Varíola: epidemiologia, patogénese, formas

A varíola (do latim: variola, variola major) é uma infecção viral antroponótica, particularmente perigosa, com mecanismo de transmissão do patógeno por aerossol, caracterizada por intoxicação grave, febre de duas ondas e exantema e enantema vesicopustuloso.

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Epidemiologia da varíola

A fonte e o reservatório do patógeno são os pacientes desde os últimos dias do período de incubação até a recuperação completa (os pacientes representam o maior perigo do 3º ao 8º dia da doença).

O mecanismo de infecção da varíola é por aerossol. O patógeno é transmitido por gotículas ou poeira transportadas pelo ar. Fatores de transmissão: ar, poeira, roupas íntimas e roupas de cama infectadas com o vírus. A infecção é possível através da conjuntiva, pele danificada; em mulheres grávidas - infecção transplacentária do feto. Cadáveres daqueles que morreram de varíola também representam um perigo epidêmico. A suscetibilidade natural das pessoas chega a 95%. Após a doença, como regra, desenvolve-se imunidade persistente, mas uma segunda doença também é possível (em 0,1-1% daqueles que a tiveram). A varíola é uma doença altamente contagiosa. Um alto nível de morbidade com natureza epidêmica e aumentos cíclicos a cada 6-8 anos foi registrado em países da África, América do Sul e Ásia. Crianças de 1 a 5 anos foram as mais frequentemente infectadas. Em países endêmicos, um aumento na morbidade foi observado no período inverno-primavera.

O último caso de varíola foi relatado em 26 de outubro de 1977. Em 1980, a OMS certificou a erradicação da varíola em todo o mundo. Em 1990, o Comitê de Infecções por Orthopoxvírus da OMS recomendou, como exceção, a vacinação de pesquisadores que trabalhavam com Orthopoxvírus patogênicos (incluindo o vírus da varíola) em laboratórios especializados e em surtos de varíola dos macacos.

Quando pacientes com varíola são identificados ou quando há suspeita da doença, medidas restritivas (quarentena) são estabelecidas integralmente. Os contatos são isolados em um departamento de observação especializado por 14 dias. Para a prevenção emergencial da varíola, são utilizadas metisazona e ribavirina (virazol) em doses terapêuticas, com o uso simultâneo da vacina contra varíola.

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O que causa a varíola?

A varíola é causada por um grande vírus contendo DNA, o Orthopoxvirus variola, da família Poxviridae, do gênero Orthopoxvirus. Os vírions, em forma de tijolo, medem 250-300x200x250 nm. O vírion possui uma estrutura complexa. Externamente, há uma membrana que se forma ao sair da célula. A membrana lipoproteica externa, que inclui glicoproteínas, é montada no citoplasma ao redor do núcleo. O complexo nucleoproteico, contido na membrana interna, consiste em proteínas e uma molécula de DNA linear de fita dupla com extremidades covalentemente fechadas.

O vírus da varíola tem quatro antígenos principais: o antígeno ES inicial, que é formado antes da síntese do DNA viral; o antígeno LS específico do gênero, que é um polipeptídeo não estrutural; o antígeno NP da nucleoproteína específica do grupo (que produz anticorpos neutralizantes do vírus), que consiste em vários polipeptídeos estruturais; a hemaglutinina específica da espécie, uma glicoproteína, que está localizada na membrana lipoproteica do vírion.

As principais propriedades biológicas importantes no diagnóstico laboratorial da varíola:

• durante a reprodução no citoplasma das células epiteliais, são formadas inclusões citoplasmáticas específicas - inclusões B (virossomas) ou corpos de Guarnieri;
• Na membrana cório-alantoide de embriões de galinha, o vírus se multiplica, formando marcas brancas, monomórficas, em forma de cúpula, bem definidas;
• tem atividade hemaglutinante moderada;
• causa ação citopática e o fenômeno de hemadsorção nas células da linhagem transplantada de rins de embriões suínos.

O agente causador da varíola é altamente resistente a fatores ambientais. Em crostas de varíola à temperatura ambiente, o vírus sobrevive por até 17 meses; a -20 °C - 26 anos (período de observação); em ambiente seco a 100 °C, é inativado após 10 a 15 minutos, a 60 °C - após 1 hora. Morre sob a influência de uma solução de cloramina a 1-2% após 30 minutos e de uma solução de fenol a 3% após 2 horas.

Patogênese da varíola

Com o mecanismo de infecção por aerossol, as células da membrana mucosa da nasofaringe, traqueia, brônquios e alvéolos são afetadas. Em 2 a 3 dias, o vírus se acumula nos pulmões e penetra nos linfonodos regionais, onde se replica ativamente. Através da corrente linfática e sanguínea (viremia primária), ele entra no baço, fígado e macrófagos livres do sistema linfático, onde se multiplica. Após 10 dias, desenvolve-se a viremia secundária. As células da pele, rins, sistema nervoso central e outros órgãos internos são infectadas e os primeiros sinais da doença aparecem. O tropismo do vírus pelas células da pele e membranas mucosas leva ao desenvolvimento de elementos típicos da varíola. Alterações distróficas se desenvolvem nos órgãos parenquimatosos. Na varíola hemorrágica, os vasos são afetados com o desenvolvimento de CID.

Sintomas da varíola

O período de incubação da varíola dura em média de 10 a 14 dias (de 5 a 24 dias). Com varíola - 15 a 17 dias, com alastrim - 16 a 20 dias.

O curso da varíola é dividido em quatro períodos: prodrômico (2-4 dias), período de erupção cutânea (4-5 dias), período de supuração (7-10 dias) e convalescença (30-40 dias). Durante o período prodrômico, a temperatura sobe repentinamente para 39-40 °C com calafrios, os seguintes sintomas de varíola ocorrem: dor de cabeça intensa, mialgia, dor na região lombar e abdominal, náusea e, às vezes, vômito. Em alguns pacientes, no 2-3 dia, os sintomas típicos da varíola aparecem na área do triângulo femoral de Simon e nos triângulos torácicos: erupção cutânea prodrômica semelhante ao sarampo ou escarlatina (rose rack). Do 3-4 dia da doença, no contexto de uma diminuição da temperatura, uma erupção cutânea verdadeira aparece, indicando o início do período de erupção cutânea. A erupção se espalha centrifugamente: rosto → tronco → membros. Os elementos da erupção cutânea sofrem uma evolução característica: mácula (mancha rosa) → pápula → vesícula (vesículas multicâmaras com uma depressão umbilicada no centro, circundada por uma zona hiperêmica) → pústula → crostas. Em uma área, a erupção cutânea é sempre monomórfica. Há mais elementos de exantema na face e nas extremidades, incluindo as superfícies palmar e plantar. O enantema é caracterizado pela rápida transformação das vesículas em erosões e úlceras, acompanhada de dor ao mastigar, engolir e urinar. Do 7º ao 9º dia, durante o período de supuração, as vesículas se transformam em pústulas. A temperatura aumenta acentuadamente e os sintomas de intoxicação aumentam.

Do 10º ao 14º dia, as pústulas começam a secar e se transformam em crostas marrom-amareladas e, em seguida, pretas, acompanhadas de coceira intensa na pele. Do 30º ao 40º dia da doença, durante o período de convalescença, ocorre descamação, às vezes lamelar, e as crostas caem, formando cicatrizes radiantes de coloração rosada, que posteriormente tornam-se pálidas, conferindo à pele uma aparência áspera.

Classificação da varíola

Existem várias classificações clínicas da varíola. A mais utilizada é a classificação de Rao (1972), reconhecida pelos comitês da OMS, e a classificação pela gravidade das formas clínicas.

Classificação dos tipos clínicos de varíola (variola major) com as principais características do curso segundo Rao (1972)

Tipo (forma)	Subtipos (variante)	Características clínicas	Mortalidade, %
			Em pessoas não vacinadas	Em pessoas vacinadas
Normal	Ralo	Erupção cutânea confluente na face e superfícies extensoras das extremidades, discreta - em outras partes do corpo	62,0	26.3
	Semi-drenagem	Erupção cutânea confluente na face e erupção cutânea discreta no corpo e membros	37,0	84
	Discreto	As marcas estão espalhadas por todo o corpo. Entre elas, há pele intacta.	9.3	0,7
Modificado (varioloide)	Ralo Semi-drenagem Discreto	Caracteriza-se por um curso acelerado e ausência de sintomas de intoxicação.	0	0
Varíola sem erupção cutânea		No contexto de febre e sintomas prodrômicos, não há erupção cutânea de varíola. O diagnóstico é confirmado sorologicamente.	0	0
Plano	Ralo Semi-drenagem Discreto	Elementos de erupção cutânea plana	96,5	66,7
Hemorrágico	Cedo	Hemorragias na pele e nas mucosas já em fase prodrômica	100,0	100,0
	Tarde	Hemorragias na pele e nas mucosas após o aparecimento de uma erupção cutânea	96,8	89,8

Classificação da gravidade das formas clínicas da varíola com as principais características do curso

Forma	Gravidade	Características clínicas
"Grande varíola" (Variola major)
Hemorrágica (Variola haemorrhagica s. nigra)	Pesado	1 Hemorragias causadas pela púrpura varíola (Púrpura variolosa) são observadas já no período prodrômico. É possível um desfecho fatal antes do aparecimento da erupção cutânea. 2 Erupção pustulosa hemorrágica "varíola negra" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) fenômenos de diátese hemorrágica ocorrem durante o período de supuração das pústulas
Ameixa (Variola confluens)	Pesado	Os elementos da erupção se fundem para formar bolhas contínuas cheias de pus.
Comum (Variola vera)	Médio-pesado	Corrente Clássica
Varioloide - varíola em pessoas vacinadas (Variolose)	Fácil	No período prodrômico, os sintomas são leves. A febre subfebril dura de 3 a 5 dias. O período de erupções cutâneas ocorre do 2º ao 4º dia da doença: as máculas se transformam em pápulas e vesículas sem a formação de pústulas.
Varíola sem erupção cutânea (Variola sine exantemate)	Luz	Intoxicação generalizada, cefaleia, mialgia e dor no sacro são leves. A temperatura corporal é subfebril. O diagnóstico é confirmado sorologicamente.
Varíola sem febre (Variola afebnlis)	Fácil	Não há sintomas de intoxicação. Progressão acelerada
"Varíola" (Variola minor)
Alastrim - varíola branca (Alastrim)	Fácil	No período prodrômico, todos os sintomas são expressos, mas no 3º dia após o início da doença, a temperatura se normaliza e surge uma erupção vesicular, dando à pele a aparência de estar coberta por respingos de solução de cal. Não se formam pústulas. A segunda onda febril está ausente.

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Complicações da varíola

• Primário: choque tóxico infeccioso, encefalite, meningoencefalite, panoftalmite.
• Secundárias (associadas à adição de uma infecção bacteriana): irite, ceratite, sepse, broncopneumonia, pleurisia, endocardite, flegmão, abscessos, etc.

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Mortalidade

A taxa de mortalidade para varíola clássica (comum) e alastrim entre os não vacinados foi, em média, de 28% e 2,5%, respectivamente. Para varíola hemorrágica e plana, 90-100% dos pacientes morreram, para varíola confluente - 40-60%, e para varíola moderadamente grave - 9,5%. Não foram registrados desfechos fatais para varíola varioloide, varíola sem erupção cutânea e varíola sem febre.

Diagnóstico da varíola

O diagnóstico da varíola consiste no exame virológico de raspados de pápulas, conteúdo de erupções cutâneas, esfregaços bucais e esfregaços de nasofaringe, utilizando embriões de galinha ou culturas de células sensíveis, com identificação obrigatória em RN. O ELISA é usado para identificar antígenos virais no material examinado e para detectar anticorpos específicos no soro sanguíneo coletado durante a hospitalização e 10 a 14 dias depois.

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Diagnóstico diferencial da varíola

O diagnóstico diferencial da varíola é realizado com varicela, varíola símia, riquétsioses vesiculares (caracterizadas por afecção primária e linfadenite regional), pênfigo de etiologia desconhecida (caracterizado pelo sintoma de Nikolsky e pela presença de células acantolíticas em esfregaços). No período prodrômico e com púrpura varíola, com doenças febris acompanhadas de erupção cutânea com pequenas manchas ou petéquias (meningococcemia, sarampo, escarlatina, febre hemorrágica).

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Tratamento da varíola

Regime e dieta

Os pacientes são hospitalizados por 40 dias a partir do início da doença. Repouso na cama (até a queda das crostas). Banhos de ar são recomendados para reduzir a coceira na pele. A dieta é mecânica e quimicamente suave (tabela nº 4).

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Tratamento medicamentoso da varíola

Tratamento etiotrópico da varíola:

• metisazona 0,6 g (crianças - 10 mg por 1 kg de peso corporal) 2 vezes ao dia durante 4-6 dias:
• ribavirina (virazol) - 100-200 mg/kg uma vez ao dia durante 5 dias;
• imunoglobulina anti-varíola - 3-6 ml por via intramuscular;
• prevenção de infecção bacteriana secundária - penicilinas semissintéticas, macrolídeos, cefalosporinas.

Tratamento patogênico da varíola:

• medicamentos cardiovasculares;
• terapia vitamínica;
• agentes dessensibilizantes;
• soluções de glicose-sal e poliiônicas;
• glicocorticoides.

Tratamento sintomático da varíola:

• analgésicos;
• pílulas para dormir;
• Tratamento local: cavidade oral com solução de bicarbonato de sódio a 1%, 5 a 6 vezes ao dia, e antes das refeições - 0,1 a 0,2 g de benzocaína (anestésico), olhos - solução de sulfacil de sódio a 15 a 20%, 3 a 4 vezes ao dia, pálpebras - solução de ácido bórico a 1%, 4 a 5 vezes ao dia, elementos de erupção cutânea - solução de permanganato de potássio a 3 a 5%. Durante o período de formação de crostas, pomada de mentol a 1% é usada para reduzir a coceira.

Observação ambulatorial

Não regulamentado.

Qual é o prognóstico da varíola?

A varíola tem um prognóstico diferente, que depende da forma clínica da doença.