Febre hemorrágica de Lassa.

A febre hemorrágica de Lassa é uma doença viral focal natural, zoonótica aguda, caracterizada pelo desenvolvimento de síndrome hemorrágica, faringite ulcerativa necrótica, pneumonia, miocardite, lesão renal e alta taxa de mortalidade. Sinônimo: febre de Lassa.

Código CID-10

A96.2. Febre de Lassa.

Epidemiologia da febre hemorrágica de Lassa

A fonte e o reservatório do patógeno da febre hemorrágica de Lassa são os ratos Mastomys natalensis, que vivem na maioria dos países africanos próximos a habitações humanas. O vírus também foi isolado de outros roedores africanos (M. erythroleucus, M. huberti). Os animais liberam o vírus no ambiente com excrementos e saliva.

Mecanismos de transmissão do patógeno: aerossol, via fecal-oral, contato. Vias de transmissão: via aérea, alimentos, água, contato. Fatores de transmissão: produtos alimentícios, água e objetos contaminados com urina de roedores. A infecção humana em focos naturais pode ocorrer pela inalação de aerossol contendo excrementos de roedores; água potável de fontes infectadas; carne de animais infectados com tratamento térmico insuficiente.

Uma pessoa doente representa um grande perigo para os outros. O principal fator de transmissão é o sangue, mas o vírus também está presente nas fezes do paciente. A infecção ocorre por meio de gotículas no ar, contato e relações sexuais. O vírus pode ser excretado pelos pacientes por até um mês ou mais. A infecção ocorre por microtrauma, quando o sangue ou as fezes do paciente entram em contato com a pele. Há casos registrados de profissionais de saúde que adoeceram ao utilizar instrumentos contaminados com o patógeno, realizar cirurgias e autópsias.

A suscetibilidade é alta. Todos os grupos populacionais são sensíveis ao patógeno, independentemente de idade e sexo.

A imunidade pós-infecção é intensa e duradoura, e não foram descritos casos repetidos da doença. Em áreas endêmicas, os anticorpos são detectados em 10 a 15% da população, indicando a possibilidade de doença assintomática ou leve.

A peculiaridade do processo epidêmico é que a transmissão do patógeno de pessoa para pessoa por via aérea leva ao surgimento de surtos intrafamiliares secundários, bem como ao surgimento de surtos nosocomiais, acompanhados de alta mortalidade. Além disso, é possível importar a febre de Lassa para países não endêmicos e, nesses países, o surgimento de um foco da doença por meio da transmissão por contato do patógeno. A febre de Lassa é disseminada nos países da África Ocidental e Central, ao sul do Saara (Nigéria, Serra Leoa, Guiné, Libéria, Moçambique, Senegal, Mali, etc.).

A sazonalidade da febre hemorrágica de Lassa não é pronunciada, a incidência é constante.

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O que causa a febre hemorrágica de Lassa?

A febre hemorrágica de Lassa é causada pelo vírus Lassa do gênero Arenavirus da família Arenaviridae; pertence ao complexo arenavírus do Velho Mundo LChM/Lassa. Possui relação antigênica com outros arenavírus (agentes causadores de coriomeningite linfocítica e febre hemorrágica da América do Sul). O vírus possui um capsídeo esférico com diâmetro de partícula de 50-300 nm, revestido por uma membrana lipídica incluindo glicoproteínas (G1 e G2). O nucleocapsídeo consiste em proteína (N) e RNA, dois fragmentos dos quais (L e S) codificam a síntese de componentes do vírion na célula infectada; não há hemaglutininas. Patogênico para algumas espécies de macacos, camundongos brancos e porquinhos-da-índia. Em cultura de células Vero, a replicação do vírus é acompanhada por um efeito citopático. É resistente a fatores ambientais. A infectividade do vírus no soro sanguíneo e nas secreções mucosas não diminui por muito tempo sem tratamento especial. O vírus pode ser inativado por solventes graxos (éter, clorofórmio, etc.).

Patogênese da febre hemorrágica de Lassa

Os pontos de entrada do patógeno são as membranas mucosas dos órgãos respiratórios e digestivos e a pele lesionada. No local de introdução do vírus, após sua replicação primária nos elementos linfoides, desenvolve-se viremia com disseminação hematogênica do patógeno, afetando diversos órgãos e sistemas. O vírus tem tropismo por diversos sistemas orgânicos humanos e causa alterações necróticas nas células do fígado, miocárdio, rins e endotélio de pequenos vasos, o que determina o curso da doença. Em casos graves, devido ao efeito citopático do vírus e às reações imunes celulares, o dano às células endoteliais, em combinação com a função plaquetária prejudicada, leva ao aumento da "fragilidade" e da permeabilidade da parede vascular. Distúrbios da hemostasia profunda ocorrem com o desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada e da coagulopatia de consumo.

Sintomas da febre hemorrágica de Lassa

O período de incubação da febre hemorrágica de Lassa dura de 3 a 20 dias, mais frequentemente de 7 a 14 dias.

Não há uma classificação universalmente aceita. Existem formas leves, moderadas e graves da doença.

O início da febre hemorrágica de Lassa é subagudo ou gradual. Os seguintes sintomas da febre hemorrágica de Lassa são identificados: mal-estar geral, dores musculares e de cabeça moderadas, febre baixa, conjuntivite. Durante este período, a maioria dos pacientes (80%) desenvolve uma lesão característica da faringe na forma de faringite necrótica ulcerativa, bem como um aumento dos linfonodos cervicais. Ao final da primeira semana da doença, a temperatura corporal atinge 39-40 °C; os sintomas da febre hemorrágica de Lassa aumentam: náuseas, vômitos, dor no peito e abdominal se juntam; diarreia se desenvolve, levando à desidratação. A partir da segunda semana, uma erupção maculopapular pode aparecer: manifestações hemorrágicas são identificadas (hemorragias subcutâneas, sangramento nasal, pulmonar, uterino e outros). Bradicardia, hipotensão arterial ocorrem; perda auditiva, convulsões e manifestações clínicas neurológicas focais são possíveis. Em casos desfavoráveis, ocorre inchaço da face e do pescoço, líquido livre é detectado nas cavidades pleural e abdominal e a síndrome hemorrágica se intensifica. Em casos graves, a morte ocorre do 7º ao 14º dia. Nos pacientes sobreviventes, a temperatura corporal diminui liticamente após 2 a 4 semanas. A recuperação é lenta. A fraqueza geral persiste por várias semanas; em alguns casos, ocorre perda de cabelo e surdez; recidivas da doença são possíveis.

Complicações da febre hemorrágica de Lassa

Pneumonia, miocardite, insuficiência renal aguda, choque, psicose aguda.

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Mortalidade e causas de morte

A mortalidade é de 30 a 50% ou mais (especialmente alta em gestantes no terceiro trimestre). Causas de morte: choque tóxico-infeccioso, choque hipovolêmico, insuficiência renal aguda, síndrome hemorrágica.

Diagnóstico da febre hemorrágica de Lassa

O diagnóstico clínico precoce da febre de Lassa é difícil, visto que não há sintomas específicos da febre hemorrágica de Lassa. Dentre as manifestações clínicas, a de maior valor diagnóstico é: início subagudo; uma combinação de febre, faringite ulcerativa, síndrome hemorrágica e insuficiência renal. Dados epidemiológicos (permanência em foco epidêmico) em combinação com os resultados de estudos virológicos e sorológicos são de grande importância.

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Diagnóstico laboratorial específico e inespecífico da febre hemorrágica de Lassa

A febre hemorrágica de Lassa é diagnosticada por métodos virológicos e sorológicos em laboratórios especializados com nível de biossegurança IV. O sinal diagnóstico absoluto da doença é o isolamento do vírus no sangue, swabs de garganta, saliva, urina e exsudatos (pleurais, pericárdicos e peritoneais) do paciente; bem como no próprio paciente falecido, a partir de amostras de órgãos internos. Métodos diagnósticos eficazes: ELISA e RNIF. O diagnóstico é confirmado sorologicamente (com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos contra o vírus de Lassa). A reação de fixação do complemento tem valor retrospectivo.

O diagnóstico laboratorial não específico da febre hemorrágica de Lassa inclui hemograma completo (revelando leucopenia mudando para leucocitose, desvio à esquerda na fórmula de neutrófilos, trombocitopenia, aumento da VHS); exame bioquímico de sangue (caracterizado por hipoproteinemia; aumento da atividade das aminotransferases, azotemia); determinação do coagulograma (caracterizado por hipocoagulação) e equilíbrio ácido-base do sangue (sinais de acidose descompensada são expressos); análise geral de urina (revelando proteinúria, hematúria, cilindrúria).

Diagnóstico diferencial da febre hemorrágica de Lassa

O diagnóstico diferencial da febre hemorrágica de Lassa é realizado com doenças que cursam com febre prolongada (febre tifóide e tifo, sepse, malária), diarreia (diarreia viral), síndrome hemorrágica (outras febres hemorrágicas), leptospirose, herp-angina, faringite estreptocócica, difteria, pneumonia.

Diagnóstico diferencial da febre de Lassa

Doenças	Semelhanças	Diferenças
Malária	Dor de cabeça, febre alta, dores no corpo e nos músculos. Icterícia e oligúria são possíveis.	A malária não causa estomatite necrótica ulcerativa, nem aumento dos linfonodos periféricos, mas, diferentemente da febre hemorrágica, é caracterizada por sudorese, palidez e febre irregular (na malária tropical). A síndrome hemorrágica da malária se desenvolve raramente e se expressa em menor grau do que na febre de Lasa.
HFRS	Dores musculares e de cabeça, febre alta, síndrome hemorrágica, esclerite, conjuntivite, oligúria	Na HFRS, não há faringite, diarreia ou vômitos recorrentes. Ao contrário da febre de Lassa, a oligúria na HFRS se desenvolve a partir da segunda semana da doença, com temperatura normal. Além disso, na HFRS, desde os primeiros dias da doença, há fraqueza intensa, boca seca e sede.
Leptospirose	Febre alta, dores de cabeça, mialgia, manifestações hemorrágicas, oligúria, conjuntivite, esclerite. Possível icterícia.	A leptospirose não se caracteriza por faringite necrótica ulcerativa, dor abdominal, vômitos, diarreia, tosse, dor no peito, bradicardia relativa, leucopenia, frequentemente detectada na febre de Lassa

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Indicações para consulta com outros especialistas

O diagnóstico diferencial da febre hemorrágica de Lassa com doenças que apresentam quadro clínico semelhante ou que agravam o curso da febre hemorrágica é realizado em paralelo com as consultas necessárias de especialistas relevantes: pneumologista, gastroenterologista, nefrologista, neurologista, etc.

Indicações para hospitalização

Todos os pacientes estão sujeitos à hospitalização e isolamento rigoroso em departamentos especializados em doenças infecciosas dos hospitais.

Tratamento da febre hemorrágica de Lassa

Regime e dieta

O paciente necessita de repouso absoluto e supervisão médica 24 horas por dia.

É preferível uma dieta de alimentos semilíquidos e de fácil digestão, sem limitar a quantidade de proteínas e sal de cozinha, o que corresponde à tabela nº 4, segundo Pevzner.

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Tratamento medicamentoso da febre hemorrágica de Lassa

O tratamento antiviral da febre hemorrágica de Lassa é realizado com administração intravenosa de ribavirina por 10 dias (a dose inicial do medicamento é de 2 g, seguida de 1 g a cada 6 horas por 4 dias e 0,5 g a cada 8 horas pelos 6 dias seguintes). Nos estágios iniciais da doença, o plasma convalescente é utilizado em diversas regiões endêmicas.

O tratamento patogênico da febre hemorrágica de Lassa visa combater o choque, a síndrome hemorrágica, a insuficiência cardíaca e respiratória, bem como medidas de desintoxicação e reidratação por infusão com soluções salinas. Antibióticos são utilizados para complicações bacterianas.

Exame clínico

A febre hemorrágica de Lassa não requer observação ambulatorial.

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Ficha informativa do paciente

Recomenda-se uma dieta completa, utilizando produtos de fácil digestão, sem restrições especiais; adesão a um regime físico.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

Em caso de desfecho favorável, a recuperação é longa. Dada a gravidade da doença, os convalescentes são considerados incapacitados por 4 a 6 semanas após a alta hospitalar.

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Como a febre hemorrágica de Lassa é prevenida?

Não foi desenvolvida profilaxia específica para febre hemorrágica de Lassa.

A prevenção não específica da febre hemorrágica de Lassa consiste na proteção das instalações contra a penetração de roedores e na desratização de focos naturais. O pessoal médico deve ser treinado para cuidar de pacientes contagiosos e deve trabalhar com roupas de proteção, respiradores ou máscaras de gaze, luvas e óculos de proteção. Recomenda-se o isolamento rigoroso dos pacientes (de preferência em cabines especiais de plástico ou vidro-metal com suporte de vida autônomo) por pelo menos 30 dias a partir do início da doença. O monitoramento das pessoas que estiveram em contato com os pacientes continua por 17 dias. A desinfecção final é realizada. Para a prevenção emergencial da febre de Lassa, utiliza-se ribavirina (0,2 g por via oral, 4 vezes ao dia, durante 10 dias). Medidas de quarentena são realizadas para pacientes febris provenientes da África Central e Ocidental.

Prognóstico da febre hemorrágica de Lassa

A febre hemorrágica de Lassa tem um prognóstico grave. Em casos graves, a taxa de mortalidade é alta (até 50% ou mais). Ela diminui com o tratamento abrangente e oportuno. Em casos leves e moderados, o prognóstico é favorável. O período de recuperação é prolongado.

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