Infeção por clamídia (chlamydia)

A infecção genital por clamídia é comum entre adolescentes e jovens adultos nos Estados Unidos. A infecção assintomática ocorre tanto em homens quanto em mulheres. Mesmo na ausência de sintomas, adolescentes sexualmente ativas devem ser rastreadas anualmente para infecção por clamídia durante um exame pélvico de rotina.

Também é proposto rastrear mulheres jovens de 20 a 24 anos para infecção por clamídia, especialmente aquelas com novos ou múltiplos parceiros sexuais e que não usam consistentemente métodos contraceptivos de barreira.

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Infecções por clamídia em adolescentes e adultos

A infecção por clamídia em mulheres pode levar a uma série de complicações, sendo as mais graves a DIP, a gravidez ectópica e a infertilidade. Algumas mulheres com infecção cervical sem complicações podem apresentar doença subclínica do trato reprodutivo superior. Ensaios clínicos recentes demonstraram que o rastreamento e o tratamento da infecção cervical podem reduzir a incidência de DIP.

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Infecção por clamídia em bebês

O rastreio pré-natal de mulheres grávidas pode prevenir a infeção por clamídia em crianças. O rastreio é particularmente recomendado para mulheres grávidas com menos de 25 anos e com parceiros novos ou múltiplos. Estudos periódicos de prevalência de clamídia são necessários para confirmar a validade destas recomendações em contextos clínicos específicos.

A infecção por C. trachomatis em neonatos resulta da transmissão perinatal a partir do colo do útero materno. A prevalência de infecção por clamídia em gestantes é geralmente superior a 5%, independentemente da raça, etnia ou condição socioeconômica. Soluções de nitrato de prata ou pomadas antibióticas não são eficazes na prevenção da conjuntivite neonatal causada pela transmissão perinatal da infecção por clamídia da mãe para o filho. No entanto, essas medidas previnem o desenvolvimento de oftalmia gonocócica e devem ser utilizadas (ver Prevenção da Oftalmia Neonatal).

A infecção por clamídia afeta inicialmente as membranas mucosas dos olhos, orofaringe, trato urogenital e reto. A infecção por C. trachomatis em neonatos é frequentemente reconhecida com base nos sintomas de conjuntivite que se desenvolve de 5 a 12 dias após o nascimento. A clamídia é a causa mais comum de oftalmia neonatal. C. trachomatis também é a causa mais comum de pneumonia subaguda sem febre que se desenvolve do primeiro ao terceiro mês de vida. Recém-nascidos também podem apresentar infecções assintomáticas da orofaringe, trato genital e reto.

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Oftalmia neonatorum causada por C. trachomatis

Todos os bebês com conjuntivite com menos de 30 dias de idade devem ser testados para clamídia.

Notas sobre o diagnóstico de clamídia

Métodos sensíveis e específicos para o diagnóstico de oftalmia neonatal por clamídia incluem: isolamento de C. trachomatis usando cultura de tecidos e testes sem cultura - PIF e imunoensaios. A coloração de Giemsa de esfregaços é um método específico, mas não sensível, para identificar C. trachomatis. As amostras para análise devem conter não apenas exsudato conjuntival, mas também células conjuntivais. Amostras para estudos culturais e não culturais devem ser coletadas da pálpebra evertida com um swab com ponta de Dacron ou um swab de um kit comercial. Um diagnóstico específico de infecção por clamídia confirma a necessidade de tratamento anticlamídia não apenas para recém-nascidos, mas também para mães e seus parceiros sexuais. O exsudato ocular obtido de crianças, que é testado para C. trachomatis, também deve ser testado para N. gonorrhoeae.

Esquema recomendado

Eritromicina 50 mg/kg/dia por via oral, dividida em 4 doses, durante 10-14 dias.

Antibióticos tópicos por si só não são um tratamento adequado para infecção por clamídia e não são necessários se for prescrito tratamento sistêmico.

Observação de acompanhamento

A taxa de cura do tratamento com eritromicina é de cerca de 80%; um segundo ciclo de tratamento pode ser necessário. Recomenda-se o acompanhamento das crianças até a cura. A possibilidade de pneumonia por clamídia deve ser considerada.

Gestão de mães e seus parceiros sexuais

Mães de crianças com infecção por clamídia e seus parceiros sexuais devem ser examinados e tratados (consulte Infecção por clamídia em adolescentes e adultos).

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Pneumonia em lactentes causada por C. trachomatis

As características da pneumonia por clamídia em crianças incluem crises frequentes de tosse seca, expansão pulmonar e infiltrados difusos bilaterais na radiografia de tórax. Sibilância é rara e geralmente não há febre. Crianças com pneumonia por clamídia ocasionalmente apresentam eosinofilia no sangue periférico. Como as manifestações clínicas dessa doença frequentemente diferem das descritas acima, todos os bebês com pneumonia entre 1 e 3 meses de idade devem receber tratamento inicial e exames diagnósticos que incluam possível infecção por C. trachomatis.

Notas de Diagnóstico

O teste para clamídia requer um swab nasofaríngeo. A cultura de tecidos continua sendo o método padrão para o diagnóstico de pneumonia por clamídia; testes sem cultura podem ser usados, mas sua sensibilidade e especificidade são menores para amostras nasofaríngeas do que para amostras conjuntivais. Se aspirados traqueais e biópsias pulmonares forem obtidos, eles devem ser testados para C. trachomatis.

A microimunofluorescência para detecção de anticorpos contra C. trachomatis é um método útil, mas indisponível para a maioria dos laboratórios. Um aumento no título de IgM > 1:32 indica claramente a presença de pneumonia por clamídia.

Devido à demora na obtenção dos resultados dos testes de clamídia, a inclusão de medicamentos anticlamídia no regime de tratamento frequentemente precisa ser decidida com base em dados clínicos e radiográficos. Os resultados dos testes ajudam a controlar a criança doente e indicam a necessidade de tratamento para a mãe e seu parceiro sexual.

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Regime de tratamento recomendado

Eritromicina base 50 mg/kg/dia por via oral, dividida em 4 doses, durante 10-14 dias.

Observação de acompanhamento

A eritromicina tem cerca de 80% de eficácia; um segundo ciclo de tratamento pode ser necessário. É necessário acompanhamento para garantir a resolução dos sintomas de pneumonia. Algumas crianças que tiveram pneumonia por clamídia apresentam alterações subsequentes nos testes de função pulmonar.

Gestão de mães e seus parceiros sexuais

Mães de crianças com infecção por clamídia e seus parceiros sexuais devem ser examinados e tratados de acordo com os regimes recomendados para adultos (consulte Infecção por clamídia em adolescentes e adultos).

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Bebês nascidos de mães com infecção por clamídia

Bebês nascidos de mães com infecção por clamídia não tratada são considerados um grupo de alto risco para a doença, mas o tratamento preventivo não deve ser administrado, pois sua eficácia é desconhecida. Se surgirem sintomas de infecção, os bebês devem ser avaliados e tratados.

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Infecção por clamídia em crianças

O abuso sexual deve ser considerado uma causa de infecção por clamídia em crianças pré-púberes, embora C. trachomatis possa persistir na nasofaringe, trato urogenital e reto por mais de 1 ano após a infecção perinatal (ver Abuso Sexual e Estupro Infantil). Devido ao potencial de acusação e processo por abuso sexual, um método de cultura altamente específico é necessário para diagnosticar a infecção por clamídia em crianças pré-púberes. Os resultados da cultura devem ser confirmados pela identificação microscópica de inclusões citoplasmáticas características, preferencialmente com anticorpos monoclonais conjugados com fluoresceína contra C. trachomatis.

Notas de Diagnóstico

Testes sem cultura para clamídia não devem ser utilizados devido ao potencial de resultados falso-positivos. Ao testar amostras do trato respiratório, resultados falso-positivos podem resultar de reações cruzadas com C. pneumoniae; ao testar amostras genitais e retais, resultados falso-positivos podem resultar de reações cruzadas com a flora fecal.

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Regimes de tratamento recomendados

Crianças com peso inferior a 45 kg

Eritromicina base 50 mg/kg/dia por via oral, dividida em 4 doses durante 10-14 dias.

OBSERVAÇÃO: O tratamento com eritromicina é cerca de 80% eficaz; um segundo ciclo de tratamento pode ser necessário.

Crianças com peso igual ou superior a 45 kg e menores de 8 anos

Azitromicina 1 g por via oral uma vez Crianças com 8 anos ou mais

Azitromicina 1 g por via oral uma vez ou

Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

Veja Abuso sexual e estupro infantil.

Observação de acompanhamento

O acompanhamento é necessário para garantir que o tratamento seja eficaz.

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Tratamento da infecção por clamídia (clamídia)

O tratamento de pacientes infectados previne o risco de transmissão para parceiros sexuais e, em gestantes infectadas, a infecção do feto por C. trachomatis durante o parto. O tratamento de parceiros sexuais ajuda a prevenir a reinfecção no paciente índice e a infecção de outros parceiros.

Devido à alta prevalência de infecção mista por C. trachomatis e N. gonorrhoeae, o tratamento preventivo para clamídia deve ser administrado a pacientes recebendo tratamento para gonorreia.

A cura completa e a resolução dos sintomas geralmente são alcançadas após a administração dos seguintes regimes de tratamento recomendados ou alternativos.

Esquemas recomendados

Azitromicina 1 g por via oral em dose única,

Ou Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias,

Esquemas alternativos

Eritromicina base 500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias

Ou etilsuccinato de eritromicina 800 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias

Ou Ofloxacino 300 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias

Estudos demonstraram que a doxiciclina e a azitromicina são igualmente eficazes. Os ensaios clínicos foram inicialmente conduzidos em populações onde o acompanhamento da cura após um regime de tratamento de 7 dias era fortemente recomendado. A azitromicina deve ser administrada pelo menos aos pacientes cuja adesão ao tratamento seja questionável.

Em populações com baixas taxas de utilização de serviços de saúde, baixa adesão ou acompanhamento inadequado, a azitromicina pode ser mais apropriada, pois pode ser administrada em dose única sob supervisão médica. A azitromicina é aprovada para uso em indivíduos com menos de 15 anos. A doxiciclina tem um histórico mais longo de uso intensivo e a vantagem de ser mais barata. A eritromicina é menos eficaz que a azitromicina ou a doxiciclina, e seus efeitos colaterais gastrointestinais frequentemente impedem os pacientes de usar o medicamento. A ofloxacina é semelhante em eficácia à doxiciclina e à azitromicina, mas é mais cara e não apresenta vantagens na dosagem. Outras quinolonas não apresentam eficácia confiável contra a infecção por clamídia ou seu uso no tratamento da clamídia não foi adequadamente estudado.

Para garantir a adesão ao regime de tratamento recomendado, os medicamentos para infecção por clamídia devem ser administrados na clínica, e a primeira dose deve ser administrada sob a supervisão de um profissional de saúde. Para reduzir o risco de transmissão posterior, os pacientes tratados para clamídia devem ser instruídos a se abster de relações sexuais por 7 dias após a terapia de dose única ou após completar um tratamento de 7 dias. Os pacientes também devem ser orientados a se abster de relações sexuais até que todos os parceiros estejam curados, para reduzir o risco de reinfecção.

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Observação de acompanhamento

Como esses medicamentos são altamente eficazes, os pacientes não precisam ser testados novamente para clamídia após completarem um tratamento completo com doxiciclina ou azitromicina, a menos que os sintomas persistam ou haja suspeita de reinfecção. Um teste de cura pode ser recomendado 3 semanas após o término da terapia com eritromicina. A confiabilidade das culturas de clamídia realizadas antes de 3 semanas após o término da terapia não foi estabelecida. Resultados falso-negativos podem ocorrer porque o número de clamídias pode ser pequeno e pode não ser detectado. Além disso, não-culturas realizadas antes de 3 semanas após o término da terapia em pacientes tratados com sucesso podem produzir resultados falso-positivos devido à contínua eliminação de bactérias mortas.

Vários estudos encontraram altas taxas de infecção em mulheres vários meses após o tratamento, presumivelmente devido à reinfecção. A reavaliação de mulheres vários meses após o tratamento pode ser uma estratégia eficaz para detectar a doença em algumas populações, como adolescentes.

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Gestão de parceiros sexuais

Os pacientes devem ser instruídos a examinar e tratar seus parceiros sexuais. Como os dados sobre o momento da infecção são limitados, recomendações adicionais são controversas. Parceiros sexuais cujo último contato sexual com o paciente ocorreu dentro de 60 dias do início dos sintomas ou do diagnóstico devem ser examinados e tratados. Se o último contato sexual ocorreu antes desse período, o parceiro sexual deve ser tratado.

Os pacientes devem ser orientados a se abster de relações sexuais até que eles e seus parceiros estejam completamente curados. Como a verificação microbiológica da cura geralmente não é recomendada, a abstinência deve ser incentivada até a conclusão do tratamento (ou seja, 7 dias após um regime de dose única ou após a conclusão de um regime de 7 dias). O tratamento imediato dos parceiros é essencial para reduzir o risco de reinfecção do paciente índice.

Notas especiais

Gravidez

Doxiciclina e ofloxacino são contraindicados em gestantes. A segurança e a eficácia da azitromicina em gestantes e lactantes não foram estabelecidas. Recomenda-se a repetição do teste, preferencialmente por cultura, 3 semanas após o término do tratamento com os regimes descritos abaixo, visto que nenhum deles é particularmente eficaz e os frequentes efeitos colaterais gastrointestinais com a eritromicina podem forçar a paciente a interromper o tratamento.

Regimes recomendados para mulheres grávidas

Eritromicina base 500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias.

Ou Amoxicilina 500 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias.

Regimes alternativos para mulheres grávidas

Eritromicina base 250 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 14 dias,

Ou etilsuccinato de eritromicina 800 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias,

Ou etilsuccinato de eritromicina 400 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 14 dias,

Ou Azitromicina 1 g por via oral em dose única

NOTA: O estolato de eritromicina é contraindicado durante a gravidez devido à sua hepatotoxicidade. Dados preliminares sugerem que a azitromicina pode ser segura e eficaz. No entanto, não há dados suficientes para recomendar seu uso rotineiro em gestantes.

Infecção pelo HIV

Pacientes com infecção pelo HIV e infecção por clamídia devem receber o mesmo tratamento que pacientes sem infecção pelo HIV.