Leucopenia

Leucopenia ou neutropenia é uma síndrome na qual o número absoluto de neutrófilos circulantes no sangue é inferior a 1,5x109 ^/ l. A manifestação extrema da leucopenia é a agranulocitose – uma condição na qual o número de granulócitos no sangue é inferior a 0,5x109 ^/ l.

Sinônimos: neutropenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitose.

Código CID-10

D70 leucopenia, agranulocitose.

Epidemiologia da leucopenia

A prevalência de leucopenia e agranulocitose induzidas por quimioterapia é determinada pela epidemiologia das doenças oncológicas e hematológicas. A leucopenia crônica grave ocorre com uma frequência de 1 por 100.000 habitantes, a leucopenia congênita e idiopática - 1 por 200.000 habitantes, e a leucopenia cíclica - 1 por 1 milhão de habitantes. A leucopenia é uma manifestação frequente da anemia aplástica. Na Europa, são detectados 2 novos casos desta doença anualmente por 1 milhão de habitantes, e nos países do Leste Asiático e da África - 2 a 3 vezes mais.

A incidência de agranulocitose induzida por medicamentos não quimioterápicos no Reino Unido é de 7 casos por milhão de habitantes anualmente, na Europa - 3,4-5,3 casos, nos EUA - de 2,4 a 15,4 por milhão de pessoas. O risco de desenvolver agranulocitose induzida por medicamentos aumenta com a idade: apenas 10% dos casos ocorre em crianças e jovens, e em mais da metade dos casos - em pessoas com mais de 60 anos. Em mulheres, essa complicação se desenvolve duas vezes mais frequentemente do que em homens. A neutropenia induzida por vancomicina é observada em 2% dos pacientes que recebem o medicamento, em pacientes que tomam medicamentos antitireoidianos - em 0,23% dos casos, durante o tratamento com clozapina - em 1% dos casos.

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Causas da leucopenia

• Nas formas congênitas de leucopenia, a causa da doença é um ou outro defeito genético, transmitido de forma autossômica recessiva ou autossômica dominante; casos esporádicos da doença também são observados.
• Nas doenças oncológicas, incluindo as oncohematológicas, a causa do desenvolvimento da leucopenia é mais frequentemente a quimioterapia e a radioterapia (agranulocitose mielotóxica).
• Anemia aplástica, mielofibrose - aplasia adquirida da hematopoiese.
• Supressão da hematopoiese normal por células tumorais - doenças tumorais do sistema sanguíneo, metástases tumorais na medula óssea IDR.
• Distúrbios metabólicos, em particular deficiência de vitamina B12, deficiência de folato, deficiência de cobre, kwashiorkor, distúrbio de armazenamento de glicogênio tipo 2b levam à leucopenia.
• Infecções - sepse grave, infecção viral (vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, HIV, hepatite, parvovírus B19, vírus da rubéola), infecções fúngicas e protozoárias (leishmaniose, histoplasmose, malária), tuberculose, brucelose - causam neutropenia.
• Os medicamentos não quimioterápicos usados na prática clínica, incluindo terapia intensiva, causam neutropenia grave - agranulocitose.

Medicamentos não quimioterápicos que causam agranulocitose

Classe de medicamentos	Preparativos
Metais pesados	Preparações contendo arsênio, ouro, diuréticos de mercúrio
Analgésicos AINEs	Ácido acetilsalicílico paracetamol, diclofenaco, indometacina ibuprofeno fenilbutazona, piroxicam, tenoxicam, fenazona
Antipsicóticos, sedativos, antidepressivos	Clordiazepóxido, clozapina, diazepam, haloperidol, imipramina, meprobamato, fenotiazina, risperidona, tiaprida, barbitúricos
Anticonvulsivantes
Medicamentos antitireoidianos	Perclorato de tiamazol e potássio, derivados de tiouracila
Anti-histamínicos	Bromfeniramina, mianserina
Vários LS	Acetazolamida, alopurinol, colchicina, famotidina, cimetidina, ranitidina, metoclopramida, levodopa, agentes hipoglicemiantes orais (glibenclamida), ácido retinoico, tamoxifeno, aminoglutetimida, flutamida, sulfassalazina, penicilamina, glicocorticoides
Vários produtos químicos e medicamentos	Tintura de cabelo, inseticidas, gás mostarda, DCT, ervas medicinais
Medicamentos usados em cardiologia	Captopril, flurbiprofeno, furosemida, hidralazina, metildopa, nifedipina, fenindiona, procainamida, propafenona, propranolol, espironolactona, diuréticos tiazídicos, lisinopril, ticlopidina, quinidina, etambutol, tinidazol, gentamicina, isoniazida, lincomicina, metronidazol, nitrofuranos, penicilina, rifampicina, estreptomicina, tioacetazona, vancomicina, flucitosina, dapsona, cloroquina, hidroxicloroquina, levamisol, mebendazol, pirimetamina, quinina, aciclovir, zidovudina, terbinafina, sulfonamidas (salazosulfapiridina, etc.)

O risco de desenvolver agranulocitose é especialmente alto com o uso de sulfassalazina, medicamentos antitireoidianos, ticlopidina, sais de ouro, penicilamina, dipiridona, metamizol sódico, sulfametoxazol + trimetoprima (biseptol). Para alguns medicamentos, o risco de agranulocitose está associado à presença de um antígeno de histocompatibilidade. A agranulocitose causada por levamisol ocorre em indivíduos com HLA-B27. Em judeus que tomam clozapina, a agranulocitose induzida por medicamentos está associada aos haplótipos HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302; em europeus que tomam clozapina, a agranulocitose ocorre com HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 e DRB1*0502. A doença contra a qual a agranulocitose se desenvolve também é importante. O risco de desenvolver agranulocitose é alto em pacientes com artrite reumatoide que recebem captopril e em pacientes com insuficiência renal que recebem probenecida.

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Como se desenvolve a leucopenia?

A leucopenia pode ocorrer devido a uma interrupção na produção, circulação ou redistribuição de neutrófilos. Os neutrófilos no corpo são distribuídos em três espaços: medula óssea, sangue periférico e tecidos. Os neutrófilos são produzidos na medula óssea, de onde entram no sangue. Existem dois grupos de neutrófilos no sangue: os de livre circulação e os marginais, aderentes à parede vascular. Estes últimos constituem aproximadamente metade dos neutrófilos no sangue. Os neutrófilos deixam a corrente sanguínea em 6 a 8 horas e penetram nos tecidos.

Durante a quimioterapia e a radioterapia, células jovens em proliferação ativa morrem, ou seja, o pool de medula óssea, e ocorre agranulocitose mielotóxica. A hematopoiese da medula óssea também é prejudicada em lesões tumorais da medula óssea, nas quais a hematopoiese da medula óssea é deslocada e suprimida pelas células tumorais. Na anemia aplástica, observa-se uma diminuição no número de células progenitoras mieloides, e as células restantes apresentam defeitos funcionais, falta de capacidade proliferativa adequada e estão sujeitas à apoptose.

Na sepse, a estimulação intravascular de neutrófilos pelo complemento 5 (C5a) ativado e pela endotoxina causa aumento da migração de neutrófilos para o endotélio vascular e diminuição do número de neutrófilos circulantes. Na sepse, a expressão dos receptores G-CSF também diminui, e a diferenciação mieloide é prejudicada.

Em algumas formas congênitas de leucopenia, anemia aplástica, leucemia aguda e síndrome mielodisplásica, há uma ruptura das células-tronco mieloides pluripotentes, o que leva a uma diminuição na produção de neutrófilos.

A leucopenia em infecções parasitárias com esplenomegalia (malária, calazar) ocorre como resultado do aumento do sequestro de neutrófilos no baço. Na infecção pelo HIV, células progenitoras hematopoiéticas e células estromais na medula óssea são infectadas, o que leva à diminuição da produção de neutrófilos, ao desenvolvimento de autoanticorpos e ao aumento da apoptose de leucócitos maduros.

Na leucopenia congênita, há uma mutação no gene do receptor de G-CSF, bem como um defeito em outras moléculas responsáveis pela transmissão do sinal quando o G-CSF atua. Como resultado, o G-CSF em doses fisiológicas não estimula a granulocitopoiese. A neutropenia cíclica é causada por uma mutação no gene que codifica a elastase dos neutrófilos, resultando na interrupção da interação entre a elastase dos neutrófilos, as serpinas e outras substâncias que afetam a hematopoiese.

O desenvolvimento de agranulocitose induzida por medicamentos não associada à quimioterapia pode ser causado por mecanismos tóxicos, imunológicos e alérgicos.

Sintomas de leucopenia

A leucopenia não apresenta manifestações específicas e pode ser assintomática. Suas manifestações são causadas pela adição de complicações infecciosas, cujo risco de desenvolvimento depende da profundidade e da duração da leucopenia. Com o número de neutrófilos abaixo de 0,1x109 ^/ l durante a primeira semana, a infecção é detectada em 25% dos pacientes e, em 6 semanas, em 100%. A taxa de desenvolvimento da leucopenia é importante – pacientes cuja contagem de neutrófilos diminuiu rapidamente são mais suscetíveis a complicações infecciosas do que pacientes com neutropenia de longa duração (por exemplo, neutropenia crônica, anemia aplástica, neutropenia cíclica, etc.).

O aparecimento de febre na leucopenia é o primeiro e frequentemente o único sinal de infecção. Em 90% dos pacientes com neutropenia, a febre é uma manifestação de infecção; em 10%, ocorre devido a processos não infecciosos (reação a medicamentos, febre tumoral, etc.). Em pacientes que recebem hormônios glicocorticoides, a infecção pode ocorrer sem aumento da temperatura corporal. Quase metade dos pacientes com leucopenia apresenta febre com fonte indeterminada de infecção. 25% dos pacientes febris com neutropenia apresentam infecção comprovada microbiologicamente, a maioria deles com bacteremia. Em outros 25% dos pacientes, a infecção é diagnosticada clinicamente, mas não pode ser confirmada microbiologicamente. A infecção em pacientes com leucopenia ocorre principalmente devido à flora endógena que colonizou os focos de infecção.

A leucopenia isolada deve ser diferenciada da neutropenia na doença citostática causada por quimioterapia. A doença citostática é causada pela morte de células em divisão da medula óssea, epitélio gastrointestinal, intestinos e pele. Uma manifestação frequente da doença citostática é a lesão hepática. Juntamente com complicações infecciosas, são detectadas anemia, trombocitopenia, síndrome hemorrágica, síndrome oral (inchaço da mucosa oral, estomatite ulcerativa) e síndrome intestinal (enteropatia necrótica ou enterocolite neutropênica). A enteropatia necrótica é um processo inflamatório agudo causado pela morte de células epiteliais intestinais, que se manifesta como flatulência, fezes amolecidas frequentes e dor abdominal. A enteropatia leva à translocação da flora microbiana com o subsequente desenvolvimento de sepse e choque séptico. O desenvolvimento de choque séptico em estado de agranulocitose é precedido por enteropatia necrótica em 46% dos pacientes.

O curso do processo infeccioso em pacientes com leucopenia tem características próprias.

Transitoriedade

Várias horas se passam desde os primeiros sinais de infecção até o desenvolvimento de sepse grave. No choque séptico em estado de agranulocitose, um terço dos pacientes começa a apresentar febre apenas um dia antes do início da hipotensão arterial. O desfecho do choque séptico em pacientes com hemoblastose em estado de agranulocitose ocorre duas vezes mais rápido do que na mesma categoria de pacientes sem leucopenia.

Características do processo inflamatório em condições de leucopenia

Na infecção de tecidos moles, não há supuração; as manifestações locais de inflamação (vermelhidão, edema, dor) podem ser insignificantes, enquanto a intoxicação geral é expressa. A enteropatia necrótica frequentemente leva a danos e inflamação perianais, detectados em 12% dos pacientes com agranulocitose. A pneumonia em estado de agranulocitose ocorre sem infiltração neutrofílica do tecido pulmonar. Em 18% dos casos, nos primeiros 3 dias de pneumonia bacteriana, não há alterações nas radiografias, sendo detectada apenas pela TC. A peritonite, que complica o curso da enteropatia necrótica, frequentemente ocorre de forma apagada, sem síndrome dolorosa pronunciada; os sintomas peritoneais podem estar ausentes.

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Características dos patógenos

Em um estado de agranulocitose, juntamente com patógenos bacterianos comuns, complicações infecciosas podem ser causadas por patógenos raros em pacientes sem leucopenia. Com leucopenia prolongada, pode ocorrer necrose mioclostridial espontânea, manifestada por dor muscular, edema, sepse fulminante e choque séptico. O diagnóstico é estabelecido pela detecção de gás livre no tecido intermuscular em um raio-X ou ultrassom, identificando o patógeno no sangue e nos tecidos afetados. Complicações de herpesvírus causadas por vírus herpes simplex, citomegalovírus e vírus Epstein-Barr são frequentemente registradas. A frequência de infecções micóticas causadas por Candida spp e Aspergillus spp é alta. Em cada décimo paciente com IRA que evoluiu para agranulocitose, a causa do dano pulmonar é Pneumocystis carinii. Em mais da metade dos pacientes com agranulocitose, a pneumonia que leva à IRA é causada por vários patógenos ao mesmo tempo.

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Classificação da leucopenia

Por duração:

• Leucopenia aguda - duração não superior a 3 meses.
• Leucopenia crônica - se sua duração exceder 3 meses.

Existem quatro tipos principais de neutropenia crônica:

1. congênito,
2. idiopática,
3. autoimune,
4. cíclico.

Por tempo de ocorrência:

• A leucopenia pode ser congênita (síndrome de Kostmann, neutropenia cíclica) ou adquirida durante a vida.

Pela gravidade da leucopenia:

• A profundidade da diminuição dos níveis de neutrófilos determina o risco de desenvolvimento de complicações infecciosas.

Classificação da leucopenia por gravidade

Contagem absoluta de neutrófilos	Grau de leucopenia	Risco de complicações infecciosas
1-1,5x10 9 /l	Fácil	Mínimo
0,5-1x10 9 /l	Moderado	Moderado
<0,5x10 9 /l	Grave (agranulocitose)	Alto risco

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Classificação etiopatogenética da leucopenia

Formação prejudicada de neutrófilos na medula óssea

• doenças hereditárias (congênita, leucopenia cíclica),
• doenças tumorais,
• alguns medicamentos (medicamentos), radiação,
• deficiência de vitamina B12 ou folato,
• anemia aplástica.

Aumento da destruição de neutrófilos

• leucopenia autoimune,
• quimioterapia,
• sequestro de neutrófilos - no aparelho de circulação artificial, no aparelho de "rim artificial" durante a HD,
• leucopenia em infecções virais.

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Diagnóstico de leucopenia

Para diagnosticar a leucopenia, é necessário contar o número absoluto de neutrófilos no sangue; determinar apenas o número de leucócitos não é suficiente. Em várias doenças, o número absoluto de neutrófilos pode ser drasticamente reduzido, enquanto o número de leucócitos no sangue permanece normal ou até mesmo aumentado devido, por exemplo, a linfócitos, células blásticas, etc. Para fazer isso, calcule a fórmula dos leucócitos, some a porcentagem de todos os granulócitos e divida a soma resultante por 100, multiplicando-a pelo número de leucócitos. A neutropenia é diagnosticada quando o número de neutrófilos é inferior a 1,5 x 10 ⁹ /l. Também é necessário contar eritrócitos e plaquetas. A associação de leucopenia com anemia e trombocitopenia indica uma possível doença tumoral do sistema sanguíneo. O diagnóstico é confirmado pela detecção de células blásticas no sangue periférico ou na medula óssea.

O estudo da punção da medula óssea e da biópsia trepano permite o diagnóstico diferencial e o estabelecimento do mecanismo de desenvolvimento da leucopenia (produção prejudicada de neutrófilos na medula óssea, aumento da destruição no sangue, detecção de células atípicas ou blásticas, etc.).

Se o diagnóstico não for claro, é necessário testar adicionalmente o sangue para anticorpos antinucleares, fator reumatoide, anticorpos antigranulócitos, realizar testes de função hepática (transaminases, bilirrubina, marcadores de hepatite viral, etc.) e examinar os níveis de vitamina B12 e folatos.

Podem surgir dificuldades no diagnóstico de agranulocitose induzida por medicamentos que não esteja associada à administração de quimioterápicos. Quase 2/3 dos pacientes tomam mais de dois medicamentos, por isso é sempre difícil determinar claramente qual deles levou à agranulocitose.

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Critérios para agranulocitose induzida por drogas não quimioterápicas

• Contagem de neutrófilos <0,5x10 ⁹ /L com ou sem febre, sinais clínicos de infecção e/ou choque séptico.
• Início da agranulocitose durante o tratamento ou dentro de 7 dias após a primeira dose do medicamento e restauração completa da granulocitopoiese (>1,5x10 ⁹ /l neutrófilos no sangue) no máximo um mês após a interrupção do medicamento.
• Critérios de exclusão: histórico de leucopenia congênita ou imune, doença infecciosa recente (em particular, infecção viral), quimioterapia ou radioterapia recente, imunoterapia, doenças do sangue.
• Na agranulocitose não citotóxica induzida por medicamentos, a contagem de plaquetas, a contagem de hemácias e os níveis de hemoglobina geralmente são normais. O exame da medula óssea pode descartar outras possíveis causas de agranulocitose.
• Na agranulocitose induzida por medicamentos, a medula óssea geralmente apresenta celularidade total normal ou moderadamente reduzida e nenhuma célula progenitora mieloide.
• Em alguns casos, observa-se deficiência de células mieloides maduras, enquanto as formas imaturas (até o estágio de mielocito) são preservadas - o chamado "bloqueio mieloide", que pode ser consequência da interação seletiva do fármaco/anticorpo nas células maduras ou representar o estágio inicial da recuperação.
• A ausência de precursores mieloides significa que pelo menos 14 dias devem passar antes que os leucócitos no sangue periférico sejam restaurados.
• Em contraste, com o bloqueio mieloide, a recuperação da contagem de glóbulos brancos pode ser esperada dentro de 2 a 7 dias.

A ocorrência de febre em pacientes com agranulocitose é um indicativo para a busca diagnóstica do agente infeccioso. O diagnóstico microbiológico determina a escolha de regimes terapêuticos antibacterianos adequados. A infecção em pacientes com agranulocitose é frequentemente polietiológica; portanto, a detecção de apenas um patógeno não deve interromper a busca diagnóstica. Além dos estudos microbiológicos tradicionais, o exame de um paciente com agranulocitose inclui:

• detecção de antígenos fúngicos (mananas, galactomananas) no sangue, LBA, LCR,
• detecção do vírus herpes simplex, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, bem como anticorpos contra eles no soro sanguíneo, nas células sanguíneas, no fluido de lavagem e no LCR.

O diagnóstico de sepse nesta categoria de pacientes é frequentemente probabilístico. Um diagnóstico confiável de sepse baseia-se nos seguintes sinais:

• manifestações clínicas de infecção ou isolamento do patógeno,
• SSVR,
• identificação de marcadores laboratoriais de inflamação sistêmica.

No entanto, 44% dos pacientes com agranulocitose desenvolvem febre sem uma fonte de infecção estabelecida, e apenas 25% dos pacientes febris com neutropenia têm uma infecção microbiologicamente comprovada. Um dos critérios da SIRS, a neutropenia, está sempre presente nesses pacientes. O desenvolvimento de febre em um paciente com agranulocitose, mesmo na ausência de uma fonte de infecção, deve ser considerado como uma possível manifestação de sepse. Um marcador laboratorial da reação inflamatória, como a procalcitonina sanguínea, pode ser usado para diagnosticar sepse em pacientes com agranulocitose. No entanto, a adição de infecções fúngicas ou virais, que ocorrem com um quadro clínico de sepse grave, pode ser acompanhada por um nível normal ou ligeiramente elevado de procalcitonina sanguínea.

A complicação infecciosa mais comum em pacientes com agranulocitose é a pneumonia. O diagnóstico de lesões pulmonares infecciosas em pacientes com agranulocitose também deve incluir os patógenos mais prováveis.

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Rastreamento de leucopenia

Contagem do número de leucócitos no sangue, fórmula leucocitária, número absoluto de granulócitos no sangue.

Tratamento da leucopenia

O paciente é colocado em uma enfermaria separada (quarto de isolamento). Ao se comunicar com o paciente, a equipe deve observar cuidadosamente as medidas de assepsia e antissépticas (uso de máscaras faciais, lavagem das mãos com antissépticos, etc.).

Na maioria dos casos de leucopenia e agranulocitose, não há necessidade de tratamento específico. As principais medidas preventivas e terapêuticas limitam-se à prevenção da infecção, ao tratamento de complicações infecciosas já existentes e à doença de base que levou à leucopenia. Transfusões de sangue total ou de massa de hemácias, suspensão de leucócitos e administração de hormônios glicocorticoides para tratar a leucopenia devem ser consideradas errôneas. Estes últimos só podem ser usados como parte do tratamento da doença de base que levou ao desenvolvimento da leucopenia, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, algumas formas de leucemia aguda, leucopenia autoimune, etc. Deve-se ter em mente que a administração de glicocorticoides na presença de agranulocitose aumenta drasticamente o risco de complicações infecciosas. Dependendo da doença subjacente (por exemplo, anemia aplástica, síndrome de Felty, agranulocitose autoimune), a esplenectomia e a terapia imunossupressora (ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, etc.) podem ser usadas para tratar a leucopenia.

Em caso de deficiência de folato, são indicados vitamina B12, vitamina B12, ácido fólico na dose de até 1 mg/dia e leucovorina na dose de 15 mg/dia. Em caso de agranulocitose não quimioterápica induzida por medicamentos, é necessário suspender o medicamento que a possa causar.

Características do tratamento de complicações infecciosas

O principal método de combate às complicações causadas pela neutropenia é a implementação de medidas voltadas à prevenção e ao tratamento de infecções. Pacientes com agranulocitose, em caso de complicações infecciosas, precisam ser internados em enfermarias isoladas. Na maioria dos casos, a fonte de infecção, principalmente de etiologia bacteriana e fúngica, é o trato gastrointestinal; portanto, quando a agranulocitose se desenvolve, os intestinos são descontaminados. Para esse fim, são utilizados medicamentos antibacterianos sensíveis à flora gram-negativa (ciprofloxacino) e trimetoprima/sulfametoxazol. Este último também é ativo contra a infecção por pneumocistose.

Na ausência de infecção bacteriana, antibióticos não são prescritos para fins profiláticos. Quando surgem sinais de infecção, inicia-se imediatamente a terapia antibacteriana empírica, que pode ser modificada levando-se em consideração a fonte de infecção clinicamente identificada e/ou os patógenos confirmados microbiologicamente. A administração tardia de antibióticos em casos de agranulocitose, especialmente em infecções por gram-negativos, aumenta significativamente a mortalidade por sepse e choque séptico.

O tratamento da sepse e do choque séptico é realizado de acordo com as normas estabelecidas. No choque séptico, para realizar a monitorização invasiva, mesmo na presença de trombocitopenia após transfusão de concentrado de plaquetas, a artéria radial ou femoral é cateterizada, sendo obrigatória a veia central. Para realizar a monitorização invasiva nesses pacientes, apesar da leucopenia, pode-se utilizar a cateterização da artéria pulmonar com cateter de Swan-Ganz e a termodiluição transpulmonar com cateter arterial especial.

Em 16% dos pacientes que morreram de choque séptico, hemorragias maciças nas glândulas suprarrenais são encontradas em estado de agranulocitose; na esmagadora maioria dos pacientes que receberam hormônios glicocorticoides em tratamentos de quimioterapia, insuficiência adrenal relativa é encontrada no choque séptico. Consequentemente, a inclusão de pequenas doses (250-300 mg por dia) de hidrocortisona no tratamento do choque séptico é patogeneticamente justificada.

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Características da terapia respiratória

O sucesso da fisioterapia respiratória na IRA em pacientes com leucopenia está associado principalmente ao uso de ventilação não invasiva. Ela permite evitar a intubação traqueal em um terço dos pacientes cuja agranulocitose é complicada pelo desenvolvimento de IRA.

Ao intubar a traqueia e transferir o paciente para ventilação mecânica, recomenda-se realizar uma traqueostomia precoce (nos primeiros 3-4 dias), o que é especialmente importante se o paciente tiver síndrome hemorrágica concomitante devido à trombocitopenia.

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Características do suporte nutricional

Leucopenia não é uma contraindicação à nutrição enteral. Pacientes com agranulocitose recebem uma dieta leve, sem alimentos enlatados e com excesso de fibras. Assim como em pacientes sem leucopenia, a nutrição enteral previne a translocação da microflora intestinal, o desenvolvimento de disbacteriose e aumenta as propriedades protetoras da membrana mucosa, reduzindo o risco de complicações infecciosas secundárias. Além das indicações geralmente aceitas para a transferência de pacientes para nutrição parenteral total, em pacientes com agranulocitose, ela é prescrita para mucosite grave, enteropatia necrótica e enterocolite clostridial.

A questão do acesso para nutrição enteral é importante. Em casos de mucosite e esofagite graves, que frequentemente ocorrem em pacientes com agranulocitose, a nutrição enteral pode ser administrada por sonda nasogástrica e, em casos de gastroparesia concomitante, que ocorre após ciclos de quimioterapia, especialmente com o uso de vincristina, metotrexato e na sepse, por sonda nasointestinal. Em casos de mucosite e esofagite de longa duração, o método de escolha para nutrição enteral é a gastrostomia. Em alguns casos, após ciclos de quimioterapia (especialmente com metotrexato), a mucosite, a salivação e a diminuição do reflexo de tosse são tão graves que a traqueostomia é realizada em pacientes mesmo sem sinais de insuficiência respiratória para separar as vias aéreas e evitar a aspiração. Uso de fatores estimuladores de colônias.

A duração e a profundidade da leucopenia podem ser reduzidas com o uso de LCR, em particular G-CSF. A eficácia e as indicações para o uso de LCR variam dependendo da causa da agranulocitose e da condição do paciente.

Em oncologia, as indicações para o uso do LCR na prevenção da leucopenia e em caso de leucopenia febril dependem da condição do paciente, idade, intensidade da quimioterapia, nosologia e estágio da doença de base.

Na agranulocitose induzida por medicamentos, o uso de LCR pode encurtar a duração da agranulocitose induzida por medicamentos em uma média de 3 a 4 dias. O G-CSF ou LCR de granulócitos-macrófagos (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) é prescrito na dose de 5 mcg/kg por dia até que o nível de granulócitos (leucócitos) ultrapasse 1,5-2x109/l. No entanto, o G-CSF não pode ser recomendado para uso rotineiro na agranulocitose induzida por medicamentos, pois, além dos dados que confirmam a eficácia desse medicamento, também existem resultados de seu uso insatisfatório na agranulocitose induzida por medicamentos. Uso de transfusões de concentrado de granulócitos.

A gravidade das complicações infecciosas durante a agranulocitose pode ser reduzida pela transfusão de concentrado de granulócitos. O concentrado de granulócitos, diferentemente do concentrado de leucócitos e da suspensão de leucócitos, é obtido após preparação especial dos doadores. Os doadores recebem hormônios glicocorticoides (geralmente 8 mg de dexametasona) e 5-10 μg/kg de G-CSF por via subcutânea 12 horas antes da coleta dos granulócitos, após o que a aférese de granulócitos é realizada em fracionadores automáticos de sangue especiais. Este regime permite a coleta de até (70-80)x109 ^células de um doador. Na Rússia, não há normas legislativas que permitam a administração de medicamentos hormonais e LCR aos doadores. Os dados sobre a eficácia do uso de transfusões de granulócitos para tratar sepse em pacientes com agranulocitose são contraditórios. Além disso, este método de tratamento apresenta um grande número de efeitos colaterais (risco de transmissão de infecção viral, aloimunização, complicações pulmonares). Portanto, a transfusão de concentrados de granulócitos ainda não pode ser recomendada para uso rotineiro no tratamento de sepse em pacientes com agranulocitose.

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Como a leucopenia é prevenida?

A prevenção da leucopenia induzida por quimioterapia geralmente não é realizada. Em caso de disfunção renal e/ou hepática, as doses dos quimioterápicos devem ser reduzidas, pois pode haver acúmulo de fármacos, o que pode levar à agranulocitose prolongada, às vezes irreversível. Em certas categorias de pacientes oncológicos e oncohematológicos, a administração profilática de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) é realizada durante a quimioterapia para prevenir a leucopenia e/ou encurtar sua duração.

Para prevenir a agranulocitose causada por medicamentos não quimioterápicos, é necessário levar em consideração os dados da anamnese, indícios do desenvolvimento de leucopenia na prescrição de medicamentos.

Prognóstico da leucopenia

A mortalidade por complicações da leucopenia que surgem durante o tratamento de doenças oncológicas varia de 4 a 30%. A mortalidade por agranulocitose não quimioterápica induzida por medicamentos diminuiu nas últimas décadas, de 10% a 22% na década de 1990 para 5% a 10% atualmente. Essa redução ocorreu devido à melhoria do atendimento ao paciente, à terapia antibacteriana adequada para complicações infecciosas e, em alguns casos, ao uso de LCR. Observa-se maior mortalidade na agranulocitose induzida por medicamentos em idosos, bem como em pacientes que a desenvolveram em contexto de insuficiência renal ou foram complicadas por bacteremia e choque séptico.

Informações para o paciente

Ao verificar se um paciente tem leucopenia ou agranulocitose, o médico deve informá-lo que ele deve evitar carne malpassada, água crua, consumir sucos, laticínios embalados somente na fábrica e produtos pasteurizados. É proibido comer frutas e vegetais crus sem lavar. Ao visitar locais públicos, o paciente deve usar máscara facial e evitar contato com pessoas com doenças respiratórias. Se apresentar febre alta, entre em contato imediatamente com a equipe médica e, como regra, procure hospitalização de emergência.