Não-diabetes mellitus

O não-diabetes mellitus é uma doença caracterizada por diabetes, aumento da osmolaridade plasmática, despertar o mecanismo da sede e o consumo compensatório de uma grande quantidade de líquido.

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Epidemiologia

A frequência do diabetes insipidus não é especificada. Aponta para 0,5-0,7% do número total de pacientes com patologia endócrina. A doença ocorre de forma igual em pessoas de ambos os sexos em qualquer idade, mas mais frequentemente em 20 a 40 anos. As formas congênitas podem estar presentes em crianças desde os primeiros meses de vida, mas às vezes são detectadas muito mais tarde.

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Causas diabetes insípido

Deficiência insipidus vasopressina diabetes causada por controlo da reabsorção de água no túbulo distal renal do nefrónio, que sob condições fisiológicas é fornecida uma folga negativa "livre" água na medida do necessário para a homeostase e termina concentração de urina.

Há uma série de classificações etiológicas do diabetes insípido. Mais frequentemente, é utilizada a divisão em diabetes insípida central (neurogênica, hipotalâmica) com produção insuficiente de vasopressina (completa ou parcial) e periférica. As formas centrais incluem diabetes insípida verdadeira, sintomática e idiopática (familiar ou adquirida). Diabetes insipidus perifericamente retido vasopressina normal de produção, mas reduzida ou ausente sensibilidade para os túbulos renais do receptor da hormona (vazopressinrezistentny diabetes insípida nefrogénica) ou vasopressina fortemente inactivado no fígado, rim, placenta.

A razão para diabetes insipidus centrais formas pode ser inflamatória e degenerativa, traumática, neoplásica, e outros. Destruir várias porções do sistema hipotálamo-neurohypophyseal (núcleo frente do hipotálamo, supraoptikogipofizarny lobo posterior da pituitária trato). As causas específicas da doença são muito diversas. Diabetes verdadeira insipidus precede uma série de infecções agudas e crônicas e doenças: Influenza, meningoencefalite (dientsefalit) angina, escarlatina, coqueluche, todos os tipos de tifo, as condições sépticas, tuberculose, sífilis, malária, brucelose, reumatismo. A gripe com sua influência neurotrópica é mais comum do que outras infecções. À medida que a incidência geral de tuberculose, sífilis e outras infecções crônicas diminui, seu papel causador no desenvolvimento de diabetes insípido diminuiu significativamente. A doença pode ocorrer após craniocerebral (acidental ou cirúrgica), trauma mental, choque elétrico, hipotermia, durante a gravidez, logo após o parto, o aborto.

A causa do diabetes insípido em crianças pode ser trauma do nascimento. Diabetes insipidus sintomática é causada por tumores primários e metastáticos do hipotálamo e adenoma pituitário, teratoma, glioma e, especialmente, craniofaringioma, muitas vezes, sarcoidose. Metastatiza na glândula pituitária com mais freqüência câncer de leite e glândulas tireoideas, brônquios. Também conhecido é um número leucemia - leucemia, eritroleucemia, doença de Hodgkin, em que a infiltração patológica de elementos do sangue causada diabetes do hipotálamo da pituitária ou insípida. Insipidus Diabetes acompanhar Xantomatose generalizada (doença Henda-Shyullera-cristã) e pode ser um sintoma de doenças endócrinas ou síndromes congênitas com deficiência hipotálamo-pituitária função: síndromes Simmonds, Skien e Laurence-Moon-Biedl, nanismo hipofisário, acromegalia, gigantismo, adiposogenital distrofia.

No entanto, em um número significativo de pacientes (60-70%), a etiologia da doença permanece desconhecida - diabetes insípida idiopática. Entre as formas idiopáticas é necessário distinguir genético, hereditário, observado às vezes em três, cinco e até sete gerações subsequentes. O tipo de herança é tanto autossômico dominante quanto recessivo.

A combinação de açúcar e diabetes insipidus também é mais comum entre as formas familiares. Actualmente, isso sugere que, em alguns doentes com diabetes insipidus idiopática pode ser de natureza auto-imune da doença com lesões dos núcleos hipotalâmicos, como a destruição de outros órgãos endócrinos em síndromes auto-imunes. Nefrogénica diabetes insipidus é mais comum em crianças e é causado por qualquer deficiência anatómica do nefrónio do rim (malformações congénitas, degeneração cística, e processos infecciosos e degenerativas) amiloidose, sarcoidose, metoksiflyuranom envenenamento, o lítio, ou um defeito enzimático funcional: violação de produção de cAMP nas células dos túbulos renais ou uma diminuição da sensibilidade aos seus efeitos.

As formas hipotialâmicas-pituitárias de diabetes insipidus com deficiência de secreção de vasopressina podem ser associadas à derrota de qualquer parte do sistema hipo-hipofisário hipotalâmico. O aparecimento dos núcleos neurosecretários do hipotálamo e o fato de que não menos de 80% das células que secretam vasopressina devem ser afetadas pela manifestação clínica proporcionam maiores oportunidades de compensação interna. A maior probabilidade de ocorrência de diabetes insípida é em casos de lesões no funil de hipófise, onde as caminhos neurosecretários que se conectam dos núcleos do hipotálamo se combinam.

A insuficiência de vasopressina reduz a reabsorção de líquido na parte distal da néphron renal e promove a liberação de uma grande quantidade de urina hipoosmolar não concentrada. A poliúria primária leva a uma desidratação geral com perda de líquido intracelular e intravascular com hiperosmolaridade (acima de 290 mosm / kg) de plasma e uma sede indicando uma violação da homeostase aquosa. Já foi estabelecido que a vasopressina causa não apenas a antidiurese, mas também a naresis de sódio. Com a deficiência hormonal, especialmente durante o período de desidratação, quando o sódio também é estimulado pelo efeito retardador da aldosterona, o sódio é retido no organismo, causando hipernatremia e desidratação hipertonica (hiperosmolar).

A inativação enzimática avançada da vasopressina no fígado, rins, placenta (durante a gravidez) causa insuficiência relativa do hormônio. A não-diabetes mellitus durante a gravidez (transitória ou estável) também pode estar associada a uma diminuição no limiar de sede osmolar, o que aumenta a ingestão de água, "dissolve" o plasma e reduz o nível de vasopressina. A gravidez muitas vezes agrava o curso da diabetes insípida pré-existente e aumenta a necessidade de medicamentos. Os rins refratários congênitos ou adquiridos a vasopressina endógena e exógena também geram uma deficiência relativa do hormônio no organismo.

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Patogênese

Diabetes verdadeiro insipidus desenvolve devido a danos no hipotálamo e / ou neuro-hipófise, a destruição de qualquer parte do sistema neurossecretora formado núcleos supra-ópticos e paraventricular do hipotálamo, uma das pernas de fibra do trato e pituitária posterior lóbulos, acompanhado pela atrofia suas outras peças, bem como danos no funil. Os núcleos do hipotálamo, principalmente na supra-óptico, uma diminuição no número de neurónios de grande celulares e gliose grave. Tumores do sistema neurossecretora primária para causar 29% de casos de diabetes insipidus, sífilis - até 6%, e traumas cranianos e metástase em várias partes do sistema neuro - a 2-4%. Tumores da glândula pituitária anterior, especialmente as grandes, contribuem para a ocorrência de edema no funil e o lobo posterior da glândula pituitária, que por sua vez conduzem ao desenvolvimento de diabetes insipidus. A causa da doença após domínio suprasselar intervenção cirúrgica, o dano do pedúnculo pituitário e os seus navios, seguido pela atrofia e desaparecimento de células nervosas em grande supra-óptico e / ou atrofia, e núcleos paraventricular do lobo posterior. Em vários casos, esses fenômenos são reversíveis. Pós-natal danos adenohipófise (síndrome Skien) devido a trombose e hemorragia no talo pituitária e deste modo interromper vias neurossecretoras também levar à diabetes insipidus.

Entre as variantes hereditárias do diabetes insípido existem casos com redução de células nervosas em supraóptico e menos freqüentemente em núcleos paraventriculares. Alterações semelhantes são observadas em casos familiares da doença. Os defeitos da síntese de vasopressina no núcleo paraventricular raramente são detectados.

O diabetes insípido nefrogênico adquirido pode ser combinado com nefrosclerose, doença renal policística e hidronefrose congênita. Neste caso, no hipotálamo há hipertrofia dos núcleos e de todas as partes da glândula pituitária e no córtex adrenal - hiperplasia da zona glomerular. Com diabetes insipidus resistente à vasopressina nefrogênica, os rins raramente são alterados. Às vezes, há uma ampliação da pelve renal ou dilatação dos túbulos coletores. Os núcleos supraópticos são inalterados ou um pouco hipertrofiados. Uma complicação rara da doença é uma calcificação intracraniana maciça da matéria branca do córtex cerebral dos lobos frontal ao occipital.

De acordo com os últimos anos, o diabetes insípido idiopático é freqüentemente associado a doenças auto-imunes e anticorpos específicos de órgãos para secreção de vasopressina e, mais raramente, células secretoras de oxitocina. Nas estruturas correspondentes do sistema neurocirreferencial, a infiltração linfóide com a formação de folículos linfóides e às vezes é detectada uma substituição significativa do parênquima dessas estruturas com tecido linfóide.

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Sintomas diabetes insípido

O aparecimento da doença geralmente é agudo, sintomas repentinos e menos comuns de diabetes insipidus aparecem gradualmente e aumentam de intensidade. O curso de diabetes insipidus é crônico.

A gravidade da doença, isto é, a gravidade da poliúria e da polidipsia, depende do grau de insuficiência neurosecretora. Com uma deficiência incompleta de vasopressina, os sintomas clínicos podem não ser tão claros, e essas formas requerem um diagnóstico cuidadoso. A quantidade de bebedouro líquido varia de 3 a 15 litros, mas às vezes a sede dolorosa, que não deixa os doentes ir dia ou noite, requer 20 a 40 ou mais litros de água para saturar. Em crianças, a micção noturna rápida (noctúria) pode ser o sinal inicial da doença. A urina excretada é descolorida, não contém elementos patológicos, a densidade relativa de todas as porções é muito baixa - 1000-1005.

A poliúria e a polidipsia são acompanhadas de astenia física e mental. O apetite geralmente é reduzido, e os pacientes perdem na massa do corpo, às vezes com distúrbios primários hipotalâmicos, pelo contrário, a obesidade se desenvolve .

A falta de vasopressina e poliúria afeta a secreção gástrica, a formação da bile e a motilidade gastrointestinal e causam a aparência de constipação, gastrite crônica e hipocida, colite. Em conexão com sobrecarga constante, o estômago geralmente é esticado e caiu. Há secura na pele e mucosas, diminuição da saliva e transpiração. Nas mulheres, transtornos menstruais e reprodutivos são possíveis, nos homens - uma diminuição da libido e da potência. As crianças muitas vezes ficam para trás em crescimento, maturação física e sexual.

O sistema cardiovascular, os pulmões, o fígado geralmente não sofrem. Nas formas graves, a verdadeira diabetes insípida (hereditária, pós-infecciosa, idiopática) para poliúria, 40-50 ou mais litros, os rins como um resultado de sobretensão se tornar insensível à vasopressina introduzido externamente e perdem completamente a capacidade de concentrar a urina. Assim, o nefrogênico está ligado à diabetes primária hipotálamo-insípida.

Distúrbios mentais e emocionais característicos - dores de cabeça, insônia, desequilíbrio emocional até psicoses, diminuição da atividade mental. Crianças - irritabilidade, lágrimas.

Nos casos em que a energia perdida no líquido de urina não é compensada (sensibilidade reduzida center "sede", falta de água, a realização de desidratação do teste com a "dieta seca"), há sintomas de desidratação: fraqueza súbita, dores de cabeça, náuseas, vómitos (agrava a desidratação), febre, espessamento do sangue (com aumento de sódio, eritrócitos, hemoglobina, nitrogênio residual), convulsões, agitação psicomotora, taquicardia, hipotensão, colapso. Estes sintomas de desidratação hiperosmolar são especialmente característicos da diabetes insípida nefrogênica congênita em crianças. Juntamente com isso, com diabetes insípida nefrogênica, a sensibilidade à vasopressina pode ser parcialmente retida.

Durante a desidratação, apesar da diminuição do volume de sangue circulante e da diminuição da filtração glomerular, a poliúria é preservada, a concentração de urina e sua osmolaridade quase não aumentam (densidade relativa 1000-1010).

O não-diabetes mellitus após a cirurgia na hipófise ou hipotálamo pode ser transitório ou permanente. Após a lesão acidental, o curso da doença é imprevisível, uma vez que as recuperações espontâneas são observadas após alguns (até 10) anos após a lesão.

A não-diabetes em alguns pacientes é combinada com o açúcar. Isso é explicado pela localização vizinha dos centros hipotalâmicos que regulam os volumes de água e carboidratos e a proximidade estrutural e funcional dos neurônios dos núcleos hipotalâmicos que produzem vasopressina e células B do pâncreas.

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Diagnósticos diabetes insípido

Em casos típicos, o diagnóstico não é difícil e é baseado na identificação de poliúria, polidipsia, hiperosmolaridade plasma (maior do que 290 mOsm / kg), hipernatremia (maior do que 155 mEq / l), urina gipoosmolyarnosti (100-200 mOsm / kg) com uma baixa densidade relativa. A determinação simultânea da osmolalidade do plasma e da urina fornece informações confiáveis sobre o distúrbio da homeostase da água. Para esclarecer a natureza da doença, analise cuidadosamente a história e os resultados dos exames radiológicos, oftalmológicos e neurológicos. Se necessário, recorra à tomografia computadorizada. De importância decisiva no diagnóstico pode ser a determinação dos níveis plasmáticos basais e estimulados da vasopressina, mas este estudo é inacessível à prática clínica.

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Diagnóstico diferencial

O non-diabetes mellitus é diferenciado com uma série de doenças que ocorrem com poliúria e polidipsia: diabetes mellitus, polidipsia psicogênica, poliúria compensatória no estágio azotemico da glomerulonefrite crônica e nefrosclerose.

Vazopressinrezistentny diabetes insípida nefrogénica (congénita e adquirida) é diferenciado com poliúria que ocorrem no aldosteronismo primário, hiperparatiroidismo com nefrocalcinose, síndrome de adsorção diminuída no intestino.

Polidipsia psicogênica - idiopática ou relacionada à doença mental - é caracterizada por uma sede primária. É causada por distúrbios funcionais ou orgânicos no centro da sede, resultando em ingestão descontrolada de grandes quantidades de líquido. Aumentar o volume do fluido circulante reduz sua pressão osmótica e, através do sistema de receptores osmorgulatórios, reduz o nível de vasopressina. Então (secundariamente) existe uma poliúria com baixa densidade relativa de urina. A osmolaridade do plasma e o nível de sódio são normais ou algo reduzidos. A restrição da ingestão e desidratação de fluidos, estimulando a vasopressina endógena em pacientes com polidipsia psicogênica, em contraste com pacientes com diabetes insípida, não interrompe a condição geral, a quantidade de urina liberada é reduzida de forma correspondente e sua osmolaridade e densidade relativa são normalizadas. No entanto, com poliúria prolongada, os rins gradualmente perdem a capacidade de responder à vasopressina com um aumento máximo na osmolaridade da urina (até 900-1200 mosm / kg), e mesmo com polidipsia primária, a normalização da densidade relativa pode não ocorrer. Em pacientes com diabetes insipidus, com diminuição da quantidade de líquido extraído, a condição geral piora, a sede torna-se dolorosa, a desidratação se desenvolve e a quantidade de urina liberada, sua osmolaridade e densidade relativa não mudam significativamente. A este respeito, um teste de diagnóstico diferencial desidratado com secura deve ser realizado em um hospital e sua duração não deve exceder 6-8 horas. A duração máxima da amostra com boa tolerabilidade é de 14 horas. Durante o teste, a urina é coletada a cada hora. A sua densidade relativa e volume é medida em cada porção horária e peso corporal - após cada litro da urina extraída. A ausência de dinâmica significativa de densidade relativa nas próximas duas porções com perda de 2% do peso corporal indica a falta de estimulação da vasopressina endógena.

Para fins de diagnóstico diferencial com polidipsia psicogênica, às vezes é utilizada uma amostra com injeção intravenosa de solução de cloreto de sódio a 2,5% (50 ml são injetados durante 45 minutos). Em pacientes com polidipsia psicogênica, um aumento na concentração osmótica no plasma estimula rapidamente a liberação de vasopressina endógena, a quantidade de urina liberada diminui e sua densidade relativa aumenta. No diabetes insipidus, o volume ea concentração de urina não mudam significativamente. Deve-se notar que as crianças são muito difíceis de tolerar o teste com carga de sal.

A introdução de fármacos de vasopressina com verdadeiro diabetes insípido reduz a poliúria e, consequentemente, a polidipsia; enquanto que com polidipsia psicogênica, em conexão com a introdução de vasopressina, podem surgir dores de cabeça e sintomas de intoxicação por água. Com diabetes insipidus nefrogênico, a administração de medicamentos com vasopressina é ineficaz. Atualmente, para fins de diagnóstico, é utilizado o efeito supressor do análogo sintético da vasopressina no fator VIII da coagulação sanguínea. Em pacientes com formas latentes de diabetes insípida nefrogênica e em famílias em risco de doença, o efeito da supressão está ausente.

Em caso de diabetes, a poliúria não é tão grande quanto a não-açúcar e a urina é hipertensiva. No sangue - hiperglicemia. Quando o açúcar combinado e diabetes insipidus glucosúria aumenta a concentração de urina, mas mesmo com um alto teor de açúcar, a sua densidade relativa é reduzida (1012-1020).

Com diurese de poliúria azotemica compensatória não exceda 3-4 litros. A hipoxostenurão é observada com flutuações na densidade relativa de 1005-1012. No sangue, o nível de creatinina, ureia e nitrogênio residual é aumentado, na urina - glóbulos vermelhos, proteínas, cilindros. Um certo número de doenças com alterações degenerativas do rim e poliúria e polidipsia vazopressinrezistentnoy (aldosteronismo primário, síndrome hiperparatiroidismo de adsorção diminuída no intestino, de Fanconi nefronoftiz, Tubulopatia) deve ser diferenciada da diabetes insipidus.

No aldosteronismo primário, observa-se hipocalemia, que causa distrofia do epitélio dos túbulos renais, poliúria (2-4 L), hipertensão.

O hiperparatiroidismo com hipercalcemia e nefrocalcinosis, que inibe a ligação da vasopressina pelos receptores tubulares, provoca poliúria leve e hipoosteruria.

Com a síndrome de adsorção prejudicada no intestino ("síndrome de má absorção") - diarréia empobrecida, absorção prejudicada no intestino de eletrólitos, proteínas, vitaminas, hipertensão, poliúria moderada.

Nephronophthisis Fanconi é uma doença congênita em crianças - nos estágios iniciais é caracterizada apenas por poliúria e polidipsia, redução adicional do nível de cálcio e aumento do fósforo no sangue, anemia, osteopatia, proteinúria e insuficiência renal.

Tratamento diabetes insípido

O tratamento do diabetes insípido é primariamente etiológico. As formas sintomáticas requerem a eliminação da doença subjacente.

Com tumores da hipófise ou hipotálamo - intervenção cirúrgica ou radioterapia, a introdução do ítrio radioativo, a cripescultura. Na natureza inflamatória da doença - antibióticos, antiinflamatórios específicos, desidratação. Com hemoblastose - terapia com agentes citostáticos.

Independentemente da natureza do processo primário, todas as formas da doença com produção insuficiente de vasopressina requerem terapia de substituição. Até recentemente, o fármaco mais comum era o pó de adiurecrina para uso intranasal, contendo a atividade vasopressora do extrato do lóbulo posterior da glândula pituitária de bovinos e suínos. A inalação de 0,03-0,05 g de adiurecrina após 15-20 minutos proporciona um efeito antidiurético que dura 6-8 horas. Com boa sensibilidade e tolerância ao fármaco, 2-3 vezes a inalação durante o dia reduz a quantidade de urina para 1,5-3 l e elimina a sede. As crianças recebem a droga como uma pomada, mas sua eficácia é baixa. Nos processos inflamatórios na mucosa nasal, a absorção de adiurecrina é prejudicada e a eficácia do fármaco é reduzida drasticamente.

Pituitrina subcutânea (extracto solúvel em água do lobo posterior da pituitária gado para abate, que compreende vasopressina e oxitocina) mais pesado tolerado, requer injecção sistemática (2-3 vezes por dia, durante 1 ml - 5 L), muitas vezes faz com que as reacções e sintomas de uma overdose alérgicas. Com ingestão excessiva de adiurecrina e pituitrina, sintomas de intoxicação por água aparecem: dores de cabeça, dor abdominal, diarréia, retenção de líquidos.

Nos últimos anos, em vez de adiurecrina, um análogo sintético da vasopressina, adiuretin, é usado com mais freqüência, uma droga com um efeito antidiurético pronunciado e completamente desprovida de propriedades vasopressoras. De acordo com a tolerabilidade e eficácia clínica, ele excede significativamente a adiurecrina. É administrado por via intranasal - 1 a 4 gotas em cada narina 2-3 vezes ao dia. Recomenda-se a utilização de doses minimamente eficazes, uma vez que a sobredosagem causa retenção de líquidos e hiponatremia, ou seja, imita a síndrome de produção inadequada de vasopressina.

No exterior, o análogo sintético intranasal da vasopressina (1-desamino-8D-arginina vasopressina - DDAVP) é utilizado com sucesso. No entanto, existem relatos isolados sobre a possibilidade de reações alérgicas ao tomar DDAPV. É relatado sobre a administração eficaz deste medicamento ou hidroclorotiazida em combinação com indometacina, o que bloqueia a síntese de prostaglandinas em crianças com diabetes insípida nefrogênica. Os análogos sintéticos da vasopressina podem melhorar a condição de pacientes com diabetes nefrogênico, em que a sensibilidade à vasopressina é parcialmente preservada.

Efeito sintomático paradoxal para a diabetes insipidus, hipotalâmico e nefrogénica dar diuréticos grupo tiazida (por exemplo, hidroclorotiazida - 100 mg por dia), reduzir a filtração glomerular e a excreção de sódio na diminuição da produção de urina em 50-60%. Neste caso, a excreção de potássio é aumentada, em conexão com a qual é necessário monitorar constantemente seu nível no sangue. O efeito de drogas tiazidas não é observado em todos os pacientes e está enfraquecido ao longo do tempo.

O fármaco hipoglicemiante oral da clorpropamida também é eficaz em vários pacientes com diabetes insípida, especialmente quando combinados com diabetes mellitus, em uma dose diária de 250 mg 2 a 3 vezes por dia. O mecanismo de sua ação antidiurética não é totalmente elucidado. Assume-se que a clorpropamida só é eficaz se o corpo tiver pelo menos uma quantidade mínima de sua própria vasopressina, cujo efeito potencializa. A estimulação da síntese de vasopressina endógena e o aumento da sensibilidade dos túbulos renais não são descartados. O efeito terapêutico se manifesta após o terceiro e quarto dias de tratamento. Para evitar hipoglicemia e hiponatremia durante a aplicação de clorpropamida, é necessário monitorar o nível de glicose e sódio no sangue.

Previsão

A capacidade de trabalhar para pacientes com diabetes insípida depende do grau de compensação do metabolismo perturbado da água e de formas sintomáticas - sobre a natureza e o curso da doença subjacente. O uso de adiurétina permite que muitos pacientes restaurem totalmente a homeostase da água e a capacidade de trabalho.

No momento, não se sabe como prevenir o diabetes insípido "idiopático". A prevenção de formas sintomáticas é baseada no diagnóstico e tratamento atempado de infecções agudas e crônicas, trauma craniocerebral, incluindo tumores de nascimento e intrauterinos, cérebro e pituitária (ver etiologia).

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