Esquizofrenia progressiva

Existem muitas teorias sobre essa doença mental, e as discussões entre psiquiatras de diferentes escolas e tendências estão em andamento. No entanto, a progressão da esquizofrenia verdadeira parece indiscutível para representantes das escolas psiquiátricas americana e europeia. Sintomas esquizofreniformes sem enfraquecimento progressivo da atividade mental, segundo a maioria dos psiquiatras, lançam dúvidas sobre o próprio diagnóstico de esquizofrenia e são interpretados como transtornos do espectro da esquizofrenia. Portanto, o próprio nome "esquizofrenia progressiva" lembra "manteiga", visto que nos manuais psiquiátricos, na própria definição da doença, ela é interpretada como uma patologia mental endógena progressiva. Na última edição do manual de diagnóstico de transtornos mentais DSM-5, e também – presumivelmente, no futuro CID-11 – a esquizofrenia inclui as formas mais graves da doença. A duração dos sintomas correspondentes, neste caso, deve ser observada no paciente por pelo menos seis meses. [ 1 ]

Provavelmente já ficou claro que a progressão é um aumento dos sintomas, uma progressão da doença. Pode ser contínua (tipo I) e crescente de ataque para ataque (tipo II), com um tipo circular, ou seja, periódico de progressão da doença. A progressão da esquizofrenia diz respeito não tanto à gravidade e frequência dos ataques afetivos, mas sim às mudanças de personalidade. O autismo aumenta - o paciente torna-se cada vez mais apático, sua fala e reações emocionais tornam-se mais pobres, o interesse pela realidade circundante é perdido. Embora o tratamento oportuno e adequado possa estabilizar a condição do paciente e empurrar o último estágio da doença para longe o suficiente. É possível alcançar a remissão, equivalente à recuperação. Depois que a esquizofrenia começou a ser tratada com neurolépticos na década de 50 do século passado, a proporção dos casos mais graves de esquizofrenia progressiva diminuiu de 15 para 6%. [ 2 ]

Epidemiologia

As estatísticas da prevalência da doença não são inequívocas, devido à diferença na abordagem diagnóstica e no registro dos pacientes. Em geral, aproximadamente 1% da população mundial tem diagnóstico de esquizofrenia, entre eles há um equilíbrio aproximado de gênero. O maior número de inícios da doença ocorre entre as idades de 20 e 29 anos. Quanto às formas, as mais comuns são paroxística-progressiva, que afeta 3-4 pessoas em 1000, e pouco progressiva - a cada terço em 1000. A esquizofrenia contínua maligna mais grave afeta muito menos pessoas - cerca de uma pessoa em 2000 da população. Para pacientes do sexo masculino, o curso contínuo da doença é mais típico, para mulheres - paroxística. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causas esquizofrenia progressiva

Mais de cem anos de estudo da doença geraram muitas hipóteses sobre a natureza da esquizofrenia e suas causas. No entanto, a OMS afirma que os estudos ainda não identificaram um único fator que provoque de forma confiável o desenvolvimento da doença. No entanto, os fatores de risco para o desenvolvimento da esquizofrenia são bastante óbvios, embora nenhum deles seja obrigatório. A predisposição hereditária à doença tem significado etiológico comprovado, mas a transmissão da informação genética é complexa. A interação de vários genes é assumida, e seu resultado hipotético pode ser um conjunto de neuropatologias que causam sintomas que se enquadram no quadro clínico da esquizofrenia. No entanto, até o momento, tanto os genes encontrados em estudos com esquizofrênicos quanto as anormalidades estruturais do cérebro, bem como os distúrbios dos processos neurobiológicos, são inespecíficos e podem aumentar a probabilidade de desenvolver não apenas esquizofrenia, mas também outros efeitos psicóticos. Os métodos modernos de neuroimagem não foram capazes de detectar alterações específicas inerentes apenas ao cérebro de esquizofrênicos. Os geneticistas ainda não identificaram nenhum mecanismo geneticamente mediado para o desenvolvimento da doença. [ 6 ], [ 7 ]

Influências ambientais, como condições de vida na primeira infância e interações psicológicas e sociais, são estressores ambientais e, em combinação com a predisposição inata, aumentam o risco de desenvolver a doença a um nível crítico.

Atualmente, a esquizofrenia é considerada um transtorno mental polietiológico, cuja patogênese pode ser desencadeada por fatores pré-natais: infecções pré-natais, uso de substâncias tóxicas pela mãe durante a gestação, desastres ambientais.

Os fatores de risco psicossociais para o desenvolvimento da doença são muito diversos. Pessoas que sofrem de esquizofrenia foram frequentemente submetidas a abusos mentais e/ou físicos, tratamento inadequado e não sentiram o apoio de entes queridos na infância. O risco de desenvolver a doença é maior em moradores de grandes cidades, em pessoas com baixo status social, vivendo em condições desconfortáveis e pouco comunicativas. Uma situação psicotraumática repetida semelhante à ocorrida na primeira infância pode provocar o desenvolvimento da doença. Além disso, isso não requer necessariamente um estresse tão sério como espancamento ou estupro; às vezes, uma mudança ou hospitalização é suficiente para que os sintomas esquizofreniformes comecem a se desenvolver. [ 8 ]

O uso de substâncias psicoativas está intimamente relacionado à esquizofrenia, mas nem sempre é possível rastrear o que foi primário: a doença ou o vício destrutivo. Álcool e drogas podem provocar a manifestação ou outro ataque de esquizofrenia, agravar seu curso e contribuir para o desenvolvimento de resistência à terapia. Ao mesmo tempo, esquizofrênicos são propensos ao uso de psicodélicos, dos quais o mais acessível é o álcool. Eles desenvolvem dependência psicológica rapidamente (especialistas acreditam que a falta de dopamina seja a causa). No entanto, se não se sabe com certeza se uma pessoa sofria de esquizofrenia antes de começar a usar substâncias tóxicas, ela é diagnosticada com psicose alcoólica/drogas.

A presença de certos traços de personalidade também é um fator que aumenta a probabilidade de desenvolver a doença. São eles: tendência a tirar conclusões precipitadas e preocupações de longo prazo sobre ações ou declarações negativas dirigidas a si mesmo, maior atenção a ameaças percebidas, alta sensibilidade a eventos estressantes, externalidade pessoal (internalidade), etc. [ 9 ]

Patogênese

O complexo das razões acima mencionadas desencadeia a patogênese da esquizofrenia. Os métodos modernos de hardware nos permitem rastrear diferenças funcionais na natureza da ativação dos processos cerebrais no cérebro de esquizofrênicos, bem como identificar algumas características das unidades estruturais do cérebro. Elas dizem respeito à diminuição de seu volume total, em particular, da substância cinzenta nos lobos frontal e temporal, bem como do hipocampo, espessamento dos lobos occipitais do córtex cerebral e expansão dos ventrículos. Em pacientes com esquizofrenia, o suprimento sanguíneo para os lobos pré-frontal e frontal do córtex cerebral é reduzido. As alterações estruturais estão presentes no início da doença e podem progredir com o tempo. A terapia antipsicótica, as flutuações hormonais, o uso de álcool e drogas, o ganho ou perda de peso também contribuem para as alterações estruturais e funcionais, e ainda não é possível separar claramente o efeito de qualquer fator específico. [ 10 ]

A primeira e mais conhecida é a hipótese da dopamina para a origem da esquizofrenia (em várias versões), que surgiu após a introdução bem-sucedida de neurolépticos típicos na prática terapêutica. Em essência, esses foram os primeiros medicamentos eficazes que aliviaram os sintomas produtivos da psicose e foram presumivelmente causados pelo aumento da atividade do sistema dopaminérgico. Além disso, descobriu-se que muitos esquizofrênicos apresentavam aumento da neurotransmissão de dopamina. Agora, essa hipótese parece insustentável para a maioria dos especialistas, e as teorias neuroquímicas subsequentes (serotonina, quinurênico, etc.) também falharam em explicar suficientemente a diversidade das manifestações clínicas da esquizofrenia. [ 11 ]

Sintomas esquizofrenia progressiva

A manifestação mais perceptível é a psicose aguda, antes da qual muitas vezes não se notava qualquer desvio comportamental específico. Essa manifestação aguda da doença é considerada prognosticamente favorável, pois facilita o diagnóstico ativo e o início rápido do tratamento. No entanto, isso nem sempre ocorre. A doença pode se desenvolver lenta e gradualmente, sem componentes psicóticos pronunciados.

O início de muitos casos da doença, especialmente no sexo forte, coincide com a adolescência e a juventude, o que dificulta o diagnóstico precoce. Os primeiros sinais da esquizofrenia podem assemelhar-se às características comportamentais de muitos adolescentes, que, durante a adolescência, experimentam um declínio no desempenho acadêmico, uma mudança no círculo de amigos e interesses, e surgem sinais de neurose – irritabilidade, ansiedade, problemas de sono. A criança torna-se mais retraída, menos franca com os pais, reage agressivamente a conselhos e rejeita opiniões autoritárias, pode mudar o penteado, colocar um brinco na orelha, mudar o estilo de roupa e tornar-se menos organizada. No entanto, tudo isso não é uma indicação direta do desenvolvimento da doença. Na maioria das crianças, as escapadas da adolescência passam sem deixar vestígios. Até que apareçam sinais de desintegração do pensamento, é muito cedo para falar em esquizofrenia.

A violação da unidade do processo de pensamento, seu distanciamento da realidade, o paralogismo geralmente ocorrem no paciente desde o início. E isso já é um sintoma. Tal patologia se manifesta na produção da fala do esquizofrênico. Os estágios iniciais são caracterizados por fenômenos como sperrung e mentismo, o surgimento do chamado pensamento simbólico, manifestado pela substituição de conceitos reais por símbolos compreensíveis apenas para o paciente, raciocínio raisonné – prolixo, vazio, que não leva a lugar nenhum, com a perda do tema original.

Além disso, o pensamento de uma pessoa doente carece de clareza, seu propósito e motivação não são rastreados. Os pensamentos de um esquizofrênico carecem de subjetividade, são incontroláveis, estranhos, impostos de fora, e é disso que os pacientes se queixam. Eles também confiam na disponibilidade de seus pensamentos impostos à força a outros – eles podem ser roubados, lidos, substituídos por outros (o fenômeno da "abertura de pensamentos"). Os esquizofrênicos também são caracterizados pela ambivalência de pensamento – eles são capazes de pensar em coisas mutuamente exclusivas ao mesmo tempo. Pensamento e comportamento desorganizados, de forma branda, podem se manifestar já no período prodrômico.

O curso progressivo da esquizofrenia significa o progresso da doença. Em algumas pessoas, ocorre de forma abrupta e rápida (nas formas malignas juvenis), em outras, é lento e pouco perceptível. O progresso se manifesta, por exemplo, na esquizofrenia ("desconexão" do pensamento) – verbalmente, trata-se do aparecimento de uma "mistura" verbal na fala, uma combinação sem sentido de associações absolutamente alheias. É impossível apreender o significado de tais afirmações de fora: as afirmações dos pacientes perdem completamente o sentido, embora as frases sejam frequentemente construídas gramaticalmente corretamente e os pacientes estejam com a consciência lúcida, preservando plenamente todos os tipos de orientação.

Além do pensamento desorganizado, os principais sintomas da esquizofrenia também incluem delírios (crenças que não correspondem à realidade) e alucinações (sensações falsas).

O tema principal do transtorno delirante é que o paciente é influenciado por forças externas, forçando-o a agir, sentir e/ou pensar de determinada maneira, a cometer atos que não são típicos para ele. O paciente está convencido de que a execução de ordens é controlada e não pode desobedecer. Esquizofrênicos também são caracterizados por delírios de referência e perseguição, e podem ter ideias delirantes persistentes de um tipo diferente, inaceitáveis em uma determinada sociedade. Os delírios geralmente são bizarros e irrealistas.

Outro sintoma da esquizofrenia é a presença de ideias patológicas supervalorizadas, carregadas de afeto, que absorvem todas as manifestações pessoais do paciente, percebidas como as únicas verdadeiras. Tais ideias acabam se tornando a base para a formação delirante.

Um esquizofrênico é caracterizado por percepção delirante - qualquer sinal externo: comentários, sorrisos irônicos, artigos de jornal, versos de músicas e outros são percebidos como pessoais e de forma negativa.

O início do delírio pode ser percebido pelas seguintes mudanças no comportamento do paciente: ele se tornou retraído, reservado, começou a tratar parentes e bons amigos com hostilidade e desconfiança inexplicáveis; periodicamente deixa claro que está sendo perseguido, discriminado, ameaçado; demonstra medo irracional, expressa preocupação, verifica a comida, instala fechaduras extras em portas e janelas, obstrui aberturas de ventilação. O paciente pode dar dicas significativas sobre sua grande missão, sobre algum conhecimento secreto, sobre seus serviços à humanidade. Ele pode ser atormentado por um sentimento de culpa imaginária. Há muitas manifestações, a maioria delas implausíveis e misteriosas, mas acontece que as declarações e ações do paciente são bastante reais - ele reclama dos vizinhos, suspeita que sua esposa esteja traindo, funcionários estão minando.

Outro sintoma "importante" da esquizofrenia são as alucinações, na maioria das vezes auditivas. O paciente ouve vozes. Elas comentam suas ações, o insultam, dão ordens e dialogam. As vozes soam na cabeça, às vezes com origem em diferentes partes do corpo. Outros tipos de alucinações persistentes também podem ocorrer – táteis, olfativas e visuais.

Sinais de alucinações podem incluir diálogos com um interlocutor invisível, quando o paciente faz comentários como se estivesse respondendo a comentários, discute ou responde a perguntas, ri repentinamente ou fica chateado sem motivo, parece ansioso, não consegue se concentrar durante uma conversa, como se alguém o estivesse distraindo. Um observador externo geralmente tem a impressão de que seu interlocutor sente algo que só ele consegue perceber.

As manifestações da esquizofrenia são variadas. Podem ocorrer distúrbios afetivos – episódios depressivos ou maníacos, fenômenos de despersonalização/desrealização, catatonia, hebefrenia. A esquizofrenia é geralmente caracterizada por complexos de sintomas de transtornos de humor, incluindo não apenas humor deprimido ou anormalmente elevado, mas também experiências alucinatórias-delirantes, pensamento e comportamento desorganizados e, em casos graves, distúrbios motores pronunciados (catatônicos).

A esquizofrenia progressiva ocorre com o aparecimento e aumento do comprometimento cognitivo e sintomas negativos - perda gradual da motivação, das manifestações volitivas e do componente emocional.

Formalmente, o nível pré-mórbido de inteligência é preservado em esquizofrênicos por um longo tempo, mas novos conhecimentos e habilidades são adquiridos com dificuldade.

Para resumir esta seção, deve-se notar que o conceito moderno de esquizofrenia classifica os sintomas desta doença nas seguintes categorias:

• desorganizacional - pensamento dividido e fala bizarra associada (fala e atividade incoerentes e sem propósito, inconsistência, deslizes a ponto de completa incompreensibilidade) e comportamento (infantilismo, agitação, aparência bizarra/desleixada);
• positivas (produtivas), que incluem a superprodução das funções naturais do corpo, sua distorção (delírios e alucinações);
• negativo – perda parcial ou completa das funções mentais normais e reações emocionais aos eventos (rosto sem expressão, fala deficiente, falta de interesse em qualquer tipo de atividade e nos relacionamentos com as pessoas, também pode haver aumento da atividade, falta de sentido, desordem, agitação);
• cognitivo – diminuição da sensibilidade, capacidade de analisar e resolver os problemas da vida (atenção dispersa, diminuição da memória e da velocidade de processamento de informações).

Não é necessário que um paciente tenha todas as categorias de sintomas. [ 12 ]

Formulários

Os sintomas da doença variam ligeiramente em diferentes tipos da doença. Os sintomas predominantes em países que utilizam a CID-10 são atualmente a base para a classificação da esquizofrenia.

Além disso, um critério diagnóstico importante é a evolução da doença. Ela pode ser contínua, quando as manifestações dolorosas são observadas constantemente, aproximadamente no mesmo nível. Elas também são chamadas de "oscilantes" — os sintomas podem se intensificar e diminuir um pouco, mas não há períodos de ausência completa.

A esquizofrenia também pode evoluir de forma circular, ou seja, com crises periódicas de psicose afetiva. Essa forma da doença também é chamada de esquizofrenia recorrente. Durante o tratamento, as fases afetivas na maioria dos pacientes diminuem rapidamente, iniciando-se um longo período de vida normal. É verdade que, após cada crise, os pacientes experimentam perdas emocionais e volitivas. É assim que se manifesta a progressão da doença, o que constitui um critério para diferenciar a esquizofrenia verdadeira do transtorno esquizoafetivo.

O terceiro tipo de curso da doença é a esquizofrenia paroxística-progressiva. Apresenta características de curso contínuo e recorrente; anteriormente, era chamada de esquizofrenia com curso misto ou casaco de pele (do alemão Schub - ataque, convulsão). A esquizofrenia com curso paroxístico-progressivo (casaco de pele, misto) é a mais comum entre todo o contingente de pacientes.

O curso continuamente progressivo da esquizofrenia é típico dos tipos de doença que se manifestam na puberdade. Trata-se da esquizofrenia maligna juvenil, cujo início ocorre, em média, aos 10-15 anos, e da esquizofrenia lenta, cujo curso é contínuo. No entanto, o progresso dessa forma da doença é muito lento, por isso também é chamada de pouco progressiva. Pode se manifestar em qualquer idade e, quanto mais tardio o início da doença, menos destrutivo é o seu impacto. Até 40% dos casos de manifestações precoces da doença são classificados como esquizofrenia pouco progressiva (a CID-10 a interpreta como um transtorno esquizotípico).

A esquizofrenia progressiva em adolescentes, anteriormente demência precoce, por sua vez, divide-se em simples, catatônica e hebefrênica. Estes são os tipos de prognóstico mais desfavorável da doença, caracterizados pelo desenvolvimento de síndrome psicótica polimórfica aguda, progressão rápida e aumento de sintomas negativos.

Segundo alguns dados, até 80% das manifestações agudas iniciais da esquizofrenia começam com psicose polimórfica ("casaco de pele polimórfico"). O início geralmente é súbito, não há período prodrômico ou, retrospectivamente, são lembrados alguns desconfortos mentais, mau humor, irritabilidade, choro e distúrbios do sono. Às vezes, havia queixas de dores de cabeça.

O quadro completo da psicose se desenvolve ao longo de dois ou três dias. O paciente fica inquieto, não dorme, tem muito medo de alguma coisa, mas não consegue explicar a causa do medo. Então, crises incontroláveis de medo podem ser substituídas por euforia e hiperexcitação ou lamentações melancólicas, choro, depressão e, periodicamente, episódios de extrema exaustão – o paciente fica apático, incapaz de falar ou se mover.

Geralmente, o paciente está orientado no tempo e no espaço, sabe onde está, responde corretamente à pergunta sobre sua idade, o mês e o ano atuais, mas pode se confundir ao descrever a sequência de eventos anteriores e não consegue nomear os vizinhos na enfermaria. Às vezes, a orientação é ambígua – o paciente consegue responder corretamente à pergunta sobre seu paradeiro e, alguns minutos depois, incorretamente. Sua noção de tempo pode ser prejudicada – eventos recentes parecem distantes, e os antigos, ao contrário, como se tivessem acontecido ontem.

Os sintomas psicóticos são de todos os tipos: delírios diversos, pseudoalucinações e alucinações verdadeiras, ilusões, vozes imperativas, automatismos, fantasias oníricas que não se encaixam em um padrão específico, com manifestações alternadas. Mas, ainda assim, o tema mais frequente é a ideia de que aqueles ao redor do paciente querem prejudicá-lo, para o que fazem vários esforços, tentando distraí-lo e enganá-lo. Podem ocorrer delírios de grandeza ou autoacusação.

O delírio é fragmentário e muitas vezes provocado pela situação: a visão de uma grade de ventilação leva o paciente a pensar em espiar, um rádio – sobre a exposição a ondas de rádio, sangue coletado para análise – sobre o fato de que será bombeado para fora e, portanto, morto.

Adolescentes com psicose polimórfica frequentemente apresentam síndrome de desrealização, que se manifesta no desenvolvimento de delírios de encenação. Eles acreditam que uma peça está sendo encenada para eles. Médicos e enfermeiros são atores, o hospital é um campo de concentração, etc.

Episódios característicos de despersonalização, episódios oniroides, manifestações individuais catatônicas e hebefrênicas, ações impulsivas absurdas. Manifestações de agressão impulsiva contra os outros e contra si mesmo são bastante prováveis, e tentativas repentinas de suicídio são possíveis, sem que os pacientes consigam explicar o motivo.

O estado de excitação alterna-se com episódios curtos em que o paciente fica repentinamente em silêncio, congela numa posição incomum e não responde aos estímulos.

Os tipos de esquizofrenia maligna juvenil — simples, catatônica e hebefrênica — são diferenciados de acordo com as manifestações mais presentes no paciente.

Na forma simples da esquizofrenia, a doença geralmente se desenvolve repentinamente, geralmente em adolescentes razoavelmente controláveis, tranquilos e irrepreensíveis. Eles mudam abruptamente: param de estudar, tornam-se irritáveis e rudes, frios e insensíveis, abandonam suas atividades favoritas, ficam deitados ou sentados por horas, dormem por muito tempo ou vagam pelas ruas. É impossível transferi-los para uma atividade produtiva; esse tipo de assédio pode causar raiva intensa. Os pacientes praticamente não apresentam delírios e alucinações. Às vezes, há episódios de manifestações alucinatórias rudimentares ou alerta delirante. Sem tratamento, os sintomas negativos aumentam rapidamente, levando de três a cinco anos: empobrecimento emocional e diminuição da atividade produtiva, perda de propósito e iniciativa. Um defeito cognitivo específico dos esquizofrênicos se agrava e o estágio final da doença se instala, como E. Bleuler o chamou: "a tranquilidade da sepultura".

Esquizofrenia catatônica (predominantemente distúrbios do movimento) com curso contínuo é caracterizada por estados alternados de estupor e excitação sem turvação da consciência.

Hebefrênica - caracterizada por tolice hipertrofiada. Com progressão contínua e sem tratamento, a doença entra rapidamente (até dois anos) no estágio final.

A esquizofrenia catatônica e hebefrênica pode evoluir de forma progressiva (curso misto). Nesse caso, apesar da gravidade dessas formas da doença, o quadro clínico no período pós-ataque é um pouco mais atenuado. E, embora a doença progrida, o defeito esquizofrênico nos pacientes se expressa em menor grau do que na forma contínua do curso.

A esquizofrenia recorrente ocorre com o desenvolvimento de crises afetivas maníacas ou depressivas; no período interictal, o paciente retorna à sua vida normal. Trata-se da chamada esquizofrenia periódica. Apresenta um prognóstico bastante favorável, havendo casos em que os pacientes vivenciaram apenas uma crise em toda a vida.

Ataques maníacos ocorrem com sintomas pronunciados de excitação. O paciente apresenta humor elevado, sensação de euforia e vivacidade. É possível um surto de ideias, sendo impossível manter uma conversa consistente com o paciente. Os pensamentos do paciente assumem um caráter violento (estranho, incorporado), e a excitação motora também aumenta. O delírio rapidamente se junta a eles – influência, perseguição, significado especial, "abertura de pensamentos" e outros sintomas característicos da esquizofrenia. Em alguns casos, o ataque assume o caráter de catatonia oniroide.

As crises depressivas começam com desânimo, anedonia, apatia, distúrbios do sono, ansiedade e medos. O paciente fica preocupado e espera algum infortúnio. Posteriormente, desenvolve delírio, característico da esquizofrenia. Pode desenvolver-se um quadro clínico de parafrenia melancólica com autoacusação e tentativas de suicídio, ou oniroide com experiências ilusório-fantásticas de "catástrofes mundiais". O paciente pode cair em estupor com encantamento e confusão.

Com tratamento, esses ataques geralmente passam muito rápido; primeiro, as experiências alucinatórias-delirantes são reduzidas e, por último, a depressão desaparece.

O paciente emerge da fase afetiva com alguma perda de suas qualidades mentais e esgotamento do componente emocional-volitivo. Torna-se mais reservado, frio, menos sociável e proativo.

A esquizofrenia lenta geralmente tem um curso contínuo, mas é tão lenta e gradual que o progresso é quase imperceptível. No estágio inicial, assemelha-se à neurose. Posteriormente, desenvolvem-se obsessões, mais incompreensíveis e irresistíveis do que em neuróticos comuns. Rituais de proteção bizarros surgem rapidamente. Os medos costumam ser absurdos demais – os pacientes têm medo de objetos de determinada forma ou cor, de certas palavras; as obsessões também são inexplicáveis e não estão associadas a nenhum evento. Com o tempo, a atividade mental desses pacientes diminui e, às vezes, tornam-se incapazes de trabalhar, visto que a realização de ações rituais ocupa o dia inteiro. Sua gama de interesses se estreita significativamente, a letargia e a fadiga aumentam. Com o tratamento oportuno, esses pacientes podem alcançar uma remissão bastante rápida e duradoura.

A esquizofrenia paranoica pode se manifestar de qualquer forma, tanto de forma contínua quanto paroxística, e também é possível um curso paroxístico-progressivo. É este último tipo de curso o mais difundido e melhor descrito. A manifestação da esquizofrenia paranoica ocorre entre 20 e 30 anos. O desenvolvimento é lento, a estrutura da personalidade muda gradualmente – o paciente torna-se desconfiado, desconfiado, reservado. Inicialmente, surge o delírio interpretativo paranoico – o paciente pensa que todos estão falando sobre ele, que está sendo observado, que está sendo prejudicado e que certas organizações estão por trás disso. Em seguida, juntam-se as alucinações auditivas – vozes dando ordens, comentando, condenando. Outros sintomas inerentes à esquizofrenia aparecem (catatonia secundária, despersonalização delirante), e surgem automatismos mentais (síndrome de Kandinsky-Clerambault). Muitas vezes, é nesse estágio paranoico que fica claro que não se trata de excentricidades, mas sim de uma doença. Quanto mais fantástico o enredo do delírio, mais significativo é o defeito de personalidade.

O curso paroxístico-progressivo da esquizofrenia paranoide se desenvolve inicialmente, como no tipo contínuo. Ocorrem mudanças de personalidade, e então se desenvolve um quadro de transtorno delirante com sintomas inerentes à esquizofrenia, podendo surgir delírio paranoico com componentes de transtorno afetivo. Mas tal crise termina rapidamente e inicia-se um período de remissão a longo prazo, quando o paciente retorna ao ritmo normal de vida. Algumas perdas também estão presentes – o círculo de amigos se estreita, a repressão e o sigilo aumentam.

O período de remissão é longo, em média de quatro a cinco anos. Em seguida, ocorre um novo surto da doença, estruturalmente mais complexo, por exemplo, um surto de alucinose verbal ou psicose com manifestações de todos os tipos de automatismos mentais, acompanhados por sintomas de um transtorno afetivo (depressão ou mania). Dura muito mais do que o primeiro – de cinco a sete meses (semelhante a um curso contínuo). Após a resolução do surto, com a restauração de quase todas as qualidades pessoais, mas em um nível ligeiramente reduzido, passam-se vários anos mais calmos. Então, o surto se repete.

As crises tornam-se mais frequentes e os períodos de remissão, mais curtos. As perdas emocionais, volitivas e intelectuais tornam-se mais perceptíveis. No entanto, o defeito de personalidade é menos significativo em comparação com o curso contínuo da doença. Antes da era dos neurolépticos, os pacientes geralmente apresentavam quatro crises, após as quais se iniciava o estágio final da doença. Atualmente, com a ajuda do tratamento, o período de remissão pode ser prolongado indefinidamente e o paciente pode viver sua vida normal em família, embora, com o tempo, se canse mais rapidamente, realize apenas tarefas mais simples, se afaste um pouco dos entes queridos, etc.

O tipo de esquizofrenia não tem grande importância para a prescrição de terapia antipsicótica, de modo que alguns países já abandonaram essa classificação, considerando inadequada a identificação do tipo de esquizofrenia. A nova edição do classificador de doenças da CID-11 também propõe o abandono da classificação da esquizofrenia por tipo.

Por exemplo, psiquiatras americanos reconhecem a divisão da esquizofrenia em dois tipos: déficit, quando os sintomas negativos são predominantes, e não déficit, com predominância de componentes alucinatório-delirantes. Além disso, o critério diagnóstico é a duração das manifestações clínicas. Para a esquizofrenia verdadeira, é superior a seis meses.

Complicações e consequências

A esquizofrenia progressiva, ao longo do tempo, leva, no mínimo, à perda da flexibilidade de pensamento, da sociabilidade e da capacidade de resolver os problemas da vida. O paciente deixa de compreender e aceitar o ponto de vista dos outros, mesmo dos mais próximos e com ideias semelhantes. Embora o intelecto seja formalmente preservado, novos conhecimentos e experiências não são absorvidos. A gravidade das perdas cognitivas crescentes é o principal fator que leva à perda de independência, à dessocialização e à incapacidade.

Esquizofrênicos têm alta probabilidade de cometer suicídio, tanto durante períodos de psicose aguda quanto durante períodos de remissão, quando percebem que estão em estado terminal.

O perigo para a sociedade é considerado muito exagerado, mas existe. Na maioria das vezes, tudo termina em ameaças e agressões, mas há casos em que, sob a influência de delírios imperativos, os pacientes cometem crimes contra o indivíduo. Isso não acontece com frequência, mas não facilita a vida das vítimas.

O curso da doença é agravado pelo vício em substâncias psicoativas; metade dos pacientes apresenta esse problema. Como resultado, os pacientes ignoram as recomendações do médico e de familiares, violam o regime de tratamento, o que leva à rápida progressão dos sintomas negativos e também aumenta a probabilidade de dessocialização e morte prematura.

Diagnósticos esquizofrenia progressiva

Somente um especialista em psiquiatria pode diagnosticar esquizofrenia. Não há testes ou estudos de hardware que confirmem ou refutem a presença da doença. O diagnóstico é feito com base no histórico médico do paciente e nos sintomas identificados durante a observação no hospital. Tanto o paciente quanto pessoas que moram perto dele e o conhecem bem – parentes, amigos, professores e colegas de trabalho – são entrevistados.

Deve haver dois ou mais sintomas de primeira ordem, segundo K. Schneider, ou um dos sintomas principais: delírio específico, alucinações, fala desorganizada. Além dos sintomas positivos, alterações negativas de personalidade devem ser expressas. Também se deve levar em consideração que, em alguns tipos de déficit de esquizofrenia, não há sintomas positivos.

Sintomas semelhantes à esquizofrenia também estão presentes em outros transtornos mentais: delirante, esquizofreniforme, esquizoafetivo e outros. A psicose também pode se manifestar em tumores cerebrais, intoxicação com substâncias psicoativas e traumatismos cranianos. O diagnóstico diferencial é realizado com essas condições. É para diferenciação que são utilizados exames laboratoriais e métodos de neuroimagem, permitindo visualizar lesões orgânicas do cérebro e determinar o nível de substâncias tóxicas no corpo. Os transtornos de personalidade esquizotípicos são geralmente mais fáceis do que a esquizofrenia verdadeira (menos pronunciados e frequentemente não levam à psicose completa) e, o mais importante, o paciente emerge deles sem um déficit cognitivo específico. [ 13 ]

Tratamento esquizofrenia progressiva

Os melhores resultados são alcançados com a terapia oportuna, ou seja, iniciada logo no primeiro episódio que preenche os critérios para esquizofrenia. Os principais medicamentos são os neurolépticos, e o tratamento deve ser prolongado, cerca de um ou dois anos, mesmo que o paciente já tenha apresentado o primeiro episódio da doença. Caso contrário, o risco de recaída é muito alto, e dentro do primeiro ano. Se o episódio não for o primeiro, o tratamento medicamentoso deve ser realizado por muitos anos. [ 14 ]

O uso de neurolépticos é necessário para reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos, prevenir recaídas e o agravamento do estado geral do paciente. Além da terapia medicamentosa, são realizadas medidas de reabilitação: os pacientes aprendem habilidades de autocontrole e realizam sessões individuais e em grupo com um psicoterapeuta.

Para o tratamento da esquizofrenia, são utilizados principalmente medicamentos de primeira geração no início do tratamento, os neurolépticos típicos, cuja ação se realiza através do bloqueio dos receptores de dopamina. De acordo com a força de ação, eles são divididos em três grupos:

• forte (haloperidol, mazheptina, trifluoperazina) – tem alta afinidade pelos receptores de dopamina e baixa afinidade pelos receptores α-adrenérgicos e muscarínicos, tem efeito antipsicótico pronunciado, seu principal efeito colateral são distúrbios de movimento forçado;
• médio e fraco (clorpromazina, sonapax, tizercina, teralen, clorprotixeno) - cuja afinidade pelos receptores de dopamina é menos pronunciada e por outros tipos: α-adrenérgicos muscarínicos e histamínicos - é maior; eles têm principalmente um efeito sedativo, em vez de antipsicótico, e menos frequentemente do que os fortes causam distúrbios extrapiramidais.

A escolha do medicamento depende de muitos fatores e é determinada pela atividade em relação a certos receptores de neurotransmissores, o perfil de efeitos colaterais desfavoráveis, a via de administração preferida (os medicamentos estão disponíveis em diferentes formas) e a sensibilidade prévia do paciente também são levados em consideração. [ 15 ]

Durante a psicose aguda, é utilizada farmacoterapia ativa com altas doses de medicamentos; após atingir o efeito terapêutico, a dose é reduzida para uma dose de manutenção.

Neurolépticos de segunda geração ou atípicos [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (leponex, olanzapina) são considerados medicamentos mais eficazes, embora muitos estudos não confirmem isso. Eles têm um forte efeito antipsicótico e afetam os sintomas negativos. Seu uso reduz a probabilidade de efeitos colaterais, como distúrbios extrapiramidais; no entanto, aumenta o risco de obesidade, hipertensão e resistência à insulina.

Alguns medicamentos de ambas as gerações (haloperidol, tioridazina, risperidona, olanzapina) aumentam o risco de desenvolver distúrbios do ritmo cardíaco, incluindo arritmia fatal.

Nos casos em que os pacientes recusam o tratamento e não conseguem tomar a dose diária do medicamento, são utilizados neurolépticos de depósito, por exemplo, aripiprazol - injeções intramusculares de liberação prolongada ou risperidona em microgrânulos, que ajudam a garantir a adesão ao regime de tratamento prescrito.

O tratamento da esquizofrenia é realizado em etapas. Primeiramente, os sintomas psicóticos agudos são aliviados – agitação psicomotora, síndromes delirantes e alucinatórias, automatismos, etc. Em geral, o paciente nesta fase permanece internado em um hospital psiquiátrico por um a três meses. São utilizados antipsicóticos típicos e atípicos (neurolépticos). Diferentes escolas psiquiátricas preferem diferentes esquemas terapêuticos.

No espaço pós-soviético, o medicamento de escolha continua sendo os neurolépticos clássicos, nos casos em que seu uso não é contraindicado para o paciente. O critério para a escolha de um medicamento específico é a estrutura dos sintomas psicóticos.

Quando o paciente apresenta agitação predominantemente psicomotora, comportamento ameaçador, raiva, agressividade, são utilizados medicamentos com sedação dominante: tizercina de 100 a 600 mg por dia; clorproxíten - de 150 a 800 mg; clorproxíten - de 60 a 300 mg.

Se os sintomas paranoicos produtivos prevalecerem, os medicamentos de escolha são neurolépticos potentes de primeira geração: haloperidol - de 10 a 100 mg por dia; trifluoperazina - de 15 a 100 mg. Eles proporcionam poderosos efeitos antidelirantes e antialucinatórios.

Para transtorno psicótico polimórfico com elementos hebefrênicos e/ou catatônicos, prescreve-se mazheptil - de 20 a 60 mg ou piportil - de 60 a 120 mg por dia, medicamentos com amplo espectro de ação antipsicótica.

Os protocolos de tratamento padronizados americanos dão preferência aos antipsicóticos de segunda geração. Medicamentos clássicos são usados apenas quando é necessário suprimir crises de agitação psicomotora, raiva, violência e também se houver informações precisas sobre o paciente de que ele tolera bem os antipsicóticos típicos ou precisa de uma forma injetável do medicamento.

Psiquiatras ingleses utilizam neurolépticos atípicos no primeiro episódio de esquizofrenia ou quando há contraindicações ao uso de medicamentos de primeira geração. Em todos os outros casos, o medicamento de escolha é um antipsicótico típico forte.

Durante o tratamento, não é recomendado prescrever vários medicamentos antipsicóticos ao mesmo tempo. Isso só é possível por um período muito curto em caso de transtorno alucinatório-delirante com forte agitação.

Se forem observados efeitos colaterais durante o tratamento com antipsicóticos típicos [ 19 ], são prescritos corretores - Akineton, Mydocalm, Cyclodol; a dosagem é ajustada ou a última geração de medicamentos é trocada.

Neurolépticos são usados em combinação com outros psicotrópicos. O protocolo de tratamento padronizado americano recomenda que, em casos de acessos de raiva e violência por parte do paciente, valproatos sejam prescritos em adição a neurolépticos potentes; em casos de dificuldade para adormecer, antipsicóticos fracos sejam combinados com benzodiazepínicos; em casos de disforia e manifestações suicidas, bem como depressão pós-esquizofrênica, antipsicóticos sejam prescritos simultaneamente com inibidores seletivos da recaptação da serotonina.

Para pacientes com sintomas negativos, recomenda-se terapia com antipsicóticos atípicos.

Se houver alta probabilidade de desenvolver efeitos colaterais:

• arritmia cardíaca – doses diárias de fenotiazinas ou haloperidol não devem exceder 20 mg;
• outros efeitos cardiovasculares - risperidona é preferível;
• sede anormalmente forte de natureza psicogênica - clozapina é recomendada.

É necessário levar em consideração que os maiores riscos de obesidade se desenvolvem em pacientes que tomam clozapina e olanzapina; riscos baixos – trifluoperazina e haloperidol. Aminazina, risperidona e tioridazina têm uma capacidade moderada de promover ganho de peso.

A discinesia tardia é uma complicação que se desenvolve em um quinto dos pacientes tratados com neurolépticos de primeira geração e ocorre mais frequentemente em pacientes que receberam prescrição de clozapina e haloperidol. O menor risco de seu desenvolvimento é observado naqueles tratados com clozapina e olanzapina.

Efeitos colaterais anticolinérgicos ocorrem com o uso de antipsicóticos clássicos fortes, risperidona, ziprasidona

A clozapina é contraindicada para pacientes com alterações na composição sanguínea; clozapina e haloperidol não são recomendados.

Clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina e ziprasidona foram mais frequentemente observadas no desenvolvimento da síndrome neuroléptica maligna.

Com melhora significativa – desaparecimento dos sintomas positivos, restauração de uma atitude crítica em relação à própria condição e normalização do comportamento – o paciente é transferido para tratamento semi-hospitalar ou ambulatorial. A fase de estabilização da terapia dura aproximadamente 6 a 9 meses após o primeiro episódio e pelo menos dois a três anos após o segundo. O paciente continua tomando o antipsicótico que foi eficaz no tratamento da crise aguda, mas em dose reduzida. Ele é selecionado de forma que o efeito sedativo diminua gradualmente e o efeito estimulante aumente. Se as manifestações psicóticas retornarem, a dose é aumentada para o nível anterior. Nesta fase do tratamento, pode ocorrer depressão pós-psicótica, o que é perigoso em termos de tentativas de suicídio. Nas primeiras manifestações de humor depressivo, o paciente recebe prescrição de antidepressivos do grupo dos ISRS. É nesta fase que o trabalho psicossocial com o paciente e seus familiares, a inclusão nos processos de educação, trabalho e ressocialização do paciente desempenham um papel importante.

Em seguida, passam a interromper os sintomas negativos, restaurando o mais alto nível possível de adaptação à sociedade. As medidas de reabilitação requerem pelo menos mais seis meses. Nesta fase, os neurolépticos atípicos são mantidos em baixas doses. Os medicamentos de segunda geração suprimem o desenvolvimento de sintomas produtivos, afetam a função cognitiva e estabilizam a esfera emocional-volitiva. Esta fase da terapia é especialmente relevante para pacientes jovens que precisam continuar seus estudos interrompidos, e pacientes de meia-idade – aqueles bem-sucedidos, com boas perspectivas pré-mórbidas e bom nível de educação. Nesta e na próxima fase do tratamento, neurolépticos de depósito são frequentemente utilizados. Às vezes, os próprios pacientes escolhem esse método de tratamento; as injeções são administradas, dependendo do medicamento escolhido, uma vez a cada duas (risperidona) a cinco (moditen) semanas. Este método é utilizado quando o paciente recusa o tratamento por se considerar já recuperado. Além disso, alguns apresentam dificuldades ao tomar o medicamento por via oral.

A fase final do tratamento se resume à prevenção de novos episódios da doença e à manutenção do nível de socialização alcançado, podendo durar muito tempo, às vezes por toda a vida. Utiliza-se a administração de um neuroléptico eficaz em baixas doses para um determinado paciente. De acordo com os padrões da psiquiatria americana, a administração contínua do medicamento é realizada por um ano ou um ano e dois meses para o primeiro episódio e por pelo menos cinco anos para um episódio recorrente. Os psiquiatras russos praticam, além do contínuo, um método intermitente de tomar neurolépticos - o paciente inicia o tratamento quando os primeiros sintomas de uma exacerbação aparecem ou no pródromo. A administração contínua previne melhor as exacerbações, mas está repleta de efeitos colaterais do medicamento. Este método é recomendado para pacientes com um tipo contínuo da doença. O método intermitente de prevenção é recomendado para pessoas com um tipo paroxístico de esquizofrenia claramente expresso. Os efeitos colaterais, neste caso, desenvolvem-se com muito menos frequência.

Prevenção

Como as causas da doença são desconhecidas, é impossível determinar medidas preventivas específicas. Recomendações gerais de que é necessário adotar um estilo de vida saudável e tentar minimizar os efeitos nocivos ao corpo que dependem de você são bastante apropriadas. Uma pessoa deve viver uma vida plena, reservar tempo para a educação física e a criatividade, comunicar-se com amigos e pessoas com interesses semelhantes, pois um estilo de vida aberto e uma visão positiva do mundo aumentam a resistência ao estresse e têm um efeito benéfico no estado mental.

Medidas preventivas específicas são possíveis apenas para pacientes com esquizofrenia e os ajudam a se realizarem plenamente na sociedade. O tratamento medicamentoso deve ser iniciado o mais cedo possível, de preferência durante o primeiro episódio. É necessário seguir rigorosamente as recomendações do médico assistente, não interromper o tratamento por conta própria e não negligenciar o auxílio psicoterapêutico. A psicoterapia ajuda os pacientes a viver conscientemente e a combater a doença, a não violar o regime de medicação e a sair de situações estressantes de forma mais eficaz. [ 20 ]

Previsão

Sem tratamento, o prognóstico é desfavorável e, frequentemente, um defeito cognitivo específico que leva à incapacidade ocorre rapidamente, dentro de três a cinco anos. A esquizofrenia progressiva, agravada pelo vício em drogas, tem um prognóstico muito pior.

O tratamento precoce da doença, frequentemente durante o primeiro episódio, leva à remissão estável e de longo prazo em cerca de um terço dos pacientes, o que alguns especialistas interpretam como recuperação. Outro terço dos pacientes estabiliza sua condição como resultado da terapia, mas a possibilidade de recaída permanece. [ 21 ] Eles requerem terapia de manutenção constante, alguns ficam incapacitados ou realizam trabalhos menos qualificados do que antes da doença. O terço restante é resistente ao tratamento e perde gradualmente a capacidade de trabalhar.