Endocardite não infecciosa: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A endocardite não infecciosa (tromboendocardite não bacteriana) é uma doença acompanhada pela formação de um trombo estéril de plaquetas e fibrina nas válvulas cardíacas e no endocárdio adjacente em resposta a trauma, imunocomplexos circulantes, vasculite ou aumento da coagulação sanguínea. Os sintomas da endocardite não infecciosa incluem manifestações de embolia arterial sistêmica. O diagnóstico é baseado na ecocardiografia e em exames de sangue bacteriológicos negativos. O tratamento consiste em anticoagulantes.

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O que causa endocardite não infecciosa?

Vegetações são causadas por trauma físico e não por infecção. Podem ser assintomáticas ou predispor à endocardite infecciosa, embolia ou causar disfunção valvar.

A inserção de cateteres pelo lado direito do coração pode danificar a válvula tricúspide ou pulmonar, resultando em adesão de plaquetas e fibrina no local da lesão. Em doenças como o LES, os imunocomplexos circulantes podem causar o desenvolvimento de vegetações plaquetárias e de fibrina soltas ao longo das áreas aposicionais dos folhetos valvares (endocardite de Liebman-Sachs).

Procedimentos que requerem profilaxia antimicrobiana endocardite

Procedimentos odontológicos manipulações na cavidade oral

Procedimentos médicos cirúrgicos

Extração dentária. Instalação de obturações ou coroas, tratamento de dentes já obturados. Injeções locais de anestésico. Procedimentos periodontais, incluindo tratamento cirúrgico, extração, tratamento de canal e sondagem diagnóstica do canal. Limpeza preventiva dos dentes ou implantes se houver risco de sangramento. Tratamento instrumental do canal radicular do dente ou tratamento cirúrgico além do ápice do dente. Colocação subgengival de aparelhos ortodônticos, mas não de aparelhos ortodônticos

Operações cirúrgicas nas vias biliares. Broncoscopia rígida. Cistoscopia. CPRE para obstrução biliar. Dilatação de estenoses esofágicas. Intervenção cirúrgica na mucosa intestinal. Cirurgia de próstata. Operações na mucosa do trato respiratório. Escleroterapia para varizes esofágicas. Amigdalectomia ou adenoidectomia. Dilatação uretral

Profilaxia recomendada de endocardite durante procedimentos orais, odontológicos, respiratórios ou endoscópicos

Via de administração do medicamento	O medicamento para adultos e crianças	Um medicamento para pessoas com alergia a penicilinas
Via oral (1 hora antes do procedimento)	Amoxicilina 2 g (50 mg/kg)	Clindamicina 600 mg (20 mg/kg). Cefalexina ou cefadroxila 2 g (50 mg/kg). Azitromicina ou claritromicina 500 mg (15 mg/kg).
Parenteral (30 minutos antes do procedimento)	Ampicilina 2 g (50 mg/kg) IM ou IV	Clindamicina 600 mg (20 mg/kg) iv Cefazolina 1 g (25 mg/kg) im ou iv

* Pacientes de risco moderado e alto.

Profilaxia recomendada para endocardite durante procedimentos invasivos do trato gastrointestinal ou urinário

Nível de risco*	Medicamento e dosagem	Um medicamento para pessoas com alergia a penicilinas
Alto	Ampicilina 2 g IM ou IV (50 mg/kg) e gentamicina 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - não exceder a dose de 120 mg - IV ou IM 30 minutos antes do procedimento; ampicilina 1 g (25 mg/kg) IM ou IV ou amoxicilina 1 g (25 mg/kg) VO 6 horas após o procedimento	Vancomicina 1 g (20 mg/kg) IV pelo menos 1-2 horas antes e gentamicina 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - não exceder a dose de 120 mg - IV ou IM 30 minutos antes do procedimento
Moderado	Amoxicilina 2 g (50 mg/kg) por via oral 1 hora antes do procedimento ou ampicilina 2 g (50 mg/kg) por via intramuscular ou intravenosa 1-2 horas antes do início do procedimento	Vancomicina 1 g (20 mg/kg) por 1-2 horas, terminar 30 minutos antes do procedimento

* A avaliação de risco é baseada nas condições que a acompanham:

Alto risco - válvula cardíaca artificial (bioprótese ou aloenxerto), histórico de endocardite, cardiopatias congênitas cianóticas, shunts pulmonares sistêmicos ou anastomoses reconstruídas cirurgicamente;

Risco moderado - cardiopatias congênitas, insuficiência valvar adquirida, miocardiopatia hipertrófica, prolapso da valva mitral com ruído ou folhetos valvares espessados.

Essas lesões geralmente não causam obstrução valvar significativa ou regurgitação. A síndrome antifosfolipídica (anticoagulante lúpico, tromboses venosas recorrentes, acidente vascular cerebral, abortos espontâneos, livedo reticularis aestivalis) também pode levar a vegetações endocárdicas estéreis e embolia sistêmica. Ocasionalmente, a granulomatose de Wegener leva à endocardite não infecciosa.

Endocardite marântica. Em pacientes com doenças crônicas debilitantes, coagulação intravascular disseminada, câncer metastático produtor de mucina (pulmão, estômago ou pâncreas) ou infecções crônicas (como tuberculose, pneumonia e osteomielite), grandes vegetações trombóticas podem se formar nas válvulas e causar êmbolos disseminados para o cérebro, rins, baço, mesentério, extremidades e artérias coronárias. Essas vegetações tendem a se formar em válvulas cardíacas com malformações congênitas ou válvulas danificadas por febre reumática.

Sintomas de endocardite não infecciosa

As vegetações em si não causam manifestações clínicas. Os sintomas são consequência de embolia e dependem do órgão afetado (cérebro, rim, baço). Às vezes, febre e sopro cardíaco são detectados.

Deve-se suspeitar de endocardite não infeciosa quando um paciente crônico desenvolve sintomas sugestivos de embolia arterial. Hemoculturas seriadas e ecocardiografia são realizadas. Culturas negativas e a identificação de vegetações valvares (mas não de mixoma atrial) corroboram o diagnóstico. O exame de fragmentos embólicos após embolectomia também auxilia no diagnóstico. O diagnóstico diferencial com endocardite infeciosa associada a hemoculturas negativas costuma ser difícil, mas é importante porque os anticoagulantes prescritos para endocardite não infeciosa são contraindicados na endocardite de etiologia infeciosa.

Prognóstico e tratamento da endocardite não infecciosa

O prognóstico é geralmente ruim, mais pela gravidade da patologia subjacente do que pelo envolvimento cardíaco. O tratamento inclui terapia anticoagulante com heparina sódica ou varfarina, embora não haja estudos que avaliem os resultados desse tratamento. O tratamento da doença subjacente é indicado, se possível.