Perturbação da secreção salivar: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Uma sensação de boca seca - xerostomia, hipossalivação (esses termos são mais frequentemente usados para denotar condições de secreção diminuída sem manifestações clínicas distintas detectadas experimentalmente) - ou excesso de saliva (sialorreia, hipersalivação) - é possível tanto com um distúrbio de secreção neurogênico (de natureza orgânica ou psicogênica) quanto com várias doenças somáticas. A hipo e a hipersalivação podem ser constantes ou paroxísticas; a gravidade do distúrbio, bem como o grau de salivação, normalmente dependem dos estados funcionais do cérebro no ciclo sono-vigília. O volume de secreção durante o sono é significativamente menor e também diminui com a atenção direcionada. Ao comer, a produção de saliva aumenta como resultado de reflexos condicionados e não condicionados. Os reflexos não condicionados surgem de receptores olfativos, gustativos e táteis. Geralmente, 0,5 a 2 litros de saliva são produzidos por dia.

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Breve fisiologia da salivação e patogênese de seus distúrbios

A participação da inervação simpática e parassimpática na regulação da salivação não é a mesma, o papel principal pertence aos mecanismos parassimpáticos. A inervação parassimpática segmentar é representada no tronco encefálico pelos núcleos salivares secretores (n.salivate rius sup. et inf.). Do tronco encefálico, as fibras parassimpáticas partem como parte dos nervos glossofaríngeos VII e IX, interrompidos sinapticamente no gânglio submandibular e ótico, respectivamente. As glândulas salivares submandibulares e sublinguais recebem fibras pós-ganglionares do gânglio submandibular, e as glândulas parótidas - do gânglio ótico. As fibras pós-ganglionares simpáticas partem do gânglio cervical superior e terminam nos vasos e células secretoras apenas das glândulas salivares submandibulares.

A inervação simpática e parassimpática das glândulas salivares não tem relações recíprocas, ou seja, a ativação simpática periférica não causa supressão periférica da secreção. Qualquer supressão da secreção, por exemplo durante o estresse, é mediada por efeitos inibitórios centrais, reduzindo a ativação das vias eferentes. As fibras aferentes fazem parte dos nervos que inervam os músculos mastigatórios e as fibras gustativas. Normalmente, a secreção reflexa da saliva é realizada com predominância de impulsos parassimpáticos, o que causa aumento da secreção de saliva e vasodilatação como parte do processo secretor. Os mediadores nas terminações dos nervos parassimpáticos são a acetilcolina, o polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP) e a substância P. O efeito da ativação simpática é realizado pelo mediador norepinefrina, enquanto não há mobilização de fluido, mas a composição proteica da saliva muda pelo aumento da exocitose de certas células. As fibras simpáticas terminam principalmente nas células que recebem inervação parassimpática, o que proporciona um efeito sinérgico. Embora algumas fibras simpáticas regulem o tônus vascular, isso depende em grande parte do controle central independente e não está diretamente envolvido nos mecanismos secretores reflexos.

A atividade reflexa das glândulas salivares pode mudar quando qualquer parte do reflexo é interrompida (sua parte aferente, central ou eferente), bem como quando o órgão efetor é danificado.

A aferentação insuficiente dos músculos mastigatórios explica a xerostomia na velhice e a que ocorre com uma dieta restritiva a longo prazo. Em casos graves, é possível atrofia das glândulas salivares.

A salivação reflexa está sob o controle complexo de regiões cerebrais superiores, cuja influência se reflete, em particular, em alterações na secreção de saliva, dependendo do estado funcional do cérebro no ciclo sono-vigília. Exemplos de influências suprassegmentares na função salivar também podem ser a hipo e a hipersalivação psicogênica, a supressão unilateral da secreção em tumores hemisféricos, a ação central de fármacos hipotensores e agentes anorexígenos.

Danos às vias vegetativas eferentes explicam a xerostomia na síndrome de insuficiência autonômica progressiva; da mesma forma, a boca seca é causada pela denervação farmacológica com anticolinérgicos. Danos ao órgão efetor, ou seja, as glândulas salivares, causam boca seca na síndrome de Sjögren e na xerostomia pós-radiação. A boca seca no diabetes mellitus está associada à diminuição da secreção da porção líquida da saliva devido à hiperosmolaridade plasmática, bem como à poliúria.

A salivação excessiva é possível não apenas com o aumento da secreção de saliva, mas também quando seu fluxo normal é interrompido. Assim, a descoordenação dos músculos orais causa salivação excessiva em crianças com paralisia cerebral; distúrbios subclínicos da deglutição devido ao aumento do tônus dos músculos axiais podem levar à sialorréia no parkinsonismo (com esta doença, no entanto, outro mecanismo é possível: a ativação de mecanismos colinérgicos centrais); em pacientes com síndrome de Boulevard, a salivação excessiva é causada por uma interrupção do ato reflexo de deglutição.

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Salivação

A salivação pode ocorrer tanto com secreção aumentada quanto com secreção normal das glândulas salivares; neste caso, dependendo da ativação predominante dos mecanismos parassimpáticos ou simpáticos, ocorre secreção de saliva líquida ou espessa, respectivamente. Podemos distinguir as seguintes formas mais conhecidas de salivação.

Hipersalivação psicogênica

Raramente observado. Ocorre sem causa aparente, sem sinais de dano orgânico ao sistema nervoso. A salivação às vezes é dramática; o paciente é forçado a carregar um pote para coletar saliva. A psicanálise, as características demonstrativas na apresentação do sintoma, sua combinação com outras manifestações neurofuncionais ou estigmas são importantes.

Hipersalivação induzida por drogas

A maioria dos medicamentos que afetam a salivação causa xerotomia leve ou moderada. Ao mesmo tempo, o uso de alguns medicamentos pode ser acompanhado por um efeito colateral na forma de salivação. Um efeito semelhante foi descrito com lítio e nitrazepam, um anticonvulsivante usado para tratar várias formas de epilepsia. Neste último caso, a salivação se desenvolve como resultado de uma violação da função reflexa da deglutição. A suspensão ou redução da dose do medicamento geralmente elimina a hipersalivação.

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Hipersalivação no Parkinsonismo

A forma mais comum de hipersalivação, frequentemente associada a outros distúrbios autonômicos característicos do parkinsonismo (seborreia, lacrimejamento), pode ser uma das manifestações iniciais da doença. A sialorreia no parkinsonismo é mais pronunciada à noite e na posição supina. Como regra, o uso de medicamentos antiparkinsonianos (especialmente anticolinérgicos) reduz a salivação.

Baba na síndrome bulbar e pseudobulbar

Na síndrome bulbar e pseudobulbar de diversas etiologias (tumores, siringobulbia, poliomielite, patologia vascular, doenças degenerativas), pode ser observada salivação, cujo grau depende da gravidade dos distúrbios bulbares. A salivação pode ser abundante (até 600-900 ml/dia); a saliva é espessa. Os pacientes são forçados a levar um lenço ou toalha à boca. A maioria dos autores explica a sialorreia por uma violação do ato reflexo de deglutição, resultando no acúmulo de saliva na cavidade oral, embora também seja possível a irritação do centro salivar bulbar.

Baba em pacientes com paralisia cerebral

Associada à descoordenação dos músculos orais e à dificuldade de engolir saliva, muitas vezes complica significativamente a vida dos pacientes.

Hipersalivação em patologia somática

Aumento da secreção de saliva é observado em estomatite ulcerativa, invasão helmíntica e toxicose gestacional.

Xerostomia ou boca seca

Xerostomia na síndrome de Sjögren

A secura constante e pronunciada da boca é uma das principais manifestações da síndrome de Sjögren ("síndrome da boca seca"). A doença se refere a doenças autoimunes sistêmicas, observadas com mais frequência em mulheres com mais de 40 anos. As glândulas salivares parótidas incham periodicamente. Nesse caso, a xerostomia se combina com xeroftalmia, ressecamento da mucosa nasal, gástrica e outras mucosas, síndrome articular e alterações na reatividade.

Xerostomia induzida por drogas

O uso de medicamentos é a causa mais comum de hipofunção das glândulas salivares. Mais de 400 medicamentos (anoréxicos, anticolinérgicos, antidepressivos, sedativos e hipnóticos, anti-histamínicos, hipotensores, diuréticos, etc.) podem causar esse efeito. Geralmente, há secura leve ou moderada na boca, dependendo da dose, duração e modo de administração do medicamento. A hipofunção das glândulas salivares é reversível.

Xerostomia pós-radiação

Observado após irradiação das glândulas salivares durante radioterapia para tumores na cabeça.

Xerostomia psicogênica

Sensação transitória de boca seca em situações de preocupação ou estresse. Geralmente observada em indivíduos ansiosos e emocionalmente instáveis.

Boca seca também foi descrita em estados depressivos (no entanto, a secura não está associada ao uso de medicamentos).

Xerostomia na disautonomia total transitória aguda

Em 1970, foi descrito pela primeira vez o dano seletivo às fibras vegetativas (simpáticas e parassimpáticas) de natureza infeccioso-alérgica, com subsequente recuperação. A disfunção parassimpática, além da xerostomia, manifesta-se por diminuição da secreção lacrimal, ausência de resposta pupilar à luz, diminuição da atividade do trato gastrointestinal, detrusor da bexiga, o que leva a esvaziamento insuficiente, etc. A disfunção simpática manifesta-se por dilatação insuficiente das pupilas no escuro, hipotensão ortostática com desmaios, frequência cardíaca fixa, ausência de sudorese, etc.

Xerostomia na glossodínia

Distúrbios de salivação são observados em 80% dos pacientes com glossodínia; na maioria das vezes, esses distúrbios são representados por hipossalivação, que pode ser a primeira manifestação da doença (antes do desenvolvimento de fenômenos álgicos). A boca seca costuma incomodar à noite.

Xerostomia na ausência congênita de glândulas salivares

A ausência congênita de glândulas salivares é uma patologia rara que às vezes está associada à diminuição da produção de lágrimas.

Xerostomia devido à mastigação limitada

Salivação insuficiente e sensação de boca seca podem ocorrer em pessoas que fazem dieta e comem apenas alimentos pastosos e líquidos, por exemplo, após cirurgia maxilofacial e em idosos. Com a adesão prolongada a essa dieta, é possível a atrofia das glândulas salivares.

Xerostomia no diabetes mellitus

Boca seca pode ser uma das primeiras manifestações da doença; sede, aumento do apetite, poliúria e outras manifestações do diabetes ocorrem simultaneamente.

Xerostomia em doenças gastrointestinais

Hiposalivação pode ser observada em gastrite crônica e hepatocolecistite.

Hiposalivação em algumas lesões cerebrais focais

A secreção salivar em tumores hemisféricos e abscessos cerebrais diminui no lado da lesão, enquanto em tumores subtentoriais há supressão bilateral da secreção, mais pronunciada no lado do tumor. A supressão mais pronunciada da secreção é observada em pacientes em estado grave, aparentemente devido ao efeito do tumor no tronco encefálico. A supressão completa da secreção é um sinal prognóstico extremamente desfavorável. No entanto, deve-se lembrar que a diminuição da secreção salivar detectada experimentalmente no quadro clínico ocupa um lugar muito modesto em relação aos defeitos neurológicos graves.

Tratamento de distúrbios de salivação

A escolha da terapia para hipersalivação e seu efeito dependem em grande parte da forma de hipersalivação.

A hipersalivação induzida por medicamentos geralmente requer apenas a descontinuação ou redução da dose do medicamento.

Na hipersalivação psicogênica, são utilizados agentes farmacológicos (tranquilizantes, antidepressivos - amitriptilina é preferível, pois tem atividade anticolinérgica), várias formas de psicoterapia; em particular, foi descrita melhora com hipnoterapia.

A salivação no parkinsonismo geralmente diminui significativamente com a terapia antiparkinsoniana (especialmente quando se usam anticolinérgicos em doses típicas para esta doença), mas às vezes é difícil de tratar.

Foram criados programas especiais para ensinar crianças a corrigir a salivação em crianças com paralisia cerebral. Em casos graves, o tratamento cirúrgico é indicado. Vários métodos de tratamento cirúrgico incluem a remoção das glândulas salivares, a ponteação dos ductos, sua transposição e vários procedimentos para denervação das glândulas salivares.

O tratamento da xerostomia pode ter como objetivo:

1. para eliminar a causa da hipofunção das glândulas salivares (tratamento da doença de base na síndrome de Sjögren; redução da dose, mudança no regime de tomar medicamentos ou sua descontinuação; terapia com insulina no diabetes mellitus; expansão da dieta, exercícios envolvendo os músculos mastigatórios na xerostomia de desaferentação);
2. para estimular a função das glândulas salivares: pilocarpina (cápsulas de 5 mg uma vez ao dia por via sublingual: nesta dosagem não há efeito perceptível na pressão arterial e na frequência cardíaca); ácido nicotínico (0,05-0,1 g 3 vezes ao dia), vitamina A (50.000-100.000 UI/dia), iodeto de potássio (0,5-1 g 3 vezes ao dia como uma mistura);
3. para alterar a consistência da saliva: bromexina (1 comprimido 3-4 vezes ao dia).

Como terapia de substituição, são utilizados: diversas composições de saliva artificial quando outras formas de tratamento são ineficazes (principalmente para síndrome de Sjögren, formas graves de xerostomia pós-radiação).