Luxação do ombro: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Luxação do ombro (luxação na articulação do ombro) é uma separação persistente das superfícies articulares da cabeça do úmero e da cavidade glenoide da escápula, como resultado de violência física ou de um processo patológico. Quando a congruência é rompida, mas o contato das superfícies articulares é mantido, falamos de subluxação do ombro.

Código CID-10

S43.0. Luxação da articulação do ombro.

O que causa uma luxação do ombro?

O mecanismo de lesão é principalmente indireto: queda sobre o braço abduzido em posição de desvio anterior ou posterior, rotação excessiva do ombro na mesma posição, etc.

Anatomia da articulação do ombro

A articulação do ombro é formada pela cabeça do úmero e pela cavidade glenoide da escápula. As superfícies articulares são cobertas por cartilagem hialina. Suas áreas de contato são de 3,5:1 ou 4:1. Ao longo da borda da cavidade glenoide da escápula está o lábio glenoide, que tem uma estrutura fibrocartilaginosa. A cápsula articular começa a partir dele, fixada ao colo anatômico do úmero. A espessura da cápsula é irregular. Na seção superior, ela é espessada devido aos ligamentos articulo-glenoumerais e coracoumerais entrelaçados, e na seção anteromedial é significativamente mais fina; consequentemente, aqui é 2 a 3 vezes menos durável. Na seção anteroinferior, a cápsula articular é fixada significativamente abaixo do colo cirúrgico, aumentando sua cavidade e formando um recesso axilar (bolsa de Riedel). Este último permite a abdução máxima do ombro, enquanto o feixe vasculonervoso se aproxima das superfícies articulares, o que deve ser lembrado durante intervenções cirúrgicas. O feixe inclui os nervos do plexo braquial: o nervo cutâneo medial do ombro e antebraço, o nervo musculocutâneo, os nervos mediano, radial, ulnar e axilar. Os vasos também passam por aqui: a artéria e a veia axilar com seus ramos (artérias toracoacromial, subescapular, torácica superior, anterior e posterior que circundam o úmero, com as veias que as acompanham).

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Sintomas de uma luxação do ombro

Os pacientes queixam-se de dor e perda da função da articulação do ombro após a lesão. O paciente segura o braço do lado lesionado com o braço saudável, tentando fixá-lo na posição de abdução e algum desvio para a frente.

Classificação da luxação do ombro

1. Congênito.
2. Adquirido:
   • não traumático:
     • arbitrário;
     • patológico (crônico);
   • traumático:
     • descomplicado;
     • complicado: aberto, com lesão do feixe vasculonervoso, com ruptura de tendões, fraturas-luxações, luxações patológicas recorrentes, antigas e habituais do ombro.

As luxações traumáticas do ombro representam 60% de todas as luxações. Isso se explica pelas características anatômicas e fisiológicas da articulação (a cabeça esférica do úmero e a cavidade glenoide plana da escápula, a discrepância entre seus tamanhos, a grande cavidade da articulação, a fragilidade do aparelho ligamento-capsular, especialmente na região anterior, o trabalho peculiar dos músculos e uma série de outros fatores que contribuem para a ocorrência da luxação).

Em relação à escápula, existem luxações anteriores (subcoracoide, intracoracoide, axilar), inferiores (subarticular) e posteriores (subacromial, infraespinhal). As luxações anteriores são as mais comuns (75%), as axilares representam 24% e as demais, 1%.

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Diagnóstico de luxação do ombro

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Anamnese

A anamnese indica trauma.

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Inspeção e exame físico

A articulação do ombro é deformada: achatada na direção anteroposterior, o acrômio se projeta sob a pele e há uma depressão sob ela. Tudo isso confere à articulação uma aparência característica.

A palpação revela uma violação dos marcos externos do úmero proximal: a cabeça é palpada em um local incomum para ela, na maioria das vezes para dentro ou para fora da cavidade glenoide da escápula. Movimentos ativos são impossíveis e, ao tentar realizar movimentos passivos, um sintoma positivo de resistência elástica é revelado. Movimentos rotacionais do ombro são transmitidos para a cabeça com localização atípica. A palpação e a determinação da função motora da articulação do ombro são acompanhadas de dor. Os movimentos nas articulações distais do braço são totalmente preservados. O cirurgião deve determinar os movimentos, bem como a sensibilidade da pele, uma vez que as luxações podem ser acompanhadas por danos nos nervos, mais frequentemente no nervo axilar. Danos aos vasos principais também são possíveis, portanto, a pulsação nas artérias do membro deve ser verificada e comparada com a pulsação no lado saudável.

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Estudos laboratoriais e instrumentais

O principal método auxiliar de exame para luxações do ombro é a radiografia. Sem ela, é impossível fazer um diagnóstico definitivo, e tentar descartar uma luxação antes da radiografia deve ser considerado um erro médico. Sem a radiografia, é possível não reconhecer fraturas da extremidade proximal do úmero ou da escápula, o que pode causar danos ao paciente durante a manipulação.

Tratamento da luxação do ombro

Tratamento conservador da luxação do ombro

O segmento deslocado deve ser reduzido imediatamente após o diagnóstico. A anestesia pode ser geral ou local. Deve-se dar preferência à anestesia geral. A anestesia local é realizada pela introdução de 20 a 40 ml de solução de procaína a 1% na cavidade articular após uma injeção subcutânea preliminar de solução de morfina ou de codeína + morfina + narcotina + papaverina + tebaína.

A redução do ombro sem anestesia deve ser considerada um erro. Antes de eliminar a luxação, é necessário estabelecer contato com o paciente: acalmá-lo, determinar seu comportamento nas etapas de redução e obter o máximo relaxamento muscular.

A anestesia de condução do plexo braquial é utilizada de acordo com o método de V. A. Meshkov (1973). É realizada da seguinte forma: o paciente senta-se em uma cadeira, recostado no encosto, ou deita-se em uma penteadeira. Sua cabeça é voltada para o ombro sadio. Para a anestesia, determina-se um ponto sob a borda inferior da clavícula, na borda de seus terços externo e médio, acima do ápice do processo coracoide palpável da escápula, onde se faz uma "casca de limão". Em seguida, uma agulha é inserida perpendicularmente à superfície da pele a uma profundidade de 2,5 a 3,5 cm (dependendo da gravidade das camadas de gordura e músculo subcutânea do paciente) e são injetados 20 ml de uma solução de procaína a 2% ou 40 ml de uma solução de procaína a 1%.

A pesquisa de V. A. Meshkov mostrou que uma agulha neste local não pode danificar os vasos subclávios, e a solução bombeada por ela lava os ramos nervosos envolvidos na inervação da cápsula e dos músculos da articulação do ombro.

Após a anestesia, eles começam a reposicionar o ombro.

Existem mais de 50 maneiras de corrigir uma luxação do ombro. Todas elas podem ser divididas em três grupos:

• métodos de alavanca;
• métodos fisiológicos baseados na fadiga muscular através do alongamento (tração);
• métodos que envolvem empurrar a cabeça do úmero para dentro da cavidade articular (métodos de empurrar).

Vale ressaltar que essa divisão é bastante arbitrária, pois muitos métodos combinam vários elementos da técnica de reposicionamento do ombro.

O exemplo mais famoso do princípio da alavanca para redução do ombro é o método de Kocher (1870). O paciente senta-se em uma cadeira. Uma toalha em forma de 8 é enrolada ao redor da articulação do ombro lesionada, criando uma contratração. O médico coloca a mão, a mesma que segura o braço deslocado da vítima, sobre a dobra do cotovelo e a envolve, e com a outra mão segura a articulação do punho, flexionando o membro do paciente na articulação do cotovelo em um ângulo reto. Em seguida, as ações do médico consistem em quatro etapas, que se substituem suavemente:

• extensão ao longo do eixo do membro e aproximação do ombro ao corpo;
• continuando os movimentos da primeira etapa, gire o ombro para fora desviando o antebraço para o mesmo lado;
• sem alterar a posição e a tração alcançadas, mova a articulação do cotovelo para frente e para dentro, aproximando-a da linha média do corpo;
• realizar rotação interna do ombro atrás do antebraço, movendo a mão desta para o ombro saudável.

O método de Kocher é um dos mais traumáticos e pode ser usado para reposicionar o ombro em jovens com luxações anteriores do ombro. Não pode ser usado em idosos devido ao risco de fratura dos ossos porosos do ombro e outras complicações.

Método de F. F. Andreev (1943). O paciente deita-se de costas em um divã. O cirurgião, em pé na cabeceira da cama, segura o braço lesionado da vítima pelo antebraço dobrado em ângulo reto e o levanta até o plano frontal, produzindo simultaneamente tração ao longo do eixo do ombro. O braço é girado primeiro para dentro, depois para fora e abaixado.

O grupo mais numeroso de métodos é o baseado na redução da luxação por tração. Frequentemente, a tração é combinada com movimentos rotacionais ou de balanço. O método mais antigo desse grupo é o de Hipócrates (século IV a.C.). O paciente deita-se de costas em um divã. O médico posiciona o calcanhar do pé descalço (o mesmo pé do braço deslocado) na região axilar do paciente. Segurando a mão do paciente, ele aplica tração ao longo do eixo longitudinal do braço, enquanto gradualmente traz e pressiona o calcanhar sobre a cabeça do úmero para fora e para cima. Quando a cabeça é empurrada, ela é reduzida.

Método de E. O. Mukhin (1805). O paciente deita-se de costas ou senta-se em uma cadeira. A articulação do ombro lesionada é coberta por trás com um lençol enrolado, cujas pontas são cruzadas sobre o peito do paciente. O assistente o utiliza para contratração. O cirurgião aplica tração suave, com força crescente, ao ombro do paciente, movendo-o gradualmente para um ângulo reto e, simultaneamente, realizando movimentos rotacionais (Fig. 3-10).

Método de Moth (1812). O paciente deita-se na mesa. O assistente levanta o braço dolorido, apoiando o pé no ombro da vítima, e o cirurgião tenta ajustar a cabeça do úmero com os dedos.

Existem vários outros métodos para eliminar a luxação do ombro com base na tração do membro lesionado. Estes são os métodos de Simon (1896), Hofmeister (1901) e A. A. Kudryavtsev (1937).

De acordo com o método de Simon, o paciente é colocado no chão, do lado saudável. O assistente fica em pé em um banquinho e puxa o punho do braço deslocado para cima, enquanto o cirurgião tenta reposicionar a cabeça do úmero com os dedos.

Os métodos de Hofmeister e A. A. Kudryavtsev diferem porque, no primeiro caso, a tração no membro é realizada usando um peso suspenso na mão, enquanto no segundo caso, é realizada usando uma corda lançada sobre um bloco.

O método mais fisiológico e atraumático neste grupo é considerado o método de Yu.S. Dzhanelidze (1922). Baseia-se no relaxamento muscular por alongamento e na força da gravidade do membro lesionado. O paciente é colocado de lado na penteadeira, de modo que o braço deslocado fique pendurado na borda da mesa, e uma mesa alta ou criado-mudo é colocada sob a cabeça.

O corpo do paciente é fixado com rolos, especialmente na região das escápulas, e mantido nessa posição por 20 a 30 minutos. Os músculos relaxam. O cirurgião, após segurar o antebraço flexionado do paciente, aplica tração para baixo ao longo do braço (para fora), com subsequente rotação para fora e para dentro. A redução do ombro pode ser determinada por um clique característico e pela restauração dos movimentos da articulação.

Um pequeno número de métodos depende da pressão direta da cabeça do úmero na cavidade glenoide com pouca ou nenhuma tração.

Método de V. D. Chaklin (1964). O paciente é colocado em decúbito dorsal. O cirurgião, segurando o terço superior do antebraço dobrado em ângulo reto, abduz levemente o braço deslocado e alonga o eixo do ombro. Ao mesmo tempo, com a outra mão, inserida na axila, pressiona a cabeça do úmero, o que leva à redução.

O método de V. A. Meshkov (1973) é classificado como atraumático; é conveniente para eliminar luxações anteriores e (especialmente) inferiores.

Após a anestesia de condução subclávia, descrita anteriormente, o paciente é colocado de costas na mesa. O assistente movimenta o membro luxado para cima e para frente em um ângulo de 125-130° e o mantém nessa posição sem realizar nenhuma ação por 10 a 15 minutos para fatigar e relaxar os músculos. O cirurgião cria um contra-suporte com uma mão, pressionando o acrômio, e com a outra, empurra a cabeça do úmero para fora da axila, para cima e para trás, no caso de luxações anteriores, e apenas para cima, no caso de luxações inferiores.

Os métodos acima para eliminar a luxação do ombro não são equivalentes em técnica e popularidade, mas cada um deles pode restaurar a anatomia da articulação. No entanto, isso não significa que o cirurgião seja obrigado a utilizar todos os métodos e suas modificações em seu trabalho. Basta dominar a técnica de redução da cabeça de três a cinco maneiras; elas serão suficientes para eliminar qualquer tipo de luxação traumática. É necessário escolher métodos de redução suaves e atraumáticos. Os métodos de Dzhanelidze, Kudryavtsev, Meshkov, Chaklin, Hipócrates e Simon podem ser considerados dignos de ampla implementação na prática. Mas eles só serão bem-sucedidos se a manipulação for realizada com cuidado e sob anestesia completa.

Vale ressaltar que, mesmo com a implementação clássica da técnica, às vezes não é possível restaurar a articulação. Essas são as chamadas luxações irredutíveis do ombro de Meshkov. Elas ocorrem quando o tecido se interpõe entre as superfícies articulares. O interponato consiste, na maioria das vezes, em tendões e músculos danificados, bordas de uma cápsula articular rompida e torcida, um tendão deslocado da cabeça longa do músculo bíceps e fragmentos ósseos. Além disso, o obstáculo pode ser os tendões dos músculos da escápula, rompidos do tubérculo maior, fundidos à cápsula articular e chamados pelos cirurgiões de manguito rotador.

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Tratamento cirúrgico da luxação do ombro

As luxações irredutíveis são consideradas uma indicação para o tratamento cirúrgico da luxação do ombro - artrotomia da articulação do ombro, eliminação do obstáculo, eliminação da luxação e restauração da congruência das superfícies articulares.

Após a redução fechada ou aberta do ombro, o membro deve ser imobilizado com um molde gessado de Turner, desde o ombro sadio até as cabeças dos metacarpos do membro lesionado. O período de imobilização, para evitar o desenvolvimento de luxação habitual do ombro, deve ser de pelo menos 4 semanas em jovens e 3 semanas em idosos. Em idosos, utilizam-se bandagens tipo tipoia (em vez de gesso) por 10 a 14 dias.

São prescritos analgésicos, terapia UHF para a articulação do ombro, terapia de exercícios estáticos e movimentos ativos nas articulações da mão.

Após a remoção da imobilização, prescreve-se terapia com exercícios para a articulação do ombro. Os exercícios devem ser passivos e ativos, visando restaurar os movimentos circulares e a abdução do ombro. Durante a terapia com exercícios, é necessário garantir que os movimentos do ombro e da escápula sejam separados e, na presença de síndrome escapuloumeral (o ombro se move junto com a escápula), a escápula deve ser fixada pelas mãos do terapeuta. Também são prescritos galvanização rítmica dos músculos do ombro e supraclaviculares, eletroforese de procaína, ozocerite, feixe de laser, magnetoterapia e exercícios em piscina.

Período aproximado de incapacidade

A capacidade de trabalho é restaurada dentro de 4 a 6 semanas.

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