Microangiopatia trombótica e lesão renal

A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) são doenças com apresentações clínicas semelhantes, baseadas na microangiopatia trombótica. O termo "microangiopatia trombótica" define uma síndrome clínica e morfológica manifestada por anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia, que se desenvolve como resultado da oclusão dos vasos sanguíneos do leito microcirculatório (arteríolas, capilares) de vários órgãos, incluindo os rins, por trombos contendo plaquetas agregadas e fibrina.

Causas microangiopatia trombótica

A púrpura trombocitopênica trombótica foi descrita pela primeira vez em 1925 por E. Moschowitz em uma menina de 16 anos com febre, anemia hemolítica, erupção petequial, hemiparesia e lesão renal causada por "trombos hialinos de arteríolas e capilares terminais". Em 1955, S. Gasser et al. publicaram sua observação de trombocitopenia, anemia hemolítica Coombs-negativa e insuficiência renal em 5 crianças, chamando esse complexo de sintomas de "síndrome hemolítico-urêmica". O termo microangiopatia trombótica foi introduzido por W. S. Symmers em 1952 para substituir o termo "púrpura trombocitopênica trombótica". No entanto, hoje em dia, não é usado como nome para uma doença, mas para definir um tipo especial de dano aos microvasos (principalmente arteríolas e capilares), representado por edema e/ou descolamento de células endoteliais da membrana basal, expansão do espaço subendotelial com acúmulo de material frouxo semelhante à membrana, formação de trombos plaquetários intravasculares na ausência de sinais de inflamação da parede vascular.

A síndrome hemolítico-urêmica e a púrpura trombocitopênica trombótica são as formas mais comuns de microangiopatia trombótica. Sua distinção se baseia nas diferenças na localização predominante do processo microangipático e na idade dos pacientes. A síndrome hemolítico-urêmica é considerada uma doença infecciosa infantil, manifestando-se principalmente por lesão renal. A púrpura trombocitopênica trombótica é uma forma sistêmica única de microangiopatia trombótica, que se desenvolve em adultos e cursa com lesão predominante no sistema nervoso central.

No entanto, a diferenciação clara dessas doenças é dificultada pelo fato de que a síndrome hemolítico-urêmica pode se desenvolver em pacientes adultos (com manifestações neurológicas), e insuficiência renal aguda grave foi descrita em pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica. Nos casos em que é difícil diferenciar a síndrome hemolítico-urêmica da púrpura trombocitopênica trombótica, o termo SHU/THP pode ser utilizado.

As causas da microangiopatia trombótica são variadas. Existem formas infecciosas da síndrome hemolítico-urêmica e aquelas não associadas à infecção, esporádicas. A maioria dos casos de síndrome hemolítico-urêmica infecciosa (90% em crianças e cerca de 50% em adultos) apresenta um pródromo intestinal — típico, associado à diarreia ou à síndrome hemolítico-urêmica pós-diarreica. O patógeno mais comum nessa forma de síndrome hemolítico-urêmica é a E. coli, que produz verotoxina (também conhecida como toxina semelhante a shiga por sua semelhança estrutural e funcional com a toxina da Shigella dysenteriae tipo I, que também causa a síndrome hemolítico-urêmica). Quase 90% dos pacientes com diarreia + síndrome hemolítico-urêmica em países economicamente desenvolvidos estão infectados com E. coli sorotipo 0157:H, mas são conhecidos pelo menos mais 10 sorotipos desse patógeno associados ao desenvolvimento de microangiopatia trombótica. Em países em desenvolvimento, juntamente com a E. coli, o patógeno é frequentemente a Shigella dysenteriae tipo I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sintomas microangiopatia trombótica

A síndrome hemolítico-urêmica pós-diarreica típica é precedida por um pródromo, que se manifesta na maioria dos pacientes como diarreia sanguinolenta com duração de 1 a 14 dias (em média, 7 dias). Ao serem internados, 50% dos pacientes já pararam de apresentar diarreia. A maioria das crianças apresenta vômitos, febre moderada e pode apresentar dor abdominal intensa, simulando o quadro de "abdome agudo". Após o pródromo diarreico, pode ocorrer um período assintomático de duração variável.

A síndrome hemolítico-urêmica manifesta-se por palidez intensa, fraqueza, letargia e oligoanúria, embora em alguns casos a diurese não se altere. Pode ocorrer icterícia ou púrpura cutânea.

A maioria dos pacientes desenvolve insuficiência renal aguda oligúrica, necessitando de tratamento para glomerulonefrite em 50% dos casos. No entanto, casos com pouca ou nenhuma insuficiência renal já foram descritos.

Diagnósticos microangiopatia trombótica

Anemia hemolítica e trombocitopenia são os principais marcadores laboratoriais da microangiopatia trombótica.

A anemia se desenvolve dentro de 1 a 3 semanas após o início da doença, é significativamente expressa na maioria dos pacientes e requer transfusões de sangue em 75% dos casos. Em pacientes com síndrome hemolítico-urêmica, o nível médio de hemoglobina é de 70-90 g/l, embora possa cair rapidamente para 30 g/l. A gravidade da anemia não se correlaciona com o grau de insuficiência renal aguda. Reticulocitose alta, aumento do nível de bilirrubina não conjugada e diminuição da haptoglobina sanguínea indicam a presença de hemólise. O marcador mais sensível de hemólise, correlacionando-se diretamente com sua gravidade, é o aumento do nível de LDH. No entanto, na microangiopatia trombótica, o aumento da atividade da LDH se deve não apenas à liberação da enzima pelos eritrócitos, mas também ao dano isquêmico aos órgãos. A natureza microangiopática da hemólise na SHU/PTT é confirmada por uma reação de Coombs negativa e pela detecção de eritrócitos deformados e alterados (esquistócitos) em um esfregaço de sangue periférico.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamento microangiopatia trombótica

O tratamento da microangiopatia trombótica inclui o uso de plasma fresco congelado, cujo objetivo é prevenir ou limitar a formação de trombos intravasculares e danos teciduais, e terapia de suporte que visa eliminar ou limitar a gravidade das principais manifestações clínicas. No entanto, a proporção desses tipos de tratamento na síndrome hemolítico-urêmica e na púrpura trombocitopênica trombótica é diferente.

A base do tratamento da síndrome hemolítico-urêmica pós-diarreica é a terapia de suporte: correção de distúrbios hidroeletrolíticos, anemia e insuficiência renal. Em caso de manifestações graves de colite hemorrágica em crianças, a nutrição parenteral é necessária.

Previsão

O risco de desenvolver síndrome hemolítico-urêmica típica após infecção por E. Coli aumenta muitas vezes com o uso de medicamentos antidiarreicos e antibacterianos, diarreia com sangue, febre, vômitos e leucocitose alta, especialmente em crianças pequenas (menores de 2 anos) e idosos.

A síndrome hemolítico-urêmica pós-diarreica tem um prognóstico favorável: a recuperação completa ocorre em 90% dos casos. A mortalidade durante o episódio agudo é de 3 a 5% (uma queda acentuada na mortalidade, que era de 50% na década de 1960, ocorreu como resultado de progressos significativos no tratamento da insuficiência renal aguda, anemia, hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos alcançados nos últimos 40 anos). Quase 5% dos pacientes que sobrevivem à fase aguda da doença desenvolvem insuficiência renal crônica ou manifestações extrarrenais graves, e 40% apresentam uma redução a longo prazo no LCR.

Anúria com duração superior a 10 dias, necessidade de hemodiálise durante a fase aguda da doença e proteinúria persistente por um ano após a interrupção do episódio agudo estão associadas ao risco de desenvolvimento de insuficiência renal crônica no futuro. Os fatores de risco morfológicos para um prognóstico desfavorável da função renal são necrose cortical focal, lesão em mais de 50% dos glomérulos e lesão do tipo arteriolar.

Existem 2 variantes do curso da síndrome hemolítico-urêmica atípica.

A primeira variante é caracterizada por um pródromo gastrointestinal pronunciado, insuficiência renal aguda anúrica e hipertensão arterial maligna. No período agudo, observa-se alta mortalidade devido a danos graves no trato gastrointestinal e no sistema nervoso central. A recuperação da função renal é possível em menos de 50% dos pacientes. A segunda variante é caracterizada por deterioração progressiva da função renal e sintomas neurológicos semelhantes à púrpura trombocitopênica trombótica. Essa forma pode ser hereditária, geralmente recorrente, levando gradualmente à insuficiência renal crônica ou à morte.

A púrpura trombocitopênica trombótica aguda (PTT) era uma doença praticamente fatal no início da década de 60, com uma taxa de mortalidade de 90%. No entanto, atualmente, graças ao diagnóstico precoce, ao desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas (tratamento com plasma fresco congelado) e aos métodos modernos de terapia intensiva, a mortalidade caiu para 15-30%.

Episódios recorrentes de púrpura trombocitopênica trombótica ocorrem em intervalos de 4 semanas ou mais após a recuperação completa. Devem ser diferenciados da continuação de um episódio agudo após a interrupção muito rápida do plasma fresco congelado, o que causa uma nova onda de trombocitopenia e hemólise. A taxa de recorrência aumentou para 30%, o que está associado a uma redução na mortalidade durante o primeiro episódio agudo, como resultado da melhora do tratamento. Recaídas podem ocorrer meses ou até anos após o início. Embora as exacerbações respondam ao tratamento tão bem quanto o primeiro episódio, o prognóstico a longo prazo para púrpura trombocitopênica trombótica recorrente é geralmente ruim.

Na púrpura trombocitopênica trombótica aguda, o tratamento oportuno com plasma fresco congelado ajuda a prevenir o desenvolvimento de insuficiência renal terminal no futuro.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]