Tratamento da osteomielite

Para todos os pacientes com osteomielite, o tratamento é baseado nos princípios do manejo cirúrgico ativo de feridas purulentas e combina medidas conservadoras e cirúrgicas.

A opção de tratamento ideal é uma abordagem abrangente envolvendo especialistas em quimioterapia, traumatologia, cirurgia purulenta, cirurgiões plásticos e, se necessário, outros médicos consultores.

O tratamento intensivo multicomponente completo é realizado para pacientes com manifestações gerais de inflamação - sepse e feridas extensas. Inclui as seguintes áreas: infusão, desintoxicação e tratamento antibacteriano; suporte hemodinâmico, respiratório e nutricional; imunocorreção; prevenção de trombose venosa profunda e da formação de úlceras de estresse do trato gastrointestinal (recomendações da Academia Russa de Ciências Agrárias, 2004).

Tratamento cirúrgico da osteomielite

Atualmente, o tratamento cirúrgico da osteomielite é baseado em vários princípios básicos geralmente aceitos:

• tratamento cirúrgico radical;
• realizando osteossíntese estável;
• substituição de cavidades ósseas por tecidos bem vascularizados;
• proporcionando substituição completa de defeitos de tecidos moles. Tratamento cirúrgico do foco purulento. Sua finalidade é remover
• Tecido inviável e infectado, incluindo áreas necróticas do osso. O osso é tratado até que comece a sangrar (o sintoma do "orvalho de sangue"). O segmento ósseo necrótico pode ser facilmente identificado, mas é necessária grande habilidade para identificar osso inviável e material infectado no canal medular. A biópsia é repetida para cultura e avaliação citológica no primeiro e em todos os tratamentos subsequentes.

Dependendo do quadro clínico e dos resultados dos exames, são realizados diversos tipos de tratamento cirúrgico do foco purulento-necrótico. Estes incluem:

• sequestrectomia - operação na qual os trajetos da fístula são excisados juntamente com as sequestras livres neles localizadas;
• necrectomia sequestradora - remoção de sequestros ósseos com ressecção das paredes ósseas alteradas;
• trepanação de osso longo com sequestrectomia - proporciona acesso ideal ao sequestro localizado no canal medular; realizada em caso de lesões ósseas em mosaico, especialmente em caso de osteomielite hematogênica;
• trepanação osteoplástica de osso longo com necrectomia sequestradora e restauração do canal medular - indicada para localização intraóssea de foco purulento-necrótico;
• ressecção óssea - a ressecção marginal é realizada em caso de destruição marginal do tecido ósseo; terminal e segmentar - em caso de dano a um osso longo em mais da metade de sua circunferência ou em caso de uma combinação de osteomielite e pseudoartrose.

Mesmo quando todo o tecido necrótico tiver sido removido adequadamente, o tecido remanescente ainda deve ser considerado contaminado. A principal intervenção cirúrgica, a necrectomia sequestradora, só pode ser considerada uma operação radical condicional. Para aumentar a eficácia do tratamento cirúrgico, são utilizados métodos físicos de tratamento de feridas, como jato pulsante de soluções antissépticas e antibióticas, aspiração e exposição a ultrassom de baixa frequência por meio de soluções de antibióticos e enzimas proteolíticas.

A intervenção cirúrgica para osteomielite geralmente é complementada pela drenagem por aspiração de fluxo da ferida, cavidade óssea e canal medular com tubos perfurados. A necessidade de drenagem adequada das feridas pós-operatórias surge, primeiramente, quando estas são fechadas. A drenagem como método independente sem intervenção cirúrgica radical não é de importância decisiva no tratamento da osteomielite. Se não houver confiança na radicalidade do tratamento cirúrgico, recomenda-se o tamponamento da ferida.

O sucesso da operação depende em grande parte do tratamento local, que visa prevenir a reinfecção da superfície da ferida com cepas hospitalares de microrganismos altamente resistentes. Para isso, são utilizadas pomadas antissépticas hidrossolúveis (levosina, pomada com mafenida a 10%, hinifuril, pomada de iodopirona a 1%, bem como antissépticos - solução de iodopirona a 1%, solução de miramistina a 0,01%, solução de dioxidina a 1%).

Após a cirurgia, o paciente com osteomielite deve permanecer em repouso no leito e em posição elevada do membro por 2 semanas. Imediatamente após a cirurgia, é prescrito tratamento anticoagulante (heparina sódica, fraxiparina, clexane), que é mantido por 7 a 14 dias. Em seguida, o tratamento é continuado com desagregantes. Se necessário, antibióticos são prescritos por até 6 semanas após o último tratamento cirúrgico. Durante o tratamento, a antibioticoterapia pode ser alterada dependendo dos resultados das culturas e de outros dados clínicos. Após a cirurgia, é realizado controle radiológico mensal para avaliar a formação de regenerados ósseos e a fusão da fratura.

Métodos de imobilização

O tratamento de pacientes com osteomielite crônica persistente e de difícil tratamento, na presença de pseudoartroses e defeitos teciduais, sempre foi um desafio para os clínicos. A osteossíntese externa é o método de fixação mais seguro e universal no tratamento de pacientes com essa forma da doença. Em caso de osteomielite hematogênica, é aconselhável o uso de diversas órteses por um longo período, seguido de cirurgias leves subsequentes.

Osteossíntese externa

A osteossíntese externa para substituição de defeitos ósseos segmentares na osteomielite é uma continuação do desenvolvimento do método de osteossíntese de compressão-distração transóssea dosada, proposto por G. A. Ilizarov, para substituição de defeitos segmentares em ossos longos. Este método baseia-se no princípio da osteogênese por distração, que resulta na reprodução do próprio osso do paciente com restauração de sua anatomia e função. Um enxerto ósseo vascularizado é formado por osteotomia subperiosteal semifechada do maior dos fragmentos ósseos remanescentes, seguida de alongamento gradual até que o defeito ósseo seja preenchido. O suprimento sanguíneo para o fragmento osteotomizado é mantido pelo periósteo e tecidos moles, semelhante a um enxerto em um pedículo permanente. No período pós-operatório imediato, o enxerto ósseo vascularizado não livre é dosado (1 mm/dia) e movido para o defeito do osso longo. No caso de um curso sem complicações do processo de distração, um regenerado ósseo completo é formado na diástase resultante entre os fragmentos ósseos, repetindo em sua secção transversal a forma anatômica do osso longo na área da osteotomia, com subsequente formação da camada cortical e do canal medular. Deve-se observar que, ao realizar a osteotomia na metaepífise proximal, as aa. nutriciae também estão envolvidas no suprimento sanguíneo do fragmento osteotomizado na maioria dos casos.

Este método de substituição de um defeito em ossos longos difere de todos os outros por não exigir o uso de transplantes, corpos estranhos ou retalhos complexos. O defeito de tecido mole é gradualmente substituído pelos próprios tecidos do paciente que circundam a ferida, a ferida é fechada com pele relacionada e o defeito ósseo é preenchido com osso regenerado. Ao mesmo tempo, o bom suprimento sanguíneo e a inervação dos tecidos são mantidos, o que contribui para sua resistência à infecção purulenta. Em 96% dos casos de tratamento de osteomielite pós-traumática de ossos longos, este tipo de cirurgia reconstrutiva permite a restauração da integridade anatômica e funcional do membro afetado.

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Substituição de defeitos de tecidos moles

O fechamento adequado de defeitos de tecidos moles ao redor dos ossos é um pré-requisito para o tratamento da osteomielite. Em caso de danos extensos e defeitos de tecidos moles, a ferida é fechada com tecidos locais, se possível. Existem os seguintes métodos plásticos:

• retalho de pele livre;
• com uma aba em uma perna de alimentação temporária (método italiano);
• Aba migratória de Filatov;
• retalho em um pedículo vascular de alimentação permanente.

Pequenos defeitos de tecido mole podem ser fechados com um retalho de pele dividida. Este método é simples, flexível e confiável. Ao mesmo tempo, apresenta algumas desvantagens: devido à falta de suprimento sanguíneo próprio do retalho, a longo prazo, o tecido conjuntivo se desenvolve com a formação de cicatrizes grosseiras e facilmente lesáveis, que frequentemente ulceram. O transplante epidérmico, em especial, não deve ser realizado em ossos, músculos e tendões expostos, pois o enrugamento e a inflexibilidade subsequentes do transplante podem resultar em graves distúrbios funcionais secundários, como rigidez e contraturas.

Um retalho cutâneo de espessura total não apresenta as desvantagens mencionadas acima de um retalho epidérmico. É mais resistente a traumas e possui maior mobilidade. Mas uma desvantagem significativa desse tipo de retalho é sua capacidade significativamente menor de se enraizar devido à sua espessura. Retalhos cutâneos combinados com gordura subcutânea raramente se enraízam, portanto, seu uso generalizado deve ser considerado injustificado.

A cirurgia plástica de feridas com haste de Filatov apresenta uma série de desvantagens: a duração das etapas de migração, a posição forçada do paciente, a diminuição da elasticidade da pele da haste, a cessação da função secretora da pele e a diminuição do fluxo sanguíneo na haste com o desenvolvimento de isquemia. Na cirurgia plástica com retalho de haste, o retalho retirado à distância precisa dar vários "passos" antes de chegar ao seu destino. A formação de hastes grandes não é totalmente desejável em idade jovem, visto que cicatrizes ásperas permanecem em áreas abertas. Atualmente, esse método praticamente não é utilizado para a substituição de defeitos extensos de tecidos moles.

Na presença de defeitos profundos de tecidos moles ou de membrana incompleta de tecidos moles, retalhos cutâneo-musculares locais ou retalhos musculares em um pedículo permanente de áreas adjacentes podem ser transferidos para o defeito. Dependendo da localização da lesão, vários músculos são utilizados: grácil, bíceps femoral, tensor da fáscia lata, reto femoral, vasto medial, vasto lateral, gastrocnêmio, sóleo e extensor longo dos dedos.

Este método não é viável em áreas com privação muscular, especialmente na parte distal da perna e do pé. Nessas situações, utilizou-se o método de transdermomioplastia com pedículo temporário. O lado negativo dessa tática é a posição forçada a longo prazo e a limitação dos movimentos do paciente até a cicatrização do retalho transferido. O retalho muscular no pedículo desempenha uma função de drenagem, previne o acúmulo de exsudato da ferida na cavidade óssea e, por fim, a eliminação da cavidade purulenta.

Atualmente, retalhos com suprimento sanguíneo axial são mais frequentemente usados para substituir defeitos de tecidos moles em osteomielite de ossos longos devido à sua resistência a infecções. É geralmente aceito que o comprimento do retalho não deve exceder sua largura em mais de três vezes; uma exceção são os retalhos onde grandes vasos de alimentação passam pelo pedículo, caso em que o retalho pode ser longo e estreito. Eles são adequados tanto para cirurgia plástica livre quanto para cirurgia plástica de feridas em um pedículo vascular de alimentação. Estes incluem: retalho musculocutâneo torocodorsal (com deslocamento av torocodorsalis), retalho fasciocutâneo escapular (av circunflexa scapula), retalho do latíssimo do dorso (av torocodorsalis), retalho fasciocutâneo inguinal (av epigástrica inferior), retalho fasciocutâneo safeno (av saphenus), retalho radial da superfície anterior do antebraço com vasos septais (av radialis), retalho lateral do ombro (av colateralis umeri posterior).

O retalho vascularizado livre é adequado para o fechamento imediato de ossos, tendões e nervos expostos. Devido ao bom suprimento sanguíneo do retalho, o processo infeccioso local é rapidamente suprimido. Além disso, o retalho de tecido vascularizado é menos suscetível à esclerose, mais elástico e adequado para o fechamento de defeitos extensos na área articular.

O transplante de enxerto livre utilizando tecnologia microvascular é utilizado apenas em hospitais especializados, com equipamentos adequados e especialistas qualificados. Segundo a maioria dos autores, não se deve esquecer que a cirurgia plástica microcirúrgica é uma operação complexa, demorada e extremamente trabalhosa, associada a um alto risco de necrose isquêmica do retalho devido à trombose das microanastomoses. O uso de um retalho em ilha é sempre preferível à cirurgia plástica com retalho livre, uma vez que não há necessidade de impor anastomoses vasculares. Portanto, a grande maioria dos cirurgiões utiliza o transplante de retalho livre apenas nos casos em que o uso de métodos mais simples não é possível.

Cirurgia plástica de defeitos ósseos

O tratamento cirúrgico adequado pode deixar um grande defeito no osso, denominado "área morta". A falta de suprimento sanguíneo cria condições para infecção subsequente. O tratamento na presença de uma área morta formada após o tratamento visa interromper a inflamação e manter a integridade do segmento afetado. O objetivo do tratamento é substituir o osso morto e o tecido cicatricial por tecido bem vascularizado. O enxerto ósseo livre não vascularizado é contraindicado para o tratamento da osteomielite. Ao transplantar o periósteo, deve-se ter em mente que apenas sua camada mais profunda, chamada cambial, ou osteogênica, que é diretamente adjacente ao osso, possui propriedades formadoras de osso. Essa camada é facilmente separada apenas em crianças; em adultos, ela está intimamente associada ao osso e não pode ser removida. Portanto, ao retirar um enxerto de periósteo de um adulto, é um erro simplesmente removê-lo com uma faca, pois apenas a camada superficial penetra na preparação.

Retalhos locais de tecido mole em um pedículo ou retalhos livres têm sido usados há muito tempo para preencher a área morta. Em contraste com retalhos fasciocutâneos e musculares, o número de enxertos ósseos vascularizados usados hoje é muito menor. Eles geralmente são formados a partir da fíbula ou ílio. O transplante livre de enxerto ósseo vascularizado da crista ilíaca nos vasos ilíacos circunflexos superficiais foi realizado pela primeira vez por J. Teilar et al. em 1975. O uso de um fragmento vascularizado livre da crista ilíaca é tecnicamente mais simples do que o uso de um enxerto de fíbula, no entanto, o fechamento do local doador pode ser acompanhado pelo desenvolvimento de um grande número de complicações, como hérnia inguinal, hematoma e linforreia. O uso de retalhos microvasculares das costelas, rádio, ossos metatarsianos e escápula é limitado devido ao tamanho insuficiente e à baixa qualidade do tecido ósseo para transferência, possibilidades limitadas de inclusão de pele e músculos no retalho e complicações no local doador.

O primeiro tratamento cirúrgico da osteomielite crônica do fêmur utilizando transplante livre de retalho vascularizado do omento maior com a finalidade de tamponamento de cavidades osteomielíticas foi realizado por microcirurgiões japoneses em 1976. Na expressão figurada dos autores, “o omento possui excelentes propriedades plásticas e é um vascularizador da zona morta”.

A cirurgia plástica gratuita de defeitos ósseos com retalhos vascularizados usando técnicas microvasculares é usada em casos excepcionais, quando outros métodos não apresentam resultado positivo.

Bioimplantes no tratamento da osteomielite crônica

Desde 1893, quando G. Dreezman publicou pela primeira vez seus materiais sobre a substituição de cavidades ósseas com gesso contendo 5% de ácido carbólico, surgiram inúmeras propostas para o preenchimento de cavidades ósseas com diversos tipos de obturações. Enquanto isso, um grande número de rejeições de obturações e recidivas de osteomielite forçaram uma reconsideração da utilização desse método. O método de preenchimento de cavidades ósseas foi reconhecido como patogeneticamente infundado e ineficaz e, com a introdução da cirurgia plástica muscular, perdeu sua importância.

No entanto, a ideia de criar um material universal, fácil de usar e não invasivo, semelhante à estrutura do tecido ósseo, continua tentadora. Novas perspectivas para a solução do problema da substituição da cavidade óssea residual após uma operação radical de higienização são abertas pelo uso de materiais biocompósitos biodegradáveis modernos. Esses implantes servem como uma estrutura projetada para o crescimento de vasos primários e osteoblastos do leito ósseo para a área do defeito. Os osteocondutores sofrem degradação biológica gradual e são substituídos por osso neoformado. Um representante dessa classe de agentes, o medicamento "Kollapan", consiste em hidroxiapatita, colágeno e vários agentes antimicrobianos imobilizados. Estudos experimentais comprovaram que o tecido ósseo completo é subsequentemente formado na superfície dos grânulos de "Kollapan" implantados na cavidade óssea, sem a formação de camadas de tecido conjuntivo entre os grânulos e as trabéculas ósseas. A imobilização de agentes antibacterianos nos grânulos de hidroxiapatita ajuda a suprimir a infecção. Nos EUA, osso esponjoso alogênico triturado e sulfato de cálcio – "Osteoset" – são oficialmente aprovados para uso clínico. Além disso, observa-se que mais dois medicamentos têm potencial significativo para uso clínico – esponja de colágeno e polilactídeo-poliglicolídeo (PLA-PGA).

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Escolhendo um método de tratamento para osteomielite

O método de tratamento da osteomielite é escolhido de acordo com o tipo de doença. Na osteomielite medular (tipo I), a corticotomia ou trepanação do osso pelo método de "ressecção final" é necessária para a remoção completa do conteúdo infectado do canal medular.

Vários autores acreditam que, na osteomielite medular, a cirurgia de escolha tornou-se uma modificação do método de Wir (1892) – trepanação osteoplástica de um osso longo. Essa cirurgia permite amplo acesso à lesão e uma necrectomia sequestradora completa, restaurando a permeabilidade do canal medular ósseo. Essa intervenção é considerada plástica, pois não resulta em defeitos teciduais e não compromete a integridade do osso.

No tratamento das formas cavitárias de osteomielite crônica do fêmur e da tíbia, propusemos uma nova modificação da trepanação osteoplástica: a operação "saco-bolsa". A essência do método reside na formação de um "retalho ósseo" vascularizado, sobre um pedículo de tecido mole nutritivo, a partir da parede de um osso longo. Nesse caso, um retalho de pele-músculo-osso é criado no fêmur e um retalho de pele-osso na tíbia. Para isso, uma osteotomia longitudinal de 15 a 30 cm de comprimento é realizada sobre a lesão com uma serra elétrica. Uma parede é cortada completamente, a oposta em 2/3 da espessura. As extremidades do corte são estendidas transversalmente em 1 a 1,5 cm. O resultado é uma osteotomia em forma de "C". Vários osteótomos são inseridos no corte ósseo, atuando como alavancas para mover o retalho ósseo para o lado, abrindo amplo acesso ao canal medular ou cavidade óssea. O osso assemelha-se a uma mala aberta. A necrectomia sequestradora é realizada antes do aparecimento do sintoma de "orvalho de sangue", com biópsia obrigatória para exame bacteriológico e morfológico. Quando o canal medular é obliterado com uma broca, ele é perfurado até que a patência seja restaurada (Fig. 36-3). O acesso ao fêmur se dá pelas superfícies externa e anteroexterna da coxa, e à tíbia, pela superfície anterointerna da canela. Nesse caso, uma incisão arqueada menos traumática na pele é feita sobre a lesão. Os músculos são estratificados, não seccionados.

O risco de distúrbios circulatórios no osso exige um manuseio cuidadoso do periósteo. Portanto, este é dissecado com um bisturi ao longo da linha da osteotomia proposta, sem desprendê-lo do osso. Para drenar o canal medular, dois orifícios de 3 a 4 mm de diâmetro são perfurados com uma furadeira elétrica acima e abaixo da válvula óssea. Um tubo perfurado passa por eles, cujas extremidades são trazidas para a pele por meio de incisões separadas. Dependendo da situação clínica, o tubo de drenagem no canal medular pode permanecer por 2 a 4 semanas. Em seguida, a válvula vascularizada do tecido mole-osso é recolocada em sua posição anterior – a "bolsa" é fechada. A válvula é fixada por sutura dos tecidos moles.

No quadril, os tecidos moles são drenados com um segundo tubo perfurado, que, se a evolução for favorável, é removido no 2º ou 3º dia após a operação. Em casos de inflamação grave e em caso de dúvidas sobre a radicalidade do tratamento cirúrgico, a ferida é tamponada. A ferida é fechada tardiamente (após 7 a 10 dias) após o tratamento cirúrgico repetido. As suturas são removidas no 10º ao 14º dia. Tal operação permite uma necrectomia sequestradora completa e a restauração do canal da medula óssea sem criar um defeito no tecido saudável. O tratamento antibacteriano é obrigatório após a operação. Dependendo da situação clínica, sua duração é de 2 a 4 semanas.

A fresagem intraóssea, dada sua execução técnica simples, também pode ter o direito de existir como alternativa aos métodos complexos e traumáticos, mesmo que estes apresentem melhores resultados.

Na osteomielite superficial (tipo II), a ênfase principal é no fechamento dos tecidos moles após o tratamento cirúrgico. Dependendo da localização e do tamanho do defeito, isso pode ser realizado com tecidos locais ou pode exigir enxerto de tecido mole livre. Na osteomielite crônica, os retalhos musculares são mais indicados, pois são mais resistentes à infecção purulenta. O tratamento da osteomielite superficial requer experiência significativa com reposicionamento complexo de tecidos moles. Os tecidos moles isquêmicos são excisados e a superfície óssea exposta é removida tangencialmente (decorticação) até que o sintoma de "orvalho de sangue" apareça. A cirurgia plástica com retalho pediculado ou retalho livremente deslocado é realizada simultaneamente ou como uma operação tardia.

A osteomielite localizada (limitada) (tipo III) combina as características dos dois tipos anteriores: sequestro cortical com processo inflamatório na cavidade da medula óssea. A maior parte dos danos na osteomielite limitada é pós-traumática. O tratamento cirúrgico para esse tipo de osteomielite geralmente inclui sequestrectomia, descompressão medular, excisão de tecido cicatricial e decorticação superficial. A fixação preventiva é necessária em caso de risco de fratura após tratamento ósseo extenso.

O enxerto muscular desempenha um papel importante no tratamento dessa forma de osteomielite, juntamente com o tratamento cirúrgico e a antibioticoterapia. Numerosos estudos clínicos comprovaram a eficácia de retalhos musculares locais sobre pedículo vascular e do transplante de complexos teciduais utilizando tecnologia microvascular para substituir cavidades ósseas na osteomielite. O tratamento cirúrgico radical e a escolha correta do retalho, cujo tamanho permita a substituição da cavidade óssea sem a formação de um espaço "morto", são reconhecidos como condições decisivas para o sucesso do enxerto. No tratamento da osteomielite crônica recorrente das extremidades, especialmente quando o processo está localizado na metáfise distal com processo cicatricial pronunciado nos tecidos moles, o omento maior continua sendo utilizado. Possuindo alta resistência à infecção purulenta e plasticidade, os retalhos do omento maior podem preencher grandes cavidades ósseas de formato irregular, onde o enxerto local de pele e músculo não pode ser utilizado. Um fator limitante para o uso do omento maior pode ser o desenvolvimento de diversas complicações na área doadora - dor abdominal, hérnias e danos aos órgãos abdominais.

A osteomielite difusa (tipo IV) combina as características dos três tipos anteriores, com o envolvimento de todo o segmento ósseo e da cavidade da medula óssea no processo inflamatório. Todas as fraturas infectadas são classificadas como este tipo de osteomielite. A osteomielite difusa é frequentemente caracterizada por lesões ósseas segmentares. O osso neste tipo é biomecanicamente instável antes e depois do tratamento cirúrgico. O risco de complicações da ferida e do osso (fraturas não consolidadas e patológicas) aumenta significativamente. Os métodos utilizados no tratamento da osteomielite difusa são complementados pela fixação obrigatória do membro antes ou depois do tratamento cirúrgico. Em casos extremamente graves, a amputação é indicada.

O tratamento cirúrgico padrão da osteomielite não é viável em todos os casos, e alguns pacientes são submetidos a tratamento conservador ou amputação. O uso de métodos de transplante de retalhos vascularizados, a introdução de dispositivos para fixação externa, o uso da distração gradual controlada segundo G.A. Ilizarov, o uso de implantes modernos para preenchimento de cavidades ósseas e o tratamento antibacteriano adequado criaram condições para um tratamento cirúrgico mais completo. Isso levou a uma melhora significativa nos resultados do tratamento em mais de 90% dos casos.

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Tratamento antibacteriano da osteomielite

O tratamento antibacteriano tem sido um componente obrigatório do tratamento complexo da osteomielite há mais de 60 anos. A terapia antibacteriana da osteomielite, que é de natureza etiotrópica, é selecionada com base em uma série de fatores: o tipo de patógeno, sua sensibilidade ao medicamento, as características do medicamento e o estado do corpo do paciente. O tratamento antibacteriano é realizado em todos os casos com medicamentos de amplo espectro, levando em consideração a composição de espécies (aeróbios, anaeróbios) e a sensibilidade da microflora. Além disso, hoje a maioria dos principais especialistas está convencida de que, na osteomielite crônica, o uso de antibióticos é ineficaz sem tratamento cirúrgico. Fragmentos ósseos infectados, privados de suprimento sanguíneo, são inacessíveis à ação dos medicamentos e se tornam um excelente meio nutriente para a microflora patogênica. Ao mesmo tempo, a concentração de medicamentos no soro sanguíneo pode, às vezes, atingir níveis inseguros para o paciente. A persistência prolongada de um foco purulento e o uso não sistemático de antibacterianos levam inevitavelmente à seleção, no foco osteomielítico, de flora hospitalar resistente aos grupos de antibióticos tradicionalmente utilizados, ao desenvolvimento de disbacteriose e infecção fúngica até sua generalização. Estudos demonstraram que pacientes com osteomielite crônica não apresentam distúrbios imunológicos, portanto, medicamentos imunológicos (interferon alfa-2, imunoglobulinas) são prescritos apenas para pacientes com manifestações sépticas.

Idealmente, o uso de antibacterianos deve ser baseado nos resultados de um estudo bacteriológico abrangente do osso obtido durante biópsia ou tratamento cirúrgico. Em pacientes com osteomielite fistulosa, na ausência de manifestações pronunciadas do processo purulento e intoxicação sem tratamento cirúrgico, a terapia antibacteriana é inadequada. No entanto, se houver uma situação clínica aguda (fraturas expostas com danos extensos aos tecidos moles, osteomielite hematogênica aguda), o tratamento antibacteriano não deve ser adiado enquanto se aguardam os dados da biópsia. Em tais situações, o medicamento é selecionado empiricamente com base na localização e gravidade da infecção, quais microrganismos são presumivelmente patógenos e sua sensibilidade mais provável aos agentes antimicrobianos. Levando em consideração os dados sobre a atividade contra os principais patógenos da infecção cirúrgica, organotropismo e segurança dos antibióticos, atualmente, juntamente com os medicamentos tradicionais (carbenicilina, gentamicina, lincomicina, etc.), novos grupos são prescritos - fluoroquinolonas, carbapenêmicos e glicopeptídeos.

Boas perspectivas para osteomielite complicada surgiram com a introdução de medicamentos do grupo das fluoroquinolonas na prática médica, pois apresentam boa organotropia para ossos e tecidos moles. O tratamento oral com fluoroquinolonas para infecções por gram-negativos é amplamente utilizado em pacientes adultos com osteomielite. As fluoroquinolonas podem ser usadas com sucesso em longos períodos de terapia em etapas (via intravenosa-oral). O uso de fluoroquinolonas de segunda geração (pefloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino) na osteomielite crônica é menos eficaz, pois esses medicamentos têm baixa atividade contra estreptococos, enterococos e microrganismos anaeróbios. As quinolonas de terceira geração (levofloxacino, gatifloxacino) são ativas contra estreptococos, mas têm efeito mínimo sobre anaeróbios.

Atualmente, vasta experiência foi acumulada no uso de cefalosporinas no tratamento complexo de pacientes com osteomielite aguda e crônica. A maioria dos pesquisadores prefere a ceftriaxona, uma cefalosporina de terceira geração resistente a beta-lactamases, com amplo espectro de ação, atuando em bactérias aeróbias gram-positivas e gram-negativas e em algumas anaeróbias. A vantagem da ceftriaxona em relação a outros antibióticos beta-lactâmicos é sua longa meia-vida (cerca de 8 horas), o que permite que sua concentração antibacteriana seja mantida com uma única administração ao longo do dia. Entre os medicamentos existentes para o tratamento de pacientes com osteomielite e lesões purulentas extensas de tecidos moles, quando são detectadas associações de microrganismos anaeróbios e aeróbios na ferida, é eficaz o uso de cefalosporinas de gerações III (cefotaxima, ceftriaxona) e IV (cefepima), carbapenêmicos (imipenem + cilastatina), bem como clindamicina em combinação com netilmicina, ciprofloxacino ou dioxidina.

A introdução na prática clínica de um medicamento do grupo das oxazolidonas, a linezolida, um antibiótico de uso oral e intravenoso, amplia as possibilidades de tratamento de pacientes com osteomielite causada por cepas altamente resistentes da flora gram-positiva, incluindo estafilococos resistentes à meticilina. A boa penetração da linezolida no tecido ósseo e a atividade contra enterococos resistentes à vancomicina colocam este medicamento em primeiro lugar no tratamento de pacientes com osteomielite de diversas localizações e origens, com infecção após artroplastia.

Embora a duração ideal da terapia antibacteriana para osteomielite ainda não esteja claramente definida, a maioria dos especialistas utiliza medicamentos por 4 a 6 semanas. Isso se deve ao fato de que a revascularização do tecido ósseo ocorre 4 semanas após o tratamento cirúrgico. No entanto, deve-se notar que as falhas não dependem da duração do tratamento antibacteriano, mas são principalmente devido ao surgimento de cepas resistentes ou tratamento cirúrgico inadequado. Em alguns casos, quando o tratamento cirúrgico não é viável, como infecção ao redor de implantes ortopédicos, cursos mais longos de antibioticoterapia supressiva são administrados. Os medicamentos ideais para isso devem ter boa bioacumulação, baixa toxicidade e boa organotropia ao tecido ósseo. Para esse fim, a rifampicina é usada em combinação com outros antibióticos, ácido fusídico, ofloxacino e cotrimoxazol. O tratamento supressivo é realizado por até 6 meses. Se ocorrer recidiva após a interrupção da terapia, um novo regime de antibióticos supressivos de longo prazo é iniciado.

Atualmente, a administração intra-arterial e endolinfática de antibióticos para osteomielite foi abandonada. Há uma tendência de aumento do uso de formas farmacêuticas orais e tópicas. De acordo com os resultados de diversos ensaios clínicos, a alta eficácia do uso oral de clindamicina, rifampicina, cotrimoxazol e fluoroquinolonas foi comprovada. Assim, a clindamicina, que é ativa contra a maioria das bactérias gram-positivas, é usada por via oral após o tratamento intravenoso inicial (1 a 2 semanas).

Para prevenir o desenvolvimento de infecção fúngica, juntamente com medicamentos antibacterianos, são prescritos nistatina, cetoconazol ou fluconazol em cada caso. Para manter a ecologia intestinal normal, é necessário incluir probióticos monocomponentes (bifidumbacterina, lactobacterina, bactisporina, bactisuptil), policomponentes (bifilong, acilact, acinol, linex, biosporina) e combinados (bifidumbacterina forte, bifiliz) no tratamento complexo.

O sucesso do tratamento da osteomielite depende, em grande parte, da terapia antibacteriana local, visando prevenir a reinfecção da superfície da ferida com cepas hospitalares de microrganismos altamente resistentes. Para esses fins, os seguintes métodos têm sido utilizados com sucesso nos últimos anos:

• pomadas antissépticas solúveis em água - levosina, pomada 10% com mafenida, pomada 5% dioxidina, dioxicol, estreptonitol, quinifuril, pomada 1% iodopirona (pomada iodopovidona), pomadas protogentina e lavandula;
• anti-sépticos - solução de iodopirona a 1% (iodopovidona), solução de mira-mystin a 0,01%, solução de dioxidina a 1%, solução de polihexanida a 0,2%;
• aerossóis espumantes - amitrozol, dioxizol;
• curativos para feridas: gentacicol, algipor, algimaf.

O tratamento de pacientes com osteomielite requer o uso não apenas de novos medicamentos antibacterianos, mas também de vias alternativas de administração. O uso de diversos bioimplantes para a administração de antibióticos diretamente no osso é promissor. Dependendo da situação clínica, esses medicamentos de liberação prolongada podem ser usados como alternativa à antibioticoterapia sistêmica ou como um suplemento a ela. Os bioimplantes apresentam vantagens sobre a antibioticoterapia sistêmica, na qual a penetração do medicamento no osso pouco irrigado no local da inflamação é difícil. Esses medicamentos são capazes de criar uma alta concentração do medicamento no tecido ósseo por um longo período (até 2 semanas) sem os efeitos colaterais indesejados do medicamento sistêmico em todo o corpo. Até o momento, os transportadores mais comuns de antibióticos com eficácia comprovada são os implantes não biodegradáveis (cimento de PMMA e Septopal) e os biodegradáveis (gentacicol, kollapan, osso esponjoso alogênico triturado, Osteoset). Esses medicamentos são aproximadamente os mesmos em termos de atividade antimicrobiana. A principal vantagem dos implantes biodegradáveis é a ausência da necessidade de remoção dos transportadores de antibióticos após a liberação completa dos medicamentos.

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