Síndrome de Lennox-Gastaut: sinais e tratamento

A síndrome de Lennox-Gastaut é uma epilepsia infantil grave e resistente a medicamentos, caracterizada por múltiplos tipos de crises (mais comumente tônicas, "quedas" atônicas e ausências atípicas), comprometimentos cognitivos e comportamentais (nem sempre presentes desde o início) e achados eletroencefalográficos patognomônicos. A ideia dominante nos últimos anos é que a síndrome de Lennox-Gastaut não é uma "doença única", mas uma síndrome em rede que ocorre durante um período vulnerável da idade e está associada à sincronização de alta frequência de redes neurais bilaterais. O início ocorre tipicamente entre 1 e 8 anos de idade (pico entre 3 e 5 anos). [1]

A assinatura eletroencefalográfica (EEG) clássica inclui complexos de espículas e ondas lentas generalizadas <2,5 Hz durante a vigília e atividade paroxística rápida generalizada (GPFA ≥10 Hz) durante o sono. Essas características são essenciais para o diagnóstico de acordo com os critérios modernos; sem elas, o diagnóstico de LGS não pode ser feito. Em adultos, os complexos de espículas e ondas lentas podem desaparecer, portanto, registros ou histórico precoces são importantes. [2]

A LGS frequentemente se desenvolve após outras encefalopatias de início precoce (por exemplo, espasmos infantis), mas também pode se desenvolver de novo. Sua evolução é tipicamente crônica, com convulsões e lesões frequentes devido a quedas, levando eventualmente a déficits neurocognitivos persistentes de gravidade variável. Mesmo com controle parcial das crises, dificuldades comportamentais e adaptativas frequentemente persistem na idade adulta. [3]

Sendo a LGS a via final comum de muitas causas, a abordagem ao doente é sempre dupla: 1) confirmar a síndrome clinicamente e por EEG, 2) procurar paralelamente a etiologia (estrutural, genética, metabólica), da qual depende o prognóstico e muitas vezes a escolha da terapêutica e das tácticas cirúrgicas. [4]

Por que ocorre: causas e genética

As causas da LGS são diversas: lesões cerebrais estruturais (displasia cortical, danos hipóxico-isquêmicos e pós-infecciosos, consequências de acidente vascular cerebral), defeitos congênitos, encefalopatias metabólicas e genéticas. Variantes de novo em genes associados a canalopatias e transmissão sináptica (STXBP1, DNM1, HNRNPU, SCN2A, CHD2, IQSEC2, etc.) estão sendo cada vez mais identificadas – isso explica a variabilidade do fenótipo e abre uma janela para estratégias de “precisão”. [5]

Mesmo com um teste genético padrão "negativo", o diagnóstico não está fechado: mosaicismo e rearranjos complexos podem passar despercebidos durante o teste inicial, e painéis expandidos/testes de exoma com análises repetidas aumentam o rendimento diagnóstico. Foram descritos casos em que apenas uma reconstrução genômica aprofundada explicou o fenótipo LGS. A lição prática para o médico: se o quadro clínico for típico, vale a pena continuar a busca pela causa mesmo após resultados inicialmente "claros". [6]

No nível das redes cerebrais, a LGS é considerada uma lesão de circuitos amplamente distribuídos, onde mecanismos que geram ondas de pico generalizadas lentas e atividade paroxística rápida desempenham um papel fundamental na formação do padrão do EEG. Isso ajuda a entender por que "focos" localizados nem sempre são passíveis de ressecção e por que cirurgias desconectivas ou neuromodulação costumam ser mais eficazes. [7]

Para as famílias, isto significa duas coisas importantes: 1) a LGS não é contagiosa e geralmente não está relacionada com a educação/stress; 2) se for identificada uma variante hereditária, o aconselhamento genético para o planeamento familiar é possível, embora as variantes de novo sejam mais comuns e o risco de recorrência seja baixo. [8]

Como se manifesta: tipos de ataques e problemas não relacionados a ataques

Três tipos de crises "assinaturais": tônicas (especialmente durante o sono; "tensão" com cessação da reação), atônicas ("ataques de queda" - interrupção e queda repentina do tônus) e ausências atípicas ("congelamento" convulsivo com interrupção do contato e, frequentemente, alterações no tônus muscular). Mioclonias e crises tônico-clínicas são comuns; vários tipos geralmente coexistem em um paciente. Isso complica o controle e aumenta o risco de lesões. [9]

Além das convulsões, deficiências cognitivas e comportamentais se desenvolvem ao longo do tempo: atraso na fala e no desenvolvimento adaptativo, características semelhantes às do autismo, hiperatividade, problemas de sono e transtornos de humor. A carga convulsiva e a atividade eletroencefalográfica de fundo correlacionam-se com piores resultados adaptativos em adultos, portanto, o objetivo do tratamento não é apenas "contar" as convulsões, mas também melhorar a função diária. [10]

O risco de SUDEP (morte súbita inesperada na epilepsia) em LGS aumenta devido às convulsões generalizadas frequentes, especialmente à noite. A prevenção inclui a otimização da terapia anticonvulsivante, discussão sobre segurança noturna e (se indicado) dispositivos de detecção de convulsões. É importante discutir isso com a família de forma direta e solidária. [11]

Devido às "quedas" durante as crises atônicas, são necessárias medidas de proteção contra lesões (capacetes, organização cuidadosa do espaço doméstico/escolar). Mesmo uma redução parcial na frequência das "quedas" melhora significativamente a qualidade de vida da família. [12]

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em três pilares: 1) múltiplos tipos de crises (necessariamente tônicas); 2) EEG característico (onda-espícula generalizada lenta <2,5 Hz durante a vigília + GPFA durante o sono); 3) início antes dos 18 anos de idade. Esses critérios estão consagrados na classificação ILAE; sem um quadro de EEG confirmado, é muito cedo para fazer um diagnóstico. [13]

O "bloco" inicial de exames inclui: vídeo-EEG com registro do sono, ressonância magnética cerebral (de acordo com o protocolo de epilepsia), triagem metabólica básica (se indicado) e testes genéticos (painel de epilepsia/exoma, levando em consideração possível mosaicismo). Em casos complexos, o EEG é repetido — em algumas crianças, os padrões característicos não aparecem imediatamente ou são "mascarados" pela atividade do sono/medicações. [14]

Uma armadilha comum é a confusão com a síndrome de Dravet, a síndrome epiléptica infantil com sono de ondas-pico prolongadas (D/EE-SWAS) e a epilepsia mioclônica-astática: essas síndromes apresentam dinâmicas eletroencefalográficas e respostas ao tratamento diferentes e, portanto, prognósticos distintos. A classificação nosológica correta ajuda a selecionar medicamentos eficazes e a evitar o adiamento de opções cirúrgicas. [15]

Uma vez feito o diagnóstico, é útil introduzir um diário de crises (idealmente com notas sobre os tipos e lesões) e um plano de ação individual para a deterioração: isso permite uma avaliação mais objetiva do efeito do tratamento e a justificação da necessidade de intervenções mais extensas (dieta, VNS, calosotomia). [16]

Terapia medicamentosa: por onde começar e o que adicionar

Medicamentos básicos para SLG (geralmente como parte da terapia combinada): valproato (frequentemente a primeira escolha para epilepsia generalizada), lamotrigina e topiramato como adjuvantes, o benzodiazepínico clobazam (indicação oficial para SLG) para controle aprimorado e rufinamida, um medicamento com eficácia comprovada contra convulsões e indicação oficial a partir de 1 ano. A escolha da combinação depende dos tipos predominantes de convulsões e da tolerabilidade. [17]

O canabidiol (Epidiolex) é indicado para SLG como terapia adjuvante; dois grandes ECRs (Lancet 2018, NEJM 2018) confirmaram uma redução na incidência de convulsões. Na prática, o efeito costuma ser mais forte quando tomado em combinação com clobazam, mas isso aumenta o risco de sonolência e a necessidade de monitoramento das enzimas hepáticas (especialmente com valproato). Isso deve ser discutido com a família com antecedência. [18]

Desde 2022, a fenfluramina (FINTEPLA), um medicamento serotoninérgico que reduz a frequência de crises, incluindo "gotas", em crianças com 2 anos ou mais, foi aprovada para SLG. É prescrita por meio de um programa REMS com ecocardiogramas obrigatórios (risco histórico de doença valvar/hipertensão pulmonar) antes e durante o tratamento. Esta é uma opção importante em casos resistentes. [19]

Uma estratégia realista é a terapia combinada precoce, com ênfase no controle das crises tônicas/atônicas, pois são elas que causam lesões. À medida que a terapia progride, a sedação, os efeitos comportamentais e o peso devem ser monitorados ativamente, e regimes ineficazes devem ser revisados regularmente para evitar a sobrecarga desnecessária da criança com medicamentos. [20]

Métodos não medicamentosos: dieta e neurocirurgia

A dieta cetogênica (e suas modificações) é um método eficaz e baseado em evidências na LGS: de acordo com séries e revisões, uma redução de ≥50% na frequência de convulsões é alcançada em ~50% das crianças, com algumas apresentando uma resposta significativa às "gotas". A dieta requer uma equipe (nutricionista, epileptologista, enfermeiro), monitoramento cuidadoso e educação familiar; se houver uma boa resposta, ela é considerada tão seriamente quanto uma "cura". [21]

A estimulação do nervo vago (ENV) é um tratamento de neuromodulação comum para SLG. Meta-análises e séries populacionais mostram uma redução sustentada (> 50%) na frequência de crises em uma proporção significativa de pacientes ao longo do tempo, bem como benefícios para o humor/comportamento. É uma abordagem paliativa: não proporciona controle completo na maioria dos pacientes, mas reduz significativamente os episódios "traumáticos" e melhora a qualidade de vida. [22]

A calosotomia do corpo é um procedimento "disconectivo", particularmente eficaz contra "quedas" atônicas. Revisões e meta-análises modernas mostram ausência de quedas em ~55-62% após a calosotomia completa, com redução significativa na maioria dos outros casos. A decisão é tomada em um centro especializado após discussão multidisciplinar dos riscos e benefícios. [23]

A estimulação talâmica profunda (ECP) (mais frequentemente o núcleo centromediano) está sendo ativamente estudada em epilepsias generalizadas e em rede, incluindo LGS; experiência positiva foi acumulada na redução da gravidade da epilepsia em adultos jovens, mas formalmente continua sendo uma opção para centros experientes com consideração individual das indicações. [24]

Assistência de emergência e segurança no dia a dia

Cada paciente deve ter um plano escrito para lidar com convulsões prolongadas ou repetidas (por exemplo, benzodiazepínicos nasais/bucais, quando ligar para o 190, como posicionar a criança, como proteger a cabeça). Pais e professores devem ser treinados em primeiros socorros para quedas e convulsões, posições seguras para dormir e como minimizar superfícies perigosas em casa/escola. [25]

Como as convulsões tônicas noturnas são um marcador de risco, o monitoramento noturno (controles parentais, detectores de movimento/som, conforme indicado) e a higiene do sono são discutidos. A revisão regular da terapia para reduzir o estresse noturno é uma medida preventiva real contra lesões e SUDEP. [26]

É importante concordar com os objetivos do tratamento: a liberdade completa das convulsões na LGS nem sempre é alcançável, mas uma redução na frequência de “quedas” em ≥50%, uma redução nas hospitalizações e uma melhoria na vigília e no comportamento são objetivos realistas e significativos que aumentam a participação da criança na vida familiar e escolar. [27]

As famílias se beneficiam de informações escritas para a escola/jardim de infância (quais são as convulsões que ocorrem, o que fazer, quais gatilhos evitar), bem como de uma lista de especialistas (epileptologista, nutricionista, cirurgião de VNS/calosotomia). Isso reduz a ansiedade e agiliza a tomada de decisões em situações críticas. [28]

Prognóstico e acompanhamento a longo prazo

A SLG é uma síndrome crônica: observações de longo prazo mostram que muitos adultos continuam a apresentar convulsões e dificuldades adaptativas, embora o perfil possa mudar (diminuição da proporção de ondas de pico lentas no EEG, alterações nos tipos de convulsões). Mesmo com um bom controle das convulsões, as dificuldades com a vida diária, a socialização e o sono frequentemente persistem — isso deve ser levado em consideração ao planejar o suporte. [29]

O objetivo da equipe é apoiar não apenas a epilepsia, mas também questões cognitivo-comportamentais: terapia da fala, terapia ocupacional, programas comportamentais, apoio ao sono e psicoeducação parental. Essas intervenções "impenetráveis" demonstraram melhorar os resultados adaptativos e reduzir a incapacidade. [30]

O risco de SUDEP deve ser discutido abertamente e sem intimidação: reduzir o número de convulsões generalizadas (especialmente as noturnas), aderir ao tratamento, discutir a segurança do sono e o uso criterioso de detectores são as medidas com maior potencial de benefício. É importante que as famílias conheçam os "sinais de alerta" de agravamento das convulsões e tenham um plano de ação simples. [31]

A transição para serviços de saúde para adultos deve ser planejada com antecedência: são necessários caminhos para neurologia, reabilitação, psiquiatria, apoio social e, se necessário, uma reavaliação das opções cirúrgicas. Adultos com SLG frequentemente se beneficiam de uma reavaliação da VNS/calosotomia/candidatura alimentar. [32]