Metástases nos gânglios linfáticos

Na prática médica, são conhecidas as seguintes vias de disseminação de neoplasias malignas:

• linfogênico;
• hematogênica;
• misturado.

A metástase linfogênica é caracterizada pela penetração de células tumorais em um vaso linfático e, em seguida, através do fluxo linfático, para linfonodos próximos ou distantes. Cânceres epiteliais (por exemplo, melanoma) são mais frequentemente disseminados pela via linfogênica. Processos tumorais em órgãos internos: estômago, cólon, laringe, útero – são, portanto, capazes de criar metástases nos linfonodos.

A via hematogênica inclui a disseminação de processos tumorais através do fluxo sanguíneo do órgão afetado para o órgão saudável. Além disso, a via linfogênica leva a metástases regionais (próximas ao órgão afetado), e a via hematogênica promove a disseminação de células afetadas para órgãos distantes. A metástase linfogênica tem sido bem estudada, o que nos permite reconhecer a maioria dos tumores nos estágios de sua origem e fornecer atendimento médico oportuno.

Na região do pescoço, os linfonodos formam um coletor que acumula a linfa proveniente dos órgãos da cabeça, esterno, membros superiores, bem como do peritônio, tronco e pernas. Os médicos estabeleceram um padrão entre o trajeto da metástase e o trajeto do leito linfático. Nesse sentido, metástases nos linfonodos localizados ao nível do queixo e abaixo da mandíbula são detectadas em processos tumorais do lábio inferior, parte anterior da língua e cavidade oral, e maxilar superior. Metástases de neoplasias malignas das partes posteriores da língua, assoalho da boca, glândula tireoide, faringe e laringe se espalham para os linfonodos da região do pescoço, principalmente para a região do feixe vasculonervoso carotídeo. Metástases nos linfonodos da região acima da clavícula (fora do músculo esternocleidomastóideo) frequentemente se desenvolvem em câncer de mama ou de pulmão. Neoplasias malignas do peritônio metastatizam para os linfonodos acima da clavícula (dentro do músculo esternocleidomastóideo). Os linfonodos inguinais contêm metástases de câncer de extremidades inferiores, sacro e nádegas, e genitália externa.

Metástase é entendida como uma lesão patológica secundária de células que crescem nos tecidos do corpo humano a partir do local da doença primária.

A função do sistema linfático é manter os processos metabólicos, bem como a limpeza (filtragem) a nível celular, como um suplemento ao sistema cardiovascular. Os linfonodos são agrupados de acordo com sua localização no corpo humano e servem para produzir linfócitos – células imunológicas que combatem microrganismos estranhos nocivos que entram no corpo.

Razões que influenciam o desenvolvimento de metástases:

• fator idade (as metástases aparecem com mais frequência em idades mais avançadas);
• desenvolvimento de doenças concomitantes (crônicas, enfraquecendo as defesas do corpo);
• o tamanho e a localização do foco inicial da neoplasia maligna (a presença de um tumor grande aumenta a possibilidade de metástases);
• a disseminação de células tumorais (o crescimento de tumores malignos na parede de um órgão é mais perigoso e causa metástase com mais frequência do que neoplasias que crescem no lúmen do órgão).

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Sintomas de metástases nos gânglios linfáticos

A Classificação Internacional de Tumores Malignos define metástases em linfonodos com a letra latina N. O estágio da doença é descrito pelo número de metástases, não pelo tamanho do tecido afetado. N-0 indica ausência de metástases, N-1 significa metástase única de linfonodos próximos à neoplasia, N-2 - um grande número de metástases de linfonodos regionais. A designação N-3 significa a lesão simultânea de linfonodos próximos e distantes, o que é inerente ao quarto estágio do processo tumoral.

Os principais sintomas de metástases em linfonodos são um aumento significativo de tamanho, determinado por exame visual e palpação. Na maioria das vezes, as alterações são diferenciadas nos linfonodos cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais, que possuem estrutura mole-elástica e são indolores.

O aumento do tamanho dos linfonodos é frequentemente acompanhado de perda de peso, e o quadro do paciente é caracterizado por fraqueza generalizada e anemia. Os sinais de alerta também incluem febre, resfriados frequentes, neuroses, aumento do fígado, enxaquecas e vermelhidão da pele. O aparecimento de metástases indica a progressão de uma neoplasia maligna. Se você detectar linfadenopatia (aumento de um linfonodo) por conta própria, consulte um especialista e não se automedique.

É importante observar que muitas vezes as metástases nos gânglios linfáticos são reconhecidas antes da origem do problema – um tumor maligno.

Metástases nos gânglios linfáticos do pescoço

Os tumores da região cervical formam um grupo pequeno, mas bastante diverso em termos de manifestações clínicas. As neoplasias são observadas tanto no próprio órgão (laringe, faringe, esôfago, tireoide, etc.) quanto em tecidos moles do pescoço não relacionados ao órgão.

O principal coletor linfático está localizado no pescoço, e a formação de metástases em seus gânglios ocorre devido a danos no tecido linforreticular, em decorrência de linfogranulomatose, hematossarcoma, linfossarcoma, metástase de tumores malignos (metástase de Virchow).

Metástases nos linfonodos cervicais levam a alterações na forma, tamanho, estrutura e ecogenicidade dos linfonodos. A linfogranulomatose ocorre mais frequentemente (60% dos casos) com metástases para os linfonodos cervicais. Nesse caso, processos patológicos podem ser observados nos linfonodos axilares, inguinais, mediastinais e retroperitoneais. Há casos de lesão simultânea da glândula tireoide e dos linfonodos cervicais, o que é clinicamente semelhante ao câncer de tireoide com metástase para os linfonodos cervicais.

A linfogranulomatose afeta mais frequentemente pacientes de 20 a 30 anos ou pessoas com mais de 60 anos (geralmente homens). A manifestação primária da doença é um linfonodo aumentado ou um grupo de linfonodos com consistência elástica. Em seguida, observa-se a fusão de linfonodos de densidade e tamanho variados em um único conglomerado. Os pacientes queixam-se de: fraqueza generalizada, sudorese, coceira na pele, febre e falta de apetite. O quadro clínico varia de acordo com a evolução e o estágio da doença, de modo que os sintomas descritos podem ser vagos ou completamente ausentes.

Metástases em linfonodos são frequentemente detectadas em linfossarcomas. Os linfonodos estão aumentados e apresentam uma estrutura densa, e a taxa de alterações internas no conglomerado afetado pode causar compressão de órgãos adjacentes em apenas algumas semanas. Durante o exame, o paciente pode apresentar crescimento nos linfonodos inguinais e axilares.

Junto com tumores malignos de cabeça e pescoço (processos tumorais da língua, glândulas salivares, glândula tireoide, laringe), metástases nos gânglios linfáticos do pescoço são detectadas em câncer de mama, câncer de pulmão ou danos em órgãos abdominais, o que indica o quarto estágio da doença.

Cerca de 30% dos processos tumorais primários permanecem indiferenciados. Para examinar um paciente em busca de formações cancerosas no pescoço, utiliza-se o diagnóstico sob anestesia. O câncer de tireoide pode assumir uma forma latente, manifestando-se apenas por metástases para os linfonodos cervicais. O método de palpação e a ultrassonografia nem sempre revelam neoplasias densas, portanto, a punção e a biópsia excisional são amplamente utilizadas.

Metástases nos linfonodos cervicais

Danos aos gânglios linfáticos cervicais - metástases nos gânglios linfáticos cervicais são caracterizadas por sintomas gerais:

• crescimento significativo de nós;
• mudança na forma (contornos irregulares e pouco claros);
• áreas anecóicas são observadas.

Um exame ultrassonográfico revela uma violação da proporção dos tamanhos transversal e longitudinal do linfonodo ou uma diferença (menor que 1,5) entre os eixos longo e curto. Em outras palavras, se o linfonodo adquire uma forma arredondada, há uma alta probabilidade de dano.

Processos cancerosos nos linfonodos aumentam o conteúdo de fluido neles. A ultrassonografia mostra um contorno borrado do linfonodo. A cápsula do linfonodo ainda é reconhecível em um estágio inicial da doença. À medida que as células malignas crescem, os contornos são apagados, o tumor cresce para os tecidos próximos e vários linfonodos afetados também podem se fundir em um único conglomerado.

Metástases para os linfonodos cervicais são formadas a partir de linfomas, cânceres de pulmão, trato gastrointestinal, próstata ou glândula mamária. Na maioria das vezes, quando metástases são detectadas nos linfonodos do pescoço, a localização do tumor primário é o trato respiratório superior ou o sistema digestivo.

O aumento dos gânglios linfáticos na região do pescoço ocorre com as seguintes doenças oncológicas:

• processos cancerosos da laringe, língua, mucosa oral;
• dano à glândula tireoide;
• linfogranulomatose (linfoma de Hodgkin).

O diagnóstico é feito por punção ou biópsia excisional. Os métodos de tratamento incluem radioterapia e remoção cirúrgica do nódulo afetado.

Metástases nos gânglios linfáticos da virilha

Os linfonodos da região inguinal retêm e destroem microrganismos patogênicos que penetram no sistema linfático a partir dos órgãos pélvicos (geralmente a região genital) e das extremidades inferiores. Neoplasias malignas primárias ou linfomas podem se formar nos próprios linfonodos inguinais.

Os linfonodos inguinais são divididos em profundos e superficiais. Estes últimos estão localizados na região do chamado "triângulo femoral" e na superfície da fáscia larga da coxa, e seu número varia de quatro a vinte. Os linfonodos inguinais comunicam-se com os tecidos das extremidades inferiores, a região perineal e a parede anterior do peritônio, abaixo do umbigo. O número de linfonodos profundos na virilha varia de um a sete. Eles estão localizados sob a superfície da fáscia larga da coxa. Esses linfonodos estão interligados com os vasos linfáticos localizados na superfície da região inguinal e profundamente na região femoral.

Um sintoma indolor com aumento característico do tamanho dos linfonodos pode indicar metástases nos linfonodos da virilha. O crescimento dos linfonodos inguinais ocorre nas seguintes doenças oncológicas:

• melanoma lombar ou câncer de pele das extremidades inferiores;
• neoplasia maligna do reto;
• câncer genital;
• linfogranulomatose (linfoma de Hodgkin).

Casos de lesões de linfonodos inguinais requerem um exame completo da pele das pernas, bem como de órgãos localizados na pelve e na cavidade abdominal. Para fins diagnósticos, são utilizados: tomografia computadorizada (TC), colonoscopia, cistoscopia, histeroscopia e FEGDS.

Metástases para os linfonodos inguinais

Os linfonodos da região inguinal conduzem a linfa proveniente dos genitais, da parte inferior do reto e da parede abdominal, e das extremidades inferiores. Quanto à localização, os linfonodos são divididos em superficiais e profundos.

Neoplasias malignas das pernas, região sacro-glútea e genitália externa formam metástases nos linfonodos inguinais. Os linfonodos assumem a forma de selos arredondados nas pregas inguinais. Os linfonodos estão firmemente fundidos aos tecidos adjacentes e apresentam leve mobilidade, o que é observado ao tentar movê-los.

Os tipos de câncer que causam inchaço dos gânglios linfáticos na virilha incluem:

• melanoma ou lesão cancerosa da pele das pernas (região lombar);
• oncologia retal;
• neoplasias malignas da área genital;
• Linfoma de Hodgkin (linfogranulomatose).

O desenvolvimento inicial de linfogranulomatose com lesão dos linfonodos da virilha é bastante raro (10%). A doença é caracterizada por perda de peso, aumento inexplicável da temperatura e suor excessivo à noite.

Durante o exame, o médico examina os gânglios linfáticos por palpação, primeiro ao longo e depois através da prega inguinal, usando movimentos circulares deslizantes, e move-se para a área da fáscia larga da coxa.

Metástases para os linfonodos retroperitoneais

O espaço retroperitoneal é a área abdominal localizada atrás da parede peritoneal, delimitada pelo peritônio, músculos das costas, sacro, diafragma e paredes abdominais laterais. O sistema linfático do espaço retroperitoneal inclui linfonodos regionais, vasos e grandes coletores de linfa, dos quais se origina o ducto linfático torácico.

A localização de neoplasias malignas na região do peritônio apresenta os seguintes sintomas: febre, síndrome de dor abdominal tipo cólica (aparece em crises), distúrbios intestinais na forma de diarreia (menos frequentemente, constipação). Metástases nos linfonodos retroperitoneais são observadas em processos tumorais de células germinativas nos testículos, rins e câncer do trato gastrointestinal. O aumento dos linfonodos retroperitoneais causa dor lombar intensa devido à compressão das raízes nervosas, às vezes afetando a musculatura lombar. Sintomas gastrointestinais são comuns e observa-se uma perda acentuada de peso.

A condição dos linfonodos e órgãos do espaço retroperitoneal é avaliada com base nos resultados de ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. A ultrassonografia mostra linfonodos com metástases como redondos ou oblongos, caracterizados por contornos nítidos e homogeneidade estrutural. A TC determina metástases em linfonodos por sua forma arredondada e estrutura de tecido mole. Os linfonodos afetados da cavidade retroperitoneal apresentam estrutura e densidade uniformes, bem como contornos nítidos, e podem se fundir em grandes conglomerados. Nos casos em que os linfonodos cobrem a coluna vertebral, aorta, peritônio e veia cava inferior, o contraste intravenoso é utilizado para melhor reconhecimento dos processos tumorais.

Metástases para linfonodos para-aórticos

A localização dos linfonodos para-aórticos é na parte anterior da coluna lombar, ao longo da aorta.

Metástases para linfonodos para-aórticos são observadas em pacientes com câncer da região genital, rins, glândulas suprarrenais e trato gastrointestinal. Por exemplo, em neoplasias malignas do estômago, linfonodos para-aórticos afetados são detectados em 40% dos casos. Processos tumorais com metástase para linfonodos para-aórticos são classificados como estágio três ou quatro da doença. Além disso, a frequência de lesões em linfonodos para-aórticos de terceiro grau em oncologia chega a 41% e em linfonodos de quarto grau - 67%. Deve-se notar que, por exemplo, metástases para linfonodos para-aórticos de câncer de ovário são resistentes à quimioterapia.

O desenvolvimento do câncer de pâncreas tem seus próprios estágios de metástase linfogênica:

• estágio um – metástases atingem a cabeça do pâncreas;
• segundo estágio – os linfonodos retropilóricos e hepatoduodenais são afetados;
• terceiro estágio – penetração de metástases nos linfonodos celíacos e mesentéricos superiores;
• estágio quatro – metástase para os linfonodos para-aórticos.

Os médicos observam que os tumores malignos do pâncreas são caracterizados por um curso agressivo e têm um prognóstico ruim. Os casos fatais de câncer de pâncreas ocupam o 4º e o 5º lugar entre todas as doenças oncológicas. A alta mortalidade está associada à recorrência de processos tumorais no período pós-operatório (mutações do gene K-ras em linfonodos para-aórticos).

Metástases nos linfonodos abdominais

Um grande número de linfonodos está localizado na cavidade abdominal, atuando como uma barreira contra infecções e células cancerígenas. Os linfonodos peritoneais são divididos em parietais (concentrados na região lombar) e intramurais (dispostos em fileiras).

A lesão dos linfonodos peritoneais é resultado de uma doença linfoproliferativa (o tumor primário se forma no próprio linfonodo) ou consequência de metástase. Linfogranulomatose e linfossarcoma são doenças linfoproliferativas que causam compactação e aumento do tamanho do linfonodo sem dor. Metástases nos linfonodos da cavidade abdominal são detectadas em diversas doenças oncológicas, quando células tumorais penetram nos linfonodos a partir do órgão afetado com o fluxo linfático. Assim, tumores malignos do peritônio (por exemplo, estômago) e da pelve (por exemplo, ovário) causam a formação de metástases nos linfonodos peritoneais.

O principal critério para confirmar a presença de metástase nos linfonodos é o aumento do tamanho do linfonodo (até 10 cm ou mais). Exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética da cavidade peritoneal também são úteis para obter a visualização das estruturas anatômicas.

Metástases de melanoma para os gânglios linfáticos

O melanoma é um tumor maligno raro, mais comum nas regiões do sul. Vale ressaltar que em 70% dos casos, o melanoma se forma no local de um nevo pigmentado ou marca de nascença já existente.

O desenvolvimento dos melanomas ocorre em duas fases:

• horizontal – proliferação dentro da camada epitelial (dura de 7 a 20 anos);
• vertical – crescimento interno de camadas da epiderme e subsequente invasão através da membrana basal na derme e gordura subcutânea.

A fase vertical é caracterizada pela rapidez e pela capacidade de metastatizar. As metástases do melanoma para os linfonodos devem-se principalmente às características biológicas do tumor. A metástase por via linfogênica ocorre na pele e nos linfonodos regionais. Os linfonodos afetados tornam-se densos e aumentam de tamanho.

Os métodos diagnósticos incluem biópsia aspirativa do tumor, biópsia cirúrgica dos linfonodos, radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética de todo o corpo. A remoção de metástases de melanoma para os linfonodos é realizada por excisão completa do coletor linfático regional ou remoção dos linfonodos adjacentes ao tumor (se o diagnóstico for baseado em biópsia).

Metástases nos linfonodos supraclaviculares

Metástases para os linfonodos supraclaviculares ocorrem em:

• câncer indiferenciado (o tumor primário está localizado na região do pescoço ou da cabeça);
• processos tumorais nos pulmões;
• câncer do trato gastrointestinal.

A detecção de linfonodos de Virchow (linfonodos de Troisier) na região supraclavicular esquerda indica a presença de uma neoplasia maligna da cavidade abdominal. A lesão dos linfonodos supraclaviculares do lado direito permite suspeitar de câncer de pulmão ou de próstata. Metástases nos linfonodos do triângulo subclávio podem indicar câncer de pulmão ou de mama.

Um dos tumores mais comuns, o câncer de estômago, é diagnosticado pela identificação de "metástases de Virchow" (geralmente nos linfonodos supraclaviculares esquerdos). Células ovarianas malignas às vezes penetram nos vasos linfáticos do diafragma e dos linfonodos lombares, causando metástase linfogênica acima do diafragma – metástase para os linfonodos supraclaviculares.

O aumento dos linfonodos supraclaviculares é um sintoma alarmante, geralmente indicando processos tumorais no esterno ou na região abdominal. Em 90% dos casos, esses sintomas ocorrem em pacientes com mais de 40 anos, enquanto pacientes mais jovens representam 25% dos casos. A lesão dos linfonodos à direita corresponde a um tumor do mediastino, pulmões e esôfago. Um aumento no tamanho dos linfonodos à esquerda, na região supraclavicular, indica câncer de ovário, testículos, próstata, bexiga, rins, estômago e pâncreas.

Metástases nos linfonodos mediastinais

O mediastino é uma porção da cavidade torácica, limitada anteriormente pelo esterno, cartilagens costais e fáscia retroesternal, posteriormente pela zona anterior da coluna torácica, colos das costelas, fáscia pré-vertebral e lateralmente pelas lâminas da pleura mediastinal. A área do mediastino é delimitada abaixo pelo diafragma e acima por uma linha horizontal convencional. O ducto linfático torácico, os linfonodos retroesternais e os linfonodos mediastinais anteriores se encontram na área do mediastino.

Além do câncer de pulmão, as metástases nos linfonodos mediastinais são formadas por processos tumorais da tireoide e do esôfago, hipernefroma renal, câncer testicular (seminoma), formação maligna pigmentada (melanossarcoma), câncer uterino (corionepitelioma) e outras neoplasias. A lesão dos linfonodos mediastinais ocupa o terceiro lugar no desenvolvimento de processos malignos, depois da linfogranulomatose e do linfossarcoma. As células cancerígenas abrangem todos os grupos de linfonodos mediastinais, sendo os paratraqueais e os de bifurcação os mais frequentemente afetados.

Pequenos tumores primários frequentemente produzem metástases extensas nos linfonodos do mediastino. Um exemplo marcante dessa metástase é o câncer de pulmão mediastinal. O quadro clínico descreve edema dos tecidos moles do pescoço e da cabeça, edema e entrelaçamento das veias na parte anterior do tórax ("caput medusa"), disfagia, rouquidão e respiração tipo estridor. A radiografia, na maioria dos casos, revela a predominância de metástases no mediastino posterior.

No câncer de mama, o aglomerado de linfonodos afetados localiza-se no mediastino anterior. A mamografia (exame contrastado das veias das glândulas mamárias) é utilizada para esclarecimento. A interrupção do leito venoso, a compressão e a presença de defeitos marginais servem como evidência da presença de metástases que requerem remoção ou tratamento com radiação.

Tratamento de metástases nos gânglios linfáticos

A principal regra da oncologia é estudar a condição dos linfonodos, tanto na área do tumor em si quanto nas áreas mais distantes. Isso permite o diagnóstico mais preciso e o programa de tratamento mais eficaz.

Os linfonodos superficiais, acessíveis para exame externo, são examinados por biópsia e punção. A condição dos linfonodos mais profundos é examinada por ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. O método mais preciso para detectar metástases em linfonodos é considerado a tomografia por emissão de pósitrons (PET), graças à qual é possível reconhecer a origem das células malignas nos linfonodos de difícil acesso e ligeiramente aumentados.

O tratamento de metástases em linfonodos baseia-se nos mesmos princípios do tratamento do câncer primário: intervenção cirúrgica, quimioterapia e radioterapia. Uma combinação desses métodos é utilizada individualmente, dependendo do estágio da doença (malignidade) e do grau de dano ao sistema linfático.

A remoção do tumor primário geralmente é acompanhada pela remoção de todos os seus linfonodos regionais (linfadenectomia). Os linfonodos com células afetadas localizadas mais distantes do tumor cancerígeno são tratados com métodos de radioterapia ou uma radiocirurgia sem sangue é realizada com um bisturi cibernético.

O diagnóstico e o tratamento oportunos de metástases nos gânglios linfáticos nos permitem bloquear o crescimento das células tumorais e prolongar a vida do paciente.

Prognóstico de metástases em linfonodos

Os fatores que influenciam a sobrevivência do paciente são convencionalmente divididos em fatores relacionados:

• com um tumor cancerígeno;
• com o corpo do paciente;
• com o tratamento fornecido.

O fator prognóstico mais importante é o envolvimento de linfonodos regionais sem a presença de metástases à distância. Por exemplo, o prognóstico para metástases nos linfonodos cervicais de "carcinomas não escamosos" continua decepcionante: 10 a 25 meses. A sobrevida de pacientes com câncer de estômago depende da possibilidade de cirurgia radical. Apenas uma pequena proporção de pacientes não operados ou não radicalmente operados atinge a marca de cinco anos. A expectativa de vida média é de 3 a 11 meses, e esse número é influenciado pela presença ou ausência de metástases à distância.

A presença de metástases nos linfonodos no câncer de mama piora significativamente o prognóstico. Via de regra, recidivas e metástases são observadas nos primeiros cinco anos após a cirurgia em 35% a 65% das mulheres, o que indica a ativação do processo. A expectativa de vida após o tratamento é de 12 a 24 meses.

Pacientes com melanoma de cabeça, pescoço e tronco apresentam prognóstico mais desfavorável do que aqueles com melanoma de extremidades, já que o risco de metástase para os linfonodos desses tumores é 35% maior.

O critério para o sucesso do tratamento pode ser a taxa de sobrevida em cinco anos. O prognóstico após a excisão do tumor é determinado não apenas pela presença ou ausência de metástases nos linfonodos regionais, mas também pelo número de linfonodos afetados.

Se forem detectadas metástases em linfonodos sem foco tumoral primário, o prognóstico pode ser favorável. O resultado do tratamento especial, baseado na taxa de sobrevida em cinco anos para metástases isoladas em linfonodos, é: em caso de envolvimento de linfonodos axilares - mais de 64%, inguinais - mais de 63%, cervicais - 48%.