Esquizofrenia progressiva

Existem muitas teorias sobre essa doença mental e as discussões de psiquiatras de diferentes escolas e direções não param. No entanto, a progressão da verdadeira esquizofrenia é vista pelos representantes das escolas psiquiátricas americanas e europeias como inquestionável. Sintomas esquizofreniformes sem enfraquecimento progressivo da atividade mental, segundo a maioria dos psiquiatras, põem em dúvida o próprio diagnóstico de esquizofrenia e são interpretados como transtornos do espectro esquizofrênico. Portanto, o próprio nome "esquizofrenia progressiva" lembra "óleo de manteiga", pois nos manuais de psiquiatria, na própria definição da doença, é interpretada como uma patologia mental endógena progressiva. Na última edição do manual DSM-5 para o diagnóstico de transtornos mentais, e também, presumivelmente, na futura CID-11, a esquizofrenia inclui as formas mais graves da doença, a duração dos sintomas correspondentes deve ser observada no paciente há pelo menos seis meses. [1]

Provavelmente já ficou claro que a progressão é um aumento dos sintomas, o progresso da doença. Pode ser contínua (tipo I) e crescente de ataque a ataque (tipo II) com um tipo circular, ou seja, periódico de curso da doença. O progresso da esquizofrenia diz respeito não tanto à gravidade e frequência dos ataques afetivos quanto às mudanças de personalidade. A autenticação está crescendo - o paciente se torna cada vez mais apático, sua fala e reações emocionais tornam-se mais pobres, o interesse pela realidade circundante é perdido. Embora prescrito oportunamente, o tratamento adequado pode estabilizar a condição do paciente e levar o último estágio da doença longe o suficiente. É possível atingir a remissão, equivalente à recuperação. Depois que os antipsicóticos começaram a tratar a esquizofrenia na década de 1950, a proporção dos casos mais graves de esquizofrenia progressiva diminuiu de 15 para 6%. [2]

Epidemiologia

As estatísticas da prevalência da doença não são inequívocas, a diferença na abordagem diagnóstica e no registro de pacientes afeta. Em geral, aproximadamente 1% dos habitantes do mundo são diagnosticados com esquizofrenia, entre eles há um equilíbrio aproximado de gênero. O maior número de aparecimentos da doença ocorre na idade de 20 a 29 anos. Quanto às formas, as mais comuns são paroxística-progressiva, que afeta 3-4 pessoas em cada 1.000, e de baixa progressão - cada terço em cada 1.000. A esquizofrenia contínua maligna mais grave sofre de muito menos pessoas - cerca de uma pessoa em cada 2000 da população. Para pacientes do sexo masculino, um curso contínuo da doença é mais característico, para as mulheres é paroxístico. [3].  [4]. [5]

Causas esquizofrenia progressiva

Mais de cem anos de estudo da doença deram origem a muitas hipóteses sobre a natureza da esquizofrenia e as causas que a causam. No entanto, a ficha técnica da OMS afirma que os estudos ainda não identificaram um único fator que provoque de forma confiável o desenvolvimento da doença. No entanto, os fatores de risco para o desenvolvimento de esquizofrenia são bastante óbvios, embora nenhum deles seja obrigatório. A predisposição hereditária para a doença tem significado etiológico comprovado, mas a transmissão da informação genética é complexa. Assume-se uma interação de vários genes, e seu resultado hipotético pode ser um buquê de neuropatologias que causam sintomas que se enquadram no quadro clínico da esquizofrenia. No entanto, até o momento, tanto os genes encontrados em estudos em esquizofrênicos e anomalias estruturais do cérebro, quanto em distúrbios de processos neurobiológicos, são inespecíficos e podem aumentar a probabilidade de desenvolver não apenas esquizofrenia, mas também outros efeitos psicóticos. As técnicas atuais de neuroimagem falharam em detectar mudanças específicas que são exclusivas do cérebro de esquizofrênicos. Além disso, os geneticistas ainda não identificaram nenhum mecanismo geneticamente mediado para o desenvolvimento da doença. [6], [7]

Influências ambientais, como condições de vida na primeira infância, interações psicológicas e sociais, são estressores ambientais e, em combinação com a predisposição inata, aumentam o risco de desenvolver a doença a um nível crítico.

Atualmente, a esquizofrenia é considerada um transtorno mental polietiológico, cuja patogênese pode ser desencadeada por fatores pré-natais: infecções pré-natais, uso de substâncias tóxicas pela mãe durante a gravidez, desastres ambientais.

Os fatores de risco psicossociais para o desenvolvimento da doença são muito diversos. As pessoas com esquizofrenia foram frequentemente submetidas a abusos mentais e/ou físicos, tratamento inadequado e não sentiram o apoio de entes queridos na infância. O risco de desenvolver a doença é maior em moradores de grandes cidades, em pessoas de baixo status social, vivendo em condições desconfortáveis, pouco comunicativas. Uma situação traumática repetida, semelhante à que ocorreu na primeira infância, pode provocar o desenvolvimento da doença. Além disso, isso não é necessariamente um estresse tão grave como espancamento ou estupro, às vezes a mudança ou a hospitalização são suficientes para o desenvolvimento de sintomas esquizofreniformes. [8]

O uso de substâncias psicoativas está intimamente associado à esquizofrenia, mas nem sempre é possível traçar o que exatamente foi a doença ou vício primário. Álcool e drogas podem provocar uma manifestação ou outro ataque de esquizofrenia, agravar seu curso e contribuir para o desenvolvimento de resistência à terapia. Ao mesmo tempo, os esquizofrênicos tendem a usar psicodélicos, dos quais o mais acessível é o álcool. Eles rapidamente se tornam psicologicamente viciados (os especialistas acreditam que a fome de dopamina é a razão para isso), no entanto, se não se sabe com certeza que uma pessoa teve esquizofrenia antes de começar a usar substâncias tóxicas, ela é diagnosticada com psicose por álcool / drogas.

A presença de certos traços de personalidade também é um fator que aumenta a probabilidade de desenvolver a doença. Esta é uma tendência a conclusões precipitadas e preocupações de longo prazo sobre ações ou declarações negativas dirigidas a si mesmo, maior atenção a ameaças aparentes, alta sensibilidade a eventos estressantes, externalidade pessoal (internalidade), etc. [9]

Patogênese

O complexo das razões acima desencadeia a patogênese da esquizofrenia. Métodos modernos de hardware permitem rastrear diferenças funcionais na natureza da ativação de processos cerebrais no cérebro de esquizofrênicos, bem como identificar algumas características das unidades estruturais do cérebro. Relacionam-se à diminuição do seu volume total, em particular, da substância cinzenta nos lobos frontal e temporal, bem como do hipocampo, espessamento dos lobos occipitais do córtex cerebral e expansão dos ventrículos. Pacientes com esquizofrenia têm suprimento sanguíneo reduzido para os lobos pré-frontal e frontal do córtex cerebral. As alterações estruturais estão presentes no início da doença e podem progredir ao longo do tempo. Terapia antipsicótica, flutuações hormonais, uso de álcool e drogas, ganho ou perda de peso também contribuem para alterações estruturais e funcionais, não sendo ainda possível separar claramente o efeito de nenhum fator específico. [10]

A primeira e mais famosa é a hipótese da dopamina na origem da esquizofrenia (em várias versões), que surgiu após a introdução bem-sucedida de antipsicóticos típicos na prática terapêutica. De fato, essas foram as primeiras drogas eficazes para interromper os sintomas produtivos da psicose, e presumivelmente foi causada pelo aumento da atividade do sistema dopaminérgico. Além disso, em muitos esquizofrênicos, foi encontrado um aumento na neurotransmissão de dopamina. Ora, esta hipótese parece insustentável para a maioria dos especialistas, teorias neuroquímicas subsequentes (serotonina, quinureno, etc.) também falharam em explicar adequadamente toda a variedade de manifestações clínicas da esquizofrenia. [11]

Sintomas esquizofrenia progressiva

A manifestação mais notável é na forma de psicose aguda, antes do aparecimento da qual muitas vezes ninguém notou anormalidades comportamentais especiais. Tal manifestação aguda da doença é considerada prognosticamente favorável, pois contribui para o diagnóstico ativo e início rápido do tratamento. No entanto, isso nem sempre é o caso. A doença pode se desenvolver lentamente, gradualmente, sem componentes psicóticos pronunciados.

O surgimento de muitos casos da doença, principalmente entre o sexo forte, coincide com a adolescência e a adolescência, o que dificulta o diagnóstico precoce. Os primeiros sinais de esquizofrenia podem se assemelhar às características comportamentais de muitos adolescentes, cujo desempenho acadêmico diminui durante o período de crescimento, o círculo de amigos e interesses muda, aparecem sinais de neurose - irritabilidade, ansiedade, problemas de sono. A criança torna-se mais retraída, menos franca com os pais, reage agressivamente a conselhos e rejeita opiniões autoritárias, pode mudar o cabelo, colocar um brinco na orelha, mudar o estilo de roupa, ficar menos arrumada. No entanto, tudo isso não é uma indicação direta do desenvolvimento da doença. Para a maioria das crianças, as aventuras da adolescência passam sem deixar rastro. Até que apareçam sinais de desintegração do pensamento, é muito cedo para falar de esquizofrenia.

A violação da unidade do processo de pensamento, seu isolamento da realidade, a paralogicidade geralmente ocorre no paciente desde o início. E isso é um sintoma. Tal patologia se manifesta na produção da fala de um esquizofrênico. Os estágios iniciais são caracterizados por fenômenos como o esperma e o mentismo, o surgimento do chamado pensamento simbólico, que se manifesta como a substituição de conceitos reais por símbolos que são compreensíveis apenas para o paciente, raciocínio - verboso, vazio, levando a nada raciocínio com a perda do tópico original.

Além disso, o próprio pensamento de uma pessoa doente é desprovido de clareza, seu objetivo e motivação não são traçados. Os pensamentos de um esquizofrênico são desprovidos de subjetividade, são incontroláveis, estranhos, embutidos de fora, dos quais os pacientes se queixam. Eles também estão confiantes na acessibilidade de seus pensamentos incorporados à força para os outros - eles podem ser roubados, lidos, substituídos por outros (o fenômeno da “abertura de pensamentos”). Os esquizofrênicos também são caracterizados pela ambivalência de pensamento - eles são capazes de pensar simultaneamente sobre coisas mutuamente exclusivas. Pensamento e comportamento desorganizados de forma leve podem se manifestar já no período prodrômico.

O curso progressivo da esquizofrenia significa o progresso da doença. Para alguns, ocorre de forma grosseira e rápida (com formas malignas juvenis), para outros é lento e não muito perceptível. O progresso se manifesta, por exemplo, na esquizofasia (“descontinuidade” do pensamento) - verbalmente, essa é a aparência na fala de um “okroshka” verbal, uma combinação sem sentido de associações absolutamente não relacionadas. É impossível captar o significado de tais declarações de fora: as declarações dos pacientes perdem completamente seu significado, embora as frases sejam muitas vezes construídas gramaticalmente corretamente e os pacientes estejam com a mente clara, preservando completamente todos os tipos de orientação.

Além da desorganização do pensamento, os grandes sintomas da esquizofrenia também incluem delírios (crenças que não correspondem à realidade) e alucinações (sensações falsas).

O tema principal de um transtorno delirante é que o paciente é influenciado por forças externas, obrigando-o a agir, sentir e/ou pensar de uma determinada maneira, a fazer coisas que não são características dele. O paciente está convencido de que a execução das ordens é controlada e não pode desobedecer. Para esquizofrênicos, delírios de atitude, perseguição também são característicos; idéias malucas persistentes de um tipo diferente que não são aceitáveis nesta sociedade podem ser observadas. Os delírios são geralmente bizarros e irrealistas.

Além disso, um sintoma da esquizofrenia é a presença de ideias patológicas supervalorizadas, carregadas afetivamente, absorvendo todas as manifestações pessoais do paciente, percebidas como as únicas verdadeiras. Tais ideias acabam se tornando a base da formação delirante.

Um esquizofrênico é caracterizado pela percepção delirante - quaisquer sinais de fora: comentários, sorrisos, artigos de jornal, linhas de músicas e outros são percebidos às suas próprias custas e de maneira negativa.

O aparecimento do delirium pode ser visto pelas seguintes mudanças no comportamento do paciente: ele se tornou retraído, reservado, começou a tratar parentes e bons amigos com hostilidade inexplicável, suspeita; periodicamente deixa claro que está sendo perseguido, discriminado, ameaçado; mostra medo irracional, expressa preocupações, verifica a comida, trava constipação adicional em portas e janelas, obstrui as aberturas de ventilação. O paciente pode fazer alusões significativas sobre sua grande missão, sobre qualquer conhecimento secreto, sobre méritos para a humanidade. Ele pode ser atormentado por um sentimento de culpa inventada. Existem muitas manifestações, na maioria implausíveis e misteriosas, mas acontece que as declarações e ações do paciente são bastante reais - ele reclama de seus vizinhos, suspeita que seu cônjuge de traição, funcionários - de se sentar.

Outro sintoma "grande" da esquizofrenia são as alucinações, muitas vezes auditivas. O paciente ouve vozes. Eles comentam suas ações, insultam, dão ordens, entram em diálogo. As vozes são ouvidas na cabeça, às vezes vêm de diferentes partes do corpo. Pode haver outros tipos de alucinações persistentes - táteis, olfativas, visuais.

Diálogos com um interlocutor invisível podem servir como sinais do início de alucinações, quando o paciente faz comentários como se respondesse a comentários, argumenta ou responde a perguntas, ri de repente ou fica chateado sem motivo, tem um olhar alarmado, não consegue se concentrar durante um conversa, como se alguém distraísse. Um observador externo geralmente tem a impressão de que sua contraparte está sentindo algo que é acessível apenas a ele.

As manifestações da esquizofrenia são variadas. Podem ocorrer transtornos afetivos - episódios depressivos ou maníacos, fenômenos de despersonalização/desrealização, catatonia, hebefrenia. A esquizofrenia é caracterizada, via de regra, por complexos complexos de sintomas de transtornos do humor, que incluem não apenas humor deprimido ou anormalmente elevado, mas também experiências alucinatórias delirantes, pensamento e comportamento desorganizados e, em casos graves, distúrbios motores graves (catatônicos).

A esquizofrenia progressiva ocorre com o aparecimento e aumento do comprometimento cognitivo e dos sintomas negativos - uma perda gradual da motivação, das manifestações volitivas e do componente emocional.

Formalmente, o nível de inteligência pré-doloroso permanece nos esquizofrênicos por muito tempo, mas novos conhecimentos e habilidades já são dominados com dificuldade.

Resumindo a seção, deve-se notar que o conceito moderno de esquizofrenia refere os sintomas desta doença às seguintes categorias:

• desorganizacional - divisão do pensamento e fala bizarra associada (fala e atividade incoerentes, sem propósito, inconsistência, deslizando para a incompreensibilidade completa) e comportamento (infantilismo, agitação, aparência bizarra / desleixada);
• positivo (produtivo), que inclui a superprodução das funções naturais do corpo, sua distorção (delírios e alucinações);
• negativo - perda parcial ou completa das funções mentais normais e reações emocionais a eventos (rosto inexpressivo, falta de fala, falta de interesse em qualquer tipo de atividade e nas relações com as pessoas, pode haver um aumento na atividade, sem sentido, errático, agitação);
• cognitivo - uma diminuição da suscetibilidade, da capacidade de analisar e resolver as tarefas estabelecidas pela vida (atenção dispersa, diminuição da memória e velocidade de processamento da informação).

Não é necessário que um paciente tenha todas as categorias de sintomas. [12]

Formulários

Os sintomas da doença são um pouco diferentes em diferentes tipos da doença. A sintomatologia predominante nos países que utilizam a CID-10 é hoje a base para a classificação da esquizofrenia.

Além disso, um critério diagnóstico importante é o curso da doença. Pode ser contínuo, quando as manifestações dolorosas são constantemente observadas aproximadamente no mesmo nível. Eles também são chamados de "cintilação" - os sintomas podem se intensificar e diminuir um pouco, mas não há períodos de ausência completa.

A esquizofrenia também pode ter um curso circular, isto é, com crises periódicas de psicose afetiva. Essa forma do curso da doença também é chamada de esquizofrenia recorrente. No contexto do tratamento, as fases afetivas na maioria dos pacientes são rapidamente reduzidas e inicia-se um longo período de vida habitual. É verdade que, após cada ataque, os pacientes experimentam perdas em termos emocionais e volitivos. É assim que se manifesta a progressão da doença, que é um critério para diferenciar a verdadeira esquizofrenia do transtorno esquizoafetivo.

O terceiro tipo de curso da doença é a esquizofrenia progressiva paroxística. Tem as características de um fluxo contínuo e recorrente; anteriormente era chamado de esquizofrenia com um curso misto ou casaco de pele (da palavra alemã Schub - ataque, ataque). A esquizofrenia com evolução paroxística-progrediente (pele, mista) é a mais comum entre todo o grupo de pacientes relatados.

O curso progressivo contínuo da esquizofrenia é característico dos tipos da doença que se manifestam na puberdade. Esta é a esquizofrenia maligna juvenil, cuja estréia ocorre, em média, aos 10-15 anos, e a esquizofrenia lenta, cujo curso é contínuo, no entanto, o progresso dessa forma da doença é muito lento, portanto, é também chamado de baixo-progressivo. Pode se manifestar em qualquer idade e, quanto mais tarde o início da doença, menos destrutiva sua influência. Até 40% dos casos de manifestações precoces da doença são classificados como esquizofrenia de baixa progressão (a CID-10 a interpreta como um transtorno esquizotípico).

A esquizofrenia progressiva em adolescentes, no passado - demência precoce, por sua vez, é dividida em simples, catatônica e hebefrênica. Estes são os tipos mais desfavoráveis do prognóstico da doença, caracterizados pelo desenvolvimento de uma síndrome psicótica polimórfica aguda, progresso rápido e aumento dos sintomas negativos.

Até 80% das manifestações agudas precoces da esquizofrenia começam, segundo algumas fontes, com psicose polimórfica (“casaco de pele polimórfico”). O início geralmente é súbito, não há período prodrômico, ou a presença de algum desconforto mental, mau humor, irritabilidade, choro e distúrbios no processo de adormecer são lembrados retrospectivamente. Às vezes havia queixas de dores de cabeça.

O quadro completo da psicose se desdobra em dois ou três dias. O paciente está inquieto, não dorme, tem muito medo de alguma coisa, porém, não sabe explicar a causa do medo. Então ataques descontrolados de medo podem ser substituídos por euforia e hiperexcitação ou lamentações lamentosas, choro, depressão, episódios de exaustão extrema ocorrem periodicamente - o paciente está apático, incapaz de falar ou se mover.

Normalmente o paciente está orientado no tempo e no espaço, sabe onde está, responde corretamente à pergunta sobre sua idade, mês e ano atuais, mas pode ficar confuso na apresentação da sequência de eventos anteriores, não consegue nomear os vizinhos na enfermaria do hospital. Às vezes, a orientação é ambígua - o paciente pode responder à pergunta sobre seu paradeiro corretamente e após alguns minutos - incorretamente. Ele pode ter uma noção quebrada do tempo - os eventos recentes parecem distantes e os antigos, pelo contrário, aconteceram ontem.

Todos os tipos de sintomas psicóticos: vários delírios, alucinações pseudo e verdadeiras, ilusões, vozes imperativas, automatismos, fantasias oníricas que não se encaixam em determinado esquema, uma manifestação se alterna com outra. Mas ainda assim, o tema mais comum é a ideia de que os outros querem prejudicar o paciente, para o qual fazem vários esforços, tentando distraí-lo e enganá-lo. Pode haver delírios de grandeza ou auto-culpa.

O delírio é fragmentário e muitas vezes provocado pela situação: a visão da grade de ventilação leva o paciente à ideia de espiar, o rádio - ao efeito das ondas de rádio, o sangue retirado para análise - que será bombeado para fora todos e assim mortos.

Adolescentes com psicose polimórfica geralmente apresentam uma síndrome de desrealização, que se manifesta no desenvolvimento de delírios encenados. Ele acha que eles estão fazendo um show para ele. Médicos e enfermeiros são atores, um hospital é um campo de concentração, etc.

Caracterizado por episódios de despersonalização, episódios oniroides, manifestações catatônicas e hebefrênicas individuais, ações impulsivas ridículas. Manifestações de agressão impulsiva para com os outros e consigo mesmo são bastante prováveis, são possíveis tentativas repentinas de suicídio, cuja causa os pacientes não podem explicar.

O estado excitado é intercalado com episódios curtos quando o paciente fica subitamente silencioso, congela em uma posição incomum e não responde aos estímulos.

Os tipos de esquizofrenia maligna juvenil - simples, catatônica e hebefrênica são diferenciados de acordo com as manifestações mais presentes no paciente.

Com uma forma simples de esquizofrenia, a doença geralmente se desenvolve de repente, como regra, em adolescentes bastante gerenciáveis, mesmo em comunicação e adolescentes sem problemas. Eles mudam drasticamente: param de estudar, tornam-se irritáveis e rudes, frios e sem alma, abandonam suas atividades favoritas, ficam deitados ou sentados por horas, dormem muito tempo ou vagam pelas ruas. Eles não podem ser transferidos para atividades produtivas; esse tipo de assédio pode causar raiva aguda. Os pacientes praticamente não têm delírios e alucinações. Às vezes há episódios de manifestações alucinatórias rudimentares ou alerta delirante. Sem tratamento rápido o suficiente, leva de três a cinco anos, os sintomas negativos estão crescendo - empobrecimento emocional e diminuição da atividade produtiva, perda de foco e iniciativa. Cresce um defeito cognitivo específico dos esquizofrênicos e se instala o estágio final da doença, como E. Bleiler a chamou - “a calma da sepultura”.

A esquizofrenia catatônica (predominam distúrbios motores) com um curso contínuo é caracterizada por uma mudança nos estados de estupor e excitação sem turvação da consciência.

Hebefrênico - caracterizado pela tolice hipertrofiada. Com um curso contínuo e sem tratamento, a doença rapidamente (até dois anos) entra na fase final.

A esquizofrenia catatônica e hebefrênica pode prosseguir paroxística-progrediente (curso misto). Neste caso, com toda a gravidade dessas formas da doença, o quadro clínico no período pós-ataque é um pouco mais amenizado. E embora a doença progrida, o defeito esquizofrênico em pacientes é menos pronunciado do que na forma contínua do curso.

A esquizofrenia recorrente ocorre com o desenvolvimento de ataques afetivos maníacos ou depressivos, no período interictal o paciente retorna à sua vida normal. Esta é a chamada esquizofrenia periódica. Tem um prognóstico bastante favorável, há casos em que os pacientes sofreram apenas um ataque em toda a vida.

Ataques maníacos ocorrem com sintomas graves de excitação. O paciente tem um humor elevado, uma sensação de elevação e alegria. É possível um salto de ideias, é impossível ter uma conversa consistente com o paciente. Os pensamentos do paciente assumem um caráter violento (estrangeiro, aninhado), a excitação motora também aumenta. Muito rapidamente, os delírios se juntam - influência, perseguição, significado especial, "abertura de pensamentos" e outros sintomas característicos da esquizofrenia. Em alguns casos, o ataque assume o caráter de catatonia oniroide.

Os ataques depressivos começam com desânimo, anedonia, apatia, distúrbios do sono, ansiedade, medos. O paciente está preocupado, esperando algum infortúnio. Mais tarde, ele desenvolve um delírio característico da esquizofrenia. Pode desenvolver-se um quadro clínico de parafrenia melancólica com autoacusação e tentativas de suicídio, ou um oniroide com experiências ilusório-fantásticas de "catástrofes mundiais". O paciente pode cair em estupor com fascínio, confusão.

No contexto do tratamento, esses ataques geralmente passam muito rapidamente, as experiências alucinatórias e delirantes são reduzidas em primeiro lugar e a depressão desaparece por último.

O paciente sai da fase afetiva com alguma perda de suas qualidades mentais e esgotamento do componente emocional-volitivo. Ele se torna mais contido, frio, menos sociável e proativo.

A esquizofrenia lenta geralmente tem um curso contínuo, mas é tão lento e gradual que o progresso quase não é perceptível. No estágio inicial, assemelha-se a uma neurose. Mais tarde, desenvolvem-se obsessões mais incompreensíveis, mais irresistíveis do que nos neuróticos comuns. Rituais de proteção bizarros surgem rapidamente. Os medos são muitas vezes muito ridículos - os pacientes têm medo de objetos de uma certa forma ou cor, quaisquer palavras, obsessões também são inexplicáveis e não estão associadas a nenhum evento. Com o tempo, a atividade mental diminui nesses pacientes, às vezes eles ficam impossibilitados de trabalhar, pois a realização de ações rituais leva o dia inteiro. Seu círculo de interesses é muito reduzido, letargia e fadiga estão aumentando. Com tratamento oportuno, esses pacientes podem alcançar uma remissão bastante rápida e de longo prazo.

A esquizofrenia paranóide pode prosseguir de acordo com qualquer tipo, tanto continuamente quanto paroxística, bem como um curso paroxístico-progressivo. É o último tipo de fluxo que é mais comum e melhor descrito. A manifestação da esquizofrenia paranóide ocorre de 20 a 30 anos. O desenvolvimento é lento, a estrutura da personalidade muda gradualmente - o paciente se torna desconfiado, desconfiado, reservado. Primeiro, aparecem delírios interpretativos paranóicos - o paciente pensa que todo mundo está falando sobre ele, observando-o, prejudicando-o, e certas organizações estão por trás disso. Então as alucinações auditivas se juntam - vozes dando ordens, comentando, condenando. Existem outros sintomas inerentes à esquizofrenia (catatonia secundária, despersonalização delirante), aparecem automatismos mentais (síndrome de Kandinsky-Clerambault). Muitas vezes é nesse estágio paranoico que fica claro que não se trata de uma excentricidade, mas de uma doença. Quanto mais fantástico o enredo do delírio, mais significativo é o defeito de personalidade.

O curso paroxístico-progressivo da esquizofrenia paranóide desenvolve-se primeiro, como no tipo contínuo. Ocorrem mudanças de personalidade, então se desenvolve um quadro de um transtorno delirante com sintomas inerentes à esquizofrenia, delírios paranóides com componentes de um transtorno afetivo podem se desenvolver. Mas tal ataque termina rápido o suficiente e começa um período de remissão de longo prazo, quando o paciente retorna ao ritmo normal de vida. Algumas perdas também estão presentes ao mesmo tempo - o círculo de amigos está se estreitando, a contenção e o sigilo estão crescendo.

O período de remissão é longo, com média de quatro a cinco anos. Em seguida, ocorre um novo ataque da doença, estruturalmente mais complexo, por exemplo, um ataque de alucinose verbal ou psicose com manifestações de todos os tipos de automatismos mentais, acompanhados de sintomas de um transtorno afetivo (depressão ou mania). Está acontecendo há muito mais tempo do que o primeiro - cinco a sete meses (isso é semelhante a um fluxo contínuo). Após a resolução do ataque com a restauração de quase todas as qualidades pessoais, mas em um nível ligeiramente reduzido, vários anos mais calmos se passam. Em seguida, o ataque é repetido novamente.

Os ataques tornam-se mais frequentes e os períodos de remissão tornam-se mais curtos. As perdas emocionais-volitivas e intelectuais estão se tornando mais perceptíveis. No entanto, o defeito de personalidade é menos significativo em comparação com o curso contínuo da doença. Antes da era dos antipsicóticos, os pacientes geralmente apresentavam quatro ataques, após os quais ocorria o estágio final da doença. Atualmente, no contexto do tratamento, o período de remissão pode ser estendido indefinidamente e o paciente pode viver sua vida normal na família, embora com o tempo ele se canse mais rápido, realize apenas trabalhos mais simples, se afaste dos entes queridos etc.

Para fins de terapia antipsicótica, o tipo de esquizofrenia não é de grande importância, portanto, em alguns países, tal classificação já foi abandonada, considerando impraticável a identificação do tipo de esquizofrenia. A nova edição da Classificação de Doenças da CID-11 também deve se afastar da classificação da esquizofrenia por tipo.

Por exemplo, os psiquiatras americanos reconhecem a divisão da esquizofrenia em dois tipos: deficiente, quando predominam os sintomas negativos, e não deficiente, com predomínio de componentes alucinatório-delírios. Além disso, o critério diagnóstico é a duração das manifestações clínicas. Para a verdadeira esquizofrenia, são mais de seis meses.

Complicações e consequências

A esquizofrenia progressiva ao longo do tempo leva, no mínimo, à perda de flexibilidade de pensamento, habilidades de comunicação e capacidade de resolver as tarefas da vida que o indivíduo enfrenta. O paciente deixa de entender e aceitar o ponto de vista dos outros, mesmo das pessoas mais próximas e com ideias semelhantes. Apesar de o intelecto ser formalmente preservado, novos conhecimentos e experiências não são assimilados. A gravidade das crescentes perdas cognitivas é o principal fator que leva à perda de independência, dessocialização e incapacidade.

Os esquizofrênicos são altamente propensos a cometer suicídio, tanto durante o período de psicose aguda quanto durante a remissão, quando percebe que está em estado terminal.

O perigo para a sociedade é considerado muito exagerado, mas existe. Na maioria das vezes, tudo termina com ameaças e agressões, mas há casos em que, sob a influência do delírio imperativo, os pacientes cometem crimes contra uma pessoa. Não acontece com frequência, mas não torna as coisas mais fáceis para as vítimas.

Agrava o curso da doença a adesão ao abuso de substâncias psicoativas, metade dos pacientes apresenta esse problema. Como resultado, os pacientes ignoram as recomendações do médico e dos parentes, violam o regime terapêutico, o que leva ao rápido progresso dos sintomas negativos e também aumenta a probabilidade de dessocialização e morte prematura.

Diagnósticos esquizofrenia progressiva

O diagnóstico de esquizofrenia só pode ser feito por um especialista na área da psiquiatria. Ainda não existem análises e estudos de hardware que confirmem ou neguem a presença da doença. O diagnóstico é baseado nos dados do histórico médico e sintomas identificados durante a observação no hospital. Eles entrevistam o próprio paciente e as pessoas que vivem ao lado dele e o conhecem bem - parentes, amigos, professores e colegas de trabalho.

Deve haver dois ou mais sintomas de primeira ordem de acordo com K. Schneider ou um dos sintomas principais: delírio específico, alucinações, fala desorganizada. Além dos sintomas positivos, as mudanças negativas de personalidade devem ser expressas, também é levado em consideração que em alguns tipos deficientes de esquizofrenia, não há sintomas positivos.

Sintomas semelhantes à esquizofrenia também estão presentes em outros transtornos mentais: delirante, esquizofreniforme, esquizoafetivo e outros. A psicose também pode se manifestar em tumores cerebrais, intoxicação por substâncias psicoativas e lesões na cabeça. Com essas condições, o diagnóstico diferencial é realizado. É por diferenciação que os exames laboratoriais e os métodos de neuroimagem são usados para ver lesões cerebrais orgânicas e determinar o nível de substâncias tóxicas no organismo. Os transtornos de personalidade esquizotípica geralmente ocorrem mais facilmente do que a esquizofrenia verdadeira (menos pronunciada e muitas vezes não levam à psicose completa) e, o mais importante, o paciente sai deles sem um déficit cognitivo específico. [13]

Tratamento esquizofrenia progressiva

Os melhores resultados são alcançados quando a terapia é iniciada a tempo, ou seja, quando é iniciada durante o primeiro episódio que atende aos critérios para esquizofrenia. Os principais medicamentos são os antipsicóticos, a ingestão deve ser longa, cerca de um ano ou dois, mesmo que o paciente tenha a doença de estreia. Caso contrário, o risco de recaída é muito alto e durante o primeiro ano. Se o episódio não for o primeiro, o tratamento medicamentoso deve ser realizado por muitos anos. [14]

Tomar antipsicóticos é necessário para reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos, prevenir recaídas e agravar o estado geral do paciente. Além da terapia medicamentosa, são realizadas atividades de reabilitação - os pacientes aprendem habilidades de autocontrole, são realizadas sessões em grupo e individuais com um psicoterapeuta.

Para o tratamento da esquizofrenia, os medicamentos de primeira geração são usados principalmente no início do tratamento, antipsicóticos típicos, cuja ação é realizada através do bloqueio dos receptores de dopamina. De acordo com a força de sua ação, eles são divididos em três grupos:

• forte (haloperidol, mazheptina, trifluoperazina) - têm alta afinidade pelos receptores da dopamina e baixa pelos receptores α-adrenérgicos e muscarínicos, têm um efeito antipsicótico pronunciado, seu principal efeito colateral é distúrbios do movimento forçado;
• médio e fraco (clorpromazina, sonapax, tizercina, teralen, clorprotixeno) - cuja afinidade para os receptores de dopamina é menos pronunciada e para outros tipos: muscarínico e histamina α-adrenérgicos - é maior; eles têm principalmente um efeito sedativo em vez de um efeito antipsicótico e são menos propensos do que os fortes a causar distúrbios extrapiramidais.

A escolha da droga depende de muitos fatores e é determinada pela atividade contra determinados receptores de neurotransmissores, o perfil de efeitos colaterais desfavoráveis, a via de administração preferida (as drogas estão disponíveis em diferentes formas) e a sensibilidade prévia do paciente também são levados em consideração. [15]

No período de psicose aguda, é utilizada farmacoterapia ativa com altas doses de medicamentos, após atingir um efeito terapêutico, a dose é reduzida para manutenção.

Os antipsicóticos de segunda geração ou atípicos  (leponex,  [16]olanzapina   ) são considerados medicamentos mais eficazes, embora muitos estudos não confirmem isso. Eles têm um forte efeito antipsicótico e afetam os sintomas negativos. Seu uso reduz a probabilidade de efeitos colaterais como distúrbios extrapiramidais, no entanto, o risco de desenvolver obesidade, hipertensão e resistência à insulina aumenta.[17][18]

Alguns medicamentos de ambas as gerações (haloperidol, tioridazina, risperidona, olanzapina) aumentam o risco de desenvolver distúrbios do ritmo cardíaco até arritmias fatais.

Nos casos em que os pacientes recusam o tratamento, não conseguem tomar uma dose diária do medicamento, neurolépticos depositados, por exemplo, aripiprazol - injeções intramusculares de ação prolongada ou risperidona em microgrânulos, são usados para garantir a adesão ao regime terapêutico prescrito.

O tratamento da esquizofrenia é realizado em etapas. Primeiro, os sintomas psicóticos agudos são interrompidos - agitação psicomotora, síndromes delirantes e alucinatórias, automatismos, etc. Como regra, o paciente nesta fase fica em um hospital psiquiátrico por um a três meses. Antipsicóticos típicos e atípicos (neurolépticos) são usados. Diferentes escolas de psiquiatria favorecem diferentes regimes terapêuticos.

No espaço pós-soviético, os antipsicóticos clássicos continuam sendo a droga de escolha, nos casos em que seu uso não seja contraindicado para o paciente. O critério para escolher um remédio específico é a estrutura dos sintomas psicóticos.

Quando o paciente é dominado por agitação psicomotora, comportamento ameaçador, raiva, agressão, são usados medicamentos com sedação dominante: tizercina de 100 a 600 mg por dia; clorpromazina - de 150 a 800 mg; clorproxyten - de 60 a 300 mg.

Se os sintomas paranóides produtivos prevalecerem, os antipsicóticos fortes de primeira geração tornam-se as drogas de escolha: haloperidol - de 10 a 100 mg por dia; trifluoperazina - de 15 a 100 mg. Eles fornecem poderosos efeitos anti-delirantes e anti-alucinatórios. 

No transtorno psicótico polimórfico com elementos hebefrênicos e / ou catatônicos, o mazheptil é prescrito - de 20 a 60 mg ou piportil - de 60 a 120 mg por dia, medicamentos com amplo espectro de ação antipsicótica.

Os protocolos de tratamento padronizados americanos favorecem os antipsicóticos de segunda geração. As drogas clássicas são usadas exclusivamente quando é necessário suprimir ataques de agitação psicomotora, raiva, violência, e também se houver informações precisas sobre o paciente de que ele tolera bem os antipsicóticos típicos ou precisa de uma forma injetável da droga.

Os psiquiatras ingleses utilizam antipsicóticos atípicos no primeiro episódio de esquizofrenia ou quando há contraindicações ao uso de medicamentos de primeira geração. Em todos os outros casos, a droga de escolha é um antipsicótico forte típico.

Ao tratar, não é recomendado prescrever vários medicamentos antipsicóticos ao mesmo tempo. Isso só é possível por um período muito curto com um transtorno alucinatório-delírio no contexto de uma forte excitação.

Se  [19] forem observados efeitos colaterais durante o tratamento com antipsicóticos típicos, são prescritos corretores - akineton, midokalm, ciclodol; ajustar a dosagem ou mudar para a última geração de medicamentos.

Os antipsicóticos são usados em combinação com outras drogas psicotrópicas. O American Standardized Treatment Protocol recomenda que em casos de acessos de raiva e violência por parte do paciente, além de antipsicóticos potentes, prescrevam valproatos; para dificuldade em adormecer, antipsicóticos fracos são combinados com benzodiazepínicos; em estado de disforia e manifestações suicidas, bem como depressão pós-esquizofrênica, os antipsicóticos são prescritos simultaneamente com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina.

Pacientes com sintomas negativos são recomendados terapia com antipsicóticos atípicos.

Com uma alta probabilidade de desenvolver efeitos colaterais:

• distúrbios do ritmo cardíaco - doses diárias de fenotiazinas ou haloperidol não devem exceder 20 mg;
• outros efeitos cardiovasculares - a risperidona é preferida;
• sede anormalmente forte de natureza psicogênica - a clozapina é recomendada.

Deve-se levar em consideração que os maiores riscos de obesidade se desenvolvem em pacientes em uso de clozapina e olanzapina; baixo - trifluoperazina e haloperidol. Aminazina, risperidona e tioridazina têm uma capacidade moderada de promover ganho de peso.

A discinesia tardia, uma complicação que se desenvolve em um quinto dos pacientes tratados com antipsicóticos de primeira geração, ocorre mais frequentemente em pacientes que receberam prescrição de clorpromazina e haloperidol. O menor risco de seu desenvolvimento naqueles tratados com clozapina e olanzapina.

Efeitos colaterais anticolinérgicos ocorrem ao tomar antipsicóticos clássicos fortes, risperidona, ziprasidona

A clozapina é contraindicada em pacientes com alterações na composição sanguínea, clorpromazina e haloperidol não são recomendados.

No desenvolvimento da síndrome neuroléptica maligna, clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona foram mais frequentemente observadas.

Com uma melhora significativa - o desaparecimento dos sintomas positivos, a restauração de uma atitude crítica em relação à própria condição e a normalização do comportamento, o paciente é transferido para tratamento semi-interno ou ambulatorial. A fase da terapia de estabilização dura aproximadamente 6-9 meses após o primeiro episódio e pelo menos dois a três anos após o segundo. O paciente continua a tomar um antipsicótico que se mostrou eficaz no tratamento de uma crise aguda, apenas em dose reduzida. É selecionado de tal forma que o efeito sedativo diminui gradualmente e o efeito estimulante aumenta. Com o retorno das manifestações psicóticas, a dose é elevada ao nível anterior. Nesta fase do tratamento, pode ocorrer depressão pós-psicótica, o que é perigoso em termos de tentativas de suicídio. Nas primeiras manifestações de um humor depressivo, o paciente recebe antidepressivos do grupo ISRS. É nesta fase que o trabalho psicossocial com o paciente e seus familiares, a inclusão nos processos de aprendizagem, trabalho e ressocialização do paciente desempenha um papel importante.

Em seguida, eles passam a interromper os sintomas negativos, restaurando o nível mais alto possível de adaptação na sociedade. As medidas de reabilitação requerem pelo menos mais seis meses. Nesta fase, os antipsicóticos atípicos são continuados em baixas doses. As drogas de segunda geração suprimem o desenvolvimento de sintomas produtivos e afetam a função cognitiva e estabilizam a esfera emocional-volitiva. Essa etapa da terapia é especialmente relevante para pacientes jovens que precisam continuar seus estudos interrompidos e para pacientes de meia-idade que são bem-sucedidos, com boa perspectiva pré-dolorosa e nível de escolaridade. Nesta e na próxima etapa do tratamento, os antipsicóticos depositados são frequentemente usados. Às vezes, os próprios pacientes escolhem esse método de tratamento, as injeções são feitas, dependendo da medicação escolhida, a cada duas (risperidona) a cinco (moditen) semanas. Esse método é utilizado quando o paciente recusa o tratamento, por se considerar já recuperado. Além disso, alguns têm dificuldade em tomar o medicamento por via oral.

A etapa final do tratamento é prevenir novos ataques da doença e manter o nível de socialização alcançado; pode durar muito tempo, às vezes por toda a vida. É utilizada uma ingestão de baixa dose de um antipsicótico eficaz para este paciente. De acordo com os padrões da psiquiatria americana, a droga é tomada continuamente por um ano ou um ano e dois meses para o primeiro episódio e pelo menos cinco anos para o segundo. Os psiquiatras russos praticam, além do método contínuo e intermitente de tomar antipsicóticos - o paciente começa o curso quando aparecem os primeiros sintomas de uma exacerbação ou no pródromo. O uso contínuo previne melhor as exacerbações, mas está repleto de desenvolvimento de efeitos colaterais da droga. Este método é recomendado para pacientes com um tipo contínuo de doença. O método intermitente de prevenção é recomendado para pessoas com um tipo distinto de esquizofrenia paroxística. Os efeitos colaterais neste caso se desenvolvem com muito menos frequência.

Prevenção

Como as causas da doença são desconhecidas, medidas preventivas específicas não podem ser determinadas. As recomendações gerais de que é necessário levar um estilo de vida saudável e tentar minimizar os efeitos nocivos no corpo que dependem de você são bastante apropriadas. Uma pessoa deve viver uma vida plena, encontrar tempo para cultura física e criatividade, comunicar-se com amigos e pessoas que pensam da mesma forma, pois um estilo de vida aberto e uma visão positiva do mundo aumentam a resistência ao estresse e têm um efeito positivo no estado mental de uma pessoa.

Medidas preventivas específicas são possíveis apenas para pacientes com esquizofrenia e os ajudam a se realizar plenamente na sociedade. O tratamento medicamentoso deve ser iniciado o mais precocemente possível, preferencialmente durante o primeiro episódio. Você deve seguir rigorosamente as recomendações do médico assistente, não interromper o curso do tratamento por conta própria, não negligencie a ajuda psicoterapêutica. A psicoterapia ajuda o paciente a viver conscientemente e a combater sua doença, a não quebrar o regime de tomar medicamentos e a sair mais eficazmente de situações estressantes. [20]

Previsão

Sem tratamento, o prognóstico é desfavorável e, muitas vezes, um defeito cognitivo específico que leva à incapacidade ocorre muito rapidamente, dentro de três a cinco anos. A esquizofrenia progressiva agravada pela toxicodependência tem um prognóstico muito pior.

O tratamento oportuno da doença, mais frequentemente durante o primeiro episódio, em cerca de um terço dos pacientes leva a uma remissão longa e estável, que alguns especialistas interpretam como recuperação. Outro terço dos pacientes estabiliza sua condição como resultado da terapia, no entanto, a possibilidade de recaída permanece. [21] Eles precisam de cuidados de suporte constantes, alguns são deficientes ou realizam trabalhos menos qualificados do que antes da doença. O terço restante é resistente ao tratamento e perde gradualmente sua capacidade.