Nistagmo

O nistagmo é uma forma grave de distúrbio oculomotor, manifestado em movimentos oscilatórios espontâneos dos olhos e acompanhado de diminuição significativa da acuidade visual - baixa visão.

Nistagmo é uma oscilação ocular involuntária e repetitiva, semelhante a um pêndulo, que pode ser fisiológica e patológica. Assim, o nistagmo que surge em resposta à rotação de um tambor ou corpo optocinético no espaço é normal e serve para manter uma boa visão. Os movimentos oculares que fixam um objeto são chamados de foveação, e aqueles que afastam a fóvea do objeto são chamados de desfoveação. No nistagmo patológico, cada ciclo de movimento geralmente começa com um desvio involuntário do olho do objeto, seguido por um movimento brusco de refixação reversa. Em termos de direção, o nistagmo pode ser horizontal, vertical, torcional ou inespecífico. Em termos de amplitude, o nistagmo pode ser de pequeno ou grande calibre (a amplitude do nistagmo é determinada pelo grau de desvio dos olhos) e a frequência do nistagmo pode ser alta, média e baixa (determinada pela frequência das oscilações oculares).

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O que causa o nistagmo?

O desenvolvimento do nistagmo pode ser causado pela influência de fatores centrais ou locais.

O nistagmo geralmente ocorre com perda de visão congênita ou adquirida precocemente devido a várias doenças oculares (opacidades ópticas, atrofia do nervo óptico, albinismo, distrofia retiniana, etc.), em consequência das quais o mecanismo de fixação visual é interrompido.

Nistagmo fisiológico

1. O nistagmo de ajuste é um nistagmo leve e espasmódico de baixa frequência em abdução extrema do olhar. A fase rápida ocorre na direção do olhar.
2. O nistagmo optocinético é um nistagmo espasmódico causado por movimentos repetidos de um objeto no campo visual. A fase lenta é o movimento de perseguição dos olhos em direção ao objeto; a fase rápida é o movimento sacádico na direção oposta, de modo que os olhos se fixem no próximo objeto. Se a fita ou o tambor optocinético se movem da direita para a esquerda, a região parieto-occipital esquerda controla a fase lenta (perseguição) para a esquerda, e o lobo frontal esquerdo controla a fase rápida (sacádica) para a direita. O nistagmo optocinético é usado para detectar simuladores que simulam cegueira e para determinar a acuidade visual em crianças pequenas. Também pode ser útil para determinar a causa da hemianopsia homônima isolada (veja abaixo).
3. O nistagmo vestibular é um nistagmo espasmódico causado por alterações na entrada dos núcleos vestibulares nos centros de movimento horizontal dos olhos. A fase lenta é iniciada pelos núcleos vestibulares, e a fase rápida é iniciada pelo tronco encefálico e pela via frontomesencefálica. O nistagmo rotatório geralmente está associado a patologias vestibulares. O nistagmo vestibular pode ser induzido por estimulação calórica:
   • Quando água fria é despejada no ouvido direito, aparece um nistagmo espasmódico do lado esquerdo (ou seja, uma fase rápida para a esquerda).
   • Quando água morna é despejada no ouvido direito, surge um nistagmo espasmódico do lado direito (ou seja, uma fase rápida para a direita). O mnemônico "COWS" (frio - oposto, quente - igual) ajuda a lembrar a direção do nistagmo.
   • Quando água fria é despejada em ambos os ouvidos simultaneamente, surge um nistagmo espasmódico com uma fase ascendente rápida; água morna em ambos os ouvidos causa um nistagmo de fase descendente rápida.

Nistagmo de desequilíbrio motor

O nistagmo de desequilíbrio motor resulta de defeitos primários nos mecanismos eferentes.

Nistagmo congênito

A herança pode ser recessiva ligada ao X ou autossômica dominante.

O nistagmo congênito aparece 2 a 3 meses após o nascimento e persiste por toda a vida.

Sintomas de nistagmo congênito

• Nistagmo horizontal, geralmente do tipo espasmódico.
• Pode ser enfraquecido pela convergência e não é observado durante o sono.
• Geralmente há um ponto específico: a direção do olhar na qual o nistagmo é mínimo.
• Quando os olhos estão no ponto zero, pode ser observada uma posição anormal da cabeça.

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Espasmo de cabeça

Esta é uma condição rara entre 3 e 18 meses.

Sintomas

• • Nistagmo horizontal de alta frequência, unilateral ou bilateral, de pequena amplitude, com inclinação de cabeça.
  • O nistagmo é frequentemente assimétrico, com aumento de amplitude durante a abdução.
  • Componentes verticais e torcionais podem estar presentes.

Razões

• O espasmo idiopático de inclinação desaparece espontaneamente por volta dos 3 anos de idade.
• Glioma óptico anterior, síndrome da sela vazia e cisto porencefálico.

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Nistagmo latente

Associado à esotropia infantil e não associado ao desvio vertical. Caracterizado pelo seguinte:

• Quando ambos os olhos estão abertos, não há nistagmo.
• O nistagmo horizontal ocorre quando um olho é coberto ou a quantidade de luz que entra no olho é reduzida.
• Fase rápida na direção do olho fixador não fechado.
• Às vezes, um elemento latente é sobreposto ao nistagmo manifesto, de modo que, se um olho for coberto, a amplitude do nistagmo aumenta (nistagmo latente-manifesto).

Nistagmo alternado periódico

Sintomas

• Nistagmo espasmódico horizontal concomitante, mudando periodicamente de direção para a direção oposta.
• Cada ciclo pode ser dividido em uma fase ativa e uma fase estacionária.
• Durante a fase ativa, a amplitude, a frequência e a velocidade da fase lenta do nistagmo primeiro aumentam progressivamente e depois diminuem.
• Isso é seguido por um breve e calmo interlúdio, com duração de 4 a 20 segundos, durante o qual os olhos fazem movimentos de baixa amplitude, geralmente semelhantes a um pêndulo.
• Em seguida, ocorre uma sequência semelhante de movimentos na direção oposta, com o ciclo completo durando de 1 a 3 minutos.

Causas: Doenças cerebelares, desmielinização, ataxia-telangiectasia (síndrome de Louis-Bar), medicamentos como a fenitoína.

Nistagmo de convergência-retração

Causada pela contração simultânea dos músculos extraoculares, especialmente do reto medial.

Sintomas

• Nistagmo espasmódico causado pelo movimento descendente da fita de monitoramento do OCN.
• A sacada de disfixação superior traz os olhos um em direção ao outro em um movimento convergente.
• Combinado com retração do olho na órbita.

Causas: Lesões pré-tectais, como pinealomas e acidentes vasculares.

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Nistagmo de batimento descendente

Sintomas: nistagmo vertical com fase rápida, "batendo" para baixo, ou seja, que é mais facilmente evocado olhando para baixo.

Razões

• Patologias da junção craniocervical ao nível do forame magno, como malformação de Aniold-Cliiari e sningobulbia.
• Medicamentos (compostos de lítio, fenitoína, carbamazepina e barbitúricos).
• Encefalopatia de Wernicke, desmielinização e hidrocefalia.

Nistagmo, "batendo" para cima

Sintomas: nistagmo vertical com fase rápida "pulsando" para cima.

Causas: patologia da fossa posterior, medicamentos e encefalopatia de Wernicke.

Nistagmo recíproco de Maddox

Sintomas: Nistagmo pendular, em que um olho sobe e vira para dentro, enquanto o outro olho ao mesmo tempo desce e vira para fora; assim, os olhos viram em direções opostas.

Causas: tumores parasselares, frequentemente causando hemianopsia bitemporal, siringobulbia e acidente vascular cerebral do tronco cerebral.

Nistagmo atáxico

Nistagmo atáxico é um nistagmo horizontal que ocorre no olho abduzido de um paciente com oftalmoplegia internuclear (veja abaixo).

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Nistagmo de privação sensorial

O nistagmo por privação sensorial (ocular) é uma consequência da deficiência visual. A gravidade da condição é determinada pelo grau de perda visual. O nistagmo horizontal e pendular pode diminuir com a convergência. Para reduzir a amplitude do nistagmo, o paciente pode adotar uma posição forçada da cabeça. A causa do nistagmo por privação sensorial é a deficiência visual central grave em idade precoce (por exemplo, catarata congênita, hipoplasia macular). Geralmente, o nistagmo se desenvolve em crianças menores de 2 anos com perda visual bilateral.

Sintomas do nistagmo

Em alguns tipos de nistagmo, uma acuidade visual bastante alta é mantida; nesses casos, a razão para seu desenvolvimento está em distúrbios na regulação do aparelho oculomotor.

Dependendo da direção dos movimentos oscilatórios, existem nistagmos horizontais (mais frequentemente observados), verticais, diagonais e rotacionais; pela natureza dos movimentos, existem nistagmos pendulares (com igual amplitude de movimentos oscilatórios), espasmódicos (com diferentes amplitudes de oscilações: a fase lenta - em uma direção e a rápida - na outra) e mistos (movimentos pendulares ou espasmódicos são manifestados). O nistagmo espasmódico é chamado de lado esquerdo ou direito, dependendo da direção de sua fase rápida. No nistagmo espasmódico, há uma rotação forçada da cabeça em direção à fase rápida. Com essa rotação, o paciente compensa a fraqueza dos músculos oculomotores e a amplitude do nistagmo diminui; portanto, se a cabeça for virada para a direita, os músculos "direitos" são considerados fracos: o reto externo do olho direito e o reto interno do olho esquerdo. Esse nistagmo é chamado de lado direito.

O nistagmo pode ser de grande calibre (com uma amplitude de movimentos oculares oscilatórios de mais de 15°), médio calibre (com uma amplitude de 15-5°) ou pequeno calibre (com uma amplitude de menos de 5°).

Para determinar a amplitude, a frequência e a natureza dos movimentos oscilatórios nistagmoides, utiliza-se um método objetivo de pesquisa: a nistagmografia. Na ausência de uma nistagmografia, a natureza da amplitude do nistagmo pode ser determinada pelo grau de deslocamento do reflexo luminoso do oftalmoscópio sobre a córnea. Se o reflexo luminoso, durante os movimentos oscilatórios dos olhos, se desloca do centro da córnea para o meio da distância entre o centro e a borda da pupila, fala-se de nistagmo de pequeno calibre e oscilação fina; se ultrapassa esses limites, de grande calibre. Se os movimentos de ambos os olhos não forem iguais, esse nistagmo é denominado dissociado. É observado extremamente raramente.

Tipos de nistagmo

1. Nistagmo espasmódico com um movimento lento de "desfoveação" e um movimento rápido espasmódico de refoveação corretiva. A direção do nistagmo é indicada pela direção do componente rápido, portanto, o nistagmo espasmódico pode ser do lado direito, do lado esquerdo, superior, inferior ou rotatório. O nistagmo espasmódico pode ser subdividido em nistagmo de ajuste (vestibular) e nistagmo de paresia do olhar (lento e geralmente um sinal de lesão do tronco encefálico).
2. Nistagmo em forma de pêndulo, no qual tanto os movimentos de foveação quanto de desfoveação são lentos (a velocidade do nistagmo é a mesma em ambas as direções).
   • O nistagmo pendular congênito é horizontal e tende a se tornar espasmódico ao olhar para o lado.
   • O nistagmo pendular adquirido tem componentes horizontais, verticais e torsionais.
   • Se os componentes horizontal e vertical do nistagmo pendular estiverem em fase (ou seja, ocorrerem simultaneamente), a direção percebida parecerá oblíqua.
   • Se os componentes horizontal e vertical estiverem fora de fase, a direção parecerá elíptica ou rotativa.

O nistagmo misto inclui nistagmo pendular na posição primária e nistagmo espasmódico ao olhar para o lado.

Diagnóstico de nistagmo

Ao examinar pacientes com nistagmo, os resultados dos estudos eletrofisiológicos (eletrorretinograma, potenciais evocados visuais, etc.) são importantes, permitindo um diagnóstico mais preciso, determinando o grau de dano orgânico, a presença de ambliopia e determinando táticas de tratamento.

Em caso de nistagmo, a acuidade visual de cada olho é examinada com e sem óculos, com a cabeça em posição reta e forçada. Nessa posição, a amplitude do nistagmo geralmente diminui e a acuidade visual aumenta. Este critério é usado para decidir sobre a conveniência de realizar uma intervenção cirúrgica nos músculos oculomotores. É importante determinar a acuidade visual com ambos os olhos abertos (com e sem óculos), pois com a fixação binocular, a amplitude do nistagmo também diminui e a acuidade visual aumenta.

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Tratamento do nistagmo

O sistema de medidas para melhorar as funções visuais no nistagmo inclui correção óptica cuidadosamente selecionada para longe e perto. No albinismo, distrofia retiniana e atrofia parcial dos nervos ópticos, é aconselhável selecionar filtros coloridos protetores e que melhorem a acuidade visual (neutro, amarelo, laranja, marrom) com a densidade que garanta a maior acuidade visual.

Com o nistagmo, a capacidade acomodativa também é prejudicada e observa-se ambliopia relativa, sendo, portanto, prescritos tratamento pleóptico e exercícios de treinamento de acomodação. São úteis os flashes através de um filtro vermelho (em um monobinoscópio), a estimulação seletiva da zona central da retina, a estimulação com objetos de teste de contraste-frequência e cor (o dispositivo Illusion, exercícios de computador de acordo com os programas Zebra, Spider, Crosses e EYE). Esses exercícios podem ser realizados sequencialmente para cada olho e com ambos os olhos abertos. Exercícios binoculares e tratamento diplóptico (o método de "dissociação", binariummetria), que também ajudam a reduzir a amplitude do nistagmo e aumentar a acuidade visual, são muito úteis.

O tratamento medicamentoso do nistagmo é usado para melhorar a nutrição dos tecidos do olho e da retina (vasodilatadores, complexos vitamínicos).

O tratamento cirúrgico do nistagmo é realizado para reduzir os movimentos oculares oscilatórios. No nistagmo espasmódico, quando se diagnostica um giro forçado da cabeça com aumento da acuidade visual e diminuição da amplitude do nistagmo nessa posição ("zona de repouso"), o objetivo da cirurgia é mover a "zona de repouso" para a posição intermediária. Para isso, os músculos mais fortes (do lado da fase lenta) são enfraquecidos e os músculos mais fracos (do lado da fase rápida) são fortalecidos. Como resultado, a posição da cabeça é endireitada, o nistagmo é reduzido e a acuidade visual é aumentada.