Lesões da coluna cervical: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Lesões na coluna cervical representam aproximadamente 19% de todas as lesões na coluna. Mas, em comparação com lesões nas vértebras torácicas, elas ocorrem na proporção de 1:2 e nas lombares, 1:4. A incapacidade e a mortalidade por lesões na coluna cervical ainda são altas. A mortalidade por essas lesões varia de 44,3% a 35,5%.

As vértebras cervicais mais frequentemente lesionadas são a V e a VI. Este nível representa 27-28% de todas as lesões nas vértebras cervicais.

Entre as lesões na coluna, as luxações, fraturas-luxações e fraturas da coluna cervical ocupam um lugar especial. Isso se explica pelo fato de que lesões na coluna cervical são frequentemente combinadas com lesões na medula espinhal proximal, que passa diretamente para o tronco encefálico.

Frequentemente, vítimas dessa categoria, que superaram com sucesso o período agudo da lesão, desenvolvem posteriormente deslocamentos secundários ou um aumento da deformação primária, previamente não resolvida. Observações mostram que muitas vítimas, mesmo com a redução oportuna de uma luxação ou fratura-luxação, e o tratamento oportuno e correto de uma fratura penetrante, frequentemente desenvolvem complicações subsequentemente, que são explicadas pelo envolvimento dos discos intervertebrais e das articulações sinoviais intervertebrais póstero-externas. Mesmo contusões cranianas simples, sem danos visíveis à coluna cervical, muitas vezes acarretam a ocorrência de alterações degenerativas graves nos discos intervertebrais cervicais.

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Causas de lesões na coluna cervical

Na maioria das vezes, lesões na coluna cervical ocorrem como resultado de violência indireta.

Os principais mecanismos de violência que causam danos à coluna anterior são extensão, flexão, flexo-rotação e compressão.

A importância e o papel da força de extensão na origem do trauma da coluna cervical foram subestimados até recentemente.

Os mecanismos de violência de flexão e flexo-rotação acarretam a ocorrência de luxações, subluxações, fraturas por luxação e fraturas. A violência de compressão causa a ocorrência de fraturas cominutivas por esmagamento dos corpos vertebrais, com danos aos discos intervertebrais adjacentes.

Luxações e fraturas, assim como a corrosão, são acompanhadas por uma ruptura do aparelho ligamentar e são consideradas instáveis.

Fraturas cominutivas por compressão, embora sejam classificadas como lesões estáveis, frequentemente causam paresia e paralisia devido ao deslocamento do fragmento posterior do corpo vertebral danificado em direção ao canal vertebral.

Sabe-se que, em caso de lesões na coluna cervical, às vezes uma rotação desajeitada do pescoço e da cabeça é suficiente para causar morte súbita. As características mencionadas das lesões na coluna cervical exigem a eliminação dos deslocamentos existentes o mais rápido possível e a imobilização segura da parte lesionada da coluna. Aparentemente, essas considerações são seguidas por aqueles que defendem a fixação cirúrgica interna precoce da parte lesionada das vértebras cervicais.

A assistência a vítimas de lesões na coluna cervical requer algumas condições especiais. É altamente desejável que essa assistência seja urgente. É necessário que seja prestada por uma equipe de especialistas composta por um cirurgião de trauma com domínio da técnica de intervenções cirúrgicas na coluna e seu conteúdo, um anestesista, um neurologista e um neurocirurgião.

Se for necessária cirurgia para lesões na coluna cervical, o melhor método para alívio da dor é a anestesia endotraqueal. O medo de lesão medular durante a intubação é exagerado e infundado. Com cautela e fixação segura da cabeça, a intubação é fácil de realizar e segura para a vítima.

A perda de consciência da vítima, o relaxamento da musculatura e a liberdade de manipulação do cirurgião permitem que a intervenção necessária seja realizada de forma completa e a respiração controlada para fazer frente a possíveis distúrbios respiratórios nestes casos.

No tratamento de traumas da coluna cervical, são utilizados métodos de tratamento não operatórios e operatórios. A paixão por métodos de tratamento exclusivamente conservadores ou, inversamente, exclusivamente operatórios é um erro. A arte do cirurgião de trauma reside na capacidade de escolher, entre os existentes, o único método de tratamento correto que será útil à vítima.

Características anatômicas e funcionais da coluna cervical

A gravidade da lesão da coluna cervical é determinada pelas características anatômicas e funcionais dessa área. Estruturas anatômicas extremamente importantes concentram-se em uma pequena área do pescoço, cuja interrupção da função normal torna a vida humana impossível.

Devido ao fato de o complexo das maiores e mais importantes formações vasculares e nervosas, bem como as formações medianas do pescoço, estarem localizadas na frente e fora da coluna vertebral, não é surpreendente que as abordagens cirúrgicas até recentemente se limitassem à região posterior. Em igual medida, isso foi facilitado pela complexidade da estrutura da fáscia do pescoço. Os corpos vertebrais e os músculos profundos do pescoço são revestidos pela fáscia pré-vertebral (escaleno). Além das formações indicadas, essa fáscia envolve os músculos escalenos e o nervo frênico.

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Rupturas e rupturas de ligamentos

Rupturas e rupturas ligamentares isoladas são frequentemente o resultado de violência indireta. Podem ocorrer com movimentos repentinos e descoordenados, sem controle dos músculos do pescoço. Manifestam-se por dor local e mobilidade limitada. Às vezes, a dor pode irradiar-se por toda a coluna vertebral. Se houver suspeita de ruptura ou ruptura ligamentar, o diagnóstico só se torna confiável após a análise mais cuidadosa e completa das radiografias e a exclusão de lesões medulares mais graves. Essa circunstância deve ser especialmente enfatizada, visto que lesões medulares mais graves são frequentemente vistas sob o disfarce de lesão ligamentar.

O tratamento limita-se a repouso temporário e imobilização relativa, bloqueios com novocaína (solução de novocaína a 0,25-0,5%), fisioterapia e exercícios terapêuticos suaves. Dependendo da profissão e da idade da vítima, a capacidade de trabalho é restaurada em 1,5 a 6 semanas. Danos mais extensos ao aparelho ligamentar geralmente não ocorrem isoladamente e são combinados com danos mais graves à coluna esquelética. Nesses casos, as táticas de tratamento são determinadas pela lesão ocorrida na coluna esquelética.

Rupturas de disco intervertebral

Na maioria das vezes, as rupturas de discos intervertebrais ocorrem em pessoas de meia-idade, cujos discos intervertebrais sofreram alterações degenerativas parciais relacionadas à idade. No entanto, observamos rupturas agudas de discos intervertebrais cervicais em pessoas de 15 a 27 anos. O principal mecanismo de violência é o trauma indireto. Em nossas observações, rupturas agudas de discos intervertebrais cervicais ocorreram ao levantar pesos relativamente pequenos e ao realizar movimentos forçados na região do pescoço.

Os sintomas de rupturas agudas dos discos intervertebrais cervicais são muito diversos. Dependendo do nível da ruptura, da localização da ruptura do anel fibroso e do grau de prolapso do núcleo pulposo, as manifestações clínicas variam desde dor local ao movimento, tosse, espirros, dor mais intensa em "pontadas" com a posição forçada da cabeça e do pescoço, limitação significativa da mobilidade, até lesões radiculares e espinhais graves, chegando à tetraplegia.

No diagnóstico de rupturas agudas de discos intervertebrais cervicais, deve-se realizar um exame clínico e radiológico completo, com a participação de um traumatologista ortopédico e um neurologista. É absolutamente necessário o esclarecimento de uma anamnese detalhada, com atenção especial à condição do pescoço. Além do exame ortopédico mais detalhado, se indicado, é necessária uma punção raquidiana com estudo da permeabilidade dos espaços subaracnóideos e da composição do líquido cefalorraquidiano. Espondilogramas simples de rastreamento são frequentemente insuficientes. Além disso, nesses casos, espondilogramas funcionais e contrastados devem ser utilizados.

Tão variáveis quanto os sintomas das rupturas agudas dos discos intervertebrais cervicais, tão diversos e variados são os métodos e técnicas para seu tratamento. Dependendo da natureza dos sintomas, são utilizados diversos complexos de tratamento – desde a mais simples imobilização de curto prazo até intervenções cirúrgicas no disco e nos corpos vertebrais. Como a causa primária dos sintomas clínicos é a ruptura do disco intervertebral, as principais em qualquer complexo são as manipulações ortopédicas. Somente a combinação de manipulações ortopédicas com fisioterapia e tratamento medicamentoso nos permite contar com um efeito terapêutico favorável.

Tratamento de lesões da coluna cervical

As manipulações ortopédicas mais simples incluem descarregar e alongar a coluna.

A descarga da coluna é realizada por meio da imobilização da coluna cervical com gesso simples (como o colar de Shantz) ou espartilhos ortopédicos removíveis. Ao aplicar o espartilho, a coluna cervical deve ser ligeiramente estendida e a cabeça deve ser colocada em uma posição confortável para o paciente. Não há necessidade de tentar eliminar a flexão anterior se ela for habitual e confortável para o paciente. Às vezes, é aconselhável aplicar um espartilho com apoio nos ombros e ênfase na região posterior da cabeça e do queixo.

Vários pacientes podem experimentar um bom efeito com o uso de um espartilho semirrígido, como o colar Shantz, que combina elementos de descarga e exposição ao calor. Para fazer esse colar, pegue um papelão elástico grosso e corte-o no formato do pescoço. Suas bordas são arredondadas na frente e têm uma altura ligeiramente menor do que na parte de trás. O papelão é envolto em uma camada de algodão branco e gaze. Ataduras de gaze são costuradas nas bordas frontais do colar. O paciente usa o colar constantemente por 24 horas e o tira apenas para ir ao banheiro. Se no início os pacientes sentirem algum desconforto, depois de alguns dias, tendo se acostumado ao colar e obtido alívio, eles usam MM de bom grado. Após 3 a 6 semanas, a dor geralmente desaparece.

A coluna cervical é alongada com uma alça de Glisson, em decúbito dorsal, em plano inclinado ou sentado. É preferível realizar alongamentos intermitentes com pesos de 4 a 6 kg por 3 a 6 a 12 minutos. O tempo de alongamento e o peso são determinados pelas sensações do paciente. O aumento da dor ou outras sensações desagradáveis são um sinal para reduzir o peso ou interromper o alongamento. O tempo de alongamento deve ser aumentado gradualmente, assim como o peso. Essas sessões de alongamento são repetidas diariamente e duram de 3 a 5 a 15 dias, dependendo do efeito alcançado.

O tratamento medicamentoso da lesão da coluna cervical consiste na administração de altas doses de medicamentos antirreumáticos e vitaminas B e C: vitamina B1 - na forma de solução a 5% de 1 ml, vitamina B12 - 200-500 mg por via intramuscular, 1-2 vezes ao dia, vitamina B2 - 0,012 g, 3-4 vezes ao dia, vitamina C - 0,05-0,3 g, 3 vezes ao dia, por via oral. O ácido nicotínico pode ser útil na dose de 0,025 g, 3 vezes ao dia.

Vários tipos de procedimentos fisioterapêuticos térmicos, na ausência de contraindicações gerais, têm um efeito inquestionável. Um bom efeito analgésico é observado com a eletroforese de novocaína.

Bloqueios intradérmicos e paravertebrais com novocaína (5-15 ml de solução de novocaína a 0,5%) são eficazes.

Para aliviar a dor aguda em alguns pacientes, bloqueios intradiscais com a introdução de 0,5-1 ml de solução de novocaína a 0,5% e 25 mg de hidrocortisona são muito úteis. Essa manipulação é mais responsável e requer certa habilidade. É realizada da seguinte forma: a superfície anterolateral do pescoço no lado afetado é tratada duas vezes com tintura de poda a 5%. Uma projeção do nível do disco intervertebral danificado é aplicada à pele. Com o dedo indicador da mão esquerda no nível apropriado, o músculo esternocleidomastóideo e as carótidas são empurrados para fora, penetrando simultaneamente profundamente e ligeiramente para a frente. Uma agulha de injeção de diâmetro médio com bisel suave, de 10-12 cm de comprimento, é injetada ao longo do dedo na direção de fora para dentro e de frente para trás até parar no corpo ou disco intervertebral. Como regra, não é possível entrar imediatamente no disco desejado. A posição da agulha é controlada por um espondilograma. Com certa habilidade e paciência, é possível penetrar no disco desejado. Antes de introduzir a solução, é necessário verificar novamente a posição do cóccix da agulha no disco. Usando uma seringa, injetam-se 0,5-1 ml de solução de novocaína a 0,5% e 25 mg de hidrocortisona no disco lesionado. A injeção desses medicamentos, mesmo paravertebralmente, próximo ao disco lesionado, produz um efeito analgésico.

Após o desaparecimento dos sintomas agudos da lesão e a eliminação do espasmo muscular, uma sessão de massagem é muito útil. A ginástica terapêutica deve ser realizada com extrema cautela, sob a supervisão de um especialista experiente. Ginástica terapêutica não qualificada pode causar danos ao paciente.

Os métodos de tratamento ortopédico, medicamentoso e fisioterapêutico listados não devem ser usados isoladamente. A seleção individual correta dos complexos de tratamento necessários para o paciente, na maioria dos casos, permite alcançar um efeito positivo.

Se os métodos de tratamento conservador forem ineficazes, o tratamento cirúrgico será necessário.

O principal objetivo do tratamento cirúrgico realizado é eliminar as consequências da ruptura do disco e prevenir complicações subsequentes, ou seja, descompressão dos elementos da medula espinhal, prevenção do desenvolvimento ou progressão de fenômenos degenerativos no disco danificado e criação de estabilidade no nível da lesão. Como uma ruptura aguda do disco intervertebral frequentemente ocorre em um contexto de alterações degenerativas já existentes no disco, o tratamento cirúrgico realizado evolui para o tratamento da osteocondrose intervertebral cervical complicada por uma ruptura aguda do disco intervertebral. As indicações e táticas cirúrgicas para rupturas agudas de discos intervertebrais e osteocondrose intervertebral cervical com prolapso da substância discal ou sua protrusão são absolutamente idênticas.

Dentre os métodos cirúrgicos de tratamento da osteocondrose intervertebral cervical, os mais difundidos e reconhecidos são as intervenções que visam eliminar apenas uma das complicações da osteocondrose intervertebral: a compressão dos elementos da medula espinhal. O principal elemento da intervenção é a remoção de parte do núcleo pulposo prolapsado do disco rompido e a eliminação da compressão por ele causada.

A intervenção é realizada sob anestesia local ou geral. Alguns autores consideram a anestesia endotraqueal perigosa devido à possibilidade de compressão aguda da medula espinhal durante a hiperextensão da coluna cervical e subsequente prolapso das massas do núcleo pulposo. Nossa experiência com intervenções cirúrgicas na coluna cervical em casos de lesões e doenças nos permite expressar a opinião de que o medo de usar anestesia endotraqueal é exagerado. A intubação tecnicamente correta, com imobilização adequada da coluna cervical, não representa nenhum perigo para o paciente.

A essência da intervenção cirúrgica paliativa é que os processos espinhosos e arcos das vértebras cervicais são expostos no nível necessário usando uma abordagem cirúrgica mediana posterior. Uma laminectomia é realizada. Allan e Rogers (1961) recomendam a remoção dos arcos de todas as vértebras, enquanto outros autores limitam a laminectomia a 2-3 arcos. A dura-máter é dissecada. Após a dissecção dos ligamentos odontoides, a medula espinhal torna-se relativamente móvel. A medula espinhal é cuidadosamente afastada com uma espátula. A parede anterior do canal vertebral, coberta pela lâmina anterior do saco dural, é inspecionada. Com retração suficiente da medula espinhal, a parte caída do disco pode ser vista a olho nu. Isso é mais frequentemente feito com uma sonda fina inserida entre as raízes. Quando um núcleo pulposo prolapsado de um disco rompido é detectado, a lâmina anterior do saco dural é dissecada acima dele e as massas prolapsadas são removidas usando uma pequena colher de osso ou cureta. Alguns autores recomendam a realização de uma radiocatomia posterior para melhor acesso às partes posteriores do disco intervertebral.

Além da via transdural, existe também a via extradural, quando a parte caída do disco rompido é removida sem abrir o saco dural.

O lado positivo da abordagem cirúrgica posterior com laminectomia é a possibilidade de ampla revisão do conteúdo do canal vertebral localizado na metade dorsal do conteúdo do saco dural, e a possibilidade de alteração do plano cirúrgico caso o diagnóstico não seja confirmado. No entanto, esse método apresenta uma série de desvantagens sérias. Entre elas, destacam-se: a) natureza paliativa da intervenção cirúrgica; b) contato direto com a medula espinhal e manipulações próximas à medula espinhal; c) espaço insuficiente para manipulações; d) impossibilidade de exame da parede anterior do canal vertebral; d) necessidade de laminectomia.

Uma desvantagem muito séria é a necessidade de laminectomia. Durante a laminectomia, as estruturas de suporte posteriores das vértebras são removidas na área do disco intervertebral danificado. Devido à inferioridade existente do disco intervertebral, sua função como um órgão estabilizador das vértebras cervicais em relação umas às outras é perdida. Do ponto de vista ortopédico, isso é completamente inaceitável. A laminectomia leva a uma perda completa da estabilidade da coluna vertebral, repleta de complicações muito graves. Portanto, acreditamos que a intervenção paliativa descrita, por não atender aos requisitos ortopédicos, deve ser usada de acordo com as indicações forçadas. Nos casos em que o cirurgião é forçado a recorrer à cirurgia paliativa e é forçado a realizar uma laminectomia, ele deve garantir a estabilização confiável da seção lampectomizada da coluna vertebral. O médico deve se lembrar da prevenção ortopédica de possíveis complicações no futuro.

Intervenções cirúrgicas realizadas por via cirúrgica anterior oferecem vantagens inquestionáveis. Tais intervenções cirúrgicas incluem a discectomia total com corporodese.

Discectomia total com corporodese. A discectomia total com subsequente corporodese apresenta todas as vantagens da cirurgia radical. Ela atende a todas as diretrizes ortopédicas e neurocirúrgicas para o tratamento de um disco intervertebral lesionado, pois garante a remoção radical de todo o disco danificado, a restauração da altura do espaço intervertebral e a estabilização confiável da parte danificada da coluna, bem como a descompressão da raiz quando esta é comprimida. A vantagem mais importante desta intervenção cirúrgica é a preservação das estruturas de suporte posteriores das vértebras e a prevenção de todas as possíveis complicações causadas pela laminectomia.

A principal condição para a possibilidade de realização desta intervenção cirúrgica é a determinação precisa do nível de dano.

O nível de dano é determinado com base em dados clínicos, espondilogramas gerais e funcionais e, se indicado, pneumielografia.

Em alguns casos, é aconselhável recorrer à discografia contrastada quando houver necessidade de detalhar a condição do disco lesionado. A discografia contrastada é realizada de forma semelhante ao bloqueio intradiscal cervical descrito acima.

Na maioria dos casos, é possível localizar o disco danificado com base em dados clínicos e radiológicos.

A preparação pré-operatória inclui as medidas habituais de higiene geral. É realizada a preparação da medicação adequada. Imediatamente antes do início da operação, é necessário monitorar o esvaziamento da bexiga e dos intestinos. A cabeça é cuidadosamente raspada.

Alívio da dor - anestesia endotraqueal.

O paciente é colocado de costas. Um travesseiro grosso de oleado, com 10 a 12 cm de altura, é colocado sob as escápulas; o travesseiro é posicionado ao longo da coluna, entre as escápulas. A cabeça do paciente é ligeiramente inclinada para trás, o queixo é virado para a direita em um ângulo de 15 a 20° e ligeiramente para a frente.

A primeira etapa da intervenção consiste na aplicação de tração esquelética nos ossos da abóbada craniana. A tração mantém a posição especificada da cabeça. A coluna cervical recebe uma posição de certa hiperextensão.

A tração esquelética dos ossos da abóbada craniana é realizada com pinças especiais. As extremidades da pinça, imersas na espessura dos ossos parietais, são um cilindro com 4 mm de diâmetro e 3 mm de altura. Para evitar que a extremidade da pinça penetre na cavidade craniana e danifique a placa vítrea interna, existe um limitador na borda externa do cilindro imerso no osso. A técnica de aplicação da pinça é a seguinte. Na parte inferior do tubérculo parietal, é feita uma incisão no osso com um bisturi afiado. A direção da incisão deve corresponder ao longo eixo da coluna vertebral – a direção da tração. Uma incisão transversal pode subsequentemente causar necrose dos tecidos moles sob a pressão do limitador da pinça. As bordas da ferida são afastadas com ganchos afiados de dois dentes. A hemostasia é realizada. Utilizando uma furadeira elétrica com diâmetro de 4 mm e um limitador que permite à broca penetrar na espessura do osso apenas 3 mm, é feita uma abertura na placa compacta externa do tubérculo parietal e no osso esponjoso adjacente. Uma manipulação semelhante é repetida no lado oposto. As extremidades cilíndricas da pinça são inseridas nos orifícios formados no osso parietal. A posição das extremidades da pinça na espessura do osso é fixada com uma trava nas extremidades opostas da pinça. Suturas são aplicadas às feridas cutâneas. O cabo da pinça é lançado sobre o bloco preto, fixado na cabeceira da mesa cirúrgica. Um peso de 4 a 6 kg é suspenso na extremidade do cabo. Somente após isso o assistente pode soltar a cabeça da vítima.

A segunda etapa da intervenção é a exposição e remoção do disco lesionado. Dois tipos de incisões na pele podem ser usados para expor o disco lesionado. Se for necessário expor apenas um disco, uma incisão transversal na pele pode ser usada ao longo de uma das pregas cervicais na altura do disco lesionado. Essa incisão é mais estética. Uma incisão na pele ao longo da borda ântero-interna do músculo esternocleidomastoideo é mais conveniente, pois proporciona melhor acesso às partes anteriores das vértebras cervicais. Deve-se dar preferência à abordagem do lado esquerdo.

A pele e o tecido subcutâneo são dissecados camada por camada usando uma incisão vertical ligeiramente oblíqua ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo esquerdo (uma incisão transversal também pode ser usada). Os troncos venosos subcutâneos são ligados e seccionados. O músculo subcutâneo do pescoço é dissecado. Os músculos esternocleidomastóideo e omo-hióideo são afastados. A fáscia pré-traqueal, cobrindo a entrada do espaço entre a artéria carótida e as estruturas medianas do pescoço, torna-se visível e acessível. Tendo recuado ligeiramente para dentro da artéria carótida, determinado pela pulsação palpável, a fáscia pré-traqueal é dissecada estritamente paralela ao curso da artéria carótida. No espaço limitado acima pela artéria tireoide superior e abaixo pela artéria tireoide inferior, é fácil penetrar através do tecido pré-traqueal até a superfície anterior dos corpos vertebrais cobertos pela fáscia pré-vertebral. Este espaço é livre de troncos nervosos e vasos arteriais sanguíneos. Se necessário, as artérias tireoidianas superior e inferior, ou qualquer uma delas, podem ser ligadas e dissecadas sem causar qualquer dano. A fáscia pré-vertebral apresenta-se como uma placa fina, transparente e brilhante. É dissecada longitudinalmente ao longo da coluna vertebral; ao dissecá-la, deve-se ter em mente a parede adjacente do esôfago e não danificá-la. Após a dissecção da fáscia pré-vertebral, as formações medianas do pescoço são facilmente deslocadas para a direita, e a superfície anterior dos corpos das vértebras cervicais e dos discos intervertebrais é exposta. Esta abordagem cirúrgica expõe facilmente as secções anteriores das vértebras cervicais, desde a secção caudal da segunda vértebra cervical até à primeira vértebra torácica, inclusive.

É necessário lembrar que o nervo recorrente se encontra no sulco entre o esôfago e a traqueia, em sua superfície lateral. A alça formada pelo nervo recorrente é um pouco mais longa à esquerda do que à direita. Portanto, deve-se dar preferência ao acesso cirúrgico do lado esquerdo, mas, se necessário, pode-se realizar um acesso do lado direito. As bordas da ferida são afastadas com ganchos largos e profundos. O ligamento longitudinal anterior, os discos intervertebrais e os corpos das vértebras cervicais tornam-se acessíveis para manipulação. Durante a intervenção, quando as bordas da ferida são esticadas, os ganchos comprimem a artéria carótida e as fibras simpáticas ascendentes; portanto, a cada 8 a 10 minutos, os ganchos devem ser afrouxados por 1 a 2 minutos para restaurar o fluxo sanguíneo na artéria carótida. Ao contrário dos corpos das vértebras lombares e torácicas, os corpos das vértebras cervicais não se projetam para a frente, mas estão localizados em uma depressão formada pelos músculos que recobrem a superfície anterior dos processos transversos e a superfície anterolateral dos corpos das vértebras cervicais. Abaixo desses músculos estão localizadas as fibras simpáticas ascendentes, cujos danos são repletos de complicações (sintoma de Horner).

Caso seja necessário expandir o acesso, o músculo esternocleidomastoideo pode ser dissecado transversalmente. Nunca encontramos nenhuma necessidade prática para isso.

É necessário certificar-se de que a superfície anterior das vértebras cervicais esteja exposta. O disco lesionado é facilmente identificado pelo estreitamento do espaço intervertebral e pela possível presença de osteófitos (em comparação com espondilogramas). Se houver a mínima dúvida sobre a localização correta do nível necessário, deve-se utilizar uma espondilografia de controle com marcação, para a qual uma agulha de injeção é inserida no disco suspeito de lesão e um espondilograma de perfil é produzido.

No nível necessário, o ligamento longitudinal anterior é dissecado em forma de H e desmembrado. A seção anterior do anel fibroso é dissecada. A extensão da coluna cervical aumenta ligeiramente - o espaço intervertebral se alarga e se abre. Usando uma pequena cureta óssea afiada, o disco danificado é removido. A fim de criar condições para a formação subsequente de um bloco ósseo entre os corpos das vértebras adjacentes, é necessário expor o osso esponjoso dos corpos das vértebras adjacentes. Geralmente, as placas terminais dos corpos vertebrais são bastante densas devido à esclerose siocoidal existente. Mesmo uma colher de osso afiada não consegue removê-las. Para este propósito, usamos formões estreitos. Eles devem ser usados com muito cuidado. Os golpes de martelo devem ser suaves e delicados. Ao remover as placas terminais, deve-se esforçar para preservar os membros ósseos dos corpos. Sua preservação garante a retenção confiável do transplante colocado entre os corpos das vértebras adjacentes no espaço intervertebral. As placas terminais são removidas em uma área de aproximadamente 1 ^cm². Ao remover o disco nas placas terminais, é necessário aderir à linha média e não desviar para os lados. Não recue mais de 10 mm. Após a remoção do disco e das placas terminais danificados das superfícies adjacentes dos corpos vertebrais, forma-se um defeito intervertebral de até 6 mm. Se os osteófitos anteriores forem de tamanho significativo e impedirem a entrada no espaço intervertebral, eles devem ser cortados com um bisturi de ressecção ou arrancados com pinças ósseas. Isso conclui a segunda etapa da intervenção.

A terceira etapa da intervenção envolve a retirada de um enxerto autólogo esponjoso e sua colocação no leito preparado entre as vértebras, no lugar do disco danificado removido. O enxerto é retirado da crista da asa ilíaca.

Uma pequena incisão linear de 4 a 5 cm de comprimento ao longo da crista da asa ilíaca é usada para dissecar a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial, camada por camada. O periósteo é dissecado. O periósteo é separado da crista em ambos os lados com um cinzel fino, juntamente com o osso compacto adjacente. Um transplante cúbico com borda de 10 a 15 mm é retirado do osso esponjoso. A hemostasia é realizada. O periósteo, a fáscia e a pele são suturados.

A extensão do pescoço é ligeiramente aumentada. O enxerto é colocado no defeito intervertebral de forma que o limbo ósseo das vértebras adjacentes fique ligeiramente suspenso sobre ele. Após a eliminação do excesso de extensão, o enxerto é bem fixado entre os corpos vertebrais. O ligamento longitudinal anterior é suturado. Antibióticos são administrados. A ferida é suturada camada por camada. Um curativo asséptico é aplicado.

O paciente é colocado na cama com um protetor rígido. Um travesseiro de oleado rígido é colocado sob as escápulas. A cabeça é ligeiramente inclinada para trás. A tração esquelética é mantida para os ossos da abóbada craniana com um peso de 4 a 6 kg. A extubação é realizada após o restabelecimento da respiração espontânea. O tratamento medicamentoso sintomático é realizado. A terapia de desidratação deve ser iniciada se houver indicações apropriadas. Tudo deve ser preparado para intubação de emergência em caso de dificuldade respiratória. O estado do paciente é monitorado de perto. O anestesiologista deve prestar atenção especial à respiração do paciente.

Do 6º ao 8º dia, os pontos são removidos. A tração esquelética é interrompida. Uma bandagem toracocraniana é aplicada. A remoção da tração esquelética e a aplicação de uma bandagem devem ser tratadas como um procedimento responsável e sério. Isso deve ser feito por um médico. O período de imobilização com bandagem toracocraniana é de 2,5 a 4 meses.