Fístula inflamatória: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Causas do desenvolvimento de fístula inflamatória: táticas incorretas de manejo de pacientes com doenças purulentas dos órgãos pélvicos. Em pacientes com curso longo e recorrente do processo purulento, com tratamento cirúrgico intempestivo, com a próxima ativação do processo, ocorre perfuração do abscesso (geralmente múltiplas vezes) em órgãos ocos e (ou) na parede abdominal anterior (em pacientes com complicações após cirurgias anteriores). A formação de fístulas apendivaginais é facilitada por múltiplas punções ou colpotomias em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta.

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Fístulas intestinais

Sintomas

Os seguintes sintomas são característicos da condição de pré-perfuração de um abscesso nas partes distais do intestino:

• dor constante irradiando para o reto, parte inferior das costas, umbigo, membros inferiores;
• peristaltismo doloroso;
• fezes soltas, às vezes com uma mistura de muco, que às vezes são interpretadas como uma manifestação de disbacteriose no contexto de terapia antibacteriana maciça;
• tenesmo;
• dor aguda e “tensão” da formação purulenta durante exame bimanual e retovaginal.

Em caso de perfuração do abscesso no intestino, as pacientes apresentam tenesmo e secreção abundante de muco pelo reto, seguida de secreção abundante, líquida, fétida e purulenta pelo reto, acompanhada de melhora do estado geral da paciente. Frequentemente, isso é considerado recuperação e a paciente recebe alta hospitalar. No entanto, é necessário lembrar que, mesmo na presença de uma fístula, não ocorre o esvaziamento completo da formação purulenta dos apêndices uterinos. A formação inflamatória permanece, e o trajeto da fístula, sempre tortuoso, é obstruído rapidamente, o que leva a uma nova recidiva da inflamação.

Uma característica de uma fístula funcional é um curso remitente com exacerbação periódica da reação inflamatória e liberação de pus com fezes.

Diagnóstico

O exame retovaginal é obrigatório, sendo necessário determinar o possível prolapso do infiltrado ou abscesso em direção ao reto, bem como avaliar a condição da mucosa suprarrenal (móvel, com mobilidade limitada, imóvel) – esses sinais refletem o fato e o grau de envolvimento da parede retal no processo inflamatório. Deve-se ressaltar que é impossível estabelecer a localização de uma possível perfuração por palpação, visto que tais perfurações ocorrem principalmente no terço inferior do cólon sigmoide e no ângulo retossigmoide. Na presença de uma fístula apendicointestinal funcional e na palpação do apêndice, detecta-se uma mistura ou uma quantidade significativa de secreção purulenta durante o exame retal.

Os métodos mais informativos para o diagnóstico de fístulas apendicointestinais são a ultrassonografia e a tomografia computadorizada.

Os seguintes sinais ecográficos podem indicar o risco de formação de fístulas apendicointestinais:

1. destruição da cápsula da formação inflamatória no local de adjacência intestinal (com contraste desta última);
2. diminuição da ecogenicidade do tecido na área afetada;
3. a formação tubo-ovariana está intimamente fundida com a seção adjacente do intestino - a cápsula do abscesso e a parede intestinal contrastada não se movem uma em relação à outra durante o enchimento e o esvaziamento.

Sinais ecográficos que sugerem a existência de fístulas apendicointestinais:

1. na estrutura da formação inflamatória existem áreas onde a parede intestinal se junta à cápsula do abscesso sem um limite claro, e é impossível “separá-las” em um ecograma, mesmo com contraste;
2. diminuição da ecogenicidade do tecido na área afetada;
3. a estrutura do GVZPM contém bolhas de gás (evidência indireta de comunicação com o intestino ou da presença de um patógeno anaeróbico, que é sempre acompanhada de destruição grave do tecido).

Em alguns casos, o próprio trajeto da fístula é visualizado - uma estrutura econegativa de formato “torcido” com paredes ecopositivas densas emanando diretamente do abscesso.

A tomografia computadorizada permite esclarecer a localização das fístulas de etiologia inflamatória, o estágio de sua formação, determinar o grau de envolvimento dos órgãos pélvicos no processo, bem como a profundidade das alterações destrutivas e inflamatórias que neles ocorrem.

Os seguintes sinais de TC podem indicar o risco de perfuração de abscessos pélvicos nas partes distais do intestino ou a formação de fístulas apendicointestinais:

• na estrutura da formação tubo-ovariana existem áreas onde a parede intestinal se junta à cápsula sem um limite claro;
• É impossível separar a borda da parede intestinal e a formação usando TC; há uma infiltração acentuada de celulose na área afetada; há um aumento na imagem na parede intestinal, correspondendo à densidade de detritos, o que indica indiretamente a destruição da parede até a membrana mucosa.

O conteúdo de informação do método de TC no diagnóstico de fístulas apendicointestinais é de 93,75%.

A fistulografia durante a TC ajuda a aumentar a eficiência do diagnóstico de fístula genital. A introdução de um agente de contraste durante a endoscopia (colonoscopia, cistoscopia) permite esclarecer a natureza da(s) fístula(s) genital(is) (seu trajeto, extensão) em todos os pacientes.

A colonoscopia é indicada para pacientes com sinais clínicos de pré-perfuração e perfuração nas partes distais do intestino, bem como quando dados semelhantes são obtidos durante ecografia com contraste adicional do reto ou TC.

Em caso de ameaça de perfuração do abscesso na parede intestinal, bem como em caso de fístulas incompletas, a mucosa intestinal no local do abscesso apresenta-se edemaciada, lisa, com vasos dilatados e, ao tentar deslocá-la, apresenta-se ligeiramente móvel ou imóvel. Em caso de fístulas funcionantes, observa-se na mucosa alterada uma fístula em forma de retração em forma de funil, com secreção purulenta.

A coloração preliminar da mucosa intestinal com azul de metileno (por meio de enema) facilita a identificação da área alterada da mucosa.

Diagnóstico diferencial

Na maioria das vezes, formações tubo-ovarianas purulentas complicadas por fístulas precisam ser diferenciadas da doença de Crohn e de neoplasias malignas do intestino.

A doença de Crohn, ou enterocolite granulomatosa, é uma lesão inflamatória segmentar crônica inespecífica do intestino, com localização predominante no íleo terminal. O processo patológico inicia-se na camada submucosa do intestino, movendo-se sucessivamente para as camadas muscular e serosa. Desenvolve-se edema inflamatório da parede intestinal e formam-se granulomas. O lúmen intestinal estreita-se e frequentemente formam-se fístulas, principalmente nos ovários, trompas de Falópio e bexiga. Tudo isso pode causar infecção secundária e danos aos apêndices uterinos.

O curso da doença é ondulante. De acordo com os dados endoscópicos, distinguem-se três fases: infiltrativa, fase de fissuras, fase de cicatrização ou remissão. Uma fase passa para outra lentamente, e o curso da doença em si tem um caráter "latente". Em alguns casos, o processo cessa ou cessa completamente em uma parte do intestino e ocorre nas partes localizadas distalmente. O tamanho dos segmentos intestinais afetados varia de 6 a 18 cm. O quadro clínico da doença é caracterizado por dor moderada no abdômen e na região hipogástrica esquerda, fezes frequentes, porém pastosas, sem misturas de muco e pus, mesmo no auge da doença. Um curso febril prolongado com aumento da temperatura corporal para 38-38,5 °C, fraqueza geral, pele pálida, perda de peso, às vezes necessidade urgente de defecar e distúrbios de todos os tipos de metabolismo, especialmente o de proteínas, são sempre observados. A palpação do abdômen é dolorosa; às vezes, uma formação semelhante a um tumor é detectada através da parede abdominal anterior, que é um infiltrado inflamatório ou um conglomerado de alças intestinais espessadas.

O exame radiográfico revela estreitamento da parte afetada do intestino (sintoma de "cordão"), espessamento das pregas da mucosa e suavização do seu relevo. A parte afetada do intestino assume a forma de um tubo rígido. O relevo da mucosa, do tipo "paralelepípedo", é típico de pacientes com doença de Crohn grave e prolongada. O lúmen intestinal, nesses casos, é deformado devido a formações polipoides, processo destrutivo e fissuras profundas e amplas.

O tratamento cirúrgico da doença de Crohn é uma medida extrema, com alto índice de complicações e desfechos fatais. Nesse sentido, para descartar a doença de Crohn, é necessário realizar um exame endoscópico com biópsia obrigatória. Para o diagnóstico diferencial, a ausência de conteúdo purulento no material obtido durante a punção da lesão é importante.

Dificuldades significativas surgem no diagnóstico diferencial de doenças inflamatórias dos apêndices uterinos e câncer de cólon sigmoide. A incidência de câncer de cólon sigmoide, que ocorre sob a forma de uma formação inflamatória dos apêndices, de acordo com nossos dados, é de 0,7%. O processo maligno no cólon sigmoide ocorre principalmente com crescimento endofítico e infiltrativo, sendo mais frequentemente o câncer cirrótico. No momento do diagnóstico diferencial com uma formação tumoral dos apêndices uterinos, o câncer de cólon sigmoide, via de regra, já atingiu o estágio II e, às vezes, o estágio III, ou seja, o tumor existente é bastante grande.

No câncer de cólon sigmoide, a dor pode estar associada à obstrução parcial ou disfunção intestinal. Nos estágios iniciais, a disfunção não está associada a uma obstrução mecânica, mas sim a fenômenos espásticos concomitantes decorrentes da inflamação do mesentério e causados por esses reflexos patológicos.

O quadro febril no câncer de cólon sigmoide, com aumento prolongado da temperatura para 38-39 °C, é mais frequentemente causado por ulceração da mucosa intestinal, deterioração e necrose dos tecidos dessa região. Em lesões malignas do cólon sigmoide, a secreção patológica na forma de muco, às vezes com uma mistura de pus, é bastante comum. Uma característica é o acúmulo de fezes com sua subsequente evacuação abundante e o aparecimento de fezes moles.

Ao exame, observa-se uma formação tumoral imóvel, dolorosa e sem limites e contornos claros na região ilíaca esquerda, cujo tamanho pode variar, mas geralmente não ultrapassa 10 cm de diâmetro. O principal método de diagnóstico do câncer de cólon sigmoide até hoje continua sendo o exame radiográfico do intestino – a irrigoscopia.

Os sinais radiográficos diretos de um tumor maligno do cólon sigmoide são: defeito de enchimento marginal ou central, estreitamento do lúmen intestinal, alterações no relevo da mucosa e sombra adicional no lúmen intestinal. Os sinais indiretos incluem espasmo intestinal e ausência de haustração em uma área limitada, expansão intestinal acima e abaixo do segmento afetado e evacuação incompleta do contraste após a evacuação.

A retomanoscopia e a fibrocolonoscopia são de grande importância no diagnóstico correto do câncer de cólon sigmoide. A biópsia é a etapa final do exame do paciente. Obviamente, uma resposta positiva indicando a presença de um processo maligno é decisiva para o diagnóstico. No entanto, dados negativos da biópsia, especialmente com crescimento tumoral infiltrativo, não podem ser base suficiente para a exclusão de câncer de sigmoide.

Tratamento

Pacientes com fístulas apendicointestinais certamente são recomendados para cirurgia, que, em nossa opinião, deve ser sempre planejada, pois, além da tradicional, também requer preparo especial do cólon (sempre há a possibilidade de intervenção nas seções correspondentes). O preparo consiste em prescrever uma dieta isenta de escórias e enemas de limpeza (manhã e noite) por 3 dias.

Características da intervenção cirúrgica:

• É ideal realizar a etapa intestinal antes da ginecológica. A etapa intestinal é a mais importante devido ao alto risco de desenvolvimento de falha anastomótica ou de sutura em condições de processo purulento e, consequentemente, peritonite e obstrução intestinal, sendo necessário realizá-la com especial cuidado. A separação do intestino da cápsula do abscesso deve ser realizada principalmente por método agudo. É necessário isolar previamente a cavidade abdominal com guardanapos, visto que o conteúdo do abscesso, em geral, flui para a cavidade pélvica. Uma condição importante é a excisão radical dos tecidos necróticos ao redor da fístula; no entanto, é impossível removê-los completamente devido à disseminação da zona infiltrada. No caso de fístulas apendicointestinais incompletas (mucosa intacta e parte da camada muscular do intestino), se houver condições, o defeito é fechado com suturas seroso-musculares separadas de vicryl 000 em agulha atraumática. Caso isso não seja possível (corte de tecido), é permitido levar posteriormente um tubo para APD para a zona de destruição.
• No caso de fístula completa e a zona infiltrada com abscesso não exceder 5 cm e estiver localizada na mesma parede da fístula, sem se estender anularmente para outras paredes, essa parte do intestino deve ser ressecada juntamente com a fístula. Ao final da operação, realiza-se a intubação transanal do cólon, com a sonda sendo passada além da zona de anastomose.
• Se a extensão da área afetada for maior ou se for anular, é aconselhável realizar uma ressecção intestinal com anastomose. Ao final da operação, também é realizada a intubação transanal do cólon com a introdução de um tubo além da área da anastomose.
• Uma colostomia temporária é aplicada em casos extremos - em caso de dano purulento-destrutivo extenso ao intestino (risco de desenvolver falha de sutura e peritonite), bem como em caso de condição grave do paciente.
• O intestino deve ser suturado de acordo com todas as normas cirúrgicas, com fio sintético não absorvível ou de longa absorção (nylon fino, vicryl, polysorb) em duas camadas. Não se deve utilizar fio de categute. Os fios devem ser finos - nº 00 ou 000 - e devem ser aplicados com agulha redonda atraumática.
  • 1ª fileira - suturas mucomusculares com imersão dos nós na luz intestinal;
  • 2ª fileira - suturas sero-musculares.

Se as condições permitirem (localização da fístula na parede do reto ou na região retossigmoide), para proteção adicional da parede intestinal e prevenção de peritonite, o peritônio intestinal acima da área da fístula ou anastomose é fixado à parede posterior da vagina.

• A revisão dos órgãos genitais é necessária para determinar a extensão da intervenção, com atenção especial à avaliação do grau de envolvimento do útero e anexos de ambos os lados no processo inflamatório destrutivo. O escopo do estágio ginecológico é selecionado estritamente individualmente. Em pacientes com fístulas, conseguimos realizar operações de preservação de órgãos em apenas 31,8% dos casos. A maioria das pacientes apresentava múltiplos abscessos, alterações infiltrativas pronunciadas no tecido paramétrico e pélvico, parede intestinal contendo a fístula, envolvimento do útero no processo purulento, causando alto risco de desenvolvimento de complicações sépticas purulentas graves ou recidiva da doença, o que exigiu extirpação do útero (neste caso, sempre tentamos preservar parte do ovário).

Fístulas vesicais apendiculares

Quando há risco de perfuração de um abscesso na bexiga, os seguintes sintomas clínicos aparecem em sequência nos pacientes:

• aumento da frequência de micção;
• ardor ao urinar, que depois dá lugar a dor intensa após cada micção, aumentando gradativamente; a dor se torna constante, adquirindo um caráter cortante insuportável;
• a leucocitúria e a proteinúria aumentam, a urina fica turva.

O aparecimento de secreção purulenta abundante pela uretra indica a abertura de um abscesso na bexiga.

O risco de desenvolver a complicação descrita é muito alto. Sua gravidade é determinada pela natureza da microflora do abscesso do apêndice, pela gravidade e duração da peritonite pélvica aguda e da intoxicação a ela associada, e pelas alterações funcionais iniciais nos rins e no sistema urinário.

Cabe ressaltar que, diante da ameaça direta de urossepse, o adiamento da cirurgia nesses casos é inaceitável, apesar das dificuldades técnicas e do contexto inicial desfavorável.

Os métodos mais informativos para o diagnóstico de fístulas apendiculares-vesicais também são a ultrassonografia e a tomografia computadorizada.

Ressalta-se que, para detectar um abscesso do espaço vesicouterino, a ecografia (incluindo a transvaginal) deve ser realizada com a bexiga bem preenchida. Essas condições são necessárias para a delimitação clara dos contornos do abscesso, a detecção de um defeito em sua parede anterior e a avaliação das características estruturais da parede posterior da bexiga.

Sinais ecográficos de ameaça de perfuração de abscessos pélvicos na bexiga:

1. Há uma localização atípica “próxima” do abscesso e da bexiga (abscesso na área do coto cervical, cúpula vaginal ou tamanho grande do abscesso - mais de 15 cm).
2. A ecogenicidade do tecido pré-vesical é acentuadamente reduzida; ele contém cavidades com conteúdo espesso e heterogêneo.
3. O principal sintoma é a destruição da porção capsular da formação diretamente adjacente à parede posterior da bexiga, ou seja, não há uma fronteira nítida entre a parede posterior da bexiga e a formação purulenta. O contorno interno da bexiga é deformado, a estrutura de sua parede é heterogênea (espessada, contendo múltiplas inclusões econegativas), enquanto uma suspensão ecopositiva heterogênea em quantidades variáveis (acúmulo de exsudato purulento) pode ser identificada no conteúdo da bexiga.

Em alguns casos, o infiltrado do tecido pré-vesical contém estruturas fistulosas formadoras semelhantes às descritas anteriormente.

Em caso de ameaça de perfuração do cisto vesicoureteral na bexiga ou formação de fístulas apendiculares-vesicais, os sinais de TC são os seguintes:

• observa-se infiltração acentuada do tecido paravesical;
• há deformação dos contornos da bexiga por infiltrado inflamatório;
• A formação é firmemente adjacente à bexiga e apresenta contornos nítidos, com exceção da área adjacente ao abscesso e à parede vesical. A informatividade do método de TC na identificação de abscessos de tecido retrovesical, de acordo com nossos dados, foi de 100%.

Durante a cistoscopia, observa-se um quadro característico: deformação da parede da bexiga e edema bolhoso com áreas de hemorragia. Geralmente, a perfuração da formação purulenta ocorre no local do edema bolhoso. Via de regra, o abscesso irrompe na região do ápice da bexiga, à direita ou à esquerda da linha média.

Características da intervenção cirúrgica em pacientes com fístulas apendiculares-vesicais:

1. Na cirurgia de fístulas vesicogenitais de etiologia inflamatória, deve-se utilizar apenas o acesso transperitoneal.
2. Após a restauração das relações anatômicas normais dos órgãos pélvicos, são realizadas duas etapas consecutivas da operação: ginecológica e urológica.
3. Quando as fístulas vesicogenitais são combinadas com fístulas intestinais-genitais, a primeira etapa da operação começa com o isolamento e sutura das fístulas intestinais, depois é realizada a intervenção adequada nos genitais e, por último, na bexiga e no ureter.
4. A fase ginecológica da operação consiste em remover o abscesso e garantir as condições mais adequadas para a drenagem da cavidade pélvica, incluindo as áreas urológicas da operação.
5. Consideramos a revisão dos ureteres de ambos os lados condição obrigatória para a realização da etapa urológica da operação, principalmente nos casos em que foram detectadas alterações significativas da função renal, dilatação do ureter e da pelve renal antes da operação.
6. A etapa urológica consiste na reconstrução propriamente dita da bexiga com a eliminação da fístula e a restauração da passagem normal da urina pelos ureteres. Esta última intervenção é realizada se houver indicações para tal, estabelecidas durante a cirurgia (estenose ureteral, vazamentos urinários no tecido paramétrico, deformação cicatricial do orifício ureteral).
7. Na presença de fístulas vesicogenitais incompletas, os tecidos alterados do tecido paravesical e da bexiga urinária são excisados com moderação, e suturas separadas de vicryl ou catgut (nº 00) são aplicadas ao músculo da bexiga urinária com uma agulha atraumática.
8. Ao realizar cirurgia plástica em fístulas vesicogenitais incompletas, deve-se ter cuidado e evitar a abertura da bexiga. Se a mucosa da bexiga for aberta durante a excisão do tecido, não há perigo específico nessa situação. Nesses casos, a bexiga é suturada da mesma forma que em uma fístula vesical completa:
   • após mobilização adicional da mucosa da bexiga, ela é puxada para dentro da ferida (todo o defeito deve ser claramente visualizado);
   • a mucosa da bexiga é suturada com pontos de categute separados (nº 00 ou 000) em uma agulha atraumática na direção transversal; ao contrário da sutura intestinal, os nós devem estar localizados fora da mucosa da bexiga; a distância entre os pontos é de 0,5-0,7 cm;
   • a segunda fileira de suturas é aplicada aos músculos da bexiga com fio de categute ou vicryl nº 00, de preferência nos espaços entre a primeira fileira de suturas;
   • Suturas separadas são aplicadas ao tecido e ao peritônio com fio de categute ou vicryl nº 1 (terceira fileira). Nos casos em que a fase ginecológica inclui a extirpação do útero, a linha de sutura é adicionalmente peritonizada com a parede vaginal, suturando-a à parede da bexiga urinária acima das suturas aplicadas.
9. No final de ambas as etapas, é realizada a peritonização separada da bexiga e das áreas da operação na região pélvica, com isolamento obrigatório da fístula suturada da cavidade abdominal infectada.
10. Para prevenir de forma confiável a peritonite urinária, a cúpula vaginal é deixada aberta para a cavidade abdominal em todos os casos.
11. As etapas obrigatórias da operação são a higienização e a drenagem da cavidade abdominal e pélvica. A higienização é realizada com solução aquosa de dioxidina a 1%. Em todos os casos, é aconselhável o uso de um dispositivo de drenagem percutânea (DPA) para drenagem. Os tubos são introduzidos na área de maior destruição e nos canais laterais por via transvaginal, através de uma cúpula vaginal aberta ou de uma ferida de colpotomia. 12. A bexiga urinária é drenada com um cateter de Foley.

Fístulas apendiculares-ovaginais

Surgem como resultado de manipulações instrumentais realizadas para o tratamento de GPZPM (punções múltiplas de abscessos pélvicos, colpotomia). Na esmagadora maioria dos casos, localizam-se no terço superior da parede vaginal posterior (nos locais das manipulações). São defeitos da mucosa com bordas calcárias. Durante o exame vaginal e a palpação das formações anexiais, a quantidade de secreção proveniente da abertura da fístula aumenta. A natureza da fístula (seu comprimento e conexão com a formação anexial) é melhor determinada ecograficamente quando contrastada, por exemplo, pela inserção de uma sonda metálica.

Características da operação

1. Durante a extirpação do útero, é realizada mobilização suficiente do terço superior da vagina, principalmente suas paredes lateral e posterior, para as quais os ligamentos cardinais são interseccionados em etapas após separar a parede anterior do reto por trás, a bexiga urinária e a fáscia pré-vesical pela frente.
2. É aconselhável abrir a parede anterior ou lateral da vagina e, por último, realizar a ressecção do terço superior da parede posterior da vagina, que contém a fístula, já sob controle visual (por dentro), para excisar completamente o tecido necrótico de um dos lados e não remover o excesso de tecido vaginal, não encurtando-o.
3. É aconselhável realizar a ressecção da parede vaginal posterior em forma de cunha. Se a fístula for pequena, a parede vaginal posterior é suturada, como de costume, com pontos separados de categute, capturando os ligamentos útero-sacros nas suturas; se o defeito da parede posterior for significativo, suturas separadas são aplicadas primeiro à seção excisada em forma de cunha da vagina, para não encurtá-la, e então o canal vaginal é suturado, como de costume, com pontos separados de categute.
4. A cavidade abdominal é higienizada e drenada com tubos APD por via transvaginal.

Fístulas apendiculares-abdominais

Razões

As fístulas se formam por dois motivos principais: remoção incompleta da formação de apêndice purulento e uso irracional ou incorreto do material de sutura. Como resultado, começam a se formar trajetos fistulosos, que se estendem da cavidade purulenta recém-formada, no lugar da cápsula não removida da formação do apêndice purulento, até a parede abdominal anterior. Os trajetos fistulosos geralmente são tortuosos, envolvendo vários órgãos no processo, formando densos infiltrados ao seu redor.

Sintomas

Em caso de ameaça de perfuração de abscesso através da parede abdominal anterior (sempre após cirurgias anteriores), ocorrem dores intensas, do tipo "espasmos", na área da cicatriz pós-operatória, infiltração e hiperemia desta. Uma pequena quantidade de conteúdo purulento é liberada periodicamente pela fístula formada. No entanto, mesmo durante esse período, os pacientes apresentam febre, às vezes com calafrios, seu estado geral piora e as funções dos órgãos envolvidos no processo são prejudicadas.

Em pacientes com fístulas funcionais, durante a palpação das formações pélvicas durante um exame ginecológico, a secreção purulenta dos trajetos fistulosos suspeitos na parede abdominal anterior aumenta.

Diagnóstico

A destruição dos tecidos da parede abdominal anterior é bem visualizada tanto pelo exame ecoscópico quanto pelo exame radiológico (TC).

O conteúdo informativo do método de TC no diagnóstico de fístulas anexiais da parede abdominal em desenvolvimento ou formadas é de 100%.

Os seguintes estágios de desenvolvimento de fístulas da parede abdominal são distinguidos em ecografias e tomografias:

1. destruição do tecido até a aponeurose,
2. destruição de tecido até a pele,
3. visualização do trajeto da fístula formada.

A fistulografia ajuda a aumentar a eficiência do diagnóstico. A introdução de um agente de contraste na abertura externa da fístula na parede abdominal anterior permite determinar seu trajeto e extensão.

Características do manual operacional

Nesses casos, a operação deve começar com uma dissecção oval dos tecidos ao redor do trajeto da fístula, da pele até a aponeurose. Em seguida, o "tubo" resultante é coberto com gaze estéril e uma laparotomia mediana é realizada acima do trajeto da fístula, contornando o umbigo. O isolamento subsequente da fístula deve ser realizado de forma aguda, gradualmente, na direção da parede abdominal anterior até a pelve pequena. Em alguns casos, para melhor orientação, é possível revisar periodicamente o trajeto da fístula com uma sonda em botão. A escolha do volume e da técnica de intervenção cirúrgica nos órgãos pélvicos foram descritos acima. Consideramos a necessidade de higienização completa da cavidade abdominal e a criação de condições ideais para o escoamento da secreção da ferida operatória como condições obrigatórias para tais operações. Somente fios de categute devem ser utilizados como material de sutura para essas operações.

Após a excisão da fístula purulenta, a parede abdominal anterior é cuidadosamente suturada, com isolamento obrigatório e alinhamento das bordas da aponeurose em toda a sua extensão, para evitar hérnias pós-operatórias. Recomenda-se a aplicação de uma sutura de duas fileiras de náilon ou caproag (1ª fileira com suturas separadas - peritônio-aponeurose, 2ª fileira com suturas separadas - tecido subcutâneo - pele). O tecido subcutâneo é higienizado com solução de dioxidina a 10% antes da sutura. Recomenda-se o uso de bandagem no pós-operatório.