Pneumonia nosocomial

De acordo com os critérios atualmente aceitos, a pneumonia nosocomial (sinônimos: pneumonia hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica) inclui apenas casos de lesão pulmonar infeciosa que se desenvolveram até 48 horas após a admissão do paciente em uma unidade médica. A pneumonia nosocomial (PN) associada à ventilação mecânica (LPVM) é uma lesão pulmonar inflamatória que se desenvolveu até 48 horas após a intubação e o início da ventilação mecânica, na ausência de sinais de infecção pulmonar no momento da intubação. No entanto, em muitos casos, em pacientes cirúrgicos, a pneumonia nosocomial pode se manifestar mais precocemente.

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Epidemiologia da pneumonia nosocomial

A pneumonia nosocomial ocupa o segundo lugar na estrutura de todas as complicações infecciosas hospitalares e é responsável por 15-18%. A incidência de NP em pacientes cirúrgicos após cirurgias eletivas é de 6%, após cirurgias abdominais de emergência (doenças inflamatórias e destrutivas) - 15%. NP é a complicação infecciosa mais frequente na UTI. NPVL é responsável por 36% de todos os casos de pneumonia pós-operatória. A incidência de NPVL é de 22-55% em cirurgias eletivas com ventilação mecânica por mais de 2 dias, em cirurgia abdominal de emergência - 34,5%, com SDRA - 55%. A incidência de pneumonia nosocomial em pacientes de UTIs cirúrgicas que não são submetidos a ventilação mecânica não excede 15%. A mortalidade com NPV é de 19-45% (dependendo da gravidade da doença subjacente e do escopo da operação). A mortalidade com NPILV em cirurgia abdominal purulenta-séptica atinge 50-70%, dependendo da doença subjacente, patógeno e adequação das táticas de tratamento. A mortalidade atribuível à VNILV é de 23% ou mais. A prevalência de VNILV em uma unidade de terapia intensiva específica por um determinado período é calculada usando a fórmula:

Frequência de desenvolvimento de LPNV x 1000 / Número total de dias de ventilação mecânica

A mortalidade na LPNV também depende do patógeno detectado no departamento.

Mortalidade na pneumonia nosocomial associada à ventilação artificial dos pulmões, dependendo do agente causador

Patógenos	Mortalidade, %
Ps. aeruginosa	70-80
Bactérias gram-positivas	5-20
Bactérias gram-negativas aeróbicas	20-50

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Estrutura etiológica da pneumonia nosocomial

O espectro de patógenos da pneumonia nosocomial depende do "cenário microbiológico" de uma instituição médica e unidade de terapia intensiva específica. Além disso, a estrutura etiológica da pneumonia nosocomial é influenciada por doenças concomitantes (especialmente DPOC) e pela natureza do processo patológico subjacente que exigiu o uso de ventilação mecânica (choque traumático com aspiração, sepse grave, intervenções cirúrgicas em pacientes de alto risco). Em geral, com a NPV em pacientes cirúrgicos, predominam microrganismos gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, representantes da família Enterobactriaceae, e H. influenzae são detectados com muito menos frequência. Entre os cocos gram-positivos, o Staphylococcus aureus ocupa um lugar especial no desenvolvimento da pneumonia nosocomial, superando significativamente o S. pneumoniae em seu papel etiológico. Em alguns casos (4-6%), fungos do gênero Candida desempenham um papel específico na manutenção da pneumonia.

Patogênese da pneumonia nosocomial associada à ventilação artificial dos pulmões

Existem duas fontes de infecção para pacientes em terapia intensiva:

• exógeno,
• endógeno.

Fontes exógenas de infecção pulmonar incluem objetos no ambiente externo que entram em contato direta ou indiretamente com o trato respiratório do paciente: ar, gases medicinais inalados, equipamentos para ventilação mecânica (tubos endotraqueais e de traqueostomia, respiradores, circuitos respiratórios, cateteres para higienização da árvore traqueobrônquica, broncoscópios), bem como a microflora de outros pacientes e pessoal médico.

A fonte endógena de infecção pulmonar é a microflora da orofaringe, trato gastrointestinal, pele, trato urinário, seios paranasais, nasofaringe, bem como patógenos de focos alternativos de infecção.

Secreções orofaríngeas altamente contaminadas entram na árvore traqueobrônquica por microaspiração. O risco de aspiração de secreções orofaríngeas aumenta em pacientes submetidos à ventilação mecânica devido à presença de um tubo endotraqueal, que danifica a membrana mucosa da orofaringe e da traqueia, interrompe a função do epitélio ciliado e impede tanto a expectoração espontânea do escarro quanto a deglutição. A colonização bacteriana da orofaringe aumenta o risco de desenvolver LPNV devido à possibilidade de migração bacteriana para perto do balonete do tubo endotraqueal.

A translocação de bactérias oportunistas do trato gastrointestinal desempenha um papel importante na patogênese da pneumonia nosocomial. O trato gastrointestinal de uma pessoa saudável é habitado por um grande número de micróbios - tanto anaeróbios quanto aeróbios. Eles mantêm funções motoras, secretoras e metabólicas adequadas do trato gastrointestinal. É a parte anaeróbia da microflora intestinal que fornece resistência à colonização e suprime o crescimento da microflora bacteriana aeróbia potencialmente patogênica. No entanto, sob a influência de lesões, distúrbios hemodinâmicos e metabólicos ou outras condições patológicas, desenvolve-se isquemia da parede intestinal e as funções motora, secretora e de barreira do intestino são prejudicadas. Ocorre colonização retrógrada do trato gastrointestinal superior pela microflora intestinal, bem como, devido à função de barreira prejudicada dos enterócitos, translocação de bactérias e suas toxinas para a corrente sanguínea portal e sistêmica. Uma análise bacteriológica multifatorial multissistêmica em pacientes de unidade de terapia intensiva confirmou que a dinâmica de contaminação da cavidade abdominal, trato gastrointestinal, corrente sanguínea e tecido pulmonar depende da insuficiência morfofuncional do intestino.

O desenvolvimento de um processo infeccioso nos pulmões pode ser considerado resultado de um desequilíbrio entre fatores agressivos que facilitam a entrada de um grande número de microrganismos altamente virulentos no trato respiratório e fatores de proteção anti-infecciosa. Somente em condições de enfraquecimento crítico dos fatores de proteção os patógenos são capazes de demonstrar sua patogenicidade e causar o desenvolvimento de um processo infeccioso.

Características da pneumonia nosocomial na cirurgia

• Desenvolvimento precoce (nos primeiros 3-5 dias do período pós-operatório - 60-70% de todas as pneumonias nosocomiais)
• Infecção multifatorial.
• Dificuldades no diagnóstico nosológico e diferencial.
• A complexidade da prescrição de terapia empírica.
• A incidência de desenvolvimento de NPI em pacientes com focos purulento-inflamatórios na cavidade abdominal é de 64%.

Razões para a alta incidência de NP em pacientes com sepse abdominal:

• ventilação mecânica de longa duração,
• cirurgias e anestesias repetidas,
• o uso de procedimentos médicos e diagnósticos "invasivos",
• síndrome de insuficiência intestinal grave, predispondo à translocação de microrganismos patogênicos e suas toxinas do trato gastrointestinal,
• a possibilidade de infecção hematogênica e linfogênica a partir de focos sépticos na cavidade abdominal,
• A síndrome da lesão pulmonar aguda associada à sepse abdominal é um terreno “fértil” para o desenvolvimento de pneumonia nosocomial.

Fatores que contribuem para o desenvolvimento precoce da pneumonia nosocomial:

• gravidade da condição (pontuação APACHE II alta),
• sepse abdominal,
• aspiração massiva,
• idade acima de 60 anos,
• DPOC concomitante,
• perturbação da consciência,
• intubação de emergência,
• realização de ventilação mecânica de longa duração (mais de 72 horas),
• o uso de métodos invasivos de tratamento e diagnóstico, o que aumenta o risco de infecção exógena,
• desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo como uma reação inespecífica dos pulmões,
• inadequação da terapia antibacteriana anterior,
• re-hospitalização dentro de 6 meses,
• cirurgias torácicas ou abdominais,
• intubação nasotraqueal e nasogástrica,
• posição de costas com a cabeceira da cama abaixada (ângulo menor que 30°).

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Diagnóstico de pneumonia nosocomial

Recomendações de saúde. A. Comitê de política científica do Colégio Americano de Médicos Torácicos, 2000.

A suspeita de pneumonia nosocomial durante a ventilação mecânica deve surgir na presença de dois ou mais dos seguintes sinais:

• natureza purulenta do escarro,
• febre >38 °C ou hipotermia <36 °C,
• leucocitose >11x10 ⁹ /ml ou leucopenia <4x10 ⁹ /ml, desvio da fórmula leucocitária para a esquerda (>20% de neutrófilos em bastonetes ou qualquer número de formas juvenis),
• paO ₂ /FiO ₂ (índice respiratório) <300.

Na ausência dos sintomas acima, não há necessidade de exames adicionais, mas é aconselhável observação (evidência nível II).

Se dois ou mais dos sintomas acima estiverem presentes, um exame radiográfico é necessário. Se o resultado do raio-X for normal, é necessário procurar causas alternativas para os sintomas (evidência nível III).

Se houver infiltrados na radiografia, duas opções táticas são possíveis (evidência nível III).

Se houver infiltrados na radiografia, deve-se realizar exame microbiológico (métodos quantitativos: aspirado endobrônquico, LBA, escovas protegidas, métodos broncoscópicos) e prescrever antibioticoterapia empírica (ABT). A ABT empírica adequada em pacientes com suspeita de pneumonia aumenta a sobrevida (evidência nível II). Na ausência de confirmação bacteriológica em um paciente estável, a ABT pode ser interrompida.

Para objetivar a avaliação dos dados clínicos, laboratoriais e radiológicos em pacientes com suspeita de NPI, é aconselhável a utilização da escala CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatura, °C
  • 36,5-38,4 - 0 pontos,
  • >38,5 ou <38,9 - 1 ponto,
  • >39 ou <36 - 2 pontos
• Leucócitos, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 pontos,
  • <4 ou >11 - 1 ponto + 1 ponto se houver formas jovens
• Secreção brônquica
  • necessidade de saneamento TBD <14 vezes por dia - 0 pontos,
  • necessidade de higienização do TBD >14 = 1 ponto + 1 ponto se as secreções forem purulentas
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 ou OPL/ARDS - 0 pontos,
  • <240 na ausência de ALI/SDRA - 1 ponto
• Raio X dos pulmões
  • ausência de infiltrados - 0 pontos,
  • infiltrados difusos - 1 ponto,
  • infiltrado localizado - 2 pontos.
• Análise microbiológica do aspirado traqueal (método semiquantitativo 0, +, ++ ou +++)
  • nenhum crescimento ou 0-+ - 0 pontos.
  • ++-+++ - 1 ponto + 1 ponto, quando o mesmo microrganismo é isolado (coloração de Gram).

O diagnóstico de NPVL é considerado confirmado com uma pontuação de 7 ou mais na escala CPIS.

Considerando que o CPIS é inconveniente na prática de rotina, sua versão modificada, a escala DOP (escala de diagnóstico e avaliação da gravidade da pneumonia), apresentada na tabela, tornou-se mais aceitável.

A sensibilidade da escala é de 92% e a especificidade, de 88%. Uma pontuação de 6 a 7 pontos corresponde a pneumonia moderada, 8 a 9 a grave e 10 ou mais a pneumonia extremamente grave. O valor diagnóstico da escala DOP foi comprovado. Seu uso é aconselhável para o monitoramento dinâmico de pacientes, bem como para avaliar a eficácia da terapia.

Escala de diagnóstico e classificação de gravidade da pneumonia

Indicador	Significado	Pontos
Temperatura corporal, C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 ou >39,0	0 1 2
Número de leucócitos, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 ou >20 formas em forma de haste >17,0 ou presença de qualquer número de formas juvenis	0 1 2
Índice respiratório paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Secreção brônquica	+/-	0
	+++	2
Infiltrados nos pulmões (com base nos resultados de raios X)	Ausência	0
	Local	1
	Confluente, bilateral, com formação de abscesso	2

Entre os pacientes com suspeita de NPVL, três grupos diagnósticos podem ser distinguidos

• Grupo I - o diagnóstico de pneumonia é confiável na presença de critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos. Como demonstra a experiência clínica, uma gama completa de sinais diagnósticos pode ser identificada em 31% dos pacientes.
• Grupo II - diagnóstico provável de pneumonia, na presença apenas de critérios clínicos e laboratoriais, ou clínicos e radiológicos, ou laboratoriais e radiológicos. Esse "conjunto diagnóstico" pode ser identificado em 47% dos pacientes.
• Grupo III - diagnóstico duvidoso de pneumonia - há apenas sinais clínicos, laboratoriais ou radiológicos de pneumonia. Este grupo diagnóstico representa 22% de todos os pacientes com suspeita de LPNV.

A terapia antimicrobiana é obrigatória para pacientes dos grupos diagnósticos I e II. Em caso de diagnóstico duvidoso de pneumonia nosocomial, recomenda-se observação dinâmica adicional.

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Características do diagnóstico microbiológico da pneumonia nosocomial

A coleta de material para exame microbiológico deve ser realizada antes do início (ou troca) da antibioticoterapia.

Os métodos a seguir são mais frequentemente usados para coletar e realizar exames microbiológicos de material da árvore traqueobrônquica.

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Broncoscopia diagnóstica e lavado broncoalveolar

O estudo é precedido por pré-oxigenação com FiO₂ ₌ 1,0 por 10 a 15 minutos. O procedimento é realizado sob anestesia intravenosa total, visto que o uso de anestésicos locais é limitado, dado seu possível efeito bactericida. A amostra é coletada da área de maior dano, determinada por dados de raio-X e visualmente. Em caso de dano pulmonar infiltrativo difuso, amostras de material são coletadas do lobo médio do pulmão direito ou do segmento lingual do pulmão esquerdo. A secreção (fluido de lavagem) do trato respiratório inferior do cateter interno é colocada em um tubo de ensaio estéril e imediatamente entregue ao laboratório de microbiologia.

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Técnica de utilização de cateter cego protegido

Após 5 minutos de pré-oxigenação com FiO2 ₌ 1,0, o cateter é inserido o mais distalmente possível através do tubo endotraqueal ou de traqueostomia. O cateter interno é então retirado (isso destrói a película que protege o cateter interno da contaminação do trato). A aspiração é realizada com uma seringa estéril de 20 ml acoplada à extremidade proximal do cateter interno. O dispositivo é então removido do tubo endotraqueal, e as secreções do trato respiratório inferior do cateter interno são colocadas em um tubo estéril e imediatamente encaminhadas ao laboratório de microbiologia.

O valor diagnóstico das culturas quantitativas de aspirados endotraqueais depende do grau de contaminação bacteriana e do uso prévio de antibióticos.

Sensibilidade e especificidade de métodos diagnósticos quantitativos para pneumonia nosocomial associada à ventilação artificial dos pulmões

Metodologia	Valor diagnóstico, UFC/ml	Sensibilidade, %	Especificidade, %
Aspiração endotraqueal quantitativa	10 5 -10 6	67-91	59-92
Biópsia por escova "protegida"	>10 3	64-100	60-95
BOLA	>10 4	72-100	69-100
BAL "protegido"	>10 4	82-92	VZ-97
Cateter "cego protegido"	>10 4	100	82,2

Os métodos broncoscópicos (invasivos) exigem o uso de equipamentos especiais, pessoal adicional e apresentam baixa reprodutibilidade. O diagnóstico "invasivo" de NPI não leva a uma melhora confiável nos resultados do tratamento a longo prazo.

Critérios para pneumonia nosocomial grave

• Insuficiência respiratória grave (FR>30 por minuto).
• Desenvolvimento de insuficiência cardiovascular (PAS <100 mm Hg, PAD <60 mm Hg).
• Temperatura corporal >39 °C ou <36 °C.
• Consciência prejudicada.
• Lesão multilobar ou bilateral.
• Sinais clínicos de disfunção orgânica.
• Hiperleucocitose (>30x10 ⁹ /l) ou leucopenia (<4x10 ⁹ /l).
• Hipoxemia (paO2 _< 60 mmHg)

Terapia antibacteriana da pneumonia nosocomial em pacientes cirúrgicos

Para prescrever uma terapia empírica adequada, os seguintes fatores fundamentais devem ser levados em consideração:

• o impacto da duração da permanência do paciente na unidade de terapia intensiva e da duração da ventilação mecânica na etiologia presumida da doença,
• características da composição de espécies de patógenos do NPILV e sua sensibilidade a medicamentos antimicrobianos em uma instituição médica específica,
• a influência da terapia antibacteriana prévia no espectro etiológico da NPI e na sensibilidade dos patógenos aos antimicrobianos.

Esquemas de terapia antibacteriana empírica para pneumonia nosocomial em pacientes cirúrgicos

Situação clínica	Regime de terapia antibacteriana
Pneumonia nosocomial em pacientes do departamento cirúrgico	Cefalosporinas de segunda geração (cefuroxima), Cefalosporinas de terceira geração sem atividade antipseudomonas (ceftriaxona, cefotaxima), Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, pefloxacino, levofloxacino), Amoxicilina/clavulanato
Pneumonia nosocomial em pacientes em terapia intensiva sem ventilação mecânica	Cefalosporinas de terceira geração com atividade antipseudomonas (ceftazidima cefoperazona), Cefalosporinas de quarta geração, Fluoroquinolonas Cefoperazona + sulbactam
Pneumonia nosocomial sem DVM (APACHE II menor que 15)	Cefalosporinas de terceira geração com atividade antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazona) + amicacina Cefalosporinas de quarta geração (cefepima) Cefoperazona + sulbactama Fluoroquinolonas (ciprofloxacino)
NP ivl + MODS (APACHE II mais de 15)	Imipenem + cilastatina Meropenem Cefalosporinas de geração IV (cefepima) ± amicacina Cefoperazona + sulbactama

Notas

• Se houver suspeita razoável de MRSA, qualquer um dos regimes pode ser complementado com vancomicina ou linezolida.
• Em caso de alto risco de aspiração ou sua verificação por métodos de diagnóstico clínico, é aconselhável combinar medicamentos antibacterianos que não sejam ativos contra patógenos anaeróbicos com metronidazol ou clindamicina.

Razões para a ineficácia da terapia antibacteriana para pneumonia nosocomial:

• foco não higienizado de infecção cirúrgica,
• gravidade do estado do paciente (APACHE II >25),
• alta resistência a antibióticos de patógenos NPI,
• persistência de patógenos problemáticos (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• microrganismos “fora do espectro” de ação da terapia empírica (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. carinnii),
• desenvolvimento de superinfecção (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., fungos, Clostridium difficile),
• escolha inadequada de medicamentos,
• início tardio de terapia antibacteriana adequada,
• não cumprimento do regime posológico do medicamento (modo de administração, dose única, intervalo entre as administrações),
• baixas doses e concentrações de antibióticos no plasma e nos tecidos.

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Prevenção da pneumonia nosocomial

A prevenção da pneumonia nosocomial só pode ser eficaz se for realizada no âmbito de um sistema geral de controle de infecções, abrangendo todos os elementos do processo de tratamento e diagnóstico e visando a prevenção de vários tipos de infecções hospitalares. Apresentamos aqui apenas algumas das medidas mais diretamente voltadas para a prevenção da pneumonia nosocomial. Medidas como, por exemplo, o isolamento de pacientes com complicações infecciosas, a implementação do princípio "um enfermeiro - um paciente", a redução do período pré-operatório, a detecção oportuna e a higienização cirúrgica adequada de focos alternativos de infecção certamente desempenham um papel importante na prevenção da pneumonia nosocomial, bem como de outras formas de infecções hospitalares, mas são de natureza mais universal e não são consideradas neste documento.

Todos os requisitos estabelecidos nesta subseção baseiam-se nos resultados de pesquisas científicas e na experiência prática, levando em consideração os requisitos da legislação da Federação Russa e as práticas internacionais. O seguinte sistema de classificação de eventos, de acordo com seu grau de justificação, é aplicado aqui.

Requisitos obrigatórios e convincentemente justificados por dados de estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos metodologicamente sólidos (metanálises, revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (ECRs), ECRs individuais bem organizados). No texto, são designados como - 1A.

Requisitos obrigatórios e justificados por dados de diversos estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos notáveis, com baixa probabilidade de erro sistemático e alta probabilidade de relação causal (estudos de coorte sem randomização, estudos de caso-controle, etc.) e que tenham uma justificativa teórica convincente. No texto, são designados como 1B.

Requisitos cujo cumprimento obrigatório é ditado pela legislação federal ou local vigente. No texto, são designados como - 1B.

Requisitos recomendados para implementação, que se baseiam em dados hipotéticos de estudos clínicos ou epidemiológicos e possuem uma justificativa teórica específica (com base na opinião de diversos especialistas renomados). No texto, são designados pelo número 2.

Requisitos tradicionalmente recomendados para implementação, mas sem evidências convincentes a favor ou contra sua implementação, e com opiniões divergentes entre os especialistas. No texto, são designados pelo número 3.

O sistema de classificação fornecido não implica uma avaliação da eficácia das medidas e reflete apenas a qualidade e a quantidade dos estudos cujos dados formaram a base para o desenvolvimento das medidas propostas.

Combate à infecção endógena

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Prevenção de aspiração

• Dispositivos invasivos, como tubos endotraqueais, de traqueostomia e/ou enterais (naso, orogástrico, intestinal) devem ser removidos imediatamente quando a indicação clínica para seu uso não existir mais (1B).
• Na lesão pulmonar aguda séptica (LPA) ou na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a ventilação mecânica não invasiva é ineficaz e pode ser fatal.
• A intubação endotraqueal repetida deve ser evitada sempre que possível em pacientes que foram ventilados mecanicamente (1B).
• O risco de desenvolver NPVL com intubação nasotraqueal é maior do que com intubação orotraqueal (1B).
• A aspiração contínua de secreções do espaço supramanguito é aconselhável (1B).
• Antes de extubar a traqueia (desinsuflar o manguito), certifique-se de que a secreção foi removida do espaço supramanguito (1B).
• Em pacientes com alto risco de pneumonia aspirativa (aqueles em ventilação mecânica, com sonda nasogástrica ou nasointestinal), a cabeceira da cama deve ser elevada em 30-45° (1B).
• Para prevenir a colonização orofaríngea, deve-se realizar a higiene adequada da orofaringe - aspiração de muco com cateter especial, bem como tratamento com soluções antissépticas (por exemplo, solução de bigluconato de clorexidina 0,12%) em pacientes após cirurgia cardíaca (2) e outros pacientes com alto risco de desenvolver pneumonia (3).

Combate à infecção exógena

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Higiene das mãos do pessoal médico

• A higiene das mãos dos profissionais de saúde é um conceito geral que se refere a uma série de atividades, incluindo lavagem das mãos, antissepsia das mãos e cuidados cosméticos com a pele das mãos do pessoal médico.
• Em caso de contaminação, lave as mãos com água e sabão. Em outros casos, realize a antissepsia higiênica das mãos com um antisséptico à base de álcool (1A). A antissepsia higiênica das mãos é a antissepsia das mãos do pessoal médico, cujo objetivo é a remoção ou destruição da microflora transitória.
• A higiene das mãos deve ser realizada mesmo que as mãos não estejam visivelmente sujas (1A)

A antissepsia higiênica das mãos deve ser realizada:

• antes do contato direto com o paciente,
• antes de calçar luvas estéreis ao inserir um cateter intravascular central,
• antes de inserir cateteres urinários, cateteres vasculares periféricos ou outros dispositivos invasivos, a menos que esses procedimentos exijam intervenção cirúrgica,
• após contato com a pele intacta do paciente (por exemplo, ao medir o pulso ou a pressão arterial, movimentar o paciente, etc.),
• após a remoção das luvas (1B).

A antissepsia higiênica das mãos durante a realização de procedimentos de atendimento ao paciente deve ser realizada ao passar de áreas contaminadas do corpo do paciente para áreas limpas, bem como após contato com objetos ambientais (incluindo equipamentos médicos) localizados nas proximidades do paciente (2).

Não utilize lenços/bolas impregnados com antisséptico para antissepsia das mãos (1B).

As atividades de melhoria da higiene das mãos devem ser parte integrante do programa de controle de infecções em uma unidade de saúde e devem receber financiamento prioritário (1B).

Cuidando de pacientes com traqueostomia

A traqueostomia deve ser realizada em condições estéreis (1B).

As trocas do tubo de traqueostomia devem ser realizadas em condições estéreis e os tubos de traqueostomia devem ser esterilizados ou submetidos a desinfecção de alto nível (1B).

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Saneamento do trato respiratório

Ao realizar a higienização da árvore traqueobrônquica (TBT), devem ser usadas luvas descartáveis estéreis ou limpas (3).

Ao utilizar sistemas abertos para aspiração de secreções respiratórias, devem ser utilizados cateteres estéreis de uso único (2).

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Cuidados com equipamentos respiratórios

O circuito respiratório não deve ser alterado para uso no mesmo paciente com base apenas na duração do uso, sem indicações específicas (contaminação óbvia, mau funcionamento, etc.) (1A).

Os circuitos respiratórios reutilizáveis devem ser esterilizados ou submetidos à desinfecção de alto nível (IB-C) antes do uso.

Qualquer condensado no circuito (1A) deve ser removido imediatamente.

Recomenda-se a utilização de filtros bacterianos na realização de ventilação artificial (2).

Água destilada estéril ou pasteurizada deve ser usada para encher os reservatórios do umidificador (1B).

Recomenda-se a utilização de filtros de troca de calor e umidade (HME) (2).

Os sistemas de aspiração fechados (SAC) são projetados para realizar a higienização, a lavagem da árvore traqueobrônquica e a coleta de secreções da árvore traqueobrônquica (TBT) para análise microbiológica em modo fechado, ou seja, em condições completamente separadas do ambiente. O objetivo da criação desses sistemas era excluir a contaminação do trato respiratório inferior através do lúmen do tubo endotraqueal durante a higienização "tradicional" do TBT e reduzir o impacto negativo do procedimento de higienização traqueal nos parâmetros ventilatórios durante os modos "agressivos" de ventilação mecânica. O sistema de aspiração fechado é integrado ao circuito "paciente-ventilador", entre o filtro respiratório e o tubo endotraqueal. Se a umidificação ativa com um umidificador estacionário for utilizada durante a ventilação mecânica, o sistema é instalado entre o tubo endotraqueal e o conector em Y do circuito respiratório.

Dessa forma, cria-se um único espaço hermético fechado: "aparelho de ventilação artificial - filtro respiratório - sistema de aspiração fechado - tubo endotraqueal - paciente". Na parte distal do sistema, há um botão de controle de vácuo e um conector ao qual se conecta o tubo aspirador a vácuo e, se necessário, um dispositivo para coleta de aspirado traqueobrônquico para estudos laboratoriais e microbiológicos. Como o sistema de aspiração fechado protege o cateter de aspiração do contato com o ambiente externo, ele é revestido com uma luva protetora especial, cuja presença impede o contato das mãos do profissional com a superfície do cateter. Ao mesmo tempo, o ar contido na luva protetora (potencialmente contaminado com a flora do paciente) é removido para o ambiente externo quando o cateter é inserido no tubo endotraqueal, e o ar que entra do ambiente externo na luva protetora quando o cateter é removido da traqueia pode, por sua vez, estar contaminado com flora estranha ao paciente. O movimento de ar desimpedido e repetido em ambas as direções durante episódios repetidos de higienização traqueal torna-se uma fonte de infecção mútua para o paciente e o ambiente do departamento. Obviamente, idealmente, o ar que sai da luva protetora e retorna deve ser submetido a uma "limpeza" microbiológica. Sob esse ponto de vista, na UTI, é preferível utilizar sistemas de aspiração verdadeiramente fechados, equipados com filtro antibacteriano próprio, eliminando a possibilidade de contaminação mútua do ambiente da UTI e do paciente com microflora patogênica. Os dados acumulados atualmente sobre o uso de ZAS com filtro embutido indicam uma redução significativa na incidência de traqueobronquite nosocomial e pneumonia associadas à ventilação mecânica, um aumento significativo no tempo médio entre o início da ventilação mecânica e o início da pneumonia, o que pode ser um meio eficaz de prevenir infecções do trato respiratório em pacientes com ventilação mecânica prolongada.

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