Parametrite

Parametrite é uma inflamação do tecido parauterino.

O diagnóstico não é difícil. O tratamento depende do estágio da doença: na fase aguda - antibioticoterapia, na fase supurativa - tratamento cirúrgico. O prognóstico, excluindo a forma séptica, é favorável.

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Causas parametrização

Ocorre mais frequentemente como complicação de abortos (principalmente extra-hospitalares) e partos. A parametrite pode ocorrer com inflamação de órgãos adjacentes ao útero (reto, apêndice, etc.). Nesse caso, patógenos penetram no tecido parauterino, geralmente por via linfogênica. Com infecção hematogênica do tecido parauterino, a parametrite pode ser uma complicação de doenças infecciosas gerais (gripe, amigdalite, etc.).

Fatores de risco

O desenvolvimento da doença pode ser facilitado por intervenções cirúrgicas (vaginais - inserção de um contraceptivo intrauterino, dilatação do canal cervical, curetagem diagnóstica e abdominais - remoção de tumores interligamentares da genitália interna, tumores supurativos).

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Patogênese

Na maioria dos casos, a parametrite se desenvolve em meio a lesões purulentas dos apêndices uterinos devido ao envolvimento do tecido parametrial no processo inflamatório. A via de infecção é predominantemente per continuitatem. A parametrite pós-parto e pós-aborto é atualmente extremamente rara. A via de infecção do tecido é linfogênica. O processo inflamatório no tecido se espalha ainda mais ao longo dos vasos linfáticos, bem como ao longo das veias.

Sintomas parametrização

Os sintomas da parametrite, na maioria dos casos, correspondem a um processo inflamatório grave. Um sintoma inicial é uma dor intensa e constante na parte inferior do abdômen, com irradiação para o sacro e a região lombar. À medida que a doença progride, o quadro dos pacientes piora. A temperatura corporal sobe para 38-39°C; fraqueza, sede e dores de cabeça são notadas. Os pacientes assumem uma posição forçada: dobram-se e trazem a perna em direção ao estômago do lado afetado.

O pulso corresponde à temperatura. A micção e a defecação podem ser difíceis.

Durante o exame vaginal, detecta-se um infiltrado denso, imóvel e doloroso na lateral do útero, partindo do útero e atingindo a parede pélvica. O útero está desviado para o lado sadio.

Estágios

O desenvolvimento e a progressão da parametrite passam por vários estágios.

1. A fase de exsudação corresponde ao período inicial da parametrite.
2. A fase de infiltração (compactação do exsudato) consiste na substituição gradual do exsudato por um infiltrado denso (às vezes extremamente denso). Isso ocorre devido à deposição de fibrina. Em geral, o tratamento realizado interrompe a inflamação aguda no apêndice e ajuda a reduzir os sintomas da parametrite concomitante. O curso da parametrite nesses pacientes limita-se à fase de infiltração. O infiltrado na área do paramétrio diminui gradualmente de tamanho, mas sempre deixa áreas de infiltração residual.
3. A fase de supuração é caracterizada mais frequentemente pela presença de múltiplos microabscessos na estrutura infiltrada. Em alguns casos raros (3,1%), ocorre fusão purulenta total do tecido parametrial.

Durante a parametrite, distinguem-se os estágios de infiltração, exsudação e compactação (cicatrização). No estágio de exsudação, o infiltrado pode supurar, com o desenvolvimento de parametrite purulenta.

Formulários

Existem parametritos anteriores, posteriores e laterais. Estes últimos são particularmente comuns (cerca de 90%).

Complicações e consequências

Quando o infiltrado paramétrico supura, o quadro da paciente piora, a dor aumenta acentuadamente, a temperatura torna-se agitada, surgem calafrios, observa-se um desvio da fórmula leucocitária para a esquerda e um aumento do LII, e os fenômenos disúricos se intensificam. O exame vaginal revela amolecimento e flutuação do infiltrado, com projeção da cúpula vaginal. Uma melhora a curto prazo no quadro da paciente e o aparecimento de pus na vagina (na urina ou nas fezes) indicam a ruptura do abscesso.

A formação de abscessos sempre agrava muito o curso da doença subjacente e pode se desenvolver em diferentes direções.

• Na maioria das vezes, a derretimento purulento afeta as seções inferiores do paramétrio e a área do retináculo uterino. A parede da bexiga urinária está envolvida no processo, e ocorre dor ao urinar, piúria, que serve como um prenúncio do início da perfuração do abscesso na bexiga urinária.
• Menos frequentemente, a formação de abscessos e a disseminação do pus se desenvolvem como uma "língua" para cima e para a frente, na direção do ligamento redondo, e depois na forma de um amplo infiltrado ao longo da parede lateral da pelve e acima do ligamento inguinal (pupart). Essa localização do abscesso é chamada de "abscesso de Dupuytren". Acima do ligamento inguinal, nesses pacientes, um infiltrado denso e intensamente doloroso é sempre observado, criando uma assimetria visível da parede abdominal anterior, e surge hiperemia da pele.
• A variante mais perigosa da supuração do tecido parametrial em pacientes com doenças purulentas dos apêndices uterinos é, obviamente, o desenvolvimento de um abscesso na região do plexo linfático espermático – a chamada parametrite lateral superior. Isso se deve ao fato de que o derrame e o pus se espalham pela parte posterior do tecido parametrial até as paredes da pequena e, em seguida, da grande pelve e, a partir daí, seguindo para trás do ceco ou cólon sigmoide, podem "subir" pelo tecido paraméfrico até o rim, formando um abscesso paranefrótico e, às vezes, subdiafragmático. As manifestações clínicas dessa parametrite geralmente começam com o desenvolvimento de periflebite da veia ilíaca externa, enquanto formas graves de trombose podem se desenvolver. A coxa do lado afetado aumenta de tamanho, a partir da região do ligamento inguinal, surge cianose pronunciada, aumentando em direção à periferia, e dores explosivas na perna. O inchaço e a dor diminuem ligeiramente após 2 a 3 dias, o que coincide com o desenvolvimento do fluxo colateral. A gravidade dos sintomas listados depende da prevalência da trombose e da profundidade da oclusão vascular. Deve-se notar que, com tais complicações, a obstrução completa da veia ilíaca externa praticamente não ocorre, mas sempre existe o risco de tromboembolismo. Nesse sentido, o tratamento dessas mulheres é particularmente difícil e deve incluir uma gama completa de medidas destinadas a interromper a flebite e a flebotrombose, bem como prevenir a embolia.
• Outra complicação igualmente grave é a disseminação do processo purulento para o tecido perirrenal. Inicialmente, a paranefrite ocorre como um processo limitado, mas depois rapidamente captura toda a cápsula adiposa, resultando no desenvolvimento de flegmão. Clinicamente, nos estágios iniciais, a paranefrite se manifesta com sintomas de psoíte. A perna do lado afetado é flexionada no joelho e na articulação do quadril e levemente trazida para o estômago. Ao tentar endireitá-la, dores agudas na região ilíaca se intensificam. Ao mesmo tempo, a temperatura corporal aumenta cada vez mais (até 39-40 °C), inicia-se um rápido aumento horário no número de leucócitos, observa-se também uma mudança neutrofílica e a gravidade da intoxicação aumenta. Um inchaço sem limites nítidos aparece nas costas, na região dos rins, e os contornos da cintura são suavizados.

Diagnósticos parametrização

Durante o exame vaginal, a principal patologia ginecológica é determinada nas pacientes, ou seja, um conglomerado inflamatório de formações (útero, anexos e órgãos adjacentes) sem identificação clara dos órgãos. Na presença de um processo bilateral, o útero geralmente apresenta contornos mal definidos. Durante o exame do paramétrio, são determinados infiltrados de consistência variável, dependendo do estágio do processo – desde densidade lenhosa no estágio de infiltração até irregular com áreas de amolecimento durante a supuração; os infiltrados podem ter tamanhos diferentes dependendo da gravidade do processo ou de sua fase. Assim, nos estágios iniciais ou na fase de reabsorção, os infiltrados em forma de manguito "envolvem" o colo do útero e o útero; na fase de infiltração, em processos graves, podem atingir as paredes laterais da pelve, sacro e púbis. A membrana mucosa da cúpula vaginal (cúpulas) na área de infiltração de tecido celular é imóvel, as cúpulas são encurtadas.

Em pacientes operados, o infiltrado localiza-se no centro da pelve, acima do coto cervical, ou ocupa metade da pequena pelve. Imobilidade completa de toda a formação e ausência de contornos nítidos são características observadas.

Os sinais de formação de abscesso no paramétrio são dor explosiva ou pulsante, hipertermia e, frequentemente, calafrios.

Os abscessos do paramétrio (especialmente aqueles resultantes de complicações pós-operatórias) podem perfurar órgãos ocos adjacentes (partes distais do intestino ou bexiga); nesses casos, aparecem sintomas de pré-perfuração e, se o tratamento não for oportuno, sintomas de perfuração do abscesso nos órgãos correspondentes.

Durante o exame vaginal, também é identificado um conglomerado de órgãos na cavidade pélvica, que inclui os apêndices afetados, útero, omento, alças intestinais e bexiga infiltrada. A palpação não permite determinar a posição relativa dos órgãos incluídos neste conglomerado, mas é sempre possível identificar sinais característicos da complicação desenvolvida:

1. o paramétrio afetado é infiltrado, agudamente doloroso, o infiltrado pode atingir os ossos pélvicos e se espalhar em direção à parede abdominal anterior;
2. o arco lateral é fortemente encurtado;
3. o colo do útero está localizado assimetricamente em relação à linha média e é deslocado para o lado oposto à lesão do paramétrio e à formação do abscesso;
4. É praticamente impossível deslocar os órgãos pélvicos (conglomerado).

É necessário realizar um exame retovaginal, que é necessário para identificar o prolapso do infiltrado ou abscesso em direção ao reto e determinar a condição da membrana mucosa acima dele (móvel, mobilidade limitada, imóvel), o que reflete o fato e o grau de envolvimento das paredes anteriores ou laterais do reto no processo inflamatório.

O principal método diagnóstico adicional é a ecografia.

Além dos critérios ultrassonográficos descritos acima para danos ao útero e anexos, pacientes com parametrite também apresentam os seguintes sinais ecográficos de danos aos espaços celulares da pequena pelve:

• infiltrados inflamatórios da pequena pelve são determinados no ecograma como formações ecopositivas de formato irregular, sem cápsula clara e contornos e limites precisos; seus tamanhos variam, em alguns casos os infiltrados atingem os ossos pélvicos;
• Os infiltrados são caracterizados por ecogenicidade reduzida em relação aos tecidos circundantes e, quando supurativos, contêm em sua estrutura uma ou mais formações císticas com cápsula clara e conteúdo espesso e heterogêneo.

De acordo com nossos dados, o conteúdo de informação do método de tomografia computadorizada no diagnóstico de abscessos de paramétrio foi de 80% e na identificação de panmetrite e pancelulite - 68,88%.

Além da patologia principal, a radiografia revela ecogenicidade reduzida do tecido paramétrico, que pode conter cavidades com densidade reduzida (conteúdo purulento).

O desenvolvimento de parametrite infiltrativa às vezes leva a deformações significativas, compressão do ureter e ao desenvolvimento de hidroureter e hidronefrose pronunciados, o que requer cateterização do ureter e colocação de um stent uretral. A parametrite infiltrativa causa a formação de uretropielectasia não apenas como resultado da formação de um obstáculo mecânico à saída da urina, mas também porque, nesses casos, há uma disfunção do aparelho neuromuscular do ureter sob a influência do processo inflamatório. Deve-se enfatizar que, no exame por métodos complementares, pielonefrite foi detectada em 78% dos pacientes, o que não apresenta manifestações clínicas clássicas.

A gravidade dos distúrbios renais secundários depende diretamente da duração da doença subjacente, da sua gravidade, frequência e duração das recidivas. É importante enfatizar que, em todos os casos de processo purulento progressivo, a capacidade funcional dos rins continua a deteriorar-se progressivamente até o desenvolvimento de uma doença tão grave como a insuficiência renal crônica.

Portanto, todos os pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta na presença de infiltrados paramétrio devem ser submetidos à ecografia renal.

Quando a hidronefrose se desenvolve como resultado de estenose inflamatória do ureter ou pielonefrite, o diâmetro da pelve renal, via de regra, excede o normal (3 cm), enquanto a proporção entre a espessura do parênquima e o sistema cálice-pélvico se desloca para este último, sendo de 1,5:1 ou 1:1 (sendo o normal 2:1). O diagnóstico de hidroureter é feito se o diâmetro do ureter for de 1 cm ou mais.

A urografia excretora é necessária para pacientes com transformação hidronefrótica dos rins em graus variados ou hidroureter, detectada durante o exame ultrassonográfico dos rins. Os sinais de estenose ureteral durante a urografia excretora são claramente o estreitamento limitado deste último na região pélvica.

Para estudar a função renal, recomenda-se que todos os pacientes com doenças sépticas purulentas graves dos órgãos genitais internos sejam submetidos à renografia radioisotópica antes e depois da cirurgia. Em lesões purulentas graves, predomina o tipo isostenúrico ou afuncional de curva renográfica.

A cistoscopia é indicada para pacientes com parametrite e sintomas clínicos de ameaça de perfuração vesical. Nesse caso, detecta-se edema bolhoso da mucosa vesical, correspondente ao infiltrado inflamatório e prolapso em direção à bexiga, além de dilatação vascular.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial em pacientes com infiltrados pélvicos é realizado principalmente com neoplasias malignas do útero e anexos. A rápida progressão da doença, a relação causal com fatores de risco (especialmente com o uso de DIU), os critérios laboratoriais predominantes de inflamação purulenta, a regressão acentuada das estruturas patológicas palpáveis e os parâmetros laboratoriais sob a influência de terapia anti-inflamatória e infusional complexa permitem supor a gênese inflamatória da doença. Caso contrário, é necessária uma consulta oportuna com um oncoginecologista, bem como a exclusão completa de métodos fisioterapêuticos de tratamento até que o diagnóstico seja esclarecido.

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Tratamento parametrização

Pacientes com parametrite estão sujeitos à hospitalização obrigatória. O tratamento da parametrite depende do estágio da doença. Na fase aguda, é aplicada uma bolsa de gelo na parte inferior do abdômen. É realizada terapia conservadora complexa. Na fase de resolução (compactação), o tratamento é complementado com procedimentos fisioterapêuticos (ultrassom, eletroforese, etc.) e estimulantes biogênicos.

Em caso de supuração da parametrite, o tratamento cirúrgico é indicado - abertura do abscesso pela cúpula vaginal (colpotomia), drenagem.

A parametrite transferida deixa alterações cicatriciais pronunciadas, deslocando o útero para o lado da doença e, às vezes, acompanhadas de dor e disfunção menstrual.