Esclerose tuberosa

A esclerose tuberosa (sinônimos: doença de Pripgl-Burnewelli, facomatose de Burnewelli-van der Heve, etc.) é uma doença hereditária caracterizada pela hiperplasia de derivados do ectoderma e do mesoderma. A herança é autossômica dominante. Os genes mutantes estão localizados nos loci 16p13 e 9q34 e codificam tuberinas – proteínas que regulam a atividade da fase GT de outras proteínas extracelulares.

Causas esclerose tuberosa

A esclerose tuberosa é uma doença multissistêmica que afeta os derivados do ectoderma (pele, sistema nervoso, retina) e do mesoderma (rins, coração, pulmões). A herança é autossômica dominante, com expressividade variável e penetrância incompleta. A ligação com o locus llql4-1 lq23 foi estabelecida. A presença de outros genes defeituosos é provável, em particular aqueles localizados nos cromossomos 12 e 16. Até 86% dos casos da doença são consequência de novas mutações; no entanto, com um exame completo e abrangente dos familiares dos pacientes, incluindo tomografia de crânio e exame oftalmológico e renal, o número de formas hereditárias aumenta.

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Patogênese

Nos angiofibromas, observa-se proliferação de fibroblastos, crescimento de fibras colágenas, neovascularização, dilatação capilar e ausência de fibras elásticas. Nas manchas hipopigmentadas, observa-se diminuição do tamanho dos melanócitos e dos melanossomas, além de diminuição do conteúdo de melanina nos melanócitos e queratinócitos.

Patomorfologia

Os angiofibromas consistem em um grande número de pequenos vasos, frequentemente com lúmens alargados, localizados em tecido conjuntivo denso com grande número de elementos celulares. Com o tempo, as glândulas sebáceas tornam-se atróficas e até desaparecem completamente. O número de folículos pilosos, no entanto, frequentemente aumenta, às vezes sendo imaturos. Histologicamente, os fibromas moles apresentam um quadro típico de fibroma, mas sem um componente vascular. Na área dos focos de shagreen, na parte inferior da camada reticular da derme, são visíveis proliferações maciças de fibras colágenas homogêneas, que se assemelham à esclerodermia. As fibras elásticas nesses locais estão fragmentadas, e os vasos e anexos cutâneos estão ausentes. O exame ultraestrutural revela feixes densos e compactos de fibrilas de colágeno, entre as quais há fibrilas únicas, curvas ou retorcidas, localizadas entre uma substância fibrosa fina, possivelmente um precursor de colágeno. Nos focos de manchas hipopigmentadas, embora seja observado um número normal de melanócitos, eles, assim como as células epiteliais, não contêm pigmento. Nos melanócitos das manchas brancas, um estudo com microscopia eletrônica revelou uma diminuição no tamanho dos melanossomos e uma diminuição no conteúdo de melanina madura. Nas manchas brancas leitosas, os melanossomos são encontrados apenas nos estágios iniciais de desenvolvimento, como no albinismo cutâneo-ocular.

A histogênese ainda não está clara, mas foi encontrado um aumento na sensibilidade de linfócitos e fibroblastos de pacientes com esclerose tuberosa à radiação ionizante, o que pode indicar uma interrupção dos processos de reparo do DNA e explicar a frequência de novas mutações.

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Sintomas esclerose tuberosa

A doença inicia-se na infância ou adolescência. A pele é afetada em 96% dos casos. Caracterizam-se pela presença de nódulos do tamanho de uma cabeça de alfinete a uma ervilha, localizados simetricamente nos sulcos nasolabiais, no queixo e na região da parótida. Os nódulos são redondos, ovais, achatados, de cor marrom-avermelhada, geralmente muito próximos uns dos outros, às vezes se fundem e se projetam acima da pele circundante. Sua superfície é lisa, frequentemente com telangiectasias. No corpo, observam-se placas de "shagreen", que são um nevo do tecido conjuntivo. São ligeiramente elevadas acima da superfície da pele, macias, com uma superfície irregular que lembra uma casca de laranja. Existem fibromas periungueais (tumor de Koenen) - tumores ou nódulos na prega ungueal. 80% dos pacientes apresentam manchas brancas hipopigmentadas com tonalidade amarelada ou acinzentada, localizadas no tronco, pernas, braços e pescoço.

Clinicamente, a tríade clássica de sintomas é característica: angiofibromas, retardo mental e epilepsia. Observa-se uma distribuição simétrica dos angiofibromas na face, principalmente nos sulcos nasolabiais, nas bochechas, no queixo e, menos frequentemente, na testa e no couro cabeludo. São pequenos nódulos avermelhados de superfície lisa, geralmente surgindo na infância e encontrados em 90% dos pacientes com mais de 4 anos de idade. Além dos angiofibromas, também são encontrados na pele fibromas, lesões tipo "shagreen", manchas "café com leite", manchas hipopigmentadas, fibromas subungueais e periungueais e nódulos na mucosa oral.

Fibromas macios, de coloração rosa-claro ou marrom, semelhantes a tumores ou placas, de vários tamanhos, geralmente localizam-se na testa, couro cabeludo e parte superior das bochechas. Lesões semelhantes a shagreen, juntamente com angiofibromas, são as manifestações cutâneas mais comuns da esclerose tuberosa. São detectadas em quase todos os pacientes com mais de 5 anos de idade como lesões planas e elevadas, de vários tamanhos, da cor da pele normal e com superfície em "casca de limão". Geralmente localizam-se na região lombossacral. Manchas "café com leite", como demonstrado pelos estudos de S. D. Bell e D. M. MacDonald (1985), são igualmente comuns em pacientes com esclerose tuberosa e em indivíduos saudáveis e, portanto, não têm valor diagnóstico. Em contraste, manchas hipopigmentadas são importantes para o diagnóstico. Geralmente, assemelham-se ao contorno de uma folha, pontiagudas de um lado e arredondadas do outro, e apresentam coloração acinzentada pálida ou branco-leitosa. Em pessoas de pele clara, as manchas só podem ser vistas com lâmpada de Wood. Eles existem desde o nascimento e só aumentam de tamanho com a idade. A combinação de manchas com convulsões epileptiformes em crianças tem valor diagnóstico. Formações tumorais subungueais e periungueais são fibromas ou angiofibromas. Tumores retinianos – facomas ou hamartomas astrocíticos – também são uma das manifestações mais comuns da esclerose tuberosa. Embora inespecíficos, são característicos da esclerose tuberosa, sendo necessário um exame oftalmológico em todos os casos de suspeita de esclerose tuberosa. Outra característica são as calcificações intracranianas, reveladas por exames de raios-X, que deram à doença o nome de "esclerose tuberosa". Convulsões são frequentemente os primeiros sintomas da doença e são consideradas epilepsia até o aparecimento de sintomas cutâneos. Manifestações menos comuns da esclerose tuberosa são anormalidades esqueléticas, rabdomiomas, tumores do sistema nervoso, de órgãos viscerais e disembrioplasia.

O quadro clínico completo da doença também inclui calcificações intracerebrais, tumores da retina, hemartromas e cistos renais, hemartromas hepáticos e rabdomiomas cardíacos.

Diagnóstico diferencial

Manchas hipopigmentadas devem ser diferenciadas de vitiligo focal, nevo anêmico e líquen versicolor. Angiofibromas são diferenciados de tricoepitelioma e siringioma.

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Tratamento esclerose tuberosa

Os nódulos são removidos por meio de laser ou eletrocoagulação.

Previsão

O prognóstico depende de alterações no cérebro e nos órgãos internos.

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