Dor no ombro

Assim como no diagnóstico de muitas outras condições patológicas, o algoritmo de diagnóstico para dor na região do ombro é simplificado, primeiro dividindo as possíveis condições patológicas em dois grupos, dependendo da natureza do início da doença (aguda, gradual).

I. Início agudo:

1. Síndrome do ombro congelado
2. Amiotrofia braquial nevrálgica
3. Hérnia de disco intervertebral cervical lateral
4. Lesão metastática da coluna cervical
5. Doenças inflamatórias da coluna cervical
6. Herpes zoster
7. "Chicote"
8. Hemorragia epidural espinhal.

II. Início gradual:

1. Doenças degenerativas e outras da coluna vertebral ao nível cervical
2. Tumor extramedular ao nível cervical
3. Tumor de Pancoast
4. Siringomielia e tumor intramedular
5. Artrose da articulação do ombro
6. Lesões do plexo braquial
7. Neuralgia pós-herpética
8. Neuropatia do túnel do nervo supraescapular
9. Dor psicogênica regional

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Início gradual da dor na área do ombro

Doenças degenerativas e outras da coluna vertebral ao nível cervical

Em processos degenerativos da coluna cervical, dor radicular claramente definida e distúrbios sensoriais ocorrem com pouca frequência; o mesmo se aplica aos sintomas motores de fraqueza muscular ou perda de reflexos. Isso se explica pelo fato de que os sintomas, via de regra, não são consequência da compressão das raízes espinhais; a fonte da dor são mais frequentemente as articulações intervertebrais, que são ricamente inervadas por fibras sensoriais. A dor referida ocorre na região do ombro - essa dor tem uma distribuição mais difusa, sem distúrbios sensoriais ou motores segmentares (sintomas de perda). Os movimentos no pescoço são limitados, mas não necessariamente provocam dor. Os movimentos do ombro são livres; a limitação do movimento no ombro pode ocorrer com enrugamento secundário da cápsula articular devido à imobilização do braço proximal.

A origem da dor pode ser outras doenças da coluna: artrite reumatoide, espondilite anquilosante, osteomielite.

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Tumor extramedular ao nível cervical

Em contraste com a patologia espinhal degenerativa, os tumores extramedulares tendem a danificar a raiz nervosa correspondente em um estágio bastante inicial da doença, uma vez que mais da metade dos casos são neurinomas originários da raiz posterior. Os meningiomas ocorrem principalmente em mulheres (95%) e frequentemente estão localizados na superfície posterior da medula espinhal. Há dor radicular na área do ombro, que aumenta com a tosse. Distúrbios sensoriais e alterações nos reflexos ocorrem em um estágio inicial da doença. É extremamente importante detectar o envolvimento de uma ou duas raízes nervosas, uma vez que o diagnóstico deve ser estabelecido antes que apareçam sinais de dano à própria medula espinhal, que podem ser irreversíveis. Estudos eletrofisiológicos exigem habilidade e experiência significativas. Raios-X podem não revelar alterações patológicas. Análise do líquido cefalorraquidiano, estudos de neuroimagem e mielografia por TC são necessários.

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Tumor de Pancoast

Dor na área de inervação do tronco inferior do plexo braquial, ou seja, ao longo da superfície ulnar do braço até a mão, ocorre em um estágio bastante avançado da doença. Se o paciente tiver síndrome de Horner ipsilateral, geralmente não há alternativa ao diagnóstico de "tumor de Pancoast" (com exceção da siringomielia).

Siringomielia e tumor intramedular

O sintoma inicial da siringomielia pode ser dor radicular na região do ombro, uma vez que a cavidade na medula espinhal exerce pressão tanto no corno lateral da medula espinhal (ou seja, a parte pré-ganglionar do trato simpático periférico) quanto no corno posterior (ou seja, a zona de entrada da informação sensorial segmentar na medula espinhal). Via de regra, a dor não se limita claramente a um ou dois segmentos, mas ocorre difusamente por todo o braço. Nesse estágio da doença, podem ser observadas síndrome de Horner central ipsilateral e paralisia da sudorese na metade da face ipsilateral à lesão, no ombro ipsilateral e nas partes proximais do braço.

Outro diagnóstico possível é o de um tumor intramedular, geralmente benigno. A chave para o prognóstico tanto na siringomielia quanto nos tumores intramedulares é o diagnóstico precoce: em ambas as doenças, a lesão medular já é irreversível se o diagnóstico for feito quando o paciente já apresenta atrofia muscular segmentar devido a lesão no corno anterior, ou paraplegia espástica devido a lesão do trato piramidal, ou lesão medular transversa com perda característica da sensibilidade à dor e à temperatura. Estudos de neuroimagem são obrigatórios, de preferência em combinação com mielografia.

Artrose da articulação do ombro

Na artrose da articulação do ombro, pode haver dor refletida na região do ombro, nas partes proximais do braço, sem comprometimento sensorial ou motor. Uma característica é a limitação gradual da mobilidade na articulação do ombro e a dor que ocorre ao abduzir o braço.

Outras condições (semelhantes em patogênese): síndrome ombro-mão, epicondilose do ombro.

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Lesões do plexo braquial

Trauma, infiltração tumoral, plexopatia por radiação e outras doenças que podem ser acompanhadas de dor na área do ombro incluem a síndrome do músculo escaleno (os quatro nervos espinhais cervicais inferiores que formam o plexo braquial, ao sair dos forames intervertebrais, estão localizados primeiro no espaço interescalênico entre os músculos escalenos anterior e médio), síndrome do tronco superior (nervos cervicais V e VI), síndrome do tronco médio (nervo cervical VII), síndrome do tronco inferior (nervo cervical VIII e primeiro nervo torácico) e outras síndromes plexopáticas.

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Neuralgia pós-herpética

A neuralgia pós-herpética é frequentemente confundida com sintomas de dor associados a patologias degenerativas da coluna vertebral, o que é facilitado pela idade avançada dos pacientes e pelo fato de o exame radiográfico não ser realizado após o exame clínico, como deveria ser feito, mas antes dele. Na neuralgia pós-herpética, a dor é muito mais intensa e debilitante em comparação com a dor na osteocondrose da coluna e não se altera com o movimento ou a tosse. Via de regra, é possível detectar as consequências de erupções herpéticas existentes na forma de áreas de hiperpigmentação localizadas na área do segmento correspondente.

Neuropatia do túnel do nervo supraescapular

Esta síndrome rara geralmente está associada a trauma ou se desenvolve espontaneamente. Caracteriza-se por dor profunda na borda superior da escápula. A abdução do ombro aumenta a dor. É revelada fraqueza dos músculos infraespinal e supraespinal. Um ponto de dor típico é encontrado no local da compressão do nervo.

Dor psicogênica regional

Por fim, o paciente pode apresentar dor regional local na região do ombro, de origem psicogênica. Essa condição é bastante comum, mas esse diagnóstico deve ser feito com cautela, assim como em síndromes dolorosas psicogênicas de outras localizações. A ausência de desvios, de acordo com métodos neurológicos e de pesquisa complementar, não garante totalmente a ausência de uma causa neurológica ou somática para a síndrome dolorosa local. Portanto, paralelamente à prescrição de antidepressivos com efeito analgésico, recomenda-se a observação dinâmica; exames e exames periódicos e repetidos, análise do estado mental e anamnese objetiva, ou seja, a coleta de anamnese de parentes próximos, não devem ser negligenciados.

Dor no ombro também pode ocorrer em casos de síndrome do escaleno anterior, síndrome do peitoral menor, síndrome simpática cervical posterior, dissecção da artéria carótida, carotidínia, tumor no forame jugular, infecção do espaço retrofaríngeo, doenças da pele e do tecido subcutâneo, hemiplegia (uma variante da síndrome do ombro congelado), bem como em algumas outras doenças (polimiosite, polimialgia reumática, osteomielite, fibromialgia, oclusão da artéria subclávia). No entanto, essas doenças diferem significativamente na topografia da síndrome dolorosa e apresentam manifestações clínicas adicionais características que permitem seu reconhecimento.

Dor aguda na região do ombro

Síndrome do ombro congelado

O termo "ombro congelado" é geralmente usado para descrever um complexo de sintomas que se desenvolve mais frequentemente no estágio final de uma patologia de evolução gradual da articulação do ombro (síndrome da periartropatia escapuloumeral). Nesses casos, a radiografia da articulação do ombro revela artrose e/ou depósitos de cálcio nas partes laterais da cápsula articular. No entanto, às vezes, essa síndrome se desenvolve de forma aguda: surgem dor no ombro e dor referida no braço, forçando o paciente a evitar movimentos na articulação do ombro. Movimentos no pescoço não afetam a dor ou apenas a aumentam ligeiramente; um aumento na pressão do líquido cefalorraquidiano também não afeta a intensidade da dor. Quando o braço é abduzido, ocorrem dor intensa e contração reflexa dos músculos da cintura escapular. Nessa condição, as funções motoras são muito difíceis de examinar. Os reflexos profundos não são reduzidos e não há distúrbios sensoriais. A síndrome miofascial frequentemente está subjacente a esse quadro clínico.

Nesse caso, o ponto-gatilho é frequentemente detectado primeiro no músculo subescapular, depois nos músculos peitoral maior e menor, no grande dorsal e no tríceps braquial (com menos frequência em outros músculos). O movimento da articulação do ombro é limitado pela dor e pelo espasmo muscular, que, nesse caso, fazem parte da resposta à dor. Alterações secundárias nos tendões e tecidos dos músculos espasmódicos são possíveis.

Amiotrofia braquial nevrálgica (síndrome de Parsonage-Turner)

A doença se desenvolve de forma aguda. Via de regra, a mão dominante é afetada (na maioria dos casos, a direita). Acomete principalmente homens jovens. O principal sintoma é dor intensa na região do ombro e nas partes proximais do braço, que pode se estender pela superfície radial do antebraço até o polegar. Após algumas horas ou no segundo dia da doença, há limitação dos movimentos do ombro devido à fraqueza dos músculos da cintura escapular e dor que aumenta com os movimentos do braço. Um importante critério diagnóstico diferencial que permite excluir uma hérnia de disco é a ausência de aumento da dor com os movimentos do pescoço.

O grau de fraqueza muscular pode ser avaliado ao final da primeira semana da doença, quando a dor se torna incômoda. O estado neurológico revela sintomas de dano às fibras motoras da parte superior do plexo braquial. A maioria dos pacientes apresenta paresia dos músculos deltoide, serrátil anterior e supraespinhal. O bíceps braquial pode estar envolvido. Em casos raros, é determinada a paresia isolada de um músculo, por exemplo, o serrátil ou o diafragma. O rápido desenvolvimento de atrofia muscular é característico. Os reflexos geralmente são preservados; em alguns casos, o reflexo do bíceps braquial pode diminuir. Não há distúrbios sensoriais (exceto por dor transitória) ou são mínimos, o que se explica pelo fato de a parte afetada do plexo braquial conter principalmente fibras motoras (com exceção do nervo axilar, cuja zona de inervação está localizada na superfície externa da parte superior do ombro e é comparável em área à área da palma).

Ao estudar a velocidade da condução nervosa, revela-se uma desaceleração na condução da excitação ao longo do plexo braquial. Ao final da segunda semana da doença, a EMG revela sinais de desnervação dos músculos envolvidos. Geralmente, não há alterações no líquido cefalorraquidiano nesta doença, portanto, na presença de um quadro clínico característico, a punção lombar não é necessária. O prognóstico é favorável, porém a recuperação funcional pode levar vários meses. A patogênese não é totalmente esclarecida.

Hérnia de disco intervertebral cervical lateral

Não é necessária uma carga excessiva para a formação de uma hérnia de disco cervical. O anel fibroso envolvido no processo degenerativo é muito fino e sua ruptura pode ocorrer espontaneamente ou durante os movimentos mais comuns, por exemplo, ao esticar o braço. O paciente desenvolve dor radicular. O valor mais diagnóstico é uma posição fixa da cabeça com sua leve inclinação para a frente e para o lado doloroso. Movimentos no pescoço, especialmente a extensão, são mais dolorosos do que movimentos no braço.

O exame dos reflexos do braço na fase aguda da doença (quando o paciente ainda não conseguiu se adaptar, pelo menos parcialmente, à dor aguda) geralmente oferece poucas informações; o mesmo se aplica ao exame de sensibilidade. Não há anormalidades no exame de EMG. Alterações degenerativas na coluna podem não ser detectadas na radiografia; uma diminuição na altura do espaço intervertebral não deve necessariamente ser esperada em todos os casos. Métodos de neuroimagem (TC ou RM) podem revelar protrusão ou prolapso do disco intervertebral. É extremamente importante detectar compressão da raiz cervical no ângulo póstero-lateral do canal cervical ou compressão da própria medula espinhal, que se manifesta clinicamente por um aumento dos reflexos profundos do membro abaixo do nível presumido de dano e sensibilidade prejudicada no tronco. Alguns pacientes desenvolvem o quadro clínico da síndrome de Brown-Séquard.

Lesão metastática da coluna cervical

No caso de metástase na coluna cervical, raramente ocorre dor radicular aguda na região do ombro sem um período prévio de dor local bastante longo. Se a anamnese indicar dor local prévia, ela geralmente é erroneamente interpretada como uma manifestação de patologia degenerativa da coluna (um erro comum).

Fazer um diagnóstico correto com base apenas na anamnese e na avaliação do estado neurológico é quase impossível no início (!). Os sintomas são muito semelhantes às manifestações do processo discogênico. Uma indicação segura da possibilidade de dano metastático pode ser o nível de distúrbios segmentares: hérnias de disco localizadas acima do sexto segmento cervical são extremamente raras. Exames laboratoriais podem fornecer informações úteis, no entanto, todo médico conhece casos de estágio metastático do processo tumoral com valores normais de VHS. Os mais informativos são a neuroimagem e a radiografia, com base nos resultados dos quais, se necessário, é realizada a mielografia, que é convenientemente combinada com a neuroimagem. No caso de o paciente não apresentar lesão transversa completa da medula espinhal, não se deve perder tempo procurando a localização primária do processo tumoral. O paciente é submetido a uma intervenção cirúrgica, que, por um lado, permite a descompressão da medula espinhal e, por outro, a obtenção de material para exame histológico.

Doenças inflamatórias da coluna cervical

A espondilite tornou-se uma patologia bastante rara. A espondilite causa dor local e referida na região do ombro. O diagnóstico é estabelecido com base em dados de raios-X ou neuroimagem. A discite intervertebral pode ser consequência do tratamento cirúrgico de uma hérnia de disco. O paciente sente dor a qualquer movimento da coluna e dor radicular referida. Geralmente não há alterações no estado neurológico, com exceção da imobilização reflexa da parte afetada da coluna vertebral. O diagnóstico é baseado no exame radiográfico.

Aproximadamente 15% de todos os abscessos epidurais ocorrem no nível cervical. As manifestações clínicas de um abscesso epidural são muito pronunciadas. O paciente sente dor aguda e insuportável, levando à imobilização da coluna vertebral. Os sintomas de compressão da medula espinhal se desenvolvem rapidamente, sobrepondo-se aos sintomas radiculares menos pronunciados. Os exames laboratoriais revelam alterações "inflamatórias" pronunciadas, com aumento significativo da VHS. A realização de exames de neuroimagem é problemática, visto que o nível de localização da lesão é difícil de determinar clinicamente. O melhor método é a tomografia computadorizada em combinação com a mielografia, que permite a coleta de líquido cefalorraquidiano para exame. Nos raros casos em que a compressão epidural é causada por um tumor ou linfoma, o exame citológico do líquido cefalorraquidiano fornece informações importantes.

Herpes zoster

Nos primeiros 3 a 5 dias da doença, quando não há erupções vesiculares na área de um determinado segmento, o diagnóstico de herpes zoster é difícil ou mesmo impossível, pois nessa fase a única manifestação é a dor radicular. A dor na região do ombro geralmente tem um caráter de queimação, comparável à sensação de uma queimadura na pele; a dor é constante e não aumenta com o movimento ou com o aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano (por exemplo, ao tossir). Ao final da primeira semana, o diagnóstico devido às erupções cutâneas torna-se descomplicado. Em casos raros, são possíveis sintomas de perda na esfera motora - perda de reflexos profundos e paresia segmentar.

"Chicote"

Essa lesão específica na coluna cervical ocorre em acidentes de carro, quando um carro em movimento ou parado é atingido por trás por outro em alta velocidade. O carro em baixa velocidade primeiro acelera bruscamente e depois desacelera bruscamente, o que causa, consequentemente, uma extensão excessiva do pescoço do passageiro (lesão por hiperextensão), rapidamente substituída por sua flexão excessiva. Isso leva a danos principalmente nas articulações intervertebrais e ligamentos.

Poucas horas ou no dia seguinte à lesão, surge dor na parte posterior do pescoço, forçando o paciente a manter o pescoço e a cabeça imóveis; a dor irradia para o ombro e o braço. Essa condição dolorosa pode durar várias semanas. Os reflexos estão intactos, não há distúrbios sensoriais e os exames eletrofisiológicos e radiológicos não revelam patologias. O diagnóstico é feito levando-se em consideração a anamnese específica. É bastante difícil avaliar objetivamente a duração e a intensidade reais da dor.

Hemorragia epidural espinhal

A hemorragia epidural espinhal é uma doença rara caracterizada por dor intensa de início súbito, frequentemente com componente radicular, e rápido desenvolvimento de paraplegia ou tetraplegia inferior. A causa mais comum é a terapia anticoagulante. Em 10% dos casos, há uma anomalia vascular (geralmente angioma cavernoso). Um terço de todos os casos de hemorragia se desenvolve no nível entre os segmentos C5 e D2. A ressonância magnética ou tomografia computadorizada revela um hematoma. O prognóstico depende da gravidade e da duração do déficit neurológico.

O diagnóstico diferencial inclui mielite transversa aguda, oclusão da artéria espinhal anterior, hemorragia subaracnóidea aguda, dissecção aórtica e infarto da medula espinhal.