Doenças caracterizadas por uretrite e cervicite

Em pacientes com uretrite documentada nos quais a coloração de Gram não revela organismos intracelulares Gram-negativos, a doença é classificada como uretrite não gonocócica (UNG). C. trachomatis é o agente causador mais comum de UNG (em 23-55% dos casos); no entanto, a prevalência desse agente varia entre as faixas etárias, com a menor prevalência observada em homens mais velhos. A proporção de UNG causada por clamídia diminui gradualmente. As complicações da UNG em homens infectados com C. trachomatis incluem epididimite e síndrome de Reiter. A infecção por clamídia é de notificação obrigatória porque sua detecção requer exame e tratamento dos parceiros. A etiologia da maioria dos casos de UNG não clamídia é desconhecida. Ureaplasma urealitycum e possivelmente Mycoplasma genitalium são detectados em um terço dos casos. Testes diagnósticos específicos para a identificação desses organismos não são indicados.

Trichomonas vaginalis e HSV podem, às vezes, causar uretrite não gonocócica. Métodos adequados de diagnóstico e tratamento são utilizados quando a terapia convencional para uretrite não gonocócica é ineficaz.

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Uretrite confirmada

O diagnóstico de uretrite é considerado confirmado se algum dos seguintes sinais estiver presente:

• secreção mucopurulenta ou purulenta;
• Em um esfregaço de secreção uretral corado por Gram, mais de 5 leucócitos são determinados por campo de visão quando examinado com um sistema de microscopia de imersão em óleo. No diagnóstico de uretrite, um esfregaço corado por Gram é preferível ao uso de métodos de diagnóstico rápido. A coloração de Gram é um teste altamente sensível e específico para confirmar uretrite e identificar infecção gonocócica. Se leucócitos e diplococos gram-negativos intracelulares forem detectados ao examinar um esfregaço corado por Gram, a infecção gonocócica é considerada confirmada;
• teste positivo para esterase leucocitária na primeira amostra de urina ou detecção microscópica de mais de 10 leucócitos em alta potência. Se nenhum dos critérios acima for encontrado, o tratamento deve ser suspenso e o paciente deve ser testado para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e acompanhado se ocorrerem resultados positivos. Se testes subsequentes revelarem N. gonorrhoeae ou C. trachomatis, o tratamento adequado deve ser instituído. Os parceiros sexuais do paciente também devem ser testados e tratados.

O tratamento empírico dos sintomas sem confirmação do diagnóstico de uretrite é recomendado apenas para indivíduos com alto risco prévio de infecção e baixa probabilidade de acompanhamento, como adolescentes com múltiplos parceiros. Quando o tratamento empírico é iniciado, o paciente deve ser tratado para gonorreia e clamídia. Os parceiros dos pacientes em tratamento empírico devem ser encaminhados para avaliação e tratamento.

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Uretrite recorrente e crônica

Antes de iniciar o tratamento antimicrobiano, o paciente deve apresentar evidências objetivas de uretrite. Não existem regimes de tratamento eficazes para pacientes com sintomas crônicos ou recidivas frequentes após o tratamento. Pacientes com uretrite crônica ou recorrente devem ser tratados novamente com o mesmo regime, a menos que tenham concluído o tratamento ou tenham sido reinfectados por um parceiro sexual não tratado. Em todos os outros casos, a realização de exame a fresco e cultura de swab intrauretral para T. vaginalis são necessárias. Os exames urológicos geralmente não conseguem isolar o agente causador. Se o paciente tiver aderido ao regime de tratamento inicial e a reinfecção puder ser excluída, recomenda-se o seguinte regime:

Manejo de pacientes masculinos com uretrite

Uretrite, ou inflamação da uretra causada por infecção, é caracterizada por secreção mucopurulenta ou purulenta e ardor ao urinar. Infecções assintomáticas são comuns. Patógenos bacterianos clinicamente documentados como causadores de uretrite em homens são N. gonorrhoeae e C. trachomatis. A investigação para identificar o agente causador é recomendada porque ambas as infecções são de notificação obrigatória e porque a identificação facilita o tratamento etiológico e a identificação de parceiros sexuais. Se métodos diagnósticos não estiverem disponíveis (por exemplo, coloração de Gramsci ou microscopia), o tratamento para ambas as infecções deve ser considerado. O custo adicional do tratamento de um paciente com uretrite não gonocócica para ambas as infecções também deve levar o profissional de saúde a buscar testes diagnósticos específicos. Novos diagnósticos de DNA podem isolar o patógeno na primeira amostra de urina e são mais sensíveis do que a cultura tradicional em alguns casos.

Manejo de pacientes com uretrite não gonocócica

Todos os pacientes com uretrite devem ser examinados para infecções gonocócicas e clamídia. O exame para clamídia é especialmente recomendado, visto que existe um número suficiente de métodos diagnósticos altamente sensíveis e específicos que podem facilitar o sucesso do tratamento e a identificação de parceiros.

Tratamento da uretrite

O tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico.

O regime de dose única apresenta vantagens importantes, como um regime mais conveniente para a administração dos medicamentos e a possibilidade de observar o efeito direto da terapia. Ao utilizar regimes de doses múltiplas, os medicamentos devem ser administrados em uma clínica ou consultório médico. O tratamento com os regimes recomendados resulta em alívio sintomático e cura microbiológica da infecção.

Esquemas recomendados

Azitromicina 1 g por via oral, dose única,

Ou Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias.

Esquemas alternativos

Eritromicina base 500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias,

Ou etilsuccinato de eritromicina 800 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias.

Ou

Ofloxacino 300 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias.

Se apenas eritromicina for usada e o paciente não tolerar as altas doses de eritromicina prescritas, um dos seguintes regimes pode ser usado:

Eritromicina base 250 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 14 dias,

Ou etilsuccinato de eritromicina 400 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 14 dias.

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Acompanhamento de todos os pacientes com uretrite

Os pacientes devem ser orientados a retornar para um novo exame se os sintomas clínicos não melhorarem ou reaparecerem após a conclusão do tratamento. Os sintomas por si só, sem evidência ou confirmação laboratorial de inflamação uretral, não são motivos suficientes para um novo tratamento. Os pacientes devem ser instruídos a se abster de relações sexuais até a conclusão do tratamento.

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Notificação aos parceiros

Os pacientes devem trazer todos os parceiros sexuais com quem tiveram contato sexual nos últimos 60 dias para exame e tratamento. O diagnóstico etiológico pode ajudar a identificar os parceiros. Portanto, recomenda-se a realização de testes para gonorreia e clamídia.

Regime de tratamento recomendado para uretrite recorrente/persistente

Metronidazol 2 gramas, via oral, em dose única

Mais

Eritromicina base 500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 14 dias,

Ou etinilsuccinato de eritromicina 800 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias.

Notas especiais

Infecção pelo HIV

Uretrite gonocócica, uretrite clamidial e uretrite não gonocócica não clamidial contribuem para a infecção pelo HIV. Pacientes com infecção pelo HIV e UNG devem ser tratados da mesma forma que pacientes sem infecção pelo HIV.

Manejo de pacientes com cervicite mucopurulenta

Cervicite mucopurulenta (CMP) é caracterizada pela presença de secreção purulenta ou mucopurulenta visível no canal endocervical ou em um swab durante o exame endocervical. Alguns especialistas também baseiam o diagnóstico na fácil hemorragia cervical. Um dos critérios diagnósticos é uma contagem elevada de leucócitos polimorfonucleares em um esfregaço cervical com coloração de Gram. No entanto, esse critério não é padronizado, tem baixo valor preditivo positivo (VPP) e não é usado em algumas clínicas. Muitas mulheres são assintomáticas, embora algumas apresentem corrimento vaginal incomum e sangramento vaginal anormal (por exemplo, após a relação sexual). Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis podem estar envolvidas, embora nenhum dos organismos possa ser isolado na maioria dos casos. Em alguns casos, a cervicite mucopurulenta torna-se crônica apesar de ciclos repetidos de terapia antimicrobiana. A recorrência ou reinfecção por C. trachomatis ou N. gonorrhoea não explica a evolução crônica. Outros fatores não microbiológicos, como inflamação no ectrópio, podem desempenhar um papel na cervicite mucopurulenta. Pacientes com cervicite mucopurulenta devem ser testadas para C. trachomatis e N. gonorrhoeae usando os testes mais sensíveis e específicos. No entanto, a cervicite mucopurulenta não é um preditor preciso dessas infecções; a maioria das mulheres com C. trachomatis e N. gonorrhoeae não apresenta cervicite mucopurulenta.

Tratamento

A necessidade de tratamento deve ser determinada com base nos resultados de testes sensíveis para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, como testes de amplificação de DNA, a menos que haja alta probabilidade de infecção por ambos os organismos ou seja improvável que o paciente retorne para tratamento. O tratamento empírico para gonorreia e clamídia deve ser recomendado se

• em instituições médicas da mesma área geográfica, os dados sobre morbidade diferem em mais de 15% e
• a probabilidade de o paciente retornar para tratamento é baixa.

Não foram desenvolvidas táticas para o manejo de pacientes com cervicite mucopurulenta persistente, a menos que a causa seja recidiva ou reinfecção. Nesses casos, o tratamento antimicrobiano adicional trará poucos benefícios.

Observação de acompanhamento

Recomenda-se o monitoramento das infecções para as quais a paciente está sendo tratada. Se os sintomas persistirem, as mulheres devem ser orientadas a retornar para um novo exame e a se abster de relações sexuais, mesmo que tenham concluído o tratamento.

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Gestão de parceiros sexuais

O manejo dos parceiros sexuais de mulheres com cervicite mucopurulenta deve ser consistente com as DSTs identificadas ou suspeitas nelas. Os parceiros sexuais devem ser notificados, examinados e tratados para DSTs identificadas ou suspeitas na paciente.

Os pacientes devem ser instruídos a se abster de relações sexuais até que tanto o paciente quanto o parceiro estejam curados. Como o teste de cura geralmente não é recomendado, os pacientes devem se abster até o término do tratamento (ou seja, 7 dias após tomar uma dose única do medicamento ou após completar um tratamento de 7 dias).

Notas especiais

Infecção pelo HIV

Pessoas com infecção pelo HIV e SGC devem receber o mesmo tratamento que pacientes sem infecção pelo HIV.