Fratura do tornozelo com deslocação

Uma fratura de tornozelo deslocada é definida quando há deslocamento dos fragmentos ósseos quebrados. [ 1 ]

Epidemiologia

Fraturas de tornozelo são comuns e representam até 10% de todas as lesões ósseas, e sua incidência vem aumentando nas últimas décadas. De acordo com especialistas estrangeiros, a incidência anual de fraturas de tornozelo é de aproximadamente 190 fraturas por 100.000 pessoas, e a maioria dos afetados são mulheres idosas e homens jovens (fisicamente ativos e atletas). [ 2 ] De acordo com um estudo populacional nacional na Suécia, fraturas fechadas de tornozelo bi ou tri tiveram uma taxa de incidência anual de 33 por 100.000 pessoas-ano e 20 a 40 por 100.000 pessoas-ano na Dinamarca. [ 3 ] Curiosamente, o pico de incidência de fraturas trimaleolares é entre 60 e 69 anos de idade, tornando-se o segundo tipo mais comum de fratura de tornozelo nessa faixa etária.

Lesões de supinação-rotação (até 60%) e supinação-adução (mais de 15%) ocorrem primeiro, seguidas por lesões com rotação interna excessiva do pé e retração ou rotação externa simultânea do pé.

Neste caso, quase 25% dos casos são fraturas de ambos os tornozelos (externo e interno) e 5-10% são fraturas triplas. [ 4 ]

Causas fratura deslocada do tornozelo

As superfícies articulares das epífises distais (partes inferiores espessadas) da tíbia e da fíbula (bem como as superfícies convexas revestidas de cartilagem do corpo do tálus) formam a articulação do tornozelo. A epífise distal da tíbia forma o tornozelo medial (interno), e a parte inferior da fíbula forma o tornozelo lateral (externo). Além disso, a parte posterior da extremidade distal da tíbia é considerada o tornozelo posterior.

As principais causas de fraturas desviadas do tornozelo são traumas de diversas origens (durante corrida, salto, queda, impacto forte). Existem tipos como fraturas em supinação - com desvio excessivo do pé para fora; fraturas em pronação - com rotação interna do pé, excedendo a amplitude natural de movimento; fraturas rotacionais (rotacionais), bem como fraturas em flexão - com adução e/ou abdução excessiva do pé durante sua flexão forçada.

Na maioria das vezes, as fraturas do tornozelo medial, acompanhadas pelo deslocamento de um fragmento de sua parte, são resultado de eversão ou rotação externa. E uma fratura do tornozelo lateral com deslocamento pode ser uma fratura da fíbula logo acima da articulação do tornozelo. Este é o tipo mais comum de fratura do tornozelo que pode ocorrer se o pé for dobrado ou torcido.

Pode haver uma fratura bimaleolar ou duplamente deslocada do tornozelo - uma fratura tanto do tornozelo lateral quanto do tornozelo medial. E uma fratura deslocada de ambos os tornozelos é considerada pelos ortopedistas como o caso mais grave. E a fratura tripla do tornozelo (trimaleolar) ou tripla do tornozelo com luxação envolve não apenas o tornozelo interno e externo, mas também a parte inferior do tornozelo posterior da tíbia. [ 5 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco para fraturas de tornozelo incluem:

• Diminuição da densidade mineral óssea na osteopenia, osteoporose ou hipertireoidismo;
• Aumento do estresse físico nas articulações do tornozelo;
• Excesso de peso corporal;
• Menopausa (para mulheres);
• Doenças da articulação do tornozelo, em particular osteoartrite, osteoartrite deformante ou tenovaginite da articulação do tornozelo;
• Enfraquecimento dos ligamentos que conectam a tíbia inferior e a fíbula (sindesmose intertibial distal) associado à inclinação frequente do pé e lesões no tornozelo;
• Instabilidade crônica do tornozelo, que se desenvolve com disfunção do tendão tibial posterior (e leva a pés chatos adquiridos em adultos), na presença de neuropatia periférica diabética - com fraqueza muscular na articulação do tornozelo e deformidade do pé (levando à perda frequente de equilíbrio);
• Malposição do pé e deformidades do pé em doenças sistêmicas.

Patogênese

Independentemente da localização da fratura, a patogênese da violação da integridade óssea se deve ao efeito deformante da energia superficial do impacto (ou outra ação mecânica), cuja intensidade é superior à resistência biomecânica do tecido ósseo. Mais detalhes sobre o mecanismo de ocorrência da fratura na publicação - Fraturas: Informações Gerais.

Sintomas fratura deslocada do tornozelo

Os sintomas clínicos de uma fratura de tornozelo são os mesmos de uma fratura de tornozelo. Os primeiros sinais são semelhantes: dor aguda, hematoma difuso, deformidade da articulação do tornozelo e alteração da posição do pé, limitação acentuada dos movimentos do pé com incapacidade total de se apoiar na perna lesionada.

Edema maciço também se desenvolve muito rapidamente após uma fratura deslocada do tornozelo que envolve os tecidos moles de todo o pé e parte da perna. [ 6 ]

Se a violação da integridade das estruturas ósseas não for acompanhada de ruptura de tecidos moles, é diagnosticada uma fratura fechada do tornozelo com deslocamento dos fragmentos.

Quando fragmentos deslocados rompem tecidos moles e pele e saem para a cavidade da ferida resultante, define-se fratura exposta do tornozelo com deslocamento dos fragmentos. Nesse tipo de fratura, observam-se hemorragia interna e sangramento de intensidade variável.

E a violação da integridade do osso com mais de três fragmentos sem ruptura de tecido mole é uma fratura fechada em estilhaço do tornozelo com deslocamento, e com ruptura de tecido mole é uma fratura aberta em estilhaço.

Formulários

Uma fratura trimaleolar do tornozelo geralmente envolve a parte distal da fíbula (tornozelo lateral), tornozelo medial e tornozelo posterior. O primeiro sistema de classificação de fraturas do tornozelo, desenvolvido por Percival Pott, distinguiu entre fraturas de tornozelo simples, duplas e triplas. Embora reproduzível, o sistema de classificação não distinguiu entre fraturas estáveis e instáveis. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen desenvolveu um sistema de classificação para fraturas do tornozelo com base no mecanismo da lesão. [ 9 ] Ele descreve a posição do pé no momento da lesão e a direção da força deformante. [ 10 ] Dependendo da gravidade da lesão do tornozelo, diferentes estágios (I-IV) são distinguidos. Ao fornecer informações adicionais sobre a estabilidade da lesão, a classificação de Laughe-Hansen se tornou um sistema de classificação amplamente utilizado para lesões no tornozelo. De acordo com a classificação de Laughe-Hansen, uma fratura trimaleolar do tornozelo pode ser classificada como SE IV ou PE IV. Mas o sistema de classificação Laughe-Hansen tem sido questionado devido à baixa reprodutibilidade e à baixa confiabilidade inter e intra-experimental. [ 11 ]

Uma das classificações mais utilizadas para fraturas do tornozelo é a classificação de Weber, que diferencia as fraturas peroneais relacionadas à sindesmose tíbio-maleolar. 40 Embora o sistema de classificação de Weber tenha alta confiabilidade inter e intraobservador, ele é inadequado para fraturas múltiplas do tornozelo. [ 12 ]

Estudos biomecânicos e clínicos levaram ao desenvolvimento de sistemas de classificação para o tornozelo medial e posterior. As fraturas do tornozelo medial podem ser classificadas de acordo com Herscovici et al, que distinguem quatro tipos (AD) de fraturas com base em radiografias anteroposteriores. [ 13 ] Este é o sistema padrão atual para o tornozelo medial, mas é inadequado para fraturas múltiplas do tornozelo. [ 14 ] As indicações para o tratamento cirúrgico de fraturas do tornozelo medial dependem do grau de deslocamento e se faz parte de uma fratura instável do tornozelo.

O tornozelo posterior pode ser classificado de acordo com Haraguchi, Bartonicek ou Mason. O primeiro desenvolveu um sistema de classificação baseado em tomografia computadorizada (TC) para fraturas posteriores do tornozelo com base em cortes transversais de TC. [ 15 ] Mason et al modificaram a classificação de Haraguchi especificando a gravidade e o patomecanismo da fratura. [ 16 ] Bartoníček et al. propuseram um sistema de classificação mais específico baseado em TC que também leva em consideração a estabilidade da articulação tíbio-tibial e a integridade da incisura peroneal. [ 17 ] Esses sistemas de classificação posterior do tornozelo podem determinar tratamento operatório ou conservador adicional, mas não podem caracterizar completamente o tipo de fratura do tríceps.

A classificação AO/OTA distingue entre fraturas peroneais do tipo A (infrassindesmóticas), B (transsindesmóticas) e C (suprassindesmóticas). [ 18 ] Além disso, as fraturas AO/OTA do tipo B2.3 ou B3.3 são fraturas transsindesmóticas da fíbula com fratura da margem posterolateral e do tornozelo medial. O mesmo é verdadeiro para fraturas AO/OTA do tipo C1.3 e C2.3 envolvendo todos os três tornozelos. Refinamentos adicionais podem ser adicionados para esclarecer a estabilidade da sindesmose ou lesões associadas (por exemplo, tuberosidade de Le For-Wagstaffe). Não há descrição da configuração das fraturas mediais e posteriores do tornozelo na classificação AO/OTA. Isso é digno de nota porque o tamanho e o deslocamento do fragmento posterior são fatores a serem considerados na escolha do tratamento. [ 19 ]

Idealmente, um sistema de classificação deve ter alta confiabilidade entre e dentro dos pesquisadores, ser amplamente reconhecido, relevante para predição e aplicável em pesquisa e clínica. O sistema de classificação mais abrangente é a classificação AO/OTA. Ela é amplamente reconhecida, fácil de usar na prática clínica e fornece informações sobre o tipo de fratura do tríceps, com ênfase na fíbula. No entanto, um fator importante, a configuração do fragmento posterior do tornozelo, não está representado na classificação AO/OTA.

Complicações e consequências

Possíveis complicações e consequências deste tipo de fratura como:

• Infecção da ferida (no caso de fratura exposta);
• Contratura do tornozelo;
• Deformidade da articulação do tornozelo devido ao reposicionamento impreciso de fragmentos com desenvolvimento de artrose pós-traumática;
• Regeneração óssea reparadora prejudicada, levando à formação da chamada falsa articulação;
• Entorses habituais pós-traumáticas do pé;
• Fusão inadequada da fratura (por exemplo, inclinação do tálus para fora), dificultando a caminhada;
• Desenvolvimento da síndrome de impeachment do tornozelo com interrupção de sua mecânica normal.

Diagnósticos fratura deslocada do tornozelo

O diagnóstico de fratura de tornozelo acompanhada de luxação é determinado pelo exame clínico.

Seu principal componente é o diagnóstico instrumental, incluindo radiografias da articulação do tornozelo em diferentes projeções. Em caso de clareza insuficiente das radiografias, utiliza-se a tomografia computadorizada. Além disso, são realizadas imagens Doppler para avaliar o fluxo sanguíneo no pé, e ressonância magnética da articulação do tornozelo para avaliar danos ligamentares e a condição das superfícies articulares.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com entorse de tornozelo, ruptura de ligamentos do tornozelo, ruptura do tendão de Aquiles, fratura de tornozelo sem desvio e fratura do tálus.

Tratamento fratura deslocada do tornozelo

A escolha do método de tratamento e o momento da fixação cirúrgica dependem da complexidade da fratura, da integridade do tecido mole e do grau de edema.

Com deslocamento mínimo de partes ósseas no caso de fratura fechada, o reposicionamento fechado de fragmentos ósseos é possível com a aplicação de uma tala ou bandagem gessada, também para imobilização da articulação do tornozelo use órtese pneumática (bota com forro inflável).

Na maioria dos casos, porém, para garantir a consolidação adequada de uma fratura com luxação superior a 2 mm, é necessário tratamento cirúrgico, que consiste no reposicionamento e fixação dos fragmentos ósseos por osteossíntese metálica - osteossíntese intraóssea ou percutânea com estruturas especiais de aço inoxidável ou titânio. [ 20 ] E mesmo quando o deslocamento é mínimo, não se pode prescindir da intervenção cirúrgica em caso de instabilidade do tornozelo confirmada radiologicamente. [ 21 ], [ 22 ]

Reabilitação

No caso de uma fratura de tornozelo deslocada, o prazo para a fusão óssea é de um mês e meio a dois meses, mas pode levar mais tempo - até três a quatro meses.

Como os pacientes não podem carregar a perna lesionada por 4 a 6 semanas e não podem se apoiar nela, uma licença médica após uma fratura de tornozelo deslocada é concedida durante todo o período do tratamento.

Durante a reabilitação, enquanto a articulação do tornozelo estiver engessada, recomenda-se manter a perna lesionada sentada em ângulo reto. A recuperação é promovida por exercícios após uma fratura de tornozelo deslocada, que, antes da remoção do gesso ou da fixação dos fragmentos da estrutura, se limitam à tensão muscular estática (panturrilha, coxa, glúteo) e à compressão e abertura dos dedos dos pés (o que melhora a circulação sanguínea e reduz o inchaço).

Desde que o osso tenha cicatrizado bem, os pacientes devem realizar os seguintes exercícios após uma fratura deslocada do tornozelo:

• Sentado, estenda e dobre a perna na articulação do joelho, estendendo-a horizontalmente;
• De pé no chão, apoiado no encosto de uma cadeira, mova a perna para o lado e para trás.

Após a retirada do gesso, sentar-se para elevar a parte da frente do pé, mantendo os calcanhares no chão; elevar e abaixar os calcanhares, apoiando-se nos dedos dos pés; realizar movimentos de rotação dos calcanhares, de todo o pé, bem como rolar o pé dos dedos para os calcanhares e para trás.

Prevenção

É possível prevenir uma fratura no tornozelo? Uma maneira é fortalecer o tecido ósseo ingerindo vitamina D, cálcio e magnésio suficientes, e manter o aparelho ligamentar em bom funcionamento por meio de exercícios (ou pelo menos caminhando mais).

Previsão

Até o momento, não há estudos de resultados de longo prazo sobre fratura isolada de tornozelo deslocado, mas deve-se ter em mente que esta é uma lesão articular complexa cujo prognóstico é determinado pelo tipo de fratura, pela qualidade do seu tratamento e pela presença/ausência de complicações.