Pé boto congénito

O pé torto congênito (deformidade equino-cava-varo) é um dos defeitos de desenvolvimento mais comuns do sistema musculoesquelético, que, segundo vários autores, é responsável por 4 a 20% de todas as deformidades.

Código CID-10

Q66. Deformidades congênitas do pé.

Epidemiologia

A deformidade é hereditária em 30% dos pacientes. O pé torto congênito é mais frequentemente encontrado em meninos. A taxa de nascimento de crianças com pé torto congênito é de 0,1 a 0,4%, enquanto em 10 a 30% dos casos há uma combinação de luxação congênita do quadril, torcicolo, sindactilia e não fechamento do palato duro e mole.

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O que causa o pé torto congênito?

O pé torto congênito se desenvolve como resultado do impacto de fatores patológicos endógenos e exógenos (fusão do âmnio com a superfície do embrião e pressão dos fios amnióticos, cordão umbilical, músculos uterinos; toxicose durante a gravidez, infecção viral, toxoplasmose, efeitos tóxicos, deficiência de vitaminas, etc.) durante a embriogênese e o período fetal inicial do desenvolvimento fetal.

Existem várias teorias sobre a origem da deformidade do pé equino-cava-varo – mecânica, embrionária e neurogênica. Segundo diversos pesquisadores, o pé torto congênito é uma doença hereditária causada por mutação genética. A maioria dos autores acredita que o papel principal na patogênese das deformidades congênitas do pé e na subsequente recidiva após tratamento cirúrgico recai sobre o sistema nervoso – interrupção da condução dos impulsos nervosos e distonia muscular.

O pé torto congênito pode ser um defeito de desenvolvimento independente e acompanhar uma série de doenças sistêmicas, como artrogripose, displasia diastrófica, síndrome de Freeman-Sheldon, síndrome de Larsen e também ter uma base neurológica em defeitos de desenvolvimento da coluna lombossacral, espondilomielodisplasia grave.

Como o pé torto congênito se manifesta?

O pé torto congênito se manifesta por alterações nas superfícies articulares dos ossos da articulação do tornozelo, especialmente o tálus, a cápsula articular e o aparelho ligamentar, tendões e músculos - seu encurtamento, subdesenvolvimento, deslocamento dos pontos de inserção.

A posição incorreta do pé em uma criança é determinada desde o momento do nascimento. A deformidade no pé torto congênito consiste nos seguintes componentes:

• flexão plantar do pé (pé equino);
• supinação - rotação da superfície plantar para dentro com abaixamento da borda externa (pé varo);
• adução da seção anterior (pes aductus);
• aumentando o arco longitudinal do pé (pé escavado).

Com a idade, o pé torto congênito aumenta, ocorre hipotrofia dos músculos da panturrilha, torção interna dos ossos da panturrilha, hipertrofia do maléolo externo, protrusão da cabeça do tálus do lado externo-dorsal do pé, diminuição acentuada do maléolo interno e desvio em varo dos dedos. Devido à deformidade do pé, as crianças começam a andar tardiamente. O pé torto congênito é caracterizado por uma marcha típica com apoio na superfície dorso-externa do pé, com deformidade unilateral - claudicação, com bilateral - uma marcha com passos curtos, gingando em crianças de 1,5 a 2 anos, em crianças mais velhas - com pisar no pé oposto deformado. Por volta dos 7 a 9 anos, as crianças começam a se queixar de fadiga rápida e dor ao caminhar. Fornecer calçados ortopédicos é extremamente difícil.

Dependendo da possibilidade de realizar a correção passiva da deformidade do pé, distinguem-se os seguintes graus de pé torto congênito:

• Grau I (leve) - os componentes de deformação são facilmente maleáveis e podem ser eliminados sem muito esforço;
• Grau II (gravidade moderada) - os movimentos na articulação do tornozelo são limitados; durante a correção, detecta-se resistência elástica, principalmente dos tecidos moles, o que impede a eliminação de alguns componentes da deformação;
• Grau III (grave) - os movimentos na articulação do tornozelo e do pé são severamente limitados, a correção da deformidade com as mãos é impossível.

Classificação do pé torto congênito

O pé torto congênito pode ser bilateral ou unilateral. No pé torto congênito unilateral, observa-se um encurtamento do pé de até 2 cm, às vezes até 4 cm. Na adolescência, desenvolve-se um encurtamento da tíbia, às vezes exigindo correção do seu comprimento.

A estrutura da deformação é adução da seção anterior, deformação em varo da seção posterior, posição equina do tálus e calcâneo, supinação de todo o pé e aumento do arco longitudinal (deformação do cavo), o que determina o nome latino da patologia - deformação equino-cava-varo do pé.

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Como o pé torto congênito é reconhecido?

O exame começa com um exame geral da criança. O pé torto congênito frequentemente está associado a distúrbios do sistema musculoesquelético – torcicolo congênito ou de instalação, displasia da articulação do quadril de gravidade variável, displasia da coluna lombossacral. Bandas congênitas na canela são encontradas em 0,1% dos pacientes.

Durante o exame inicial, deve-se atentar para a posição da cabeça da criança em relação ao eixo esquelético, a presença de retrações, telangiectasias na região lombar, o grau de abdução e os movimentos rotacionais nas articulações do quadril. Também é necessário observar a presença de torção das tíbias.

Se houver algum desvio da norma, exames adicionais são recomendados: ultrassom da coluna cervical, lombar e articulações do quadril.

Em caso de diminuição da função dos extensores dos dedos, hipotrofia dos músculos do dorso da perna e do pé, é necessário um exame neurológico, complementado pela eletromiografia dos músculos dos membros inferiores.

Várias classificações foram propostas para determinar a gravidade da deformação, mas a mais prática é a classificação de FR Bogdanov.

• Forma típica: leve, moderada e grave.
• A forma agravada é pé torto com bandas amnióticas, artrogripose, acondroplasia, defeitos congênitos dos ossos do pé e da perna, torção pronunciada dos ossos da perna e forma neurogênica de deformação.
• Forma recorrente - pé torto que se desenvolve após tratamento de pé torto de grau agravado ou grave.

A forma típica apresentada de pé torto congênito deve ser diferenciada das atípicas na artrogripose, faixa amniótica da perna, espinha bífida aberta na mielodisplasia.

• Na artrogripose, juntamente com a deformidade do pé do tipo pé torto congênito, são notadas contraturas e deformações das articulações do joelho e do quadril, frequentemente com luxação do quadril, contraturas em flexão do membro superior, mais frequentemente da articulação do punho.
• As faixas amnióticas são formadas quando o âmnio se funde com várias partes do feto, muitas vezes causando amputações espontâneas de membros ou formando, por exemplo, retrações circulares profundas e deformações da parte distal (na canela, como pé torto) com distúrbios funcionais e tróficos na região da canela.
• Na espinha bífida aberta, acompanhada de hérnia espinhal e mielodisplasia, forma-se uma deformidade do tipo pé torto congênito, resultante de paralisia flácida ou paresia do membro inferior. São detectados sintomas neurológicos (hiporreflexia, hipotonia com hipotrofia muscular do membro) e disfunção dos órgãos pélvicos.

Como corrigir o pé torto congênito?

Tratamento não medicamentoso

O pé torto congênito deve ser corrigido desde os primeiros dias de vida da criança com métodos conservadores. A base do tratamento conservador é a correção manual da deformidade e a manutenção da correção alcançada. A correção manual da deformidade consiste nas seguintes ações:

• ginástica de retreinamento, massagem para pé torto;
• correção sequencial dos componentes da deformação do pé: adução, supinação e equino.

Em caso de deformação leve, a ginástica corretiva é realizada antes da alimentação da criança por 3 a 5 minutos, terminando com uma massagem na canela e no pé, repetida de 3 a 4 vezes ao dia. Após a ginástica, o pé é mantido na posição corrigida com uma bandagem macia de flanela (comprimento da bandagem: 1,5 a 2 m, largura: 5 a 6 cm), de acordo com o método de Fink-Ettingen. A cianose dos dedos, que às vezes aparece, deve desaparecer após 5 a 7 minutos. Caso contrário, o membro deve ser enfaixado novamente, afrouxando as voltas da bandagem.

Em casos de deformidade moderada a grave, a terapia de exercícios para pé torto congênito mencionada acima deve ser utilizada como fase preparatória para o tratamento com gesso corretivo em estágios. O tratamento do pé torto congênito é realizado por um ortopedista na clínica, a partir das duas semanas de idade. A primeira bota gessada é aplicada da ponta dos dedos até a articulação do joelho, sem correção da deformidade. Posteriormente, a cada troca de gesso, após 7 a 10 dias, a supinação e a adução são eliminadas de forma consistente, seguidas da flexão plantar do pé.

Para corrigir o pé torto congênito, a criança é colocada de bruços, a perna é flexionada na articulação do joelho e fixada pelo calcanhar e terço inferior da canela com uma das mãos. Com a outra mão, com um movimento leve e não violento, alongando lentamente os tecidos moles e ligamentos, a correção é realizada. Um molde de gesso é aplicado na perna com um forro de gaze de algodão. As voltas da bandagem de gesso são realizadas livremente, em movimentos circulares contra a direção da deformação, da parte externa do pé para a superfície dorsal para dentro, com modelagem cuidadosa da bandagem. É importante monitorar a condição dos dedos. A eliminação da deformação é alcançada após 10 a 15 estágios, dependendo do grau de pé torto congênito. Em seguida, na posição de hipercorreção do pé, uma bota de gesso é aplicada por 3 a 4 meses, trocando-a mensalmente. Após a remoção da bota de gesso, recomenda-se massagem, exercícios terapêuticos e fisioterapia (banhos mornos, aplicações de parafina ou ozocerita). Os calçados para pé torto parecem ter um pronador acolchoado em toda a superfície da sola. Para manter o pé na posição correta, um gesso ou material polimérico (por exemplo, polywick) é colocado durante a noite.

Imediatamente após a alta da maternidade, a criança deve ser encaminhada para uma instituição especializada, onde serão realizadas correções gessadas em estágios para corrigir a deformidade do pé.

O tratamento iniciado o mais cedo possível tem uma chance significativamente maior de obter a correção completa do pé de forma conservadora do que o tratamento tardio.

Tratamento cirúrgico

Indicações

Se o tratamento conservador falhar em crianças maiores de 6 meses, bem como em casos de tratamento tardio, o tratamento cirúrgico é indicado - tenoligamental-tocalsulotomia segundo o método de TS Zatsepin.

Técnica de operação

Um torniquete hemostático e hemostático é aplicado no terço inferior da coxa. A operação é realizada por meio de quatro incisões:

• Uma incisão cutânea de 2 a 3 cm de comprimento ao longo da superfície plantar-medial do pé. A aponeurose plantar é determinada por palpação, para a qual o assistente a estica, pressionando a cabeça do osso metatarsiano e o calcanhar. Uma sonda sulcada é inserida sob a aponeurose plantar e uma fasciotomia é realizada com um bisturi. Suturas de catgut nodal são aplicadas à pele;
• Uma incisão cutânea de 4 cm de comprimento ao longo da superfície medial do pé, acima da cabeça do primeiro metatarso. O tendão do músculo abdutor é mobilizado e alongado em forma de Z. Suturas nodais de catgut são aplicadas à pele:
• Uma incisão na pele que se estende do meio da superfície plantar medial do pé, passando pelo meio do maléolo interno, até o terço médio da tíbia. A pele é mobilizada. O ligamento lacunar é dissecado e o tendão da bainha do músculo tibial posterior e do flexor longo dos dedos é aberto ao longo de uma sonda ranhurada. É realizado um alongamento em Z dos tendões desses músculos. Os ligamentos medial, posterior (cuidadosamente, o feixe vasculonervoso) e anterior das articulações supratalar e subtalar são dissecados com um bisturi. A ferida não é suturada.
• Uma incisão cutânea de 6 a 8 cm de comprimento, para fora do tendão calcâneo (cuidadosamente em direção à safena parveia). A pele é mobilizada. A bainha do tendão é aberta ao longo da sonda e uma extensão em Z do tendão calcâneo é realizada no plano sagital, deixando a metade externa do tendão no calcanhar. O tendão dissecado é retraído e a lâmina profunda da fáscia da perna é aberta na profundidade da ferida ao longo da linha média. O tendão do flexor longo do primeiro dedo é mobilizado.

Seguindo distalmente ao longo do tendão (cuidadosamente, em direção ao feixe vasculonervoso), dissecam-se os ligamentos posteriores das articulações supratalar e subtalar. O pé é levado à posição intermediária com o membro estendido na articulação do joelho e mantido nessa posição. Suturas nodais são aplicadas aos tendões alongados. O torniquete é removido. Suturas nodais de catgut são aplicadas à bainha do tendão, à gordura subcutânea e à pele.

Complicações

É necessário esforçar-se para deixar uma “ponte de pele” mais larga entre a terceira e a quarta incisões, pois com um retalho estreito e sua mobilização prolongada, é possível a necrose no pós-operatório.

Algumas clínicas utilizam uma técnica modificada. A operação é realizada a partir de uma única incisão. Ela começa acima da cabeça do primeiro metatarso, segue ao longo da borda com a superfície plantar do pé até a projeção do calcâneo e, em seguida, sobe ao longo da projeção do feixe vasculonervoso (o ponto médio entre o maléolo interno e o tendão do calcâneo). A pele e o feixe vasculonervoso são mobilizados. Este último é fixado com suportes de borracha.

Em seguida, os tendões musculares mencionados são alongados e as articulações supratalar e subtalar são abertas. A deformação é eliminada. A cirurgia é concluída conforme descrito acima. O método cirúrgico proposto permite uma ampla abertura do campo cirúrgico e evita danos às estruturas vasculonervosas do pé e da perna. No pós-operatório, o risco de necrose da "ponte de pele" entre o tornozelo e o tendão do calcâneo desaparece.

É aplicado um curativo de gaze asséptica. Um molde de gesso circular é aplicado do pé até o terço médio da coxa. O molde é cortado ao longo da superfície frontal. Após a remoção dos pontos, um molde de gesso sólido é aplicado do 12º ao 14º dia. Um mês após a operação, o molde é substituído por uma bota de gesso, que permite a movimentação da articulação do joelho. O período total de imobilização com gesso é de 4 meses. Posteriormente, a criança recebe talas e passa por cursos de reabilitação (massagem, terapia por exercícios, fisioterapia).

O tratamento conservador precoce permite obter até 90% de resultados favoráveis. É possível determinar a cura completa de uma patologia como o pé torto congênito não antes de 5 anos. A observação em ambulatório é necessária até 7 a 14 anos.

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