Patogénese da hipotrofia

A patogênese da hipotrofia é complexa. Apesar da diversidade de fatores etiológicos, ela se baseia em uma reação crônica ao estresse – uma das reações fisiopatológicas universais e inespecíficas do corpo que ocorre em muitas doenças, bem como na exposição prolongada a diversos fatores prejudiciais.

O impacto dos fatores de estresse causa mudanças complexas e uma reação complexa de todos os elos do sistema neuroendócrino-imunológico, levando a uma reestruturação radical dos processos metabólicos e a uma mudança na reatividade do corpo. A taxa metabólica basal da criança aumenta acentuadamente e a necessidade de energia e matéria plástica aumenta significativamente.

Aumento das necessidades proteicas e calóricas em crianças com patologia)

Estado	Manifestações clínicas	Precisar
		Energia, %	Proteína, %
Saudável	Nenhum	100	100
Estresse leve	Anemia, febre, infecção leve, cirurgia menor	100-120	150-180
Estresse moderado	Lesão musculoesquelética, exacerbação de doença crônica	120-140	200-250
Estresse significativo	Sepse, trauma grave, cirurgia de grande porte	140-170	250-300
Estresse severo	Queimaduras graves, reabilitação rápida em caso de hipotrofia	170-200	300-400

A resposta hormonal na hipotrofia é combinada, mas a direção catabólica dos processos prevalece. Um aumento nos níveis de catecolaminas, glucagon e cortisol (poderosos hormônios catabólicos) leva ao aumento da lipólise e à destruição de proteínas com a mobilização de aminoácidos (principalmente dos músculos esqueléticos), bem como à ativação da gliconeogênese hepática. Além disso, a atividade dos hormônios tireoidianos aumenta, observa-se um aumento nos níveis de hormônio antidiurético e o desenvolvimento de hiperaldosteronismo, o que altera significativamente o equilíbrio eletrolítico no corpo de uma criança com hipotrofia. Além dos hormônios catabólicos, a produção de hormônios anabólicos também aumenta, em particular o hormônio do crescimento semelhante à insulina (STH), mas sua concentração aumenta em um contexto de baixos níveis de somatomedinas e fator de crescimento semelhante à insulina, que neutraliza completamente sua atividade. O nível de outro hormônio anabólico – a insulina – geralmente é reduzido na hipotrofia; além disso, sua atividade é prejudicada nos níveis de receptor e pós-receptor. Possíveis causas da resistência à insulina na hipotrofia:

• aumento significativo na atividade dos hormônios contra-insulares;
• altos níveis séricos de ácidos graxos não esterificados no contexto da lipólise ativada;
• desequilíbrio eletrolítico na forma de níveis reduzidos de cromo, potássio e zinco.

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Desequilíbrio hidroeletrolítico

Tais distúrbios da regulação neuroendócrina em crianças com hipotrofia levam a mudanças significativas no ambiente interno do corpo e na composição corporal. O nível de hidratação geral aumenta acentuadamente: o conteúdo de água no corpo aumenta em 20-25% e atinge 89% do peso corporal total, enquanto em crianças esse valor normalmente não excede 60-67%. O nível de hidratação aumenta devido ao fluido intracelular e (em maior extensão) extracelular. Ao mesmo tempo, observa-se uma redistribuição de fluido no corpo: principalmente o fluido é concentrado no espaço intersticial, e o CBC diminui acentuadamente (para 50% do nível normal), o que provavelmente está associado ao desenvolvimento de hipoalbuminemia e à diminuição da pressão osmótica do plasma sanguíneo em crianças com hipotrofia.

A diminuição do CBC causa uma diminuição do fluxo plasmático renal e da filtração, o que estimula um aumento adicional na produção do hormônio antidiurético e da aldosterona e a retenção de sódio e água no corpo, fechando um círculo vicioso. Em crianças com hipotrofia, observa-se um excesso acentuado de sódio no corpo, mesmo na ausência de edema, e o sódio se acumula principalmente no espaço intercelular. O conteúdo de sódio total no corpo com hipotrofia aumenta quase 8 vezes, enquanto seu nível sérico pode permanecer dentro da faixa normal ou estar ligeiramente elevado. O nível de potássio total no corpo diminui para 25-30 mmol/kg; em uma criança saudável, esse valor é de 45-50 mmol/kg. A diminuição do conteúdo de potássio total está diretamente relacionada à inibição da síntese proteica e à retenção de sódio no corpo. Com a hipotrofia, o nível de outros minerais também diminui: magnésio (em 20-30%), fósforo, ferro, zinco e cobre. Observa-se uma deficiência da maioria das vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis.

Alterações no metabolismo das proteínas

O metabolismo proteico sofre as maiores alterações na hipotrofia. O conteúdo total de proteínas no corpo de uma criança com hipotrofia diminui em 20-30%. Observa-se uma diminuição nos pools de proteínas musculares (em 50%) e viscerais. O nível total de albumina no corpo diminui em 50%, mas o pool de albumina extravascular é ativamente mobilizado e retorna à circulação. A concentração da maioria das proteínas de transporte no plasma sanguíneo diminui: transferrina, ceruloplasmina e proteína de ligação ao retinol. O nível de fibrinogênio e da maioria dos fatores de coagulação sanguínea (II, VII, X, V) diminui. A composição de aminoácidos da proteína muda: o nível de aminoácidos essenciais diminui em 50%, a proporção de aminoácidos com cadeia lateral ramificada diminui e o conteúdo de valina diminui em 8 vezes. Devido à supressão do catabolismo da lisina e da histidina, seus níveis permanecem praticamente inalterados. O conteúdo de alanina e outros aminoácidos glicogênicos no corpo aumenta significativamente devido à quebra de proteínas musculares e ao aumento da atividade das transaminases no tecido muscular.

As alterações no metabolismo proteico são graduais e adaptativas. O corpo adapta-se a um fluxo proteico significativamente reduzido do exterior, e uma criança com hipotrofia experimenta uma "conservação" do seu próprio metabolismo proteico. Além da inibição da síntese, a degradação da albumina diminui em média 50%. A meia-vida da albumina duplica. Com a hipotrofia, a eficiência da reutilização de aminoácidos no corpo aumenta para 90-95%, enquanto normalmente este valor não ultrapassa 75%. A atividade enzimática do fígado aumenta com a inibição simultânea da produção e excreção de ureia (até 65-37% do nível normal). A proteína muscular é ativamente utilizada para manter níveis adequados de proteínas séricas e hepáticas. No tecido muscular, desenvolve-se a inibição da atividade sintética e aumenta a excreção urinária de creatinina, hidroxiprolina e 3-metil-histidina.

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Alterações no metabolismo da gordura

Devido ao aumento da lipólise, observa-se uma redução de três vezes no volume do tecido adiposo em crianças com hipotrofia. As gorduras são ativamente utilizadas nos processos de gliconeogênese, o que leva à diminuição dos níveis séricos de triglicerídeos, colesterol e fosfolipídios. As lipoproteínas de densidade muito baixa estão praticamente ausentes no plasma sanguíneo, e a concentração de lipoproteínas de baixa densidade é significativamente reduzida. Devido à deficiência de apoproteínas, à falta de lisina, colina e carnitina no organismo, a síntese de lipoproteínas é interrompida. Observa-se uma deficiência pronunciada de ácidos graxos essenciais. A atividade reduzida da lipase lipoproteica leva à interrupção da utilização de triglicerídeos nos tecidos; a sobrecarga de triglicerídeos (seu conteúdo aumenta em 40%) com uma quantidade insuficiente de lipoproteínas de baixa densidade afeta negativamente a função hepática, o que leva ao desenvolvimento de balonismo e degeneração gordurosa dos hepatócitos.

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Alterações no trato gastrointestinal

Alterações distróficas na mucosa do intestino delgado levam à atrofia das vilosidades e ao desaparecimento da borda em escova. A função secretora das glândulas digestivas é prejudicada, a acidez do suco gástrico diminui e a produção e a atividade das enzimas digestivas e das secreções biliares são inibidas. A função de barreira da mucosa intestinal sofre: a interação intercelular dos enterócitos é prejudicada, a produção de lisozima e da imunoglobulina A secretora é inibida. Devido à distrofia das camadas musculares da parede intestinal, a motilidade intestinal é prejudicada, desenvolvendo-se hipotensão e dilatação generalizadas com ondas periódicas de antiperistaltismo. Tais alterações no trato gastrointestinal levam ao desenvolvimento de má digestão, má absorção, contaminação bacteriana ascendente do intestino delgado e agravamento da BEM.

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Alterações no sistema cardiovascular

Em crianças com hipotrofia, o sistema cardiovascular é caracterizado por uma tendência à centralização da circulação sanguínea, que ocorre em um contexto de hipovolemia e se manifesta por uma reação hiperdinâmica do miocárdio, hipertensão pulmonar, estado espástico das arteríolas pré-capilares e micro-hemocirculação prejudicada com sinais de "síndrome do lodo" nos microvasos. Distúrbios hemodinâmicos estão patogeneticamente associados a uma reação crônica ao estresse. Na hipotrofia de graus I e II, observa-se aumento da simpaticotonia e aumento da atividade do circuito regulador central; no grau III, "falha de adaptação", descentralização da regulação com transição para níveis autônomos. Na forma grave de hipotrofia, observa-se um efeito cronotrópico negativo, tendência à hipotensão, bradicardia e alto risco de choque hipovolêmico. Entretanto, a terapia de infusão deve ser usada com extrema cautela, pois devido à alta hidratação dos tecidos, alterações no leito microcirculatório e desenvolvimento de desequilíbrio sódio-potássio, há alto risco de desenvolvimento rápido de insuficiência cardiovascular e síndrome da morte súbita por assistolia.

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Alterações no sistema imunológico

Em crianças com hipotrofia, desenvolve-se imunodeficiência secundária transitória (imunodepressão metabólica). O elo patogênico nos distúrbios da reatividade imunológica na hipotrofia são as alterações metabólicas associadas a uma deficiência pronunciada de material plástico (proteína), instabilidade do metabolismo de carboidratos com picos de hiperglicemia transitória e mudança do metabolismo principalmente para o metabolismo lipídico. Distúrbios da imunidade inata e adquirida são observados. Os distúrbios da proteção imunológica inata na hipotrofia dizem respeito principalmente à fagocitose microcítica. Devido à maturação prejudicada dos neutrófilos e sua mobilização da medula óssea, o número de neutrófilos circulantes na hipotrofia diminui ligeiramente, mas sua atividade funcional sofre significativamente: a atividade quimiotática e opsonizante dos neutrófilos é suprimida, sua capacidade de lisar bactérias e fungos fagocitados é prejudicada. A função dos macrófagos sofre ligeiramente. A hipotrofia não leva a perturbações significativas do sistema complemento, mas quando uma infecção é sobreposta, este último é rapidamente esgotado. Observa-se uma diminuição no número e na atividade lítica das células NK. Na imunidade adquirida, o elo celular da defesa imunológica é mais danificado na hipotrofia. Tanto a resposta imune celular primária quanto a secundária são suprimidas. O número absoluto de células T, especialmente CD4, diminui e a relação CD4/CD8 é alterada. O nível de imunoglobulinas geralmente permanece inalterado, mas esses anticorpos apresentam baixa afinidade e especificidade.

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Kwashiorkor

O kwashiorkor é um tipo especial de hipotrofia. Em seu desenvolvimento, um papel significativo é dado a uma dieta predominantemente rica em carboidratos, com um déficit acentuado de alimentos proteicos e à estratificação de uma infecção secundária em um contexto de nutrição insuficiente e adaptação prejudicada, o que causa uma reestruturação significativa dos processos metabólicos no corpo e, em primeiro lugar, da função de síntese proteica do fígado. No fígado, a síntese de proteínas de transporte viscerais (como albumina, transferrina e lipoproteínas) é bloqueada e a produção de proteínas de fase aguda, necessárias para garantir a resposta inflamatória do corpo, é ativada. No contexto de um déficit de proteínas de transporte, desenvolvem-se rapidamente edema hipooncótico e degeneração gordurosa do fígado. O kwashiorkor, como outras formas de hipotrofia, é uma manifestação de uma reação clássica ao estresse, mas seu desenvolvimento é acelerado; portanto, os distúrbios da homeostase descritos acima também são verdadeiros para essa forma de hipotrofia, mas são mais agudos e intensos.