns incluem intoxicação por monóxido de carbono, intoxicação por manganês, hidrocefalia, dano cerebral orgânico (p. ex., tumores e infartos envolvendo o mesencéfalo ou os gânglios da base), hematoma subdural, degeneração hepatolenticular e doença degenerativa idiopática (p. ex., degeneração estriatonigral, atrofia multissistêmica). NMPTP (p-metil-1,2,3,4-tetracloropiridina) é um fármaco experimental sintetizado durante tentativas malsucedidas de obtenção de meperidina. Quando administrado por via parenteral, pode causar parkinsonismo grave e irreversível. O parkinsonismo é causado por dano aos gânglios da base na encefalite.

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Sintomas da doença de Parkinson

Na maioria dos casos, os sintomas da doença de Parkinson começam gradualmente, com um tremor em repouso (como se estivesse enrolando um comprimido) em uma das mãos. O tremor é lento e áspero, mais pronunciado em repouso, diminui com o movimento e está ausente durante o sono, aumentando com o estresse emocional e a fadiga. A intensidade do tremor diminui na ordem mãos-ombros-pernas. Os músculos da mastigação, língua, testa e pálpebras podem ser afetados, mas a voz não é afetada. À medida que a doença progride, o tremor pode se tornar menos perceptível.

Rigidez sem tremor ocorre frequentemente. À medida que a rigidez progride, os movimentos tornam-se cada vez mais lentos (bradicinesia), mais raros (hipocinesia) e cada vez mais difíceis de iniciar (acinesia). Rigidez e hipocinesia contribuem para o desenvolvimento de dores musculares e uma sensação de fraqueza. O rosto torna-se como uma máscara, a boca fica aberta e o piscar é raro. Inicialmente, os pacientes parecem deprimidos devido à expressão facial "ausente", ao empobrecimento e à lentidão das expressões faciais. A fala torna-se hipofônica, com uma disartria monótona característica. A hipocinesia e o comprometimento do movimento dos músculos distais levam à micrografia (escrita em letras muito pequenas) e complicam os cuidados pessoais diários. Durante os movimentos passivos dos membros do paciente, o médico sente tremores rítmicos (rigidez em roda dentada).

A postura torna-se curvada. Nota-se dificuldade para começar a andar, virar e parar; a marcha torna-se arrastada, os passos são curtos, os braços flexionados, levados à cintura e não balançam ao caminhar. Os passos aceleram e o paciente quase consegue correr, evitando a queda (marcha minciada). A tendência a cair para a frente (propulsão) ou para trás (retropulsão) está associada a um deslocamento do centro de gravidade devido à perda dos reflexos posturais.

Demência e depressão são comuns. Hipotensão ortostática, constipação ou problemas urinários podem ocorrer. Dificuldade para engolir é comum, o que pode levar à aspiração.

Os pacientes não conseguem alternar rapidamente entre diferentes movimentos. A sensibilidade e a força geralmente estão preservadas. Os reflexos são normais, mas podem ser difíceis de obter devido ao tremor e à rigidez intensos. A dermatite seborreica é comum. O parkinsonismo pós-encefálico pode ser acompanhado por desvio persistente da cabeça e dos olhos (crises oculogíricas), distonia, instabilidade autonômica e alterações de personalidade.

Demência na doença de Parkinson

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Código CID-10

F02.3. Demência na doença de Parkinson (G20).

Geralmente se desenvolve em 15 a 25% dos pacientes com doença de Parkinson grave (doença degenerativo-atrófica do sistema extrapiramidal do cérebro; tremor, rigidez muscular, hipocinesia). Sinais de déficit cognitivo evidente são detectados em 14 a 53% desses pacientes. 

O quadro clínico da demência não é muito específico. Além dos sintomas neurológicos obrigatórios da doença de Parkinson, também são consideradas alterações de personalidade, determinadas principalmente por distúrbios na esfera emocional-motivacional, diminuição da motivação, da atividade, empobrecimento emocional, isolamento e tendência a reações depressivas-hipocondríacas. No diagnóstico diferencial, deve-se levar em consideração que manifestações clínicas semelhantes podem ocorrer na demência vascular (multi-infarto) e em neoplasias cerebrais.

O tratamento para demência na doença de Parkinson é específico.

A principal terapia antiparkinsoniana é realizada com medicamentos à base de L-DOPA, que reduzem a deficiência de dopamina. A eles são adicionados medicamentos com ação anticolinérgica (amantadina 200-400 mg/dia por 2 a 4 meses) e bloqueadores da monoamina oxidase (MAO)-B (selegilina 10 mg/dia por um período prolongado). Medicamentos antiparkinsonianos com ação colinolítica são contraindicados em casos em que a demência em pacientes com doença de Parkinson é causada pela adição de doença de Alzheimer. É necessário evitar o uso de medicamentos que facilmente causam o desenvolvimento de parkinsonismo neuroléptico. É necessário lembrar a alta probabilidade de desenvolver efeitos colaterais psicóticos durante o tratamento com medicamentos antiparkinsonianos: confusão, agitação psicomotora com medo, distúrbios alucinatórios.

Resultados esperados do tratamento:

• redução de distúrbios do movimento;
• melhorando a qualidade de vida do paciente e das pessoas que cuidam dele.

As medidas de reabilitação para demência leve e moderada incluem terapia ocupacional, psicoterapia e treinamento cognitivo. De particular importância, assim como em outras formas de demência, é o trabalho com os familiares e o fornecimento de apoio psicológico aos cuidadores do paciente.

O curso é determinado principalmente pela gravidade dos distúrbios neurológicos. O prognóstico piora significativamente na presença de demência.

Diagnóstico da doença de Parkinson

O diagnóstico é feito com base em dados clínicos. Tremor característico em repouso, bradicinesia ou rigidez levantam a questão da doença de Parkinson. A bradicinesia no parkinsonismo deve ser diferenciada da lentidão dos movimentos e da espasticidade em casos de lesão dos tratos corticoespinais. Neste último caso, desenvolve-se paresia (fraqueza ou paralisia), principalmente nos músculos distais, e há reflexos plantares extensores (sintoma de Babinski). A espasticidade em casos de lesão do trato corticoespinal é combinada com aumento do tônus muscular e reflexos tendinosos profundos; com o alongamento passivo do músculo, o tônus aumenta proporcionalmente ao grau de tensão e, em seguida, diminui repentinamente (fenômeno do canivete).

O diagnóstico da doença de Parkinson é confirmado por outros sintomas característicos (p. ex., piscar pouco frequente, hipomimia, reflexos posturais prejudicados, distúrbios característicos da marcha). Tremores isolados sem outros sintomas característicos sugerem um estágio inicial da doença ou outro diagnóstico. Em idosos, a diminuição dos movimentos espontâneos ou uma marcha com passos curtos (reumática) podem ser decorrentes de depressão ou demência; esses casos podem ser difíceis de distinguir da doença de Parkinson.

A causa do parkinsonismo é determinada com base no histórico médico do paciente e em exames de imagem cerebral. Traumatismo cranioencefálico, acidente vascular cerebral, hidrocefalia, exposição a medicamentos e toxinas e histórico de outras doenças neurológicas degenerativas são importantes.

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Tratamento da doença de Parkinson

Medicamentos para a doença de Parkinson

Tradicionalmente, o primeiro medicamento é a levodopa, mas muitos acreditam que seu uso precoce acelera o desenvolvimento de efeitos colaterais e reduz a sensibilidade ao medicamento; eles preferem, se possível, não prescrever levodopa inicialmente, mas usar medicamentos anticolinérgicos, amantadina ou agonistas da dopamina.

A levodopa, um precursor da dopamina, atravessa a barreira hematoencefálica e entra nos gânglios da base, onde é descarboxilada em dopamina. A administração concomitante do inibidor da descarboxilase carbidopa previne o catabolismo da levodopa, permitindo a redução de sua dosagem, minimizando os efeitos colaterais.

A levodopa é mais eficaz contra bradicinesia e rigidez, embora também reduza significativamente o tremor. Em casos leves, a levodopa pode devolver o paciente a um estado praticamente normal e transferir um paciente acamado para um regime ambulatorial.

Os principais efeitos colaterais centrais da levodopa incluem pesadelos, hipotensão ortostática, sonolência, discinesias e alucinações ou delírio, especialmente em idosos com demência. Os efeitos colaterais periféricos incluem náuseas, vômitos, hiperidrose, espasmo abdominal e taquicardia. A dose na qual as discinesias se desenvolvem diminui à medida que o tratamento continua. Às vezes, a dose mínima que resulta na redução dos sintomas de parkinsonismo também causa discinesias.

Carbidopa/levodopa em várias proporções está disponível em comprimidos de 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 e comprimidos de liberação prolongada de 50/200 mg. O tratamento é iniciado com um comprimido de 25/100 mg, 3 vezes ao dia. A dose é aumentada a cada 4 a 7 dias até que o efeito benéfico máximo seja alcançado ou até que ocorram efeitos colaterais. Os efeitos colaterais são minimizados pelo aumento gradual da dose e pela administração do medicamento durante ou após as refeições (refeições ricas em proteínas podem prejudicar a absorção da levodopa). Se os efeitos colaterais periféricos predominarem, a dose de carbidopa deve ser aumentada. Geralmente, são necessários 400 a 1.000 mg/dia de levodopa em doses divididas a cada 2 a 5 horas. Às vezes, é necessário aumentar a dose diária para 2.000 mg².

Às vezes, a levodopa deve ser usada para auxiliar as funções motoras, apesar das alucinações ou delírios que causa. A psicose pode, às vezes, ser tratada com quetiapina ou clozapina por via oral. Eles dificilmente pioram os sintomas de parkinsonismo, ou o fazem em menor grau do que outros neurolépticos (por exemplo, risperidona, olanzapina). Haloperidol não deve ser prescrito. A dose inicial de quetiapina é de 25 mg, 1 a 2 vezes ao dia, sendo aumentada em 25 mg a cada 1 a 3 dias, se tolerada, até 800 mg/dia. A dose inicial de clozapina é de 12,5 a 50 mg, 1 vez ao dia, sendo aumentada para 12,5 a 25 mg, 2 vezes ao dia, sob monitoramento semanal de análises clínicas de sangue por 6 meses, sendo então a análise realizada uma vez a cada 2 semanas.

1. Também é usada uma combinação de levodopa com o inibidor de descarboxilase benserazida e inibidores da catecol metiltransferase (KOMT).
2. Uma tática semelhante é usada ao usar o medicamento combinado benserazida/levodopa.

Após 2 a 5 anos de tratamento com levodopa, ocorrem flutuações motoras (o fenômeno "liga-desliga") na maioria dos casos, que podem ser consequência da terapia com levodopa ou da doença subjacente. Como resultado, o período de melhora após cada dose é encurtado, e fases que vão desde acinesia grave até hiperatividade descontrolada podem ser distinguidas. Tradicionalmente, quando tais flutuações aparecem, a levodopa é prescrita em doses minimamente eficazes, e os intervalos entre as doses são reduzidos para 1 a 2 horas. Alternativamente, agonistas dopaminérgicos são adicionados, levodopa/carbidopa (200/50 mg) e selegilina são prescritos.

Para monoterapia nos estágios iniciais do parkinsonismo, a amantadina 100 mg por via oral, 1 a 3 vezes ao dia, é eficaz em 50% dos casos; pode ser usada posteriormente para aumentar o efeito da levodopa. O medicamento aumenta a atividade dopaminérgica e os efeitos anticolinérgicos. Após vários meses de monoterapia, a amantadina frequentemente perde sua eficácia. A amantadina alivia o curso da doença de Parkinson com o uso de neurolépticos. Os efeitos colaterais da amantadina incluem edema nas pernas, livedo sintomático e confusão.

Agonistas dopaminérgicos ativam diretamente os receptores de dopamina nos gânglios da base. Bromocriptina oral 1,25-50 mg duas vezes ao dia, pergolida 0,05 mg uma vez ao dia a 1,5 mg três vezes ao dia, ropinirol 0,25-8 mg três vezes ao dia e pramipexol 0,125-1,5 mg três vezes ao dia são administrados. Quando administrados isoladamente, raramente são eficazes por mais de alguns anos, mas podem ser eficazes em todos os estágios da doença. A administração precoce desses medicamentos em combinação com baixas doses de levodopa retarda o início das discinesias e o fenômeno liga-desliga, possivelmente porque os agonistas dopaminérgicos estimulam os receptores de dopamina por mais tempo do que a levodopa. Esse tipo de estimulação é mais fisiológico e preserva melhor os receptores. Os agonistas dopaminérgicos são úteis em estágios avançados, quando a resposta à levodopa é diminuída ou ocorre um fenômeno liga-desliga. Efeitos colaterais (p. ex., sedação, náusea, hipotensão ortostática, comprometimento da consciência, delírio, psicose) limitam o uso de agonistas dopaminérgicos. A redução da dose de levodopa reduz os efeitos colaterais dos agonistas dopaminérgicos. Raramente, a pergolida provoca fibrose (das válvulas pleural, retroperitoneal ou cardíaca).

A selegilina, um inibidor seletivo da monoamina oxidase tipo B (MAOB), inibe uma das duas principais enzimas que decompõem a dopamina no cérebro. Às vezes, em casos de leve fenômeno liga-desliga, a selegilina ajuda a prolongar o efeito da levodopa. Quando administrada precocemente como monoterapia, a selegilina pode retardar a necessidade de levodopa em cerca de 1 ano. Ao ativar a dopamina residual no início da doença ou ao reduzir o metabolismo oxidativo da dopamina, a selegilina retarda a progressão da doença. Uma dose de 5 mg por via oral duas vezes ao dia não causa crise hipertensiva após a ingestão de queijos contendo tiramina, ao contrário dos inibidores não seletivos da MAO que bloqueiam as isoenzimas A e B. Embora a selegilina em si seja praticamente isenta de efeitos colaterais, ela potencializa os efeitos colaterais da levodopa (por exemplo, discinesias, efeitos psicóticos, náuseas), determinando uma redução em sua dose.

A rasagilina, um novo inibidor da MAOB que não é metabolizado em anfetamina, parece ser eficaz e bem tolerada em qualquer estágio da doença. Ainda não está claro se a rasagilina tem apenas um efeito sintomático e/ou neuroprotetor.

Os anticolinérgicos podem ser usados como monoterapia na fase inicial da doença e posteriormente para reforçar a ação da levodopa. Entre eles estão a benzotropina oral, na dose de 0,5 mg à noite, até 2 mg, 3 vezes ao dia, e a triexifenidil, na dose de 2 a 5 mg, 3 vezes ao dia. Os anti-histamínicos com efeito anticolinérgico são eficazes no tratamento do tremor (por exemplo, difenidramina, 25 a 50 mg, 2 a 4 vezes ao dia, orfenadrina, 50 mg, 1 a 4 vezes ao dia). Os anticolinérgicos (por exemplo, benzotropina) podem aliviar as queixas de parkinsonismo devido ao uso de neurolépticos. Os antidepressivos tricíclicos com efeito anticolinérgico (por exemplo, amitriptilina, 10 a 150 mg, VO, antes de dormir) são eficazes quando combinados com levodopa. A dose dos anticolinérgicos é aumentada muito lentamente. Os efeitos colaterais dos medicamentos anticolinérgicos, especialmente desagradáveis na velhice, incluem: boca seca, retenção urinária, constipação, distúrbios visuais; confusão, delírio e termorregulação prejudicada devido à diminuição da transpiração.

Inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT) (p. ex., entacapona, tolcapona) inibem a degradação da dopamina e, portanto, são eficazes em combinação com levodopa. Combinações de levodopa, carbidopa e entacapona são possíveis. Para cada dose de levodopa, 200 mg de entacapona são prescritos uma vez ao dia, mas não mais do que 1.600 mg/dia (por exemplo, se a levodopa for usada 5 vezes ao dia, 1 g de entacapona é prescrito uma vez ao dia). A tolcapona raramente é usada devido ao seu efeito tóxico no fígado.

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Tratamento cirúrgico da doença de Parkinson

Se a doença progredir apesar da terapia moderna, surge a questão do tratamento cirúrgico. O método de escolha é a estimulação elétrica de alta frequência do corpo subtalâmico. Em caso de discinesia induzida por levodopa, realiza-se a destruição estereotáxica do segmento póstero-ventral do globo pálido (palidotomia). Se a bradicinesia, o fenômeno "liga-desliga" e a discinesia induzida por levodopa não tiverem mais de 4 anos, a cirurgia reduz significativamente as queixas correspondentes. Em caso de tremor pronunciado, a estimulação do núcleo ventral medial do tálamo pode ser eficaz. Experimentos estão sendo conduzidos com um tratamento que potencialmente aumenta o conteúdo de dopamina no cérebro: o transplante de neurônios dopaminérgicos embrionários.

Tratamentos físicos para a doença de Parkinson

O objetivo é aumentar ao máximo as atividades diárias dos pacientes com doença de Parkinson. Um programa regular de exercícios ou fisioterapia pode ajudar a melhorar a condição física dos pacientes e ensiná-los estratégias de enfrentamento. A constipação intestinal é comum devido à doença, aos medicamentos antiparkinsonianos e à diminuição da atividade física, portanto, uma dieta rica em fibras deve ser seguida. Suplementos alimentares (p. ex., psyllium) e laxantes leves (p. ex., bisacodil 10-20 mg por via oral uma vez ao dia) podem ajudar.