Terapia de substituição renal

A terapia de substituição renal reduz a intoxicação urêmica e mantém o “ambiente interno” em um estado o mais próximo possível do fisiológico, sem afetar negativamente as funções dos órgãos e sistemas vitais do paciente.

A insuficiência renal aguda grave contribui para o aumento da mortalidade e está associada a um aumento geral desse indicador para 50-100%. A disfunção renal geralmente se desenvolve como consequência de outra patologia existente (por exemplo, baixo débito cardíaco, complicações infecciosas e sépticas), que é a causa da morte dos pacientes. Os métodos de terapia extracorpórea devem ser considerados como um tratamento intermediário, permitindo que o paciente sobreviva até a restauração da função dos seus próprios rins. No caso de disfunção renal aguda ou síndrome de falência múltipla de órgãos, não se deve permitir o desenvolvimento de uremia grave, hipercalemia ou acidose metabólica grave, uma vez que cada uma dessas complicações pode afetar significativamente o resultado final do tratamento, o que requer o uso de métodos de terapia de substituição renal em estágios iniciais.

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Indicações para terapia de substituição renal

Dada a aparente identidade das indicações para terapia de substituição renal em pacientes com insuficiência renal crônica terminal e em pacientes com insuficiência renal aguda, é essencial incluir métodos de desintoxicação extracorpórea em terapia intensiva complexa o mais precocemente possível. Em unidades de terapia intensiva, os métodos de purificação sanguínea extracorpórea são utilizados mais para manter a função dos rins e de outros órgãos vitais (coração, pulmões, sistema nervoso central) do que para substituí-los. É necessário proporcionar um tratamento ideal com o auxílio da terapia de substituição renal sem afetar negativamente as funções dos órgãos e sistemas do paciente, sem interferir na restauração adequada da função renal.

Indicações para terapia de substituição renal:

• Oligúria não obstrutiva (diurese <200 ml/12 h).
• Anúria/oligúria grave (diurese <50 ml/12 h).
• Hipercalemia (K+>6,5 mmol/l) ou aumento rápido nos níveis plasmáticos de K+.
• Disnatremia grave (115
• Acidemia grave (pH<7,1).
• Azotemia (ureia >30 mmol/l).
• Inchaço clinicamente significativo de órgãos e tecidos (especialmente edema pulmonar).
• Hipertermia (t>39,5 °C).
• Complicações da uremia (encefalopatia, pericardite, neuropatia e miopatia).
• Overdose de drogas.

Indicações "extrarrenais" (sepse, insuficiência cardíaca congestiva, etc.). Atualmente, não há critérios específicos para terapia de substituição renal em pacientes críticos. A questão das indicações para o uso de métodos de desintoxicação em pacientes internados em unidade de terapia intensiva deve ser abordada de forma abrangente, avaliando o estado de homeostase e as funções dos órgãos vitais como um todo. Em pacientes com insuficiência renal aguda, é preferível prevenir distúrbios fisiológicos de órgãos e sistemas do que restaurar posteriormente suas funções. Os métodos modernos de desintoxicação permitem a purificação segura e eficaz do sangue em pacientes críticos e oferecem a oportunidade de adotar uma abordagem diferenciada na escolha da terapia de substituição renal, a fim de melhorar a qualidade e otimizar os resultados do tratamento do paciente.

Métodos de terapia de substituição renal

A terapia renal substitutiva possui os seguintes tipos: hemodiálise, diálise peritoneal, hemofiltração contínua ou hemodiafiltração e métodos "híbridos" de substituição da função renal. As capacidades desses métodos dependem da depuração de substâncias com diferentes pesos moleculares, propriedades da membrana, fluxo sanguíneo, dialisato e ultrafiltração.

Sabe-se que todas as substâncias podem ser divididas em 4 grandes grupos dependendo do tamanho de sua massa molecular:

• substâncias de baixo peso molecular, com massa não superior a 500-1500 D, incluindo água, amônia, K Na+, creatinina, ureia;
• peso molecular médio - com massa de até 15.000 D: mediadores de inflamação, citocinas, oligopeptídeos, hormônios, produtos de degradação da fibrina;
• substâncias com peso molecular relativamente grande - até 50.000 D: mioglobina, beta2-microglobulinas, produtos de degradação do sistema de coagulação sanguínea, lipoproteínas;
• substâncias de grande porte com massa superior a 50.000 D: hemoglobina, albuminas, complexos imunes, etc.

A hemodiálise utiliza um mecanismo de difusão para transferência de massa, no qual o gradiente de pressão osmótica em ambos os lados da membrana semipermeável é de fundamental importância. O mecanismo de difusão para transporte é mais adequado para filtrar substâncias de baixo peso molecular dissolvidas em grandes quantidades no plasma, sendo menos eficaz com o aumento do peso molecular e a diminuição da concentração das substâncias removidas. A eficácia da diálise peritoneal baseia-se no transporte de água e substâncias nela dissolvidas através do peritônio, por difusão e ultrafiltração, devido aos gradientes de pressão osmótica e hidrostática.

A hemofiltração e a troca de plasma são baseadas nos princípios da ultrafiltração (através de uma membrana altamente permeável) e convecção, com o transporte de substâncias sendo realizado devido ao gradiente de pressão hidrostática. A hemofiltração é principalmente uma técnica convectiva, na qual o ultrafiltrado é parcial ou completamente substituído por soluções estéreis introduzidas antes do filtro (pré-diluição) ou após o filtro (pós-diluição). O aspecto positivo mais importante da hemofiltração é a capacidade de remover as chamadas moléculas médias envolvidas na patogênese da sepse e da falência de múltiplos órgãos. Essas moléculas têm um peso molecular bastante alto e estão presentes no plasma em baixas concentrações e, portanto, devido ao baixo gradiente osmótico, não podem ser removidas usando o mecanismo de difusão de transferência de massa. Nos casos em que a remoção mais eficaz e rápida de substâncias de baixo peso molecular é necessária em pacientes com hipercatabolismo, o que é frequentemente observado em unidades de terapia intensiva, o princípio da combinação de convecção e difusão é usado, por exemplo, durante a hemodiafiltração. Este método é uma combinação de hemofiltração e hemodiálise, utilizando uma contracorrente do dialisato em relação ao fluxo sanguíneo no circuito de hemofiltração. Por fim, a hemoperfusão utiliza o princípio da concentração de substâncias na superfície do sorvente.

Qual método de purificação sanguínea e terapia de substituição renal é mais preferível: intra ou extracorpóreo? Contínuo ou intermitente? Difusão ou convecção? É extremamente difícil responder a essas perguntas de forma inequívoca, visto que a eficácia de qualquer terapia depende de um conjunto de fatores, principalmente da condição clínica do paciente, sua idade e peso corporal, do suporte técnico e dos equipamentos para terapia de substituição renal na clínica, bem como da experiência e especialização do médico (nefrologista ou reanimador) e muito mais.

A terapia de substituição renal contínua geralmente é administrada 24 horas por dia. Isso determina os possíveis efeitos colaterais.

• O risco de sangramento aumenta com o uso constante de anticoagulação sistêmica. Em pacientes com comprometimento do sistema de coagulação sanguínea, especialmente no pós-operatório, essa complicação pode ser fatal.
• A concentração de medicamentos inotrópicos, antibióticos e outros medicamentos caros é reduzida pela ultrafiltração ou adsorção constante na membrana do filtro.
• Correção insuficiente da uremia, especialmente em pacientes com hipercatabolismo.
• A terapia de substituição renal de 24 horas complica os procedimentos diagnósticos e terapêuticos, aumenta a necessidade de sedativos e limita a mobilidade do paciente.
• Alto custo e laboriosidade do tratamento, principalmente nos casos de sepse grave e síndrome de falência múltipla de órgãos, quando se realizam procedimentos de alto volume (ultrafiltração > 6 l/h).

Tecnologias híbridas de terapia de substituição renal

Tecnologias "híbridas" - diálise diária lenta de baixa eficiência (SLEDD - Sustained Low-Efficiency Daily Diafiltration), que previnem o impacto negativo do tratamento intermitente na hemodinâmica, removendo fluidos e substâncias nele dissolvidas por um longo período, superior a 4 horas. Isso permite evitar flutuações rápidas na concentração de substâncias dissolvidas e a diminuição do volume intravascular. O método permite aumentar a dose de diálise em pacientes com disfunção de múltiplos órgãos e altos níveis de catabolismo. O aumento da dose e, consequentemente, da eficácia da terapia de substituição renal intermitente é possível estendendo o tempo do procedimento para mais de 3 a 4 horas, bem como aumentando o componente de difusão do tratamento.

Assim, as tecnologias “híbridas” permitem:

• ajustar o tratamento à condição do paciente, combinando os objetivos terapêuticos da terapia de substituição renal contínua e da hemodiálise intermitente;
• garantir uma baixa taxa de ultrafiltração e atingir a estabilidade dos parâmetros hemodinâmicos;
• realizar a remoção de baixa eficiência de substâncias dissolvidas e reduzir o risco de desenvolvimento da síndrome do desequilíbrio e progressão dos fenômenos de edema cerebral;
• aumentar a duração do procedimento diário para aumentar a dose e a eficácia da diálise;
• realizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos;
• reduzir a dose diária de anticoagulação sistêmica e reduzir o custo geral da terapia de substituição renal.

Para realizar métodos “híbridos”, são utilizadas máquinas de diálise padrão (com sistema de purificação de água obrigatório), utilizando baixas taxas de fluxo sanguíneo (100-200 ml/min) e fluxo de dialisado (12-18 l/h).

O tratamento deve ser diário e de longa duração (mais de 6 a 8 horas), com possibilidade de preparo on-line da solução de reposição e do dialisato. Dependendo do tipo de procedimento extracorpóreo necessário (hemodiálise, hemofiltração ou hemodiafiltração), membranas sintéticas, biocompatíveis e altamente permeáveis devem ser utilizadas para a terapia de SIEDD. Considerando os distúrbios do sistema de coagulação sanguínea no pós-operatório, o uso de tecnologias "híbridas" permite o uso de doses mínimas de anticoagulantes [2 a 4 U/kg x h] de heparina] ou a realização de procedimentos sem anticoagulação sistêmica. O uso da terapia SLEDD noturna permite a realização de diversos exames diagnósticos e manipulações terapêuticas durante o dia. Além disso, a terapia SLEDD noturna permite que a hemodiálise seja realizada no mesmo dispositivo para outros pacientes durante o dia.