Útero duplo

O útero duplo é uma doença congênita muito rara. Trata-se de uma malformação do órgão genital, que no decorrer de seu desenvolvimento se torna pareado, em decorrência da não fusão embriogênica dos ductos de Müller. Um útero duplo tem dois colo do útero separados e às vezes até uma vagina dupla: cada útero é equipado com um chifre conectado à trompa de Falópio, "olhando" para o ovário correspondente.

Mulheres com útero duplo nem sempre adivinham suas "peculiaridades", uma vez que a anomalia pode não se manifestar clinicamente e a gravidez é bem provável. Se a violação criar algum problema de saúde reprodutiva, eles recorrem à cirurgia - única forma de corrigir a patologia.

Epidemiologia

Útero duplo refere-se a defeitos congênitos no desenvolvimento do mecanismo reprodutivo. Tal violação ocorre como resultado da não conexão completa ao longo da linha média dos ductos de Müller, o que leva à formação de dois órgãos uterinos separados com um septo vaginal. Esta anomalia é considerada rara: a frequência de distribuição varia de 1: 1000 a 1: 30.000 (segundo estatísticas recolhidas nos Estados Unidos da América, a prevalência é de 1 em 3 mil mulheres).

Cada útero formado está conectado a uma trompa de Falópio e ao ovário correspondente.

O início da gravidez gemelar, em que o feto se desenvolve em um útero separado, é um caso particularmente raro em pacientes com diagnóstico de útero duplo, com uma frequência de 1: 1 milhão.

O início da gravidez com útero duplo é considerado bastante provável, desde que não haja outros distúrbios reprodutivos. De acordo com as estatísticas, a infertilidade é observada em 12-30% dos pacientes, e a frequência de aborto espontâneo varia entre 30-80%, com a frequência de partos prematuros em cerca de 28%. Ainda não foi esclarecido se tais indicadores são apenas uma consequência de uma anormalidade de órgão, ou um útero duplo é combinado com insuficiência morfofuncional e um mau funcionamento do mecanismo hormonal hipotálamo-hipófise-ovariano, bem como um distúrbio na formação de sistema fetoplacental.

A gestose durante a gravidez é encontrada em cerca de 10% das mulheres com útero duplo, a posição anormal do feto foi determinada em 15-20% dos casos. Também há alta incidência de parto cirúrgico (cesariana) - em 45% dos casos. Hipotrofia fetal foi detectada em 27%, baixo peso - em 15% dos casos.

De acordo com especialistas, mulheres com anomalias durante a gravidez costumam ter pressão alta e a pré-eclâmpsia ocorre 2 vezes mais do que outras mulheres grávidas com útero normal.

Causas útero duplo

O sistema urogenital como um todo é formado durante o período pré-natal a partir de um único elo embrionário, de modo que qualquer violação nele pode se tornar a causa primária da formação de vários defeitos ao mesmo tempo. Por exemplo, um útero duplo é freqüentemente encontrado em combinação com outras doenças congênitas do sistema geniturinário. Um problema semelhante pode aparecer nos seguintes casos:

• com doenças genéticas;
• na gravidez grave (aborto prolongado e ameaçador, gestose, falta de nutrientes, infecção intrauterina do feto);
• intoxicação prolongada durante a gravidez (por exemplo, medicamentos, ocupacional, etc.);
• doenças sistêmicas complexas na gestante.

Em muitos casos, a verdadeira causa da violação não pode ser estabelecida. 

Hazel Johnson e o útero duplo

Uma anomalia como o útero duplo sempre existiu. No entanto, uma grande atenção ao problema apareceu após a publicação da história de Hazel Johnson, uma mulher de High Wycombe (Reino Unido), que foi descoberta com uma duplicação completa. Hazel participou de um programa popular no canal ITV, onde contou a todo o país sobre sua peculiaridade. Indicou, entre outras coisas, que se sente bastante confortável e praticamente não sofre da anomalia. O único problema é o início do ciclo mensal, que é mais difícil do que deveria ser normal.

Os médicos examinaram a paciente e concluíram que não havia necessidade de correção cirúrgica do defeito de Hazel. No entanto, se uma mulher deseja engravidar, ela precisará ser constantemente monitorada por especialistas - em particular, devido ao pequeno tamanho dos dois órgãos genitais internos. O parto por cesariana é recomendado.

Fatores de risco

Fatores de risco particularmente comuns são:

• exposição a riscos ocupacionais durante a gravidez da mulher;
• maus hábitos (consumo de álcool, tabagismo, dependência de drogas);
• infecções virais durante a gravidez (gripe, toxoplasmose, rubéola);
• efeitos intoxicantes de medicamentos.

Há evidências de uma possível predisposição genética para a formação de anomalias dos órgãos reprodutivos. Assim, constatou-se que o risco de desenvolver útero duplo aumenta em famílias nas quais já foram registrados casos de outras malformações - por exemplo, duplicação do rim, hipoplasia, etc.

Os fatores de risco durante a gravidez são:

• infecções virais respiratórias agudas no primeiro trimestre da gravidez;
• tomar drogas hormonais ou antiinflamatórias não esteróides, salicilatos;
• gestose.

As mulheres em risco são obrigadas a realizar um diagnóstico pré-natal completo, a introdução de táticas racionais de controle da gravidez e a detecção oportuna de violações.

Patogênese

No aspecto patogenético, vários tipos de desenvolvimento de um útero duplo são distinguidos:

• Duplicação total, na qual existem dois órgãos uterinos e duas vaginas que não estão conectadas entre si.
• Duplicação incompleta, quando há dois órgãos uterinos e duas vaginas, separados em determinado local por uma membrana músculo-fibrosa.
• Duplicação de comprimento total com uma vagina, na qual há dois órgãos uterinos e dois pescoços, mas uma vagina.
• Duplicação uterina com um pescoço e vagina.
• Duplicação uterina, na qual há um órgão desenvolvido e um rudimentar (subdesenvolvido).
• Útero bicorno, parcialmente dividido em duas zonas.
• Útero em sela com fundo deformado sem divisão de órgãos.
• Um útero, dividido por um septo (parcial ou totalmente).

Um órgão reprodutor de dois chifres com uma membrana interna parcialmente sobreposta (o chamado útero subseptis) é uma divisão em duas metades que se comunicam no pescoço. Os tamanhos do diafragma podem variar. Esse defeito está associado à reabsorção insuficiente da zona de junção dos dutos de Müller.

Na presença de uma membrana septal completa (útero septis), toda a cavidade uterina interna é vedada, duas partes isoladas uma da outra são formadas - do fundo à faringe interna.

O corpo duplo (dividido) e o pescoço comum (útero bicollis unicollis) são um par de cavidades uterinas separadas que têm um canal cervical comum.

O corpo duplicado com alterações atróficas ou atréticas em um corno deve ser distinguido de uma anomalia congênita no desenvolvimento da parte uterina e fusão pós-traumática de sua cavidade.

A formação de um útero de dois chifres com uma cavidade interna atrética se deve à não fusão dos ductos de Müller e à fusão de seu lúmen. O próprio órgão reprodutivo tem uma estrutura poderosa ou uma pequena cavidade separada na área de um chifre. [1]

Sintomas útero duplo

A maioria das pacientes com útero duplo não apresenta sinais patológicos: têm um ciclo mensal normal e regular, porém, às vezes, o sangramento menstrual é mais abundante. Com uma duplicação total do órgão e uma vagina dupla, os problemas aparecem na esfera íntima. [2]

Em algumas mulheres, as manifestações são encontradas um pouco mais tarde - em particular, podem ocorrer distúrbios associados à concepção e à gravidez:

• ameaça de aborto espontâneo durante o período de gestação;
• interrupção espontânea da gravidez em um estágio inicial;
• abortos espontâneos tardios;
• a formação de aborto espontâneo habitual;
• nascimento prematuro;
• infertilidade.

Com um segundo órgão uterino rudimentar, podem surgir problemas associados a uma deterioração no fluxo de sangue menstrual:

• dor no abdômen inferior, pior durante a menstruação;
• um aumento no abdômen, uma sensação de pressão e distensão abdominal.

Se a parte rudimentar estiver conectada ao pescoço, então o aparecimento de tais sintomas é possível:

• sangramento alguns dias antes da menstruação e por vários dias após o final da menstruação;
• sangramento menstrual abundante. 

Em tal situação, o risco de desenvolver uma gravidez ectópica aumenta. Além disso, é possível a formação de endometriose genital, que é acompanhada pelos seguintes sintomas:

• manchas no meio do ciclo mensal;
• fraqueza crescente, fadiga;
• algodismenorréia;
• dor pélvica;
• problemas com o início da gravidez;
• hipermenorreia;
• ciclo mensal irregular;
• dor e sensações desconfortáveis durante e após a relação sexual.

Freqüentemente, a paciente nem mesmo suspeita que ela tenha essa característica - um útero duplo. Uma mulher leva uma vida normal, se casa, engravida, dá à luz um filho. Na maioria dos casos, tudo prossegue sem nenhum sintoma específico. Podem surgir dificuldades se não estivermos falando apenas de um útero duplo, mas também de uma vagina dupla.

Em alguns pacientes, períodos muito abundantes e especialmente desconfortáveis são notados: tal violação pode servir como um motivo para procurar um médico, onde uma anomalia de desenvolvimento é encontrada.

A configuração alterada de um órgão com útero duplo pode afetar negativamente a funcionalidade de outros órgãos próximos: a mulher sente que algo está errado com ela. O desconforto pode ser físico (dor no abdômen, sensação de plenitude e pressão) e psicológico (se a paciente souber de suas características). Para muitas pessoas, o útero duplo está erroneamente associado à inferioridade feminina, deficiência, impossibilidade de maternidade e criação de uma família. O humor psicológico das pacientes é muito importante para a concepção: se você se preparar para o fracasso antecipadamente, a concepção pode não ocorrer (como, de fato, em mulheres com útero comum). Problemas com a gravidez também aparecem na presença de distúrbios concomitantes - por exemplo, hipofunção ovariana, deficiência hormonal, etc. Um útero duplo é uma patologia rara, mas com menos frequência ainda acontece de um ou ambos os úteros estarem subdesenvolvidos. 

Útero duplo e gravidez

Na maioria dos casos, o útero duplo não é um obstáculo para a concepção de um filho - mas apenas na condição de não haver defeitos nos outros órgãos reprodutivos.

Depois de engravidar, a mulher pode enfrentar esses problemas:

• interrupção espontânea da gravidez;
• entrega prematura;
• localização atípica do feto;
• sangramento pós-parto profuso.

Na maioria das vezes, com um útero duplo, apenas um dos órgãos uterinos está totalmente pronto para a concepção e gestação, e o segundo tem características um pouco mais fracas - pode ser atribuído a órgãos rudimentares. Vale ressaltar que com o desenvolvimento da gravidez, esse "rudimento" também começa a aumentar, o que ocorre até por volta do quinto mês, o que está associado ao aumento da atividade hormonal.

Para a maioria das pacientes, um útero duplo não representa nenhum perigo, não prejudica a fertilidade e não requer intervenção médica. No entanto, a gravidez deve ocorrer sob supervisão regular de um médico para evitar complicações e distúrbios no processo de gestação.

Se ocorrer aborto espontâneo, é realizada a curetagem de emergência do primeiro e do segundo órgãos. [3]

Em casos isolados, a gravidez foi observada em dois úteros ao mesmo tempo: em tais situações, uma mulher deu à luz primeiro um bebê, e apenas algumas semanas depois - um segundo.

A necessidade de interrupção médica da gravidez é dita em tais casos:

• com fixação inadequada do embrião (por exemplo, ao septo inter-uterino);
• com hipoplasia do endométrio uterino;
• com insuficiência cervical;
• quando o embrião se desenvolve em um órgão rudimentar inadequado para implantação. [4]

Complicações e consequências

A presença de útero duplo às vezes leva a erros de diagnóstico. Como resultado, o tratamento errado é prescrito, incluindo intervenções cirúrgicas irracionais, como apendicectomia, tubectomia, remoção de apêndices, bougienage do canal cervical e vagina.

Outras consequências desagradáveis podem ser:

• dificuldades com intimidade (desconforto, etc.);
• acúmulo de sangue menstrual na parte rudimentar do útero;
• processos infecciosos (formação de cavidades purulentas nos órgãos genitais internos);
• dificuldades para gerar filhos (aborto espontâneo, parto prematuro);
• dificuldade em conceber (infertilidade).

Diagnósticos útero duplo

Os principais métodos de diagnóstico para detectar um útero duplo são os seguintes:

• exame de ultrassom (preferencialmente transvaginal);
• histeroscopia, histerossalpingografia;
• Imagem de ressonância magnética;
• laparoscopia.

O primeiro estágio do diagnóstico geralmente inclui procedimentos mais acessíveis: ultrassom e ressonância magnética. Mas a endoscopia na forma de laparo e a histeroscopia são adequadas se for necessário combinar o diagnóstico e o tratamento da doença. Nesse caso, é possível não apenas detectar a anomalia, mas às vezes remover o chifre rudimentar que não funciona.

O diagnóstico instrumental na forma de ultrassom e ressonância magnética é considerado o mais informativo, seguro e acessível. Eles não fornecem radiação para o corpo, mas permitem que você determine as mudanças anatômicas exatas nos órgãos reprodutivos. Com duplicação total durante o diagnóstico de ressonância magnética, dois órgãos uterinos isolados são visualizados, de cada um deles há uma trompa de Falópio com um ovário, dois pescoços isolados e duas vaginas (o septo vaginal está completo). O colo do útero e a vagina estão em contato estreito com a parede. Os órgãos uterinos e a vagina são separados um do outro pela bexiga e / ou reto, ou tocam-se pelas paredes. O útero duplo pode ser completamente anatômica e fisiologicamente completo ou ter uma outra metade subdesenvolvida. Usando a visualização ponderada em T2, é possível distinguir entre as camadas do útero, dependendo da intensidade do sinal:

1. A camada central hiperintensa correspondente ao endométrio e tecido mucoso que reveste a cavidade intrauterina.
2. Uma intercamada estreita adjacente à camada central, designada como uma área de transição.
3. A camada externa é o miométrio, que tem uma intensidade de sinal média.

Como estudos adicionais, são prescritos testes laboratoriais ao paciente:

• análise geral de sangue;
• análise geral de urina;
• coagulograma;
• exame bioquímico de sangue (uréia, creatinina, proteína total, glicose);
• pesquisa hormonal.

A necessidade de tratamento é determinada, em primeiro lugar, pela presença de queixas do paciente. O médico precisa se informar sobre a qualidade da vida sexual da mulher, se já houve tentativa de gravidez, se houve outros problemas do aparelho urogenital (doenças, cirurgia, aborto, aborto espontâneo, etc.). A qualidade da função menstrual é necessariamente analisada, as seguintes questões são esclarecidas:

• o período de início da primeira menstruação (com que idade);
• regularidade do ciclo mensal;
• sangramento abundante;
• dor no início da menstruação;
• tempo de ciclo;
• a presença de corrimento vaginal no meio do ciclo.

Além disso, um exame é realizado em uma cadeira ginecológica, um exame vaginal com as duas mãos (é necessário palpação para determinar o tamanho dos órgãos genitais internos, sua proporção, a condição dos ligamentos, a mobilidade dos apêndices, dor, etc.). [5]

Diagnóstico diferencial

Hoje, existem muitos métodos modernos de visualização de órgãos internos. Mas, apesar disso, o diagnóstico de um útero duplo pode ser difícil, o que acarreta um reconhecimento errôneo da patologia. Segundo as estatísticas, os diagnósticos incorretos e, consequentemente, a prescrição incorreta da terapia para o útero duplo levam a intervenções cirúrgicas injustificadas em cerca de 30% dos casos. Para evitar isso, os especialistas recomendam a realização de ressonância magnética obrigatória em caso de suspeita de duplicação de órgãos, o que permite diferenciar doenças com mais precisão e fornece muito mais informações sobre a patologia existente.

As maiores dificuldades no diagnóstico diferencial surgem com tipos de anomalias uterinas como duplicação total, dois cornos, a presença de um septo e um útero em sela.

A histeroscopia e a histerossalpingografia podem sugerir uma anomalia. Mas esses métodos nem sempre podem ser usados - em primeiro lugar, devido ao seu caráter invasivo: tais procedimentos não são usados em relação a crianças e meninas que nunca tiveram relações sexuais. Além disso, a histeroscopia e a histerossalpingografia fornecem uma imagem apenas dos contornos internos da cavidade do órgão, e essa informação não é suficiente para o diagnóstico diferencial. O contorno externo pode ser visto na laparoscopia, mas esse método também é invasivo. [6]

Dentre as técnicas não invasivas para uma interpretação confiável da patologia, são utilizadas a ultrassonografia e a ressonância magnética, que permitem avaliar os contornos uterinos interno e externo. Por ser mais adequado a realização de ultrassom transvaginal, esse procedimento será contra-indicado em crianças e meninas antes do início da atividade sexual. Portanto, muitas vezes é dada preferência à ressonância magnética, com a análise da configuração da imagem ponderada em T2 no plano padrão (coronal, traçado ao longo do eixo do corpo uterino). Para uma maior diferenciação, as partes intersticiais das trompas de falópio são usadas como pontos de controle para traçar uma linha entre elas.

Tratamento útero duplo

Não há necessidade de tratamento se o útero duplo não causar problemas nas funções reprodutiva, sexual e menstrual, não tiver complicações e distúrbios de outros órgãos. Uma abordagem especial para o tratamento é necessária se a anomalia for acompanhada pelo acúmulo de sangue menstrual nas cavidades dos órgãos genitais. Essa patologia é caracterizada por dor intensa, principalmente com o início de um novo ciclo mensal. Algumas mulheres desenvolvem complicações infecciosas na forma de formação de focos inflamatórios purulentos.

O tratamento cirúrgico é necessário se a paciente apresentar problemas no aspecto sexual, comprometimento da concepção e da gestação. O tipo e a complexidade da intervenção dependem do defeito específico e do seu grau. Nesse caso, a operação é a única forma de corrigir a patologia. Os cirurgiões geralmente usam técnicas minimamente invasivas, incluindo tecnologia a laser e coagulação. Uma das operações mais comuns é a histerorrectoscopia, durante a qual o médico remove o septo que divide o órgão em duas partes.

Em geral, eles têm as seguintes indicações para intervenção cirúrgica:

• uma estrutura anormal da vagina que interfere na vida sexual normal;
• segundo útero rudimentar fechado;
• segundo útero subdesenvolvido, com alto grau de probabilidade de desenvolver gravidez ectópica;
• abortos espontâneos habituais;
• septo uterino;
• uma combinação de útero duplo e outras anomalias e patologias uroginecológicas.

Em caso de distúrbios na saída do sangue menstrual, as paredes vaginais são dissecadas, o contato é formado entre a cavidade "funcional" e a fechada, o foco de acúmulo é aberto e drenado, e é realizada a higienização vaginal. Durante a laparoscopia, a localização uterina é examinada, um procedimento é realizado para esvaziar o foco e a cavidade abdominal é higienizada.

A aplasia vaginal é uma indicação para o uso de colpoelogação (bougienage) e colpopoiese (formação artificial do canal vaginal a partir do tecido da bursa serosa uterino-retal).

Se uma mulher tem um septo intra-uterino fino, o ideal é realizar a operação de Tompkins, que permite a formação de uma boa cavidade uterina. [7]

Um septo incompleto, mas denso, é uma indicação para cirurgia de Jones. Para criar uma única cavidade no órgão, o cirurgião realiza uma excisão parcial em cunha da membrana, após a qual disseca o resto de suas partes. Como resultado, um volume suficiente da cavidade uterina é criado, mantendo o endomiométrio.

Um útero bicorno com uma fusão córnea subestimada é uma indicação para a operação de Strassmann, e no caso de uma fusão superestimada ou média, o corpo uterino é dissecado sob a zona de confluência dos chifres, com abertura adicional das cavidades do primeiro e segundos chifres. Este método de intervenção facilita a recuperação e reduz o trauma da operação.

Com a duplicação total, uma operação de dois estágios é realizada, consistindo nos seguintes estágios:

• dissecção do septo vaginal e formação de colo uterino único;
• cirurgia plástica (metroplastia).

O desenvolvimento de insuficiência ístmica-cervical pode se tornar uma complicação de tal operação.

Prevenção

Não há prevenção específica para o desenvolvimento de útero duplo. Você pode limitar o risco de uma anomalia se se preparar cuidadosamente para a gravidez e seguir todas as recomendações do médico durante todo o período da gestação.

Especialistas falam sobre as seguintes medidas preventivas:

• visite um ginecologista regularmente (duas vezes por ano);
• planejar e se preparar em tempo hábil para a gravidez (ser totalmente examinado, tratar doenças crônicas existentes, infecções);
• prevenir o desenvolvimento de gravidez indesejada, excluir o aborto;
• registro oportuno de gravidez com obstetra-ginecologista (antes de 13 semanas de gestação);
• durante a gravidez, visite um médico regularmente (de preferência - uma vez a cada 7-14 dias, se indicado - com mais frequência), siga suas recomendações;
• desista de maus hábitos, alimente-se de maneira normal e plena, não se automedique, evite a intoxicação.

É ideal que o casal procure um médico na fase de planejamento da gravidez. Em tal situação, o médico tem a oportunidade de realizar os exames necessários, elaborar um esquema individual de medidas preventivas necessárias para criar as condições ideais para a maturação do óvulo, sua implantação e o desenvolvimento do embrião.

Previsão

Mulheres com diferentes tipos de útero duplo costumam apresentar patologias ginecológicas e extragenitais concomitantes que complicam o prognóstico da anomalia. Os especialistas falam sobre uma incidência relativamente alta de infertilidade e aborto espontâneo.

O tipo de patologia com prognóstico mais desfavorável é considerado o útero de dois chifres com confluência dos chifres no terço médio e no terço inferior, bem como a presença de septo intrauterino. Com esses defeitos, é observada a maior probabilidade de infertilidade, aborto espontâneo recorrente e descolamento prematuro da placenta. Com um segundo útero rudimentar, freqüentemente se desenvolve uma gravidez ectópica, um atraso no desenvolvimento fetal ou uma posição anormal do feto é encontrada. O nascimento de bebês prematuros e de baixo peso requer reanimação de emergência e um longo período de recuperação.

Com um septo intrauterino, um órgão com dois chifres ou em sela, o risco de desenvolver insuficiência ístmico-cervical em mulheres grávidas aumenta.

Para melhorar o prognóstico, recomenda-se a detecção precoce de anomalias, a observação em dispensário das pacientes durante o planejamento da concepção e durante a gravidez. Para detectar prováveis defeitos combinados no desenvolvimento do sistema urogenital, todas as mulheres com útero duplo devem ser submetidas a uma ultrassonografia dos rins. Durante a gravidez, recomenda-se internar a futura mamãe em períodos de períodos críticos: de 8 a 12 semanas, de 16 a 18 semanas, de 26 a 28 semanas.

Não há necessidade de curetagem do segundo órgão não gestante após o parto. No quarto dia, é realizada uma ultrassonografia: se for detectado um hematômetro, é realizado um procedimento de aspiração a vácuo. [8]

No entanto, para muitas pacientes, o útero duplo não se torna um obstáculo, seja para uma vida sexual plena, seja para a concepção e nascimento de um bebê. No entanto, a observação ginecológica cuidadosa durante a gravidez ainda deve ser obrigatória.