Mamoplastia de aumento: implantação de endoprótese esférica

Desde que a Food and Drug Administration dos EUA aprovou os implantes anatômicos em 2012, [ 1 ] esta nova tecnologia tornou-se cada vez mais popular nos Estados Unidos para a reconstrução mamária. [ 2 ], [ 3 ] Os benefícios relatados da forma esférica dos implantes incluem projeção superior do polo inferior e superior, dando uma aparência mais “natural” à mama. [ 4 ], [ 5 ]

A decisão de usar um implante de gel de silicone esférico ou com formato especial geralmente se baseia nas características da paciente e da mama.

Marcação e abordagens pré-operatórias

Antes da operação, com a paciente sentada, são marcadas a linha média e o sulco submamário, bem como os limites da zona de descolamento de tecido, cujo diâmetro deve exceder ligeiramente o diâmetro da prótese. Na lateral do polo superior da glândula mamária, a zona de descolamento de tecido deve ser 2 a 3 cm maior.

Na maioria das vezes, a implantação de endopróteses é realizada por meio de abordagens submamária, axilar (transaxilar), trans e periareolar. Cicatrizes pós-operatórias existentes também podem ser utilizadas para a inserção de endopróteses. Cada uma das abordagens citadas apresenta suas próprias vantagens e desvantagens. [ 6 ]

As principais vantagens do acesso submamário são a possibilidade de formação idealmente precisa e simétrica (em ambos os lados) de uma bolsa para a endoprótese, bem como a possibilidade de estancar completamente o sangramento. O comprimento dessa incisão, em regra, não excede 5 cm, e sua linha corresponde ao sulco submamário. O acesso é marcado da seguinte forma: uma perpendicular é descida do mamilo até o sulco submamário e, em seguida, são marcados pontos a partir da intersecção das linhas 1 cm para dentro e 4-4,5 cm para fora. É importante que a distância do centro da aréola ao sulco submamário seja a mesma em ambos os lados. Em média, varia de 6 a 8 cm e depende da configuração do tórax e do volume planejado da prótese.

A vantagem da abordagem axilar é que a cicatriz pós-operatória fica em uma área escondida. No entanto, é mais difícil para o cirurgião formar uma cavidade do tamanho apropriado, obter o posicionamento simétrico das próteses e estancar cuidadosamente o sangramento. [ 7 ]

A incisão periareolar está localizada na borda da pele pigmentada e clara, o que a torna menos perceptível. Suas desvantagens incluem danos bastante frequentes às fibras terminais do ramo sensitivo do nervo intercostal IV, danos diretos ao tecido glandular e limitações no uso de certos tipos de próteses (próteses preenchidas com gel não fluido).

O acesso transareolar apresenta ainda mais desvantagens. Além do dano ao tecido glandular, há contaminação microbiana da bolsa formada pela microflora do tecido glandular, o que, segundo os conceitos modernos, é uma das razões para a formação de uma potente cápsula fibrosa ao redor da prótese. [ 8 ]

Técnica de operação

A operação é realizada sob anestesia geral com a paciente deitada de costas na mesa cirúrgica e os braços abduzidos em um ângulo de 90°. A área de descolamento do tecido é adicionalmente infiltrada com uma solução de lidocaína a 0,5% com adição de adrenalina na diluição de 1:200.000. Ao utilizar a abordagem inframamária, a pele e a gordura subcutânea são dissecadas até a fáscia do músculo peitoral maior, iniciando-se a formação de uma cavidade para o implante. Dependendo da colocação da endoprótese, uma bolsa para ela é formada acima ou abaixo do músculo peitoral maior. De acordo com os limites de marcação, o descolamento do tecido acima do músculo é realizado entre as camadas da fáscia profunda, sem danificar a bainha fascial da glândula. Ao formar uma cavidade ao longo da parte externa da glândula, é necessário ter extremo cuidado para não danificar o ramo sensitivo anterolateral do nervo intercostal IV, que inerva o complexo areolopapilar. Certas vantagens nesta fase da operação são proporcionadas pelo uso de uma faca elétrica com acessórios de diferentes comprimentos. Em última análise, o tamanho do bolso deve ser ligeiramente maior do que o tamanho da prótese. [ 9 ]

Ao colocar a prótese sob o músculo peitoral maior, para evitar o deslocamento do implante sob a ação de suas contrações, a formação da cavidade é completada cortando-se o músculo peitoral maior do local de sua fixação ao esterno e às costelas.

O uso de uma luz de fibra óptica montada na cabeça, boa instrumentação e equipamento eletrocirúrgico é essencial para garantir o controle completo do sangramento.

Após um exame de controle, a cavidade formada é lavada com uma solução antibiótica e antisséptica.

Uma etapa importante da operação é a instalação da endoprótese no leito formado. Mamopróteses com superfície texturizada são inseridas na bolsa utilizando uma "manga" especial de polietileno para não ferir as bordas da ferida e não danificar a superfície do implante. Quando a prótese é colocada corretamente, seu centro geralmente está localizado na projeção do mamilo, que é verificado com a paciente em posição semissentada na mesa cirúrgica. [ 10 ]

Um elemento obrigatório da fase final da operação é a drenagem da ferida com tubos (com aspiração ativa do conteúdo da ferida). A sutura subsequente da fáscia requer o uso de uma espátula de Buyalsky para proteger a prótese de danos causados pela agulha. Após a sutura da gordura subcutânea, uma sutura intradérmica é aplicada à pele – contínua ou nodular. A operação é finalizada com a aplicação de uma bandagem elástica de compressão.