Taquicardia paroxística em crianças

Este tipo de distúrbio do ritmo cardíaco é entendido como um aumento repentino e acentuado da frequência cardíaca, manifestado na forma de alterações específicas no ECG, com duração de vários segundos a muitas horas (às vezes dias), com um fim súbito característico do ataque e normalização do ritmo.

A taquicardia paroxística em crianças é um tipo bastante comum de arritmia, ocorrendo com uma frequência de 1:25.000 na população infantil. Entre outros tipos de arritmias cardíacas, a taquicardia paroxística é detectada em 10,2% de todas as arritmias.

Taquicardia paroxística é um distúrbio do ritmo cardíaco que se manifesta em ataques repentinos de palpitações com manifestações eletrocardiográficas específicas (frequência cardíaca acima de 150-160 batimentos por minuto em crianças mais velhas e acima de 200 batimentos por minuto em crianças mais novas), com duração de vários minutos a várias horas.

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Causas de taquicardia paroxística:

• distúrbios da regulação autonômica do ritmo cardíaco;
• doença cardíaca orgânica;
• distúrbios eletrolíticos;
• estresse psicoemocional e físico.

A taquicardia paroxística ocorre, na maioria dos casos, em crianças sem cardiopatia orgânica e é considerada equivalente a um ataque de pânico. Em relação à idade, as crises de taquicardia paroxística são observadas em crianças mais velhas, adolescentes e bebês. A frequência máxima das crises é estabelecida entre 4 e 5 anos de idade.

Os mecanismos intracardíacos de iniciação e implementação de uma crise de taquicardia paroxística foram estudados em detalhes suficientes. A base eletrofisiológica da taquicardia paroxística é a ocorrência de uma onda circular (reentrada) do nó sinoatrial, atrioventricular ou átrio, ou um aumento acentuado do automatismo intrínseco no foco ectópico.

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Sintomas de taquicardia paroxística

Em termos clínicos, crianças com crises de taquicardia paroxística apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Gravidez e parto desfavoráveis são observados em quase todas as mães. Via de regra, famílias de crianças com taquicardia paroxística apresentam uma alta porcentagem de pessoas com disfunção autonômica, doenças psicossomáticas e neuroses.

Características da constituição e da estrutura do sistema de condução do coração podem servir de base para o desenvolvimento de taquicardia paroxística. A existência de vias de condução acessórias (ACP) contribui para o desenvolvimento da síndrome de WPW, predispondo a crises de taquicardia paroxística e agravando-as. Na síndrome de WPW, crises de taquicardia paroxística ocorrem em 22% a 56% das crianças, o que confirma a importância de um exame eletrocardiográfico completo nessa categoria de pacientes. Em geral, o estado somático de crianças com crises de taquicardia paroxística é caracterizado pela presença de focos de infecção crônica (amigdalite crônica, doenças crônicas dos seios paranasais, etc.), distúrbios disormonais (puberdade tardia, menstruação irregular em meninas, etc.), manifestações discinéticas do trato gastrointestinal e do trato biliar. O peso corporal de crianças com taquicardia paroxística geralmente está dentro da faixa normal, mas crianças com baixo peso são frequentemente encontradas, especialmente na idade de mais de 10 a 12 anos.

No estado neurológico, 86% das crianças apresentam microssinais orgânicos individuais. Em 60% das crianças, são detectados sinais de síndrome hipertensivo-hidrocefálica. As crianças apresentam labilidade vegetativa pronunciada do aparelho vasomotor, manifestada por dermografismo difuso, avermelhado e persistente, acro-hiperidrose das mãos e aumento do padrão vascular da pele. No estado vegetativo, a maioria apresenta tônus inicial vagotônico e reatividade hipersimpática-tônica. O suporte vegetativo da atividade é geralmente insuficiente, manifestado por uma variante hiperdiastólica do teste ortostático em cunha.

Em geral, podemos falar sobre a insuficiência da divisão simpática do sistema nervoso autônomo em pacientes com taquicardia paroxística, que é combinada com aumento do tônus parassimpático.

Experiências depressivas, ansiosas e fóbicas são um componente característico do estado mental desse grupo de pacientes. Isso é especialmente verdadeiro para crianças mais velhas, que têm um histórico bastante longo de tratamento infrutífero para crises de taquicardia paroxística, especialmente se ocorrerem com frequência e exigirem administração intravenosa de antiarrítmicos por uma equipe de ambulância para interrompê-las. Além desse tipo de trauma mental, o ambiente microssocial de uma criança com taquicardia paroxística é frequentemente desfavorável (famílias monoparentais, alcoolismo crônico dos pais, conflitos familiares, etc. são comuns), o que contribui para a formação de um radical ansioso patocaracterológico de personalidade.

As manifestações mais características são observadas durante um paroxismo de taquicardia paroxística. Uma crise de taquicardia paroxística ocorre principalmente em um contexto de estresse emocional, e apenas em 10% dos casos a atividade física é o fator desencadeante. Algumas crianças podem ter a premonição de uma crise iminente. A maioria das crianças mais velhas e adolescentes consegue determinar o momento do início e do fim de uma crise com total precisão. Uma crise de taquicardia paroxística é acompanhada por alterações hemodinâmicas perceptíveis: o débito sistólico diminui, a resistência periférica aumenta, resultando em piora do suprimento sanguíneo regional para o cérebro, coração e outros órgãos internos, acompanhada de sensações dolorosas e angustiantes. Durante uma crise de taquicardia paroxística, chama-se a atenção para o aumento da pulsação dos vasos do pescoço, palidez, sudorese da pele, leve cianose dos lábios, mucosas da cavidade oral, possível aumento da temperatura para valores subfebris e hipercinesia semelhante a calafrios. Após a crise, uma grande quantidade de urina leve é excretada. A reação da criança à crise é determinada por sua idade e características emocionais e pessoais. Algumas crianças toleram a crise de taquicardia com bastante calma e podem continuar realizando suas atividades habituais (brincar, ler). Às vezes, apenas pais atentos conseguem detectar a presença de crises curtas de taquicardia paroxística por meio de alguns sinais subjetivos. Se a crise for longa (horas, dias), a saúde da criança piora visivelmente. Os pacientes atraem a atenção com comportamento ansioso, inquietação, queixam-se de taquicardia grave ("o coração salta para fora do peito"), sensação de pulsação nas têmporas, tontura, fraqueza, olheiras, sensação de falta de ar, náusea e vontade de vomitar.

Algumas crianças desenvolveram habilidades que lhes permitem interromper uma crise prendendo a respiração e fazendo força (ou seja, reflexos vagais). Às vezes, o vômito ajuda, e a crise cessa. Em 45% das crianças, as crises ocorrem à noite e à noite, e em 1/3 delas, apenas durante o dia. As crises noturnas de taquicardia paroxística são as mais graves. A duração média de uma crise é de 30 a 40 minutos.

É necessário realizar o diagnóstico diferencial entre taquicardia crônica (não paroxística) e taquicardia paroxística se o paroxismo da taquicardia persistir por vários dias. A primeira crise de taquicardia paroxística é interrompida espontaneamente em 90% dos casos, enquanto as repetidas são interrompidas apenas em 18%. Testes vagais (reflexo oculocárdico, teste de Valsalva, reflexo solar de Thomas-Roux - pressionar com o punho fechado na região do plexo solar) são utilizados para interromper uma crise de taquicardia paroxística. Crianças que apresentam um complexo QRS alargado no ECG durante a crise toleram pior a taquicardia paroxística; nessa variante, são possíveis distúrbios hemodinâmicos regionais.

Alterações secundárias no ECG, devido à diminuição do volume sistólico durante a taquicardia paroxística e à deterioração do fluxo sanguíneo coronário, podem ser observadas mesmo vários dias após a crise. O EEG mostra sinais de insuficiência das estruturas mesodiencefálicas do cérebro em 72% dos casos, com diminuição do limiar de prontidão para convulsão após provocação em 66%. Não se observa atividade epiléptica.

Tipos de taquicardia paroxística

A maioria dos autores distingue duas formas principais de taquicardia paroxística: supraventricular e ventricular.

• Taquicardias supraventriculares paroxísticas. Em crianças, na maioria dos casos, são de natureza funcional e frequentemente ocorrem como resultado de alterações na regulação autonômica da atividade cardíaca.
• Taquicardias ventriculares paroxísticas. Ocorrem raramente. São consideradas condições com risco de vida. Via de regra, ocorrem no contexto de doenças cardíacas orgânicas.

Os seguintes critérios são usados para diagnosticar um ataque de taquicardia paroxística:

1. frequência cardíaca superior a 200 batimentos por minuto em crianças pequenas e superior a 150 batimentos por minuto em crianças mais velhas e adolescentes, enquanto o ritmo é estável;
2. onda P incomum diferente da onda sinusal;
3. um paroxismo é definido como a presença de pelo menos 3 contrações seguidas;
4. o complexo QRS ventricular é precedido por uma onda P;
5. O intervalo PR geralmente é normal ou prolongado;
6. alterações secundárias de ST-T são observadas;
7. o uso de testes vagais (Dagnini-Aschner, reflexo solar) leva à cessação do ataque (com a variante ectópica da taquicardia paroxística, o efeito geralmente está ausente).

Tratamento da taquicardia paroxística

Taquicardia supraventricular paroxística

No tratamento da taquicardia supraventricular paroxística são realizados testes vagais, prescritos medicamentos que atuam no sistema nervoso central e antiarrítmicos.

• Testes vagais (ação reflexa no nervo vago).
• Massagem do seio carotídeo. Atua-se em cada seio por 10 a 15 segundos, começando pelo esquerdo, pois possui mais terminações nervosas vagos.
• Teste de Valsalva - esforço com inspiração máxima enquanto segura a respiração por 30-40 segundos.
• Irritação mecânica da faringe - provocação do reflexo de vômito. Em crianças menores, esses procedimentos são substituídos por forte pressão no abdômen, o que frequentemente causa um reflexo de esforço ou um reflexo de "mergulho". Esse reflexo complexo também pode ser induzido pela irritação da cabeça e/ou do rosto da criança com água gelada. É necessário estar preparado para tratar bradicardia grave e até assistolia, que podem ocorrer devido a um aumento acentuado do tônus vagal com essa interrupção das arritmias supraventriculares.
• Medicamentos que afetam o sistema nervoso central.

O alívio de uma crise de taquicardia supraventricular paroxística deve começar com a prescrição de medicamentos que normalizem as relações córtico-subcorticais. Podem ser prescritos fenibute (de 1/2 a 1 comprimido), carbamazepina (10-15 mg/kg por dia), tintura de valeriana (1-2 gotas por ano de vida), tintura de peônia (1-2 gotas por ano de vida), tintura de espinheiro (1-2 gotas por ano de vida), bem como preparações de potássio e magnésio (aspartato de potássio e magnésio).

• Medicamentos antiarrítmicos

Se a terapia acima for ineficaz, medicamentos antiarrítmicos são prescritos após 30 a 60 minutos, sendo usados sequencialmente (se não houver efeito sobre o anterior) em intervalos de 10 a 20 minutos. Inicialmente, recomenda-se o uso de uma solução de trifosadenina a 1% sem diluição, na dose de 0,5 mg/kg, por via intravenosa, em jato rápido (em 2 a 3 segundos). Se necessário, o medicamento pode ser administrado novamente em dose dupla após 5 a 10 minutos. Se o complexo QRS no eletrocardiograma for estreito e o uso de trifosadenina não tiver levado à cessação da crise, recomenda-se o uso de uma solução de verapamil a 0,25% por via intravenosa em uma solução de cloreto de sódio a 0,9%, na dose de 0,1 a 0,15 mg/kg. As contraindicações para seu uso incluem bloqueio atrioventricular, hipotensão arterial, síndrome de Wolff-Parkinson-White, comprometimento grave da contratilidade miocárdica e terapia com betabloqueadores. Se necessário, após o verapamil, 0,1-0,3 ml de solução de digoxina a 0,025% são administrados lentamente por via intravenosa para taquicardia supraventricular.

A interrupção de uma crise de taquicardia supraventricular pode ser alcançada com betabloqueadores (propranolol é prescrito na dose de 0,01-0,02 mg/kg, com aumento até um máximo de 0,1 mg/kg, esmolol na dose de 0,5 mg/kg e outros por via intravenosa). No entanto, em crianças, medicamentos desse grupo raramente são utilizados.

• Taquicardia paroxística com complexos QRS largos

A interrupção de um ataque de taquicardia após o uso de trifosadenina é realizada primeiramente com gilurmital, amiodarona ou procainamida juntamente com fenilefrina, e somente se não houver efeito é que a lidocaína é usada na forma de uma solução a 1% por via intravenosa em jato lento em uma solução de dextrose a 5% a uma taxa de 0,5-1 mg/kg.

• Tratamento quando a gravação do eletrocardiograma não é possível

A administração intravenosa lenta de uma solução de gilurítico a 2,5% na dose de 1 mg/kg é indicada. Além disso, uma solução de amiodarona a 5% é usada por via intravenosa lentamente em uma solução de dextrose a 5% na dose de 5 mg/kg. Se não houver efeito, uma solução de procainamida a 10% em solução de cloreto de sódio a 0,9% é administrada por via intravenosa lentamente a uma taxa de 0,15-0,2 ml/kg, com administração intramuscular simultânea de uma solução de fenilefrina a 1% na dose de 0,1 ml por ano de vida.

• Terapia de eletropulso

Se o tratamento medicamentoso for ineficaz, o ataque persistir por 24 horas ou se os sinais de insuficiência cardíaca aumentarem, a terapia eletropulsiva é realizada.

O prognóstico para taquicardia paroxística é bom, a menos, é claro, que se adicione cardiopatia orgânica. O tratamento da taquicardia paroxística, além da crise, quando se utilizam antiarrítmicos (em caso de falha da ação reflexa pelos testes vagais), é realizado no período interictal. O uso de finlepsina (em dose adequada à idade) em combinação com psicotrópicos (sedativos), a indicação de acupuntura, vegetotrópicos e psicoterapia são eficazes.