Doença inflamatória pélvica

A doença inflamatória pélvica é um espectro de condições inflamatórias no trato reprodutivo superior em mulheres e pode incluir qualquer combinação de endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano e peritonite pélvica.

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Causas doença inflamatória pélvica

Na maioria dos casos, organismos sexualmente transmissíveis, especialmente N. gonorrhoeae e C. trachomatis, estão envolvidos; no entanto, a doença inflamatória pélvica pode ser causada por organismos que fazem parte da flora vaginal, como anaeróbios, G. vaginalis, H. influenzae, enterobactérias gram-negativas e Streptococcus agalactiae. Alguns especialistas também acreditam que M. hominis e U. urealyticum podem ser os agentes etiológicos da doença inflamatória pélvica.

Essas doenças são causadas por gonococos, clamídia, estreptococos, estafilococos, micoplasmas, E. coli, enterococos e Proteus. Patógenos anaeróbicos (bacteroides) desempenham um papel importante em sua ocorrência. Via de regra, os processos inflamatórios são causados por microflora mista.

Os patógenos de doenças inflamatórias são mais frequentemente trazidos de fora (infecção exógena); menos comuns são os processos cuja origem está associada à penetração de micróbios dos intestinos ou de outros focos de infecção no corpo da mulher (infecção endógena). Doenças inflamatórias de etiologia séptica ocorrem quando a integridade dos tecidos é comprometida (porta de entrada da infecção).

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Formulários

Doenças inflamatórias dos órgãos genitais superiores ou doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos incluem a inflamação do endométrio (miométrio), das trompas de Falópio, dos ovários e do peritônio pélvico. A inflamação isolada desses órgãos do trato genital é rara na prática clínica, visto que todos representam um único sistema funcional.

Com base no curso clínico da doença e com base em estudos patomorfológicos, distinguem-se duas formas clínicas de doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos: não complicadas e complicadas, o que determina a escolha das táticas de tratamento.

Formulários descomplicados incluem:

• endometrite,
• salpingite purulenta aguda,
• pelvioperitonite,

Os complicados incluem todos os tumores inflamatórios encapsulados dos apêndices - formações tubo-ovarianas purulentas.

Complicações e consequências

Qualquer forma de doença inflamatória dos órgãos genitais femininos superiores pode ser complicada pelo desenvolvimento de um processo purulento agudo.

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Diagnósticos doença inflamatória pélvica

O diagnóstico é estabelecido com base nas queixas da paciente, nos dados do histórico de vida e da doença, no exame geral e nos resultados do exame ginecológico. A natureza das alterações morfológicas nos órgãos genitais internos (salpingo-ooforite, endometrite, endomiometrite, abscesso tubo-ovariano, piossalpinge, formação tubo-ovariana inflamatória, pelvioperitonite, peritonite) e o curso do processo inflamatório (agudo, subagudo, crônico) são levados em consideração. O diagnóstico deve refletir a presença de doenças ginecológicas e extragenitais concomitantes.

Todos os pacientes devem ser submetidos a exames de secreção da uretra, vagina, canal cervical (se necessário, lavagens do reto) para determinar a flora e a sensibilidade do patógeno isolado aos antibióticos, bem como secreção das trompas de Falópio, conteúdo da cavidade abdominal (derrame), obtido durante laparoscopia ou laparotomia.

Para determinar o grau de distúrbios da microcirculação, é aconselhável determinar o número de eritrócitos, a agregação eritrocitária, o hematócrito, o número de plaquetas e sua agregação. A partir dos indicadores de proteção inespecífica, deve-se determinar a atividade fagocitária dos leucócitos.

Métodos sorológicos e imunoenzimáticos são utilizados para estabelecer a etiologia específica da doença. Em caso de suspeita de tuberculose, devem ser realizadas reações tuberculínicas.

Métodos instrumentais adicionais incluem ultrassonografia, tomografia computadorizada de pequenos órgãos e laparoscopia. Se a laparoscopia não for possível, uma punção da cavidade abdominal é realizada através do fórnice vaginal posterior.

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Notas de Diagnóstico

Devido à ampla gama de sintomas e sinais, o diagnóstico de doença inflamatória pélvica aguda em mulheres apresenta dificuldades significativas. Muitas mulheres com doença inflamatória pélvica apresentam sintomas leves a moderados que nem sempre são reconhecidos como doença inflamatória pélvica. Consequentemente, o atraso no diagnóstico e no tratamento adequado leva a complicações inflamatórias no trato reprodutivo superior. A laparoscopia pode ser usada para obter um diagnóstico mais preciso de salpingite e para um diagnóstico bacteriológico mais completo. No entanto, essa técnica diagnóstica frequentemente não está disponível em casos agudos ou em casos mais leves, onde os sintomas são leves ou vagos. Além disso, a laparoscopia não é adequada para a detecção de endometrite e inflamação leve das trompas de Falópio. Portanto, como regra, o diagnóstico de doença inflamatória pélvica é feito com base nas características clínicas.

O diagnóstico clínico da doença inflamatória pélvica aguda também é mal definido. Dados mostram que o diagnóstico clínico da doença inflamatória pélvica sintomática tem valores preditivos positivos (VPPs) para salpingite de 65% a 90% em comparação com a laparoscopia como padrão. Os VPPs para o diagnóstico clínico da doença inflamatória pélvica aguda variam de acordo com as características epidemiológicas e o tipo de ambiente de assistência à saúde; são mais altos em mulheres jovens sexualmente ativas (especialmente adolescentes), em pacientes que se apresentam em clínicas de DST ou em áreas com alta prevalência de gonorreia e clamídia. No entanto, nenhum critério de histórico, exame físico ou laboratorial tem a mesma sensibilidade e especificidade para diagnosticar um episódio agudo de doença inflamatória pélvica (ou seja, um critério que pode ser usado para identificar todos os casos de DIP e excluir todas as mulheres sem doença inflamatória pélvica). Quando técnicas de diagnóstico são combinadas para melhorar a sensibilidade (identificar mais mulheres com DIP) ou a especificidade (excluir mais mulheres que não têm DIP), elas o fazem às custas uma da outra. Por exemplo, exigir dois ou mais critérios exclui mais mulheres sem DIP, mas também reduz o número de mulheres com DIP identificadas.

Um grande número de episódios de doença inflamatória pélvica permanece desconhecido. Embora algumas mulheres com DIP sejam assintomáticas, outras permanecem sem diagnóstico porque o profissional de saúde não consegue interpretar corretamente sintomas e sinais sutis ou inespecíficos, como sangramento incomum, dispareunia ou corrimento vaginal ("DIP atípica"). Devido aos desafios diagnósticos e ao potencial de danos reprodutivos em mulheres com DIP, mesmo leve ou atípica, os especialistas recomendam que os profissionais de saúde utilizem um "limite baixo" para o diagnóstico de DIP. Mesmo nessas circunstâncias, o impacto do tratamento precoce no desfecho clínico em mulheres com DIP assintomática ou atípica é desconhecido. Estas diretrizes para o diagnóstico de DIP visam ajudar os profissionais de saúde a considerar a possibilidade de DIP e a obter informações adicionais para fazer o diagnóstico correto. Essas recomendações baseiam-se, em parte, no fato de que o diagnóstico e o manejo de outras causas comuns de dor abdominal inferior (por exemplo, gravidez ectópica, apendicite aguda e dor funcional) provavelmente não serão prejudicados se um profissional de saúde iniciar o tratamento antimicrobiano empírico para doença inflamatória pélvica.

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Critérios mínimos

O tratamento empírico para doença inflamatória pélvica deve ser considerado em mulheres jovens sexualmente ativas e outras pessoas em risco de DSTs quando todos os seguintes critérios forem atendidos e não houver outra causa para a doença da paciente:

• Dor à palpação no abdômen inferior,
• Dor nos apêndices e
• Tração cervical dolorosa.

Critérios adicionais

A superestimação diagnóstica é frequentemente justificada porque o diagnóstico e o tratamento incorretos podem levar a consequências graves. Esses critérios adicionais podem ser usados para aumentar a especificidade diagnóstica.

Abaixo estão critérios adicionais que dão suporte ao diagnóstico de doença inflamatória pélvica:

• Temperatura acima de 38,3°C,
• Secreção anormal do colo do útero ou da vagina,
• Aumento da VHS,
• Níveis elevados de proteína C-reativa,
• Confirmação laboratorial de infecção cervical causada por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis.

Abaixo estão os critérios definidores para o diagnóstico de doenças inflamatórias pélvicas, que são evidenciados por casos selecionados de doenças:

• Achado histopatológico de endometrite na biópsia endometrial,
• Ultrassom transvaginal (ou outra tecnologia) mostrando trompas de falópio espessadas e cheias de líquido, com ou sem líquido livre na cavidade abdominal ou a presença de uma massa tubo-ovariana,
• Anormalidades encontradas na laparoscopia consistentes com PID.

Embora a decisão de iniciar o tratamento possa ser tomada antes do diagnóstico bacteriológico de infecções por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis, a confirmação do diagnóstico enfatiza a necessidade de tratar os parceiros sexuais.

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Tratamento doença inflamatória pélvica

Se for detectada inflamação aguda, a paciente deve ser hospitalizada, onde receberá um regime terapêutico e protetor, com estrita adesão ao repouso físico e emocional. Recomenda-se repouso no leito, gelo na região hipogástrica (2 horas com intervalos de 30 minutos a 1 hora por 1 a 2 dias) e dieta leve. A atividade intestinal é monitorada cuidadosamente; enemas mornos de limpeza são prescritos, se necessário. Bromo, valeriana e sedativos são úteis para os pacientes.

O tratamento etiopatogenético de pacientes com doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos envolve o uso de terapia conservadora e tratamento cirúrgico oportuno.

O tratamento conservador de doenças inflamatórias agudas dos órgãos genitais superiores é realizado de forma abrangente e inclui:

• terapia antibacteriana;
• terapia de desintoxicação e correção de distúrbios metabólicos;
• terapia anticoagulante;
• imunoterapia;
• terapia sintomática.

Terapia antibacteriana

Como o fator microbiano desempenha um papel decisivo na fase aguda da inflamação, a terapia antibacteriana é decisiva nesse período da doença. Durante o primeiro dia de internação do paciente, quando ainda não há dados laboratoriais sobre a natureza do patógeno e sua sensibilidade a um determinado antibiótico, a etiologia presuntiva da doença é levada em consideração na prescrição de medicamentos.

Nos últimos anos, a eficácia do tratamento de formas graves de complicações purulento-inflamatórias aumentou com o uso de antibióticos beta-lactâmicos (Augmentin, Meronem, Tienam). O padrão "ouro" é o uso de clindamicina com gentamicina. Recomenda-se a troca de antibióticos após 7 a 10 dias, com a repetição da determinação dos antibiogramas. Devido ao possível desenvolvimento de candidíase local e generalizada durante a antibioticoterapia, é necessário o estudo de hemoculturas e uroculturas, bem como a prescrição de antifúngicos.

Caso ocorra oligúria, indica-se revisão imediata das doses dos antibióticos utilizados, levando-se em consideração sua meia-vida.

Os regimes de tratamento para doença inflamatória pélvica devem eliminar empiricamente um amplo espectro de patógenos potenciais, incluindo N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bactérias gram-negativas facultativas, anaeróbios e estreptococos. Embora alguns regimes antimicrobianos tenham se mostrado eficazes na obtenção de cura clínica e microbiológica em um ensaio clínico randomizado com acompanhamento de curto prazo, existem poucos estudos que avaliam e comparam a eliminação da infecção endometrial e da trompa de Falópio ou a incidência de complicações a longo prazo, como infertilidade tubária e gravidez ectópica.

Todos os regimes de tratamento devem ser eficazes contra N. gonorrhoeae e C. trachomatis, uma vez que testes endocervicais negativos para essas infecções não excluem infecção no trato reprodutivo superior. Embora a necessidade de erradicar anaeróbios em mulheres com DIP ainda seja controversa, há evidências de que pode ser importante. Bactérias anaeróbias isoladas do trato reprodutivo superior de mulheres com DIP e dados in vitro indicam claramente que anaeróbios como B. fragilis podem causar destruição tubária e epitelial. Além disso, muitas mulheres com DIP também têm vaginose bacteriana. Para prevenir complicações, os regimes recomendados devem incluir medicamentos ativos contra anaeróbios. O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico preliminar for feito, uma vez que a prevenção de sequelas tardias está intimamente relacionada ao momento adequado da administração de antibióticos. Ao escolher um regime de tratamento, o médico deve considerar sua disponibilidade, custo, aceitabilidade pelo paciente e a sensibilidade dos patógenos aos antibióticos.

No passado, muitos especialistas recomendavam que todas as mulheres com DIP fossem hospitalizadas para que antibióticos parenterais pudessem ser administrados sob repouso e supervisão. No entanto, hospitalização não é mais sinônimo de terapia parenteral. Atualmente, não há dados disponíveis para comparar a eficácia do tratamento parenteral versus oral, ou do tratamento hospitalar versus ambulatorial. Até que os resultados de estudos em andamento comparando o tratamento parenteral hospitalar versus o tratamento ambulatorial oral em mulheres com DIP estejam disponíveis, dados observacionais devem ser considerados. A decisão de hospitalizar deve ser baseada nas seguintes recomendações observacionais e teóricas:

• Condições que exigem intervenção cirúrgica urgente, como apendicite, não podem ser descartadas.
• A paciente está grávida,
• Tratamento malsucedido com antimicrobianos orais,
• Incapacidade de aderir ou tolerar o regime oral ambulatorial,
• Doença grave, náuseas e vômitos ou febre alta.
• Abscesso tuboovariano,
• Presença de imunodeficiência (infecção pelo HIV com baixa contagem de CD4, terapia imunossupressora ou outras doenças).

A maioria dos médicos fornece pelo menos 24 horas de observação direta no hospital para pacientes com abscessos tubo-ovarianos, após o qual o tratamento parenteral adequado deve ser instituído em casa.

Não há dados convincentes comparando regimes parenterais e orais. Há experiência considerável com os seguintes regimes. Há também vários ensaios clínicos randomizados demonstrando a eficácia de cada regime. Embora a maioria dos estudos tenha utilizado terapia parenteral por pelo menos 48 horas após o paciente apresentar melhora clínica significativa, esse regime foi atribuído arbitrariamente. A experiência clínica deve orientar a decisão de mudar para a terapia oral, que pode ser tomada em até 24 horas após o início da melhora clínica.

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Regime A para tratamento parenteral

• Cefotetano 2 g IV a cada 12 horas,
• ou Cefoxitina 2 g IV a cada 6 horas
• mais Doxiciclina 100 mg IV ou oral a cada 12 horas.

NOTA: Como as infusões intravenosas estão associadas à dor, a doxiciclina deve ser administrada por via oral sempre que possível, mesmo que o paciente esteja hospitalizado. A doxiciclina oral e intravenosa têm biodisponibilidade semelhante. Quando a administração intravenosa for necessária, o uso de lidocaína ou outros anestésicos locais de ação rápida, heparina ou esteroides, ou o prolongamento do tempo de infusão, podem reduzir as complicações da infusão. A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 horas após o paciente apresentar melhora clínica, e a doxiciclina oral 100 mg duas vezes ao dia deve ser mantida por 14 dias. Na presença de abscesso tubo-ovariano, muitos médicos utilizam clindamicina ou metronidazol com doxiciclina para terapia de continuação, em vez de doxiciclina isoladamente, pois esta proporciona melhor cobertura de todo o espectro de patógenos, incluindo anaeróbios.

Dados clínicos sobre cefalosporinas de segunda ou terceira geração (por exemplo, ceftizoxima, cefotaxima ou ceftriaxona), que podem substituir a cefoxitina ou a cefotetana, são limitados, embora muitos autores acreditem que também sejam eficazes na DIP. No entanto, são menos ativas contra bactérias anaeróbicas do que a cefoxitina ou a cefotetana.

Regime B para tratamento parenteral

• Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas
• mais Gentamicina - dose de ataque intravenosa ou intramuscular (2 mg/kg de peso corporal), depois uma dose de manutenção (1,5 mg/kg) a cada 8 horas.

NOTA: Embora o uso de gentamicina em dose única não tenha sido estudado no tratamento da doença inflamatória pélvica, sua eficácia em outras situações semelhantes está bem estabelecida. A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 horas após a paciente apresentar melhora clínica e, em seguida, trocada para doxiciclina oral 100 mg duas vezes ao dia ou clindamicina 450 mg por via oral quatro vezes ao dia. A duração total do tratamento deve ser de 14 dias.

Para abscesso tubo-ovariano, muitos profissionais de saúde usam clindamicina em vez de doxiciclina para tratamento de continuação porque é mais eficaz contra organismos anaeróbicos.

Regimes alternativos de tratamento parenteral

Há dados limitados usando outros regimes parenterais, mas os três regimes a seguir foram testados em pelo menos um ensaio clínico e demonstraram eficácia contra um amplo espectro de microrganismos.

• Ofloxacino 400 mg IV a cada 12 horas,
• mais Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas.
• ou Ampicilina/sulbactama 3 g IV a cada 6 horas,
• mais Doxiciclina 100 mg por via oral ou intravenosa a cada 12 horas.
• ou Ciprofloxacino 200 mg IV a cada 12 horas
• mais Doxiciclina 100 mg por via oral ou intravenosa a cada 12 horas.
• mais Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas.

O regime de ampicilina/sulbactam com doxiciclina foi eficaz contra N. gonorrhoeae, C. trachomatis e anaeróbios, e foi eficaz em pacientes com abscesso tubo-ovariano. Ambos os medicamentos intravenosos, ofloxacino e ciprofloxacino, foram estudados como monoterapia. Considerando os dados sobre a baixa eficácia do ciprofloxacino contra C. trachomatis, recomenda-se a adição rotineira de doxiciclina ao tratamento. Como essas quinolonas são ativas apenas contra alguns anaeróbios, o metronidazol deve ser adicionado a cada regime.

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Tratamento oral

Existem poucos dados sobre os resultados imediatos e a longo prazo do tratamento, seja com regimes parenterais ou ambulatoriais. Os regimes a seguir oferecem cobertura antimicrobiana contra os agentes etiológicos mais comuns da DIP, mas os dados de ensaios clínicos sobre seu uso são limitados. Pacientes que não apresentarem melhora em 72 horas com terapia oral devem ser reavaliados para confirmação do diagnóstico e tratados com terapia parenteral em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Esquema A

• Ofloxacino 400 mg 2 vezes ao dia durante 14 dias,
• mais Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia durante 14 dias

A ofloxacina oral usada como monoterapia foi estudada em dois ensaios clínicos bem delineados e mostrou-se eficaz contra N. gonorrhoeae e C. trachomatis. No entanto, como a ofloxacina ainda não é suficientemente eficaz contra anaeróbios, a adição de metronidazol é necessária.

Esquema B

• Ceftriaxona 250 mg por via intramuscular uma vez,
• ou Cefoxitina 2 g IM mais Probenecida, 1 g por via oral uma vez simultaneamente,
• ou outra cefalosporina parenteral de terceira geração (por exemplo, ceftizoxima, cefotaxima),
• mais Doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 14 dias. (Use este regime com um dos regimes acima)

A escolha ideal de cefalosporina para este regime não está clara; enquanto a cefoxitina é ativa contra uma gama mais ampla de anaeróbios, a ceftriaxona apresenta maior eficácia contra N. gonorrhoeae. Ensaios clínicos demonstraram que uma dose única de cefoxitina é eficaz na produção de resposta clínica rápida em mulheres com DIP, mas dados teóricos sugerem a adição de metronidazol. O metronidazol também será eficaz no tratamento da vaginose bacteriana, frequentemente associada à DIP. Não há dados publicados sobre o uso de cefalosporinas orais para o tratamento da DIP.

Regimes ambulatoriais alternativos

As informações sobre o uso de outros regimes ambulatoriais são limitadas, mas um regime foi testado em pelo menos um ensaio clínico e demonstrou ser eficaz contra um amplo espectro de patógenos da doença inflamatória pélvica. A combinação de amoxicilina/ácido clavulânico com doxiciclina produziu resposta clínica rápida, mas muitos pacientes tiveram que interromper o tratamento devido a sintomas gastrointestinais. Vários estudos avaliaram a azitromicina no tratamento de infecções do trato reprodutivo superior, mas os dados são insuficientes para recomendar este medicamento para o tratamento da doença inflamatória pélvica.

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Terapia de desintoxicação e correção de distúrbios metabólicos

Este é um dos componentes mais importantes do tratamento que visa romper o círculo patológico de relações de causa e efeito que surge nas doenças purulento-inflamatórias. Sabe-se que essas doenças são acompanhadas por distúrbios de todos os tipos de metabolismo, com a eliminação de grandes quantidades de líquidos; desequilíbrio eletrolítico, acidose metabólica e insuficiência renal e hepática. A correção adequada dos distúrbios identificados é realizada em conjunto com os médicos reanimadores. Ao realizar a desintoxicação e a correção do metabolismo hidroeletrolítico, duas condições extremas devem ser evitadas: ingestão insuficiente de líquidos e hiperidratação.

Para eliminar os erros acima, é necessário controlar a quantidade de fluidos introduzidos externamente (bebidas, alimentos, soluções medicamentosas) e excretados na urina e por outras vias. O cálculo do fluido introduzido deve ser individualizado, levando em consideração os parâmetros acima e a condição do paciente. A terapia de infusão correta no tratamento de doenças inflamatórias agudas e purulentas-inflamatórias não é menos importante do que a prescrição de antibióticos. A experiência clínica mostra que um paciente com hemodinâmica estável e reposição adequada do CBC é menos suscetível ao desenvolvimento de distúrbios circulatórios e à ocorrência de choque séptico.

Os principais sinais clínicos de restauração do volume sanguíneo circulante e eliminação da hipovolemia são a pressão venosa central (60-100 mm H2O), diurese (mais de 30 ml/h sem uso de diuréticos) e melhora da microcirculação (coloração da pele, etc.).

A pelvioperitonite é observada com bastante frequência no desenvolvimento de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. Como a inflamação do peritônio é acompanhada por um aumento nas perdas de fluidos extrarrenais e eletrólitos, é necessário levar em consideração os princípios básicos da reposição de fluidos e proteínas. De acordo com os conceitos modernos, tanto soluções coloidais (plasma, albumina, dextranos de baixo peso molecular) quanto soluções cristaloides (solução de cloreto de sódio a 0,9%) devem ser administradas por 1 kg de peso corporal do paciente.

As soluções cristaloides incluem solução isotônica de cloreto de sódio, solução de glicose a 10% e 5%, solução de Ringer-Locke e soluções poliiônicas. As soluções coloides incluem dextranos de baixo peso molecular. Deve-se enfatizar que a quantidade total de dextranos não deve exceder 800-1200 ml/dia, pois sua administração excessiva pode contribuir para o desenvolvimento de diátese hemorrágica.

Pacientes com complicações sépticas de aborto extra-hospitalar perdem uma quantidade significativa de eletrólitos juntamente com o fluido. Durante o tratamento, torna-se necessário calcular quantitativamente a introdução dos principais eletrólitos – sódio, potássio, cálcio e cloro. Ao introduzir doses corretivas de soluções eletrolíticas, é necessário seguir o seguinte:

1. A deficiência eletrolítica deve ser reposta lentamente, gota a gota, evitando o uso de soluções concentradas.
2. A monitorização periódica do equilíbrio ácido-base e dos eletrólitos séricos é indicada, uma vez que as doses corretivas são calculadas apenas para o líquido extracelular.
3. Não há necessidade de se esforçar para levar seus indicadores à norma absoluta.
4. Após atingir níveis séricos normais e estáveis de eletrólitos, apenas uma dose de manutenção é administrada.
5. Se a função renal piorar, é necessário reduzir o volume de fluidos administrados, reduzir a quantidade de sódio administrado e eliminar completamente a administração de potássio. Para realizar a terapia de desintoxicação, o método de diurese forçada fracionada é amplamente utilizado, obtendo-se 3.000 a 4.000 ml de urina por dia.

Como a hipoproteinemia é sempre observada em condições sépticas devido à interrupção da síntese de proteínas, bem como ao aumento da degradação de proteínas e perda sanguínea prévia, a administração de preparações proteicas é obrigatória (plasma, albumina, proteína).

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Terapia anticoagulante

Em processos inflamatórios generalizados, peritônio pélvico, peritonite, os pacientes podem apresentar complicações tromboembólicas, bem como o desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada (CID).

Atualmente, um dos primeiros sinais de coagulação intravascular disseminada (CIVD) é a trombocitopenia. Uma diminuição na contagem de plaquetas para 150 x 10 ³ /l é o mínimo que não leva a sangramento por hipocoagulação.

Na prática, a determinação do índice de protrombina, contagem de plaquetas, nível de fibrinogênio, monômeros de fibrina e tempo de coagulação sanguínea é suficiente para o diagnóstico oportuno da coagulação intravascular disseminada (CIVD). Para a prevenção da CIVD e com pequenas alterações nos testes acima, a heparina é prescrita na dose de 5.000 U a cada 6 horas, sob controle do tempo de coagulação sanguínea dentro de 8 a 12 minutos (segundo Lee-White). A duração da terapia com heparina depende da velocidade de melhora dos dados laboratoriais e geralmente é de 3 a 5 dias. A heparina deve ser prescrita antes que os fatores de coagulação sanguínea diminuam significativamente. O tratamento da síndrome da CIVD, especialmente em casos graves, é extremamente difícil.

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Imunoterapia

Juntamente com a terapia antibacteriana, em condições de baixa sensibilidade dos patógenos aos antibióticos, agentes que aumentam a reatividade geral e específica do corpo do paciente são de particular importância, uma vez que a generalização da infecção é acompanhada por uma diminuição da imunidade celular e humoral. Com base nisso, substâncias que aumentam a reatividade imunológica são incluídas na terapia complexa: gamaglobulina antiestafilocócica e plasma antiestafilocócico hiperimune. A gamaglobulina é usada para aumentar a reatividade não específica. Medicamentos como levamisol, taktivin, timogen e cicloferon contribuem para o aumento da imunidade celular. Métodos de terapia eferente (plasmaférese, irradiação ultravioleta e laser do sangue) também são usados para estimular a imunidade.

Tratamento sintomático

Uma condição essencial para o tratamento de pacientes com doenças inflamatórias dos órgãos genitais superiores é o alívio eficaz da dor usando analgésicos e antiespasmódicos, bem como inibidores da síntese de prostaglandinas.

É obrigatório introduzir vitaminas com base na necessidade diária: brometo de tiamina - 10 mg, riboflavina - 10 mg, piridoxina - 50 mg, ácido nicotínico - 100 mg, cianocobalamina - 4 mg, ácido ascórbico - 300 mg, acetato de retinol - 5000 U.

É indicada a prescrição de anti-histamínicos (suprastin, tavegil, difenidramina, etc.).

Reabilitação de pacientes com doenças inflamatórias dos órgãos genitais superiores

O tratamento de doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos inclui necessariamente um conjunto de medidas de reabilitação destinadas a restaurar as funções específicas do corpo feminino.

Para normalizar a função menstrual após uma inflamação aguda, são prescritos medicamentos que visam prevenir o desenvolvimento de algomenorreia (antiespasmódicos, anti-inflamatórios não esteroides). A forma mais aceitável de administração desses medicamentos são os supositórios retais. A restauração do ciclo ovariano é realizada pela prescrição de contraceptivos orais combinados.

Os métodos fisioterapêuticos no tratamento das doenças inflamatórias pélvicas são prescritos de forma diferenciada, dependendo do estágio do processo, da duração da doença e da eficácia do tratamento anterior, da presença de patologia extragenital concomitante, do estado do sistema nervoso central e autônomo e das características etárias da paciente. Recomenda-se o uso de contraceptivos hormonais.

Na fase aguda da doença, com temperatura corporal abaixo de 38°C, a UHF é prescrita na região hipogástrica e no plexo lombossacral, utilizando uma técnica transversal em dosagem não térmica. Com um componente edematoso pronunciado, a exposição combinada à luz ultravioleta é prescrita na região da calcinha em 4 campos.

No caso de início subagudo da doença, é preferível prescrever um campo eletromagnético de micro-ondas.

Quando a doença passa para o estágio de fenômenos residuais, a tarefa da fisioterapia é normalizar o trofismo dos órgãos afetados, alterando o tônus vascular e o alívio definitivo dos fenômenos edematosos e da síndrome dolorosa. Para tanto, são utilizados métodos reflexos de exposição a correntes de frequência supersônica. D'Arsonval, terapia por ultrassom.

Quando a doença entra em remissão, são prescritos procedimentos de terapia de calor e lama (parafina, ozocerite) para a área das calcinhas, balneoterapia, aeroterapia, helioterapia e talassoterapia.

Na presença de inflamação crônica do útero e seus anexos em período de remissão, é necessário prescrever terapia de reabsorção com estimulantes biogênicos e enzimas proteolíticas. A duração das medidas de reabilitação após inflamação aguda dos órgãos genitais internos é geralmente de 2 a 3 ciclos menstruais. Um efeito positivo pronunciado e uma redução no número de exacerbações de processos inflamatórios crônicos são observados após o tratamento em spa.

Tratamento cirúrgico de doenças purulento-inflamatórias dos órgãos genitais internos

As indicações para tratamento cirúrgico de doenças purulento-inflamatórias dos órgãos genitais femininos são atualmente:

1. Falta de efeito quando a terapia complexa conservadora é realizada dentro de 24-48 horas.
2. Deterioração do estado do paciente durante o tratamento conservador, que pode ser causada pela perfuração de uma formação purulenta na cavidade abdominal com desenvolvimento de peritonite difusa.
3. Desenvolvimento dos sintomas de choque tóxico bacteriano. A extensão da intervenção cirúrgica em pacientes com doenças inflamatórias dos anexos uterinos depende dos seguintes pontos principais:
   1. natureza do processo;
   2. patologia concomitante dos órgãos genitais;
   3. idade dos pacientes.

A idade jovem das pacientes é um dos principais fatores que determinam o compromisso dos ginecologistas com operações poupadoras. Na presença de peritonite pélvica aguda concomitante, em caso de lesões purulentas dos apêndices uterinos, a extirpação do útero é realizada, pois somente tal operação pode garantir a eliminação completa da infecção e uma boa drenagem. Um dos momentos importantes do tratamento cirúrgico das doenças inflamatórias purulentas dos apêndices uterinos é a restauração completa das relações anatômicas normais entre os órgãos pélvicos, a cavidade abdominal e os tecidos circundantes. É necessário realizar uma revisão da cavidade abdominal, determinar a condição do apêndice vermiforme e excluir abscessos interintestinais no caso de natureza purulenta do processo inflamatório nos apêndices uterinos.

Em todos os casos, ao realizar cirurgias para doenças inflamatórias dos anexos uterinos, especialmente no caso de um processo purulento, um dos princípios básicos deve ser a remoção completa obrigatória do local da destruição, ou seja, da formação inflamatória. Por mais delicada que seja a operação, é sempre necessário remover completamente todos os tecidos da formação inflamatória. A preservação de até mesmo uma pequena parte da cápsula frequentemente leva a complicações graves no período pós-operatório, recidivas do processo inflamatório e formação de fístulas. A drenagem da cavidade abdominal (colutomia) é obrigatória durante a intervenção cirúrgica.

A condição para cirurgia reconstrutiva com preservação do útero é, em primeiro lugar, a ausência de endomiometrite ou panmetrite purulenta, múltiplos focos purulentos extragenitais na pequena pelve e cavidade abdominal, bem como patologia genital grave concomitante (adenomiose, mioma), estabelecida antes ou durante a cirurgia.

Em mulheres em idade reprodutiva, se houver condições, é necessário realizar uma extirpação do útero com preservação, se possível, de pelo menos parte do ovário inalterado.

No período pós-operatório, a terapia conservadora complexa continua.

Observação de acompanhamento

Em pacientes recebendo terapia oral ou parenteral, deve-se observar melhora clínica significativa (por exemplo, diminuição da temperatura, diminuição da tensão muscular da parede abdominal, diminuição da sensibilidade à palpação durante o exame do útero, anexos e colo do útero) dentro de 3 dias após o início do tratamento. Pacientes que não apresentarem essa melhora necessitam de esclarecimento do diagnóstico ou intervenção cirúrgica.

Se o médico tiver optado por terapia oral ou parenteral ambulatorial, o acompanhamento e os testes do paciente devem ser realizados em até 72 horas, utilizando os critérios acima para melhora clínica. Alguns especialistas também recomendam a repetição do rastreamento para C. trachomatis e N. gonorrhoeae de 4 a 6 semanas após o término do tratamento. Se PCR ou LCR forem utilizados para monitorar a cura, a repetição do teste deve ser realizada um mês após o término do tratamento.

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Gestão de parceiros sexuais

O exame e o tratamento de parceiros sexuais (que tiveram contato nos 60 dias anteriores ao início dos sintomas) de mulheres com DIP são necessários devido ao risco de reinfecção e à alta probabilidade de uretrite gonocócica ou clamídia. Parceiros sexuais masculinos de mulheres com DIP causada por gonococos ou clamídia são frequentemente assintomáticos.

Os parceiros sexuais devem ser tratados empiricamente de acordo com o regime de tratamento para ambas as infecções, independentemente de o agente etiológico da doença inflamatória pélvica ser identificado.

Mesmo em clínicas que atendem apenas mulheres, os profissionais de saúde devem garantir que os parceiros sexuais masculinos de mulheres com DIP sejam tratados. Se isso não for possível, o profissional de saúde que trata a mulher com DIP deve garantir que seus parceiros sejam tratados adequadamente.

Notas especiais

Gravidez: Dado o alto risco de resultados adversos na gravidez, mulheres grávidas com suspeita de DIP devem ser hospitalizadas e tratadas com antibióticos parenterais.

Infecção pelo HIV. As diferenças na apresentação clínica da DIP entre mulheres infectadas pelo HIV e não infectadas não foram descritas em detalhes. Dados observacionais iniciais sugeriram que mulheres infectadas pelo HIV com DIP eram mais propensas a necessitar de intervenção cirúrgica. Revisões subsequentes e mais abrangentes de mulheres infectadas pelo HIV com DIP observaram que, embora os sintomas fossem mais graves do que em mulheres HIV-negativas, o tratamento antibiótico parenteral foi bem-sucedido. Em outro estudo, os achados microbiológicos foram semelhantes em mulheres infectadas pelo HIV e não infectadas, exceto por taxas mais altas de infecção concomitante por clamídia e HPV e alterações celulares associadas ao HPV. Mulheres imunocomprometidas infectadas pelo HIV com DIP requerem terapia mais agressiva usando um dos regimes antimicrobianos parenterais descritos nesta diretriz.