Periodontite crónica

A periodontite crônica é uma das formas de inflamação nos tecidos periapicais do dente. Como um tipo de patologia dos ligamentos periodontais, a inflamação crônica pode se desenvolver sem exacerbação clinicamente expressa ou ser consequência de uma forma aguda de periodontite que não foi tratada adequadamente.

A inflamação periodontal crônica é sempre causada pela possibilidade de saída de exsudato, geralmente para a cavidade dentária. O influxo constante de microrganismos patogênicos nos tecidos periodontais provoca a ativação de outros processos inflamatórios em áreas do corpo distantes dos dentes – em órgãos e sistemas internos. Dependendo da causa que desencadeia o processo, a periodontite crônica pode ser prolongada e assintomática, tendendo a piorar e regredir periodicamente por conta própria. Os efeitos patogênicos constantes e progressivos sobre a lacuna periodontal frequentemente levam à desestabilização dentária, destruição do tecido ósseo e complicações graves, incluindo osteomielite.

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Causas da periodontite crônica

Os principais fatores que provocam a inflamação crônica do tecido periodontal são a cárie e sua consequência – a pulpite. Dependendo da localização do processo inflamatório, as causas da periodontite crônica podem estar associadas tanto à contaminação infecciosa quanto a danos traumáticos ao dente.

A periodontite apical, ou seja, a periodontite apical, é provocada por uma polpa infectada, e a inflamação marginal ou marginal do periodonto é mais frequentemente causada por microtraumas mecânicos – o hábito de roer caneta, lápis, quebrar nozes e, menos frequentemente, pancadas ou hematomas. A terceira causa mais comum na lista de causas é o fator medicamentoso, quando o processo inflamatório é provocado pelo tratamento incorreto da pulpite, bem como por uma reação alérgica local ao medicamento ou material dentário injetado durante a obturação dentária.

Na prática odontológica, segundo as estatísticas, a posição de liderança é ocupada pela periodontite crônica infecciosa, que se desenvolve como resultado de danos aos tecidos periapicais por estreptococos não hemolíticos e hemolíticos. Substâncias tóxicas liberadas por microrganismos patogênicos na polpa penetram no tecido periodontal através do canal radicular; com menos frequência, a infecção penetra no periodonto por via hematogênica ou pela linfa.

Além disso, existem os chamados fatores secundários que ativam as causas da periodontite crônica:

• Violação do equilíbrio da microflora na cavidade oral.
• Má oclusão dos dentes (má oclusão).
• Desordem metabólica no corpo.
• Desequilíbrio de microelementos e deficiência de vitaminas.
• Doenças crônicas de órgãos internos.
• Uma condição após uma doença infecciosa ou viral.
• Diabetes.
• Patologias endócrinas.
• Diminuição significativa da atividade imunológica.

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Sintomas de periodontite crônica

O perigo da periodontite crônica reside no seu curso assintomático, quando a inflamação praticamente não é sentida pela pessoa. Os sintomas apagados da periodontite crônica não permitem diagnóstico e tratamento oportunos, o que resulta na perda precoce dos dentes. Entre os sinais alarmantes aos quais vale a pena prestar atenção, pode-se notar uma leve sensação dolorosa ao morder alimentos duros. Um leve desconforto também é possível à percussão, batendo no dente. Um sintoma mais pronunciado de inflamação pode ser considerado a formação de uma fístula na gengiva; via de regra, esta é uma via de saída do exsudato inflamatório acumulado. Infelizmente, quando uma fístula se forma, os produtos da cárie saem, todos os sintomas dolorosos diminuem, por isso é bastante raro que uma pessoa vá ao dentista, desencadeando um processo inflamatório que continua a se desenvolver por um longo tempo, até uma exacerbação grave.

As manifestações e sintomas da periodontite crônica dependem dos tipos de inflamação, que podem ser os seguintes:

• Periodontite fibrosa crônica. Uma forma bastante rara do processo inflamatório, caracterizada pela substituição gradual dos tecidos periodontais afetados por fibras fibrosas mais densas. O curso da inflamação é muito lento, a pessoa praticamente não sente desconforto, podendo ocorrer sensações de dor aguda e de curta duração, que passam rapidamente sem deixar vestígios. Via de regra, a forma fibrosa da inflamação é diagnosticada por acaso, quando o paciente consulta um dentista por um motivo completamente diferente, por exemplo, para tratar um dente próximo.
• A periodontite granular crônica é mais pronunciada e se manifesta pela formação de fístulas sob a mucosa alveolar. O processo inflamatório é acompanhado pela destruição da placa óssea do processo alveolar, e a granulação se espalha pelos defeitos ósseos formados sem causar dor. A ausência de dor se explica pelo fato de o exsudato encontrar uma saída pela abertura da fístula, mas se as formações de granulação crescerem, a pessoa pode sentir dor e desconforto ao ingerir alimentos sólidos. Além disso, uma fístula grande é difícil de não ser notada por si só; esse sintoma deve ser motivo para atendimento médico imediato.
• A periodontite granulomatosa crônica é uma inflamação dos tecidos periodontais com a formação de uma cápsula específica preenchida por granulomas. Esse tipo de processo inflamatório costuma ser assintomático e perigoso, pois o cistogranuloma aumentado requer tratamento cirúrgico. Sinais alarmantes podem incluir alteração na cor dos dentes, reação à temperatura dos alimentos e leve desconforto ao morder alimentos duros.

Todos os tipos de periodontite crônica, apesar do curso assintomático, são caracterizados por um efeito intoxicante geral no corpo; portanto, entre os sinais secundários indiferenciados, é necessário observar uma deterioração periódica da saúde, mal-estar, diminuição da atividade e alguns sintomas de irritação do SNC. Além disso, a inflamação crônica do periodonto afeta, de uma forma ou de outra, o sistema linfático, que reage ao processo patológico aumentando os linfonodos regionais.

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Exacerbação da periodontite crônica

A única maneira de detectar e diagnosticar a tempo o curso crônico da doença periodontal inflamatória é através de uma exacerbação. Na maioria das vezes, uma exacerbação da periodontite crônica se desenvolve no contexto de uma doença geral concomitante e tem consequências graves na forma de abscessos, periostite, flegmão ou osteomielite do tecido ósseo maxilar. Exacerbações odontogênicas também são possíveis como uma condição independente quando microrganismos patogênicos penetram nos tecidos maxilofaciais por via hematogênica ou rinogênica; na maioria dos casos, trata-se de uma infecção estafilocócica ou estreptocócica.

Sintomas de exacerbação da periodontite crônica:

• Deterioração do bem-estar geral devido à intoxicação do corpo.
• É possível um aumento na temperatura corporal.
• Dor de cabeça.
• Dor na área do dente infectado.
• Localização clara da dor, o paciente sempre aponta com precisão o dente dolorido.
• Inchaço e infiltração nas gengivas.
• Um abscesso pode se formar quando o exsudato inflamatório não tem saída.
• Aumento da dor de dente ao comer ou percussão.
• Mobilidade dentária.
• A sensação de um “dente em crescimento”; o dente parece estar se movendo para fora do alvéolo devido aos tecidos periapicais inchados.
• Aumento dos gânglios linfáticos regionais.
• É possível que ocorra inchaço assimétrico dos tecidos faciais.

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Periodontite crônica na fase aguda

A exacerbação da inflamação crônica, no sentido clínico, é idêntica aos sinais da periodontite purulenta aguda. Via de regra, a fase de exacerbação apresenta episódios prévios de ativação leve dos sintomas que regridem espontaneamente e o paciente não procura ajuda médica.

Na maioria das vezes, a periodontite crônica na fase aguda é o crescimento de formações de granulação nos tecidos periodontais. A periodontite crônica granulosa exacerbada é um processo inflamatório bastante grave, cujos sintomas clínicos perceptíveis se manifestam na forma de dor ao comer, sensação de dente aumentado (síndrome típica de dente crescido), inchaço da gengiva e, com menos frequência, da face. Os sinais objetivos são cárie profunda, frequentemente fístula gengival com passagem obstruída, sensações dolorosas ao percutir o dente e hiperemia da mucosa oral.

A periodontite crônica na fase aguda pode assemelhar-se clinicamente a osteomielite mandibular aguda, abscesso do tecido periodontal, exacerbação de um processo cariado profundo ou sinusite aguda. A necessidade de diferenciar as manifestações clínicas na forma crônica da periodontite pode complicar o diagnóstico, mas a odontologia moderna dispõe de métodos e equipamentos precisos que permitem o esclarecimento e a confirmação oportunos do diagnóstico correto. As hipóteses diagnósticas primárias são excluídas ou confirmadas por radiografia, ou mais precisamente, por uma imagem que mostre claramente uma lacuna periodontal expandida com um padrão característico de "chama". Se necessário, vários exames radiográficos (imagens panorâmicas) são realizados para ajudar a acompanhar a dinâmica da eficácia da terapia.

Na maioria das vezes, a periodontite crônica na fase aguda é submetida a tratamento conservador, que envolve a criação de acesso ao canal, higienização mecânica e tratamento, incluindo a administração de antissépticos e medicamentos necessários. Quando o processo inflamatório principal é interrompido, o dente é fechado com uma obturação permanente. No entanto, a inflamação avançada, complicada por periostite e flegmão, que exclui a possibilidade de preservação do dente, pode exigir intervenção cirúrgica. Para evitar que a infecção se espalhe para os tecidos e dentes adjacentes, é feita uma incisão na gengiva, são criadas condições para a drenagem do exsudato purulento e é realizado um tratamento com o objetivo de neutralizar a intoxicação do organismo.

Também é possível fazer a hemissecção ou amputação da raiz, ressecção parcial do ápice e remover completamente o dente se a terapia conservadora não produzir resultados e a inflamação não diminuir em 5 a 7 dias.

As exacerbações são possíveis com qualquer tipo de inflamação crônica no periodonto, mas, segundo as estatísticas, a periodontite granulosa “lidera” nesta lista, que se caracteriza por um curso recorrente e um desenvolvimento bastante rápido do processo devido à proliferação de granulações.

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Periodontite crônica em crianças

A inflamação crônica do periodonto é mais comum em crianças do que em adultos, sendo especialmente comum a periodontite granular crônica dos dentes de leite na região dos molares (bifurcação do sistema radicular). A etiologia e os fatores que provocam a periodontite crônica em crianças não são muito diferentes das causas do processo inflamatório em pacientes mais velhos, porém, existem algumas peculiaridades. A especificidade da estrutura do tecido periodontal na infância é tal que tanto a gengiva quanto o aparelho periapical apresentam uma estrutura frouxa, as fibras do tecido não têm densidade suficiente. Isso torna o periodonto mais vulnerável a infecções e lesões, mas também cria condições para a distribuição e o escoamento constantes do exsudato inflamatório, impedindo seu acúmulo e a formação de cistos e granulomas.

A inflamação periodontal crônica em crianças pode ser primária ou se desenvolver como consequência de uma exacerbação não tratada e não diagnosticada, incluindo a exacerbação da pulpite. A posição de liderança na lista de causas etiológicas é ocupada pela cárie dentária - cárie, que hoje, segundo as estatísticas, é diagnosticada em 80% das crianças. Como resultado da lesão de cárie no dente, desenvolve-se a pulpite, que muitas vezes não é tratada a tempo. A inflamação avançada da polpa cria todas as condições para a penetração da infecção no tecido periodontal, o que frequentemente leva à perda prematura do dente. Além disso, o perigo da periodontite crônica em crianças é o efeito patogênico sobre os rudimentos dos dentes adjacentes quando eles se deslocam, a raiz para de crescer de acordo com as normas fisiológicas, o dente irrompe prematuramente ou cresce defeituoso.

As manifestações clínicas da inflamação crônica no periodonto não são expressas; muitas vezes, a criança pode sentir desconforto temporário ao comer, mas não presta atenção a isso. A detecção da periodontite só é possível durante as exacerbações do processo, quando surge dor intensa ou durante exames regulares no ambulatório, o que deveria se tornar uma regra para toda criança moderna.

A periodontite dos dentes de leite pode ser tratada tanto de forma conservadora quanto cirúrgica, dependendo da condição do dente e do grau de negligência da inflamação. Se os tecidos periodontais estiverem totalmente inflamados, existe o risco de danificar o rudimento do dente adjacente; o dente causador da doença está sujeito à extração. Se for possível salvar o dente de leite, o canal é higienizado, a inflamação é interrompida e o dente é obturado.

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Formas crônicas de periodontite

Dependendo da natureza da deformação dos tecidos periapicais, do quadro morfológico e clínico, as formas crônicas de periodontite podem ser as seguintes:

1. Periodontite fibrosa.
2. Periodontite granulosa.
3. Periodontite granulomatosa.

A forma fibrosa da inflamação periodontal crônica é caracterizada por um longo curso assintomático do processo, no qual os tecidos da falha periodontal são substituídos por fibras fibrosas mais grossas e densas. O tecido conjuntivo não é fisiológica e anatomicamente aceitável para o aparelho periapical, não criando condições para o suprimento sanguíneo normal do dente, de modo que os ligamentos perdem gradualmente suas funções. Na maioria das vezes, a pessoa não sente desconforto e dor, e a inflamação praticamente não se manifesta clinicamente. A inflamação fibrosa só pode ser diagnosticada com a ajuda de um raio-X, que pode ser feito durante um exame de rotina ou durante o tratamento de um dente adjacente.

A forma granulosa da periodontite também se desenvolve sem sintomas clínicos evidentes, mas a inflamação afeta o periodonto mais rapidamente. Além disso, a fístula formada pode ser detectada pelo próprio paciente e servir de motivo para consultar um dentista. Se a fístula apresentar uma passagem aberta, o exsudato inflamatório flui para a cavidade oral, o que ajuda a reduzir a dor e também garante um curso mais lento do processo. O perigo da periodontite granulosa é a destruição gradual do processo alveolar; um processo avançado muitas vezes não permite a preservação do dente, que precisa ser removido completamente.

A periodontite granulomatosa é caracterizada pela formação gradual de um cisto indolor. O granuloma pressiona o processo alveolar, deslocando-o e destruindo-o gradualmente, o que leva a um processo irreversível na forma de fratura da raiz dentária ou osteomielite. Além disso, os cistogranulomas são uma fonte constante de infecção no corpo e criam condições para processos inflamatórios crônicos nos órgãos internos.

Manifestações clínicas ruins não permitem a detecção oportuna da inflamação granulomatosa e, na maioria das vezes, ela é tratada cirurgicamente.

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Periodontite granulosa crônica

A inflamação crônica na forma de granulação é considerada um dos tipos mais ativos entre as periodontites crônicas, uma vez que a formação de granulação em si não pode deixar de causar desconforto, portanto, o paciente tem a oportunidade de contatar um dentista imediatamente e receber ajuda adequada. O tecido de granulação é capaz de se espalhar através da parede do processo alveolar até a pele da face, às vezes substituindo completamente o tecido ósseo do alvéolo. Fases agudas periódicas do processo acompanham a formação de uma fístula, através da qual o exsudato acumulado encontra um escoamento. Assim que o conteúdo é capaz de sair, a exacerbação diminui e o processo novamente se torna lento, assintomático. Os sinais clínicos também estão ausentes devido à sensibilização do corpo, que está se adaptando exclusivamente à infecção constante da fonte de inflamação odontogênica. A periodontite crônica de granulação também é caracterizada por um efeito tóxico no corpo devido à reabsorção no processo alveolar e à absorção de produtos da inflamação na corrente sanguínea. Paradoxalmente, uma fístula que libera exsudato na cavidade oral pode reduzir a intoxicação; Assim que a fístula é bloqueada, o processo entra na fase aguda e ativa o envenenamento geral do corpo. A forma granulosa da inflamação é considerada bastante dinâmica e facilmente diagnosticada, ao contrário de outros tipos de inflamação crônica do tecido periodontal.

Os sintomas da periodontite granulosa crônica dependem da fase do processo (exacerbação ou remissão) e podem ser os seguintes:

• Durante a fase aguda, pode ocorrer dor leve com pressão mecânica no dente inflamado.
• A dor é de natureza paroxística e se intensifica ao ingerir alimentos sólidos.
• Pode haver um leve inchaço nas gengivas ao redor do dente afetado.
• Na área do ápice do dente, um infiltrado é claramente palpável.
• Uma exacerbação geralmente termina com a formação de uma fístula, que neutraliza a dor.
• Se o tecido de granulação se espalhar ativamente, a pessoa pode sentir a formação de um selo atípico na cavidade oral - sob a membrana mucosa.
• Durante a fase de remissão, pode ocorrer dor ao comer alimentos quentes.
• Na maioria das vezes, há uma cárie no dente; quando pedaços de comida entram nele, pode ocorrer uma sensação dolorosa, que desaparece depois que a cavidade é tratada e as partículas de comida são removidas.

A periodontite granular crônica é tratada por um longo período, e o prognóstico depende do estágio da inflamação e da duração do seu curso. A odontologia moderna busca métodos de tratamento que preservem os dentes, mas um ápice radicular completamente destruído e o risco de infecção se espalhar para os tecidos circundantes podem justificar a extração do dente causador.

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Periodontite granulomatosa crônica

A forma granulomatosa da periodontite crônica é considerada uma das manifestações clínicas mais lentas. Esse tipo de inflamação pode se desenvolver como uma doença independente, mas também pode ser consequência do processo de granulação na fase de remissão, quando uma cápsula fibrosa se forma na zona apical, evoluindo para um cistogranuloma. É o tecido fibroso denso que impede a penetração da infecção no organismo e serve como barreira à disseminação de produtos de decomposição bacteriana. A periodontite granulomatosa crônica é caracterizada por um longo curso assintomático; o único sinal perceptível pode ser uma formação granulomatosa bastante grande na projeção da zona apical da raiz do dente.

De acordo com as características morfológicas, a periodontite granulomatosa é classificada em 3 tipos de inflamação:

1. Periodontite granulomatosa simples, na qual os granulomas consistem em tecido fibroso denso.
2. Periodontite granulomatosa epitelial, quando a estrutura dos granulomas inclui epitélio. Essas formações se assemelham a cistos radiculares e podem ser um sinal de um processo oncológico primário na mandíbula.
3. Periodontite cistogranulomatosa, na qual os granulomas formam cistos com exsudato inflamatório em seu interior.

Os granulomas tendem a se localizar tanto na zona do ápice quanto na lateral da raiz (apical-lateral), bem como na zona de bifurcação de dentes multirradiculares.

O tratamento de dentes unirradiculares afetados por periodontite granulomatosa é realizado em uma única sessão, desde que o canal esteja bem desobstruído. O regime de tratamento é padrão:

• Abertura e tratamento mecânico do canal radicular apical.
• Saneamento do canal e tratamento do foco inflamatório até completa drenagem do exsudato.
• Fechamento do canal com obturação.

Dentes multirradiculares são mais difíceis de tratar, pois o acesso aos canais é fechado ou difícil. Essa periodontite é repleta de complicações na forma de exacerbações do processo, que são controladas com a ajuda de fisioterapia, anti-inflamatórios e bochechos assépticos regulares. Se a infecção se espalhou para o periósteo, gengiva, a dissecção do tecido gengival é usada para criar uma saída para os produtos de cárie acumulados. Se a terapia conservadora não for eficaz, o dentista realiza a ressecção parcial ou completa do ápice radicular inflamado ou realiza o reimplante no tratamento de um dente multirradicular.

Em geral, a periodontite granulomatosa pode ser considerada curada não antes de um ano, quando ocorre a cicatrização completa e a regeneração do tecido no local dos granulomas.

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Periodontite fibrosa crônica

A forma mais branda de inflamação periodontal, o tipo mais assintomático e clinicamente não manifestado, é a periodontite fibrosa crônica (periodontite crônica fibrosa).

Patogeneticamente, o crescimento fibroso ocorre gradualmente, despercebido, e pode ser um processo independente, mas também uma consequência da exacerbação da inflamação granulomatosa ou de granulação do tecido periodontal. Além de fibras fibrosas grosseiras substituindo as estruturas periodontais, pequenos infiltrados focais contendo linfócitos são visíveis na cavidade oral ao exame, a abertura apical da raiz contém depósitos aumentados de elementos de cimento (hipercementose) e áreas de osteoesclerose são formadas ao longo da periferia do periodonto. Como resultado da constante substituição tecidual, a lacuna periodontal se alarga e o periodonto perde gradualmente suas propriedades funcionais.

A inflamação ocorre sem desconforto e quase sem dor. Muito raramente, os pacientes podem sentir dor leve com forte pressão no dente causador; geralmente, isso ocorre ao morder alimentos duros, nozes ou caroços sem sucesso. A periodontite fibrosa crônica só pode ser diagnosticada com o auxílio de radiografias e testes térmicos. O diagnóstico é realizado em um canal diferencial, pois a forma fibrosa, sem sintomas específicos, pode assemelhar-se à pulpite gangrenosa ou cárie.

O tratamento da inflamação fibrosa é bastante eficaz; esta é a forma mais favorável de periodontite em termos terapêuticos. Mesmo que o canal dentário seja obturado, ele não é aberto, pois não há necessidade de criar um canal de saída para o exsudato inexistente. O processo inflamatório afeta apenas a falha periodontal, sem afetar os tecidos adjacentes. Se o foco infeccioso for grande e localizado no ápice, é possível abrir o canal e higienizá-lo; a diatermocoagulação da polpa é extremamente rara. Após a higienização, uma restauração temporária é colocada e, durante uma segunda visita ao consultório odontológico, o dente do paciente é fechado com uma restauração permanente.

Periodontite apical crônica

A forma crônica de inflamação no periodonto é dividida em tipos de acordo com a localização do processo:

• Periodontite apical ou apical crônica.
• Periodontite crônica marginal ou gengival (marginal).

A forma mais comum de inflamação crônica é a apical; a periodontite gengival (marginal) é mais frequentemente uma consequência de microtraumas constantes.

A inflamação apical deve seu nome à localização da inflamação – no ápice (parte superior) da raiz. A destruição crônica dos tecidos periodontais, via de regra, começa precisamente nesta zona, o que se explica pela trajetória vertical de propagação da infecção.

A periodontite crônica na zona do ápice radicular é uma inflamação da estrutura periapical, localizada diretamente próxima à abertura apical, afetando menos frequentemente as bocas das partes laterais dos ligamentos. O processo inflamatório pode adquirir uma forma crônica somente sob a condição de sensibilização do corpo, sua reação adaptativa ao impacto constante de microrganismos patogênicos. Esse equilíbrio condicional entre infecção e reação protetora local pode perdurar por anos, agravando o processo e criando um ambiente propício para infecção gradual de órgãos e sistemas internos.

A periodontite apical pode ter formas fibrosas, granulosas e granulomatosas; todos os três tipos de inflamação são caracterizados por um curso assintomático e são diagnosticados apenas na fase aguda ou acidentalmente durante exames odontológicos de rotina.

A etiologia da periodontite apical crônica, especialmente em crianças, está associada a uma infecção que pode se desenvolver na cavidade oral como resultado de cárie avançada e, posteriormente, pulpite. Qualquer tipo de inflamação apical crônica está sujeita a exacerbações, transição para um processo purulento e também a recidivas.

A periodontite apical fibrosa tem o curso mais favorável, referindo-se a processos de estabilização e adaptação. A periodontite granular e granulomatosa é uma inflamação destrutiva, frequentemente difícil de diagnosticar, repleta de complicações e de difícil resposta à terapia conservadora de preservação dentária.

Periodontite apical crônica

Antes de entender as causas que provocam a Periodontite crônica apical – periodontite apical crônica, é necessário esclarecer como a abertura apical da raiz do dente e o tecido periodontal estão anatomicamente conectados.

A polpa tem uma conexão direta com o ápice; seus tecidos estão conectados à parte superior do periodonto por meio de aberturas e canais laterais. Se a polpa ficar inflamada e não for tratada em tempo hábil, os produtos do processo inflamatório se espalham gradualmente pelo ápice para todos os tecidos periodontais, mas a abertura apical é afetada primeiro. É assim que se desenvolve a periodontite apical crônica, que na maioria das vezes é consequência de danos de cárie a longo prazo, e depois a pulpite. Como o periodonto é muito mais ativo em suas propriedades protetoras do que o tecido pulpar, o processo inflamatório raramente se manifesta com sintomas pronunciados. O equilíbrio patológico e a "luta" constante contra a infecção no periodonto podem durar anos, sem serem acompanhados de desconforto ou dor perceptíveis. O único sinal após um certo período pode ser a formação de um granuloma ou cisto grande o suficiente para que o paciente comece a senti-lo na cavidade oral.

Esse curso latente do processo está associado a muitas dificuldades, tanto diagnósticas quanto terapêuticas. A inflamação apical crônica, em seus sintomas lentos e não manifestos, pode ser semelhante à osteofibrose periapical, ao fibroma esclerosante, à neoplasia e às consequências de trauma gengival.

No sentido etiológico, a causa da inflamação apical crônica é mais fácil de encontrar, na maioria das vezes é causada por pulpite, que é confirmada por um raio X. O raio X determina claramente o alargamento patológico da lacuna periodontal, o exame permite identificar a sensibilidade do dente causador à percussão.

Outros sintomas que podem acompanhar o processo apical crônico no periodonto:

• Durante períodos de exacerbação da inflamação, é possível sentir dor perceptível, que se intensifica com a pressão mecânica no dente afetado.
• A dor é intensa por natureza e pode diminuir e reaparecer por conta própria.
• Não há inchaço nas gengivas.
• Na forma granulosa da inflamação apical, infiltrados preenchidos por linfócitos podem ser observados na mucosa na área do dente causador.
• A forma granulomatosa da periodontite apical é caracterizada pela formação de cistogranulomas bastante grandes.
• Quando uma fístula se forma e o exsudato é drenado, a dor diminui.
• Podem ocorrer sintomas secundários de intoxicação generalizada, que não são específicos e, na maioria das vezes, não são diagnosticados como consequência de infecção crônica do corpo. Fraqueza, fadiga e perda de apetite, não causados por fatores óbvios, devem ser cuidadosamente examinados para verificar a associação com inflamação crônica na cavidade oral.

O tratamento da inflamação apical crônica no periodonto depende da complexidade, do grau de negligência do processo e da forma da periodontite. Atualmente, os dentistas buscam métodos que preservem os dentes, portanto, sempre que possível, o canal dentário é higienizado e são criadas condições para a remoção adequada do exsudato inflamatório. Após o término da inflamação, o dente é selado com uma obturação. A extração dentária também é possível nos casos em que o tecido ósseo dentário está completamente destruído, a mobilidade do dente é alta e há risco de disseminação da infecção para outros tecidos mais saudáveis.

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Diagnóstico de periodontite crônica

O diagnóstico do processo inflamatório na estrutura periapical é realizado de acordo com um esquema padrão, mas o diagnóstico da periodontite crônica é sempre bastante difícil devido ao curso lento e assintomático do processo.

Os exames orais são realizados de acordo com o algoritmo geralmente aceito na prática odontológica: questionamento e coleta de anamnese, exame da cavidade oral, análise e avaliação dos resultados de exames clínicos e instrumentais. Os principais métodos que ajudam a confirmar a forma crônica da periodontite são o exame e a radiografia.

Radiografias são realizadas repetidamente – durante a primeira consulta, após medidas terapêuticas e também durante o tratamento endodôntico – para monitorar a dinâmica e a eficácia das medidas tomadas. Além das radiografias, resultados quantitativos baseados em uma escala de pontos são indicadores importantes; este método é usado para determinar o grau de dano destrutivo ao ápice radicular e a ruptura geral dos tecidos periapicais.

O exame clínico inclui os seguintes métodos:

• Um exame completo de toda a cavidade oral.
• Percussão do dente causal.
• Palpação da cavidade oral e tecidos periapicais.
• Sondagem da entrada do canal dentário (determinação de obstrução e dor durante a passagem).
• É possível realizar testes de temperatura, que são mais eficazes para examinar pacientes adultos. O diagnóstico de periodontite crônica em crianças, via de regra, não envolve o método da temperatura devido às características etárias do paciente e à subjetividade das descrições das sensações.
• Determinar o grau de mobilidade do dente causal usando movimentos corretos de pressão ou translação.
• A radiovisiografia e o eletroodontodiagnóstico podem ser utilizados. O método eletrodiagnóstico permite avaliar a vitalidade da polpa.

O mais informativo é um raio-X do dente e dos tecidos circundantes; a interpretação dos resultados do raio-X, por sua vez, depende da experiência do dentista, uma vez que a periodontite crônica muitas vezes não apresenta manifestações específicas, mas é classificada como inflamação em várias formas - granulosa, fibrosa ou granulomatosa.

Diagnóstico da periodontite crônica por tipo:

1. A inflamação fibrosa crônica do periodonto é muito difícil de diagnosticar, o que se explica pela natureza absolutamente assintomática do processo. Além disso, morfológica e patogeneticamente, a inflamação fibrosa é muito semelhante à pulpite gangrenosa crônica, de modo que o principal método de diferenciação é a radiografia e sua interpretação. Um exame objetivo da cavidade oral revela cárie evidente (em 95% dos casos), a sondagem do canal é indolor, a coroa dentária está intacta, o dente não responde a estímulos térmicos e a percussão, na maioria das vezes, não é acompanhada de sensações dolorosas. A radiografia define com mais clareza a falha periodontal claramente deformada, que se alarga visivelmente em direção ao ápice.
2. A periodontite de granulação crônica é ligeiramente mais fácil de diagnosticar do que outros tipos de inflamação periodontal crônica. Ao examinar a cavidade oral, observa-se hiperemia da mucosa, gengivas levemente edemaciadas e sintomas de vasoparalisia (ao pressionar a gengiva, surge uma depressão que se nivela lentamente). A palpação e a percussão causam dor tolerável, os linfonodos estão compactados e podem estar aumentados. A radiografia mostra um quadro característico de rarefação do tecido ósseo na região apical (padrão de chama).
3. A periodontite crônica granulomatosa também é difícil de diagnosticar se o granuloma estiver localizado nas camadas profundas da gengiva e não for claramente expresso. Se o granuloma estiver localizado na região da bochecha, na região dos molares superiores, o próprio paciente indica com precisão o local da protuberância. A cavidade cariosa no dente causador pode estar oculta, a percussão não causa dor e, com o auxílio da palpação, é possível detectar pequenas áreas de compactação tecidual na projeção do granuloma oculto. Uma radiografia revela claramente uma zona de rarefação do tecido ósseo, na maioria das vezes de formato arredondado. Um processo destrutivo também é visível em todo o dente, especialmente no ápice, e sinais de hipercementose são visíveis nas áreas marginais da raiz.

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Diagnóstico diferencial da periodontite crônica

A inflamação crônica nos tecidos periapicais é difícil de diagnosticar devido à sua evolução lenta, aos sinais clínicos latentes e à ausência de sintomas específicos. Por isso, o diagnóstico diferencial da periodontite crônica é tão importante para a escolha de uma direção terapêutica, o que ajuda a distinguir a inflamação periodontal da pulpite crônica, periostite, osteomielite e outras doenças clinicamente semelhantes. A principal "assistente" do dentista nesse difícil processo é a radiografia. É claro que a experiência médica prática também influencia a precisão do diagnóstico. Além disso, a busca oportuna de ajuda pelo paciente ajuda a estabelecer o tipo de doença, o que, infelizmente, não acontece com tanta frequência.

O diagnóstico diferencial da periodontite crônica pode ser realizado de acordo com os seguintes sinais:

Inflamação fibrosa crônica do periodonto	Cárie
Mudança perceptível na cor dos dentes	A cor do dente permanece inalterada
A sondagem é praticamente indolor	Passar por um canal dentário causa dor
Os irritantes de temperatura não causam sensações dolorosas	O dente reage aos testes de temperatura
A radiografia mostra deformação, destruição do osso e do tecido periodontal do dente	O raio X não mostra nenhuma alteração destrutiva perceptível nos tecidos dentários.
Os valores limite de excitabilidade elétrica excedem 100 μA	Os valores limite de excitabilidade elétrica são baixos - de 2 a 6 μA.

Periodontite granulosa	Processo gangrenoso local na polpa
O dente não responde aos estímulos de temperatura	A dor de dente piora ao comer alimentos quentes
A dor é intensa, suportável e desaparece espontaneamente.	A dor é constante e incômoda.
As mucosas da cavidade oral podem estar hiperêmicas	As membranas mucosas da cavidade oral permanecem inalteradas.
A passagem do canal dentário não causa dor	A sondagem do canal é acompanhada de dor intensa
Os raios X mostram alterações visíveis nos tecidos periodontais	Raio X mostra alterações no tecido pulpar
Existem sintomas de intoxicação geral	A saúde geral não é prejudicada

Periodontite granulomatosa	Pulpite crônica
O sintoma de dor não é pronunciado, a dor não aumenta com alimentos quentes	O dente dói ao interagir com alimentos e bebidas quentes
A cor do dente muda visivelmente	Cor dos dentes inalterada
A sondagem não é acompanhada de dor	Passar pelo canal é muito doloroso
Os testes de temperatura não causam reação	Reação a testes de temperatura
Raio-X mostra alargamento do espaço periodontal, destruição do tecido ósseo	Os raios X podem mostrar alterações no tecido ósseo em 20-25% dos casos

A diferenciação das manifestações clínicas e dos resultados dos exames instrumentais permite escolher uma tática de tratamento adequada à doença, o que por sua vez pode determinar a preservação e a restauração da função dentária.

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Tratamento da periodontite crônica

O tratamento das formas crônicas de periodontite, bem como as medidas terapêuticas em casos de exacerbação do processo inflamatório, pode ser conservador e cirúrgico. A principal tarefa do dentista é interromper rapidamente a inflamação por meio da higienização completa da fonte de infecção. A prevenção da disseminação da infecção para os tecidos adjacentes e a terapia anti-inflamatória só são possíveis sob certas condições: •

• Patência do canal dentário.
• Um processo inflamatório claramente localizado.
• Preservação da maior parte do tecido ósseo.
• Ausência de sintomas de intoxicação grave e dor.

A primeira etapa do tratamento da periodontite crônica geralmente consiste no tratamento mecânico da cavidade dentária e do canal. Eles são limpos de produtos de cárie, tratados com antissépticos especiais e, se possível, a cavidade é fechada com uma obturação permanente. Na presença de inflamação lenta e acúmulo significativo de exsudato, uma saída é criada, na maioria das vezes pela abertura do canal obturado, e então uma obturação temporária é colocada. Após 2 a 3 dias, a higienização repetida é realizada e o dente é fechado com uma obturação permanente. A inflamação é completamente removida com a ajuda de materiais odontológicos antibacterianos (pastas), a diatermocoagulação pode ser usada, e métodos a laser de higienização e tratamento de canal são muito eficazes. O tratamento químico da cavidade dentária é atualmente cada vez menos utilizado devido ao risco de possíveis complicações (periodontite induzida por medicamentos). Além disso, a odontologia moderna visa a preservação máxima da dentição, e a desinfecção química, nesse sentido, tem um efeito bastante agressivo no tecido ósseo, sendo substituída por métodos de higienização mais seguros e eficazes.

Métodos de tratamento cirúrgico:

• Amputação da raiz do dente.
• Hemissecção é a remoção de raízes em um dente multirradicular.
• Excisão do ápice radicular.
• Extração (remoção) de dentes.
• Incisão e drenagem da gengiva.

Esses métodos são utilizados apenas em casos onde não há acesso ao canal, por exemplo, no tratamento de periodontite crônica de um dente do siso ou no tratamento de dentes multirradiculares. Os métodos cirúrgicos também são indicados quando a terapia intracanal não traz o resultado esperado e há risco de disseminação total da infecção para todos os tecidos da cavidade oral. Deve-se ressaltar que a cirurgia em odontologia é uma medida extrema, especialmente considerando a disponibilidade de equipamentos modernos e medicamentos eficazes. No entanto, a inflamação crônica no periodonto pode levar a condições nas quais o tratamento conservador é, em princípio, impossível. Isso se deve ao longo período de inflamação, sua cronicidade e à extensão do dano destrutivo aos tecidos periapicais.

É claro que o tratamento endodôntico da periodontite crônica é mais favorável em termos de prognóstico e preservação dentária, quando a coroa do dente e as estruturas duras da raiz permanecem intactas. Nesses casos, desde que o aparelho periodontal esteja relativamente saudável, a restauração estética da dentição ou a ortopedia são possíveis, o que permite preservar não apenas a aparência dos dentes, mas também sua função normal.

Tratamento de formas crônicas de periodontite

O tratamento das formas crônicas de periodontite está diretamente relacionado aos resultados diagnósticos que determinam o tipo de inflamação – granulosa, fibrosa ou granulomatosa. Os métodos de tratamento conservadores são os mais comuns, visto que a odontologia moderna visa a terapia de preservação de órgãos. A intervenção cirúrgica é considerada uma medida extrema quando os métodos endodônticos não apresentam resultados.

Geralmente, a primeira visita ao dentista começa com anestesia local, seguida pela sondagem do dente e pela higienização do canal. Paralelamente, o canal é limpo mecanicamente ou quimicamente, removendo produtos de cárie e depósitos de cárie. A etapa de obturação depende da gravidade do processo; se possível, o dente é fechado imediatamente; quando a inflamação requer um tratamento mais longo, uma obturação temporária é colocada. O tratamento mais favorável é a periodontite fibrosa, que é mais frequentemente tratada com procedimentos fisioterapêuticos e bochechos regulares. A periodontite granulomatosa é mais difícil e leva mais tempo para ser tratada devido à sua prevalência. A periodontite granulomatosa é considerada uma consequência da granulação, portanto, o método de seu tratamento é idêntico ao da terapia da inflamação granulomatosa.

A extração dentária, seu reimplante, cistotomia ou ressecção do ápice radicular são realizados estritamente de acordo com as indicações quando os métodos conservadores não são eficazes.

Em qualquer caso, o tratamento das formas crônicas de periodontite depende da gravidade da inflamação, e o médico seleciona uma maneira adequada e mais suave de neutralizar o processo patológico.

Tratamento da periodontite granulomatosa crônica

A periodontite granulomatosa geralmente é consequência de uma forma granulomatosa prévia de inflamação. Formações císticas e granulomas diferem entre si em tamanho, e é isso que determina a escolha do método de tratamento.

Granuloma é um abscesso no tecido periodontal, mais frequentemente na região apical, com tamanho inferior a 0,5 cm. Se a formação exceder 0,5 cm e atingir um centímetro, é definido como cistogranuloma.

O tratamento da periodontite granulomatosa pode ser cirúrgico ou conservador, tudo depende da localização das formações e do seu estado.

Dentes unirradiculares, desde que tenha se formado um granuloma e o canal esteja bem patenteado, são tratados em uma única sessão, durante a qual o canal é higienizado, processado, é realizada terapia apical (diatermocoagulação) e o dente é selado com uma obturação.

Um dente multirradicular, incluindo um dente do siso, geralmente não oferece a possibilidade de higienização do canal, por isso, o tratamento conservador é realizado com métodos de impregnação (prateação, resorcinol, iodeto de potássio). Se surgirem complicações durante o tratamento, na maioria das vezes, são prescritos medicamentos para inflamação, fisioterapia e bochechos antissépticos.

O período de restauração completa dos tecidos periodontais pode levar 12 meses, portanto, o tratamento da periodontite granulomatosa é considerado bastante difícil e demorado. O processo de cicatrização e regeneração tecidual é constantemente monitorado por exames e radiografias. Se, após um mês de tratamento conservador, o médico não observar uma dinâmica positiva, é possível recorrer a métodos cirúrgicos – ressecção apical, reimplante dentário.

Tratamento da periodontite granulosa crônica

A periodontite granulosa crônica requer tratamento de longo prazo, às vezes até seis meses.

O paciente deve fazer pelo menos 4 visitas ao dentista e, além destas, mais algumas visitas preventivas para exame e confirmação da eficácia do método de terapia escolhido.

1. Primeira visita:
   • Diagnóstico.
   • Anestesia.
   • Abrindo o canal.
   • Saneamento de canais, remoção de depósitos cariados.
   • Remoção de restos de polpa necrótica.
   • Lavagem do canal com antissépticos.
   • Introdução de um agente anti-inflamatório no canal dentário.
   • Colocação de uma obturação temporária.
   • Os antibióticos podem ser prescritos em forma de comprimidos.
2. Segunda visita:
   • Exame da cavidade oral.
   • Remoção de material de obturação temporário.
   • Lavagem de canais, saneamento.
   • Outro preenchimento temporário do canal usando um material antisséptico.
   • O preenchimento permanece por 2 a 3 meses.
3. Terceira visita ao médico:
   • Controle de raio X.
   • Abertura do canal e seu tratamento.
   • Obturação dentária permanente.
4. Uma quarta consulta médica é necessária para confirmar a eficácia do tratamento e a ausência de complicações.

O tratamento da periodontite granulosa também pode terminar com intervenção cirúrgica se o processo inflamatório estiver avançado.

Em quais casos o tratamento cirúrgico da periodontite granulosa é indicado?

• Posição anormal do ápice, curvatura do ápice.
• Impossibilidade de sondagem do canal, sua obstrução.
• Falta de eficácia do tratamento conservador em um mês.
• Progressão da inflamação durante o tratamento.

Prevenção da periodontite crônica

As medidas preventivas para prevenir a periodontite crônica são, em primeiro lugar, a prevenção da cárie e, em seguida, da pulpite. Isso só é possível nas seguintes condições:

1. Cuidados bucais regulares e completos.
2. Coma com sensatez e limite os alimentos doces.
3. Visitas regulares ao dentista desde a infância. Segundo estatísticas, consultas odontológicas reduzem a incidência de cáries em 65-70%.
4. Procure atendimento médico imediatamente aos primeiros sintomas alarmantes.
5. Cumprimento de todas as recomendações do dentista durante o tratamento da periodontite.

A prevenção da periodontite crônica é uma questão sistêmica que exige não apenas uma atitude consciente em relação à própria saúde por parte do paciente, mas também um trabalho educacional constante por parte dos dentistas. Felizmente, a medicina moderna, em particular a odontologia, deixou de ser traumática e, hoje, uma visita ao dentista não deve causar rejeição ou medo. O uso de métodos altamente eficazes, a disponibilidade de equipamentos precisos e uma variedade de métodos de alívio da dor tornam o tratamento odontológico completamente seguro. Portanto, o principal na prevenção são as consultas regulares com um médico, pois somente um especialista pode detectar os primeiros sinais de cárie, um processo inflamatório, a tempo, e somente um dentista pode escolher o método de tratamento correto.

A periodontite crônica é atualmente a doença bucal mais frequentemente diagnosticada, ocupando o segundo lugar na triste lista de problemas dentários, depois da cárie. A forma crônica do processo inflamatório é perigosa não apenas pela ausência de manifestações clínicas, mas também por ser uma fonte constante de infecção de órgãos internos. Portanto, a única maneira de se proteger nesse sentido é não ter medo de visitar o dentista. Mesmo em caso de exacerbação, o médico poderá escolher o método de tratamento mais suave e fará tudo o que estiver ao seu alcance para preservar o dente e sua função. Visitando o médico a cada seis meses, você não só poderá prevenir a periodontite, mas também garantir a ausência de cáries, tártaro e, portanto, um sorriso verdadeiramente saudável.