Conflito materno-fetal Rhesus: probabilidade, quando ocorre, quão perigoso é, o que fazer

Parte da imunidade humoral do corpo é o sistema de antígenos sanguíneos. Assim, nas membranas plasmáticas dos eritrócitos existem antígenos corpusculares glicoproteicos, entre quase cinquenta dos quais o conflito Rh durante a gravidez é mais frequentemente causado pelo aglutinogênio D ou fator Rh (Rh).

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Epidemiologia

Acredita-se que não mais do que 15% da população europeia tenha fator Rh negativo, ou seja, aproximadamente uma em cada dez gestantes é Rh-.

Entre os bascos da Espanha, a prevalência de sangue Rh negativo chega a 35%; entre os africanos - 4%; entre os residentes da Ásia Central - 2-4%; entre a população do Sudeste Asiático e da região Ásia-Pacífico - menos de 1%.

Segundo dados oficiais, o Ph- é determinado em 16-17% dos brancos, 7-8% dos afro-americanos e 2-3% dos indígenas americanos nos EUA. Ao mesmo tempo, como afirmam especialistas da Associação Americana de Gravidez, gestações com incompatibilidade Rh, que levam à isoimunização (aloimunização) e ao conflito Rh, representam quase 20% de todas as gestações no país. Em 13 de cada cem casamentos, nascem filhos de mães Rh- de pais Rh+; um em cada mil bebês nasce com doença hemolítica fetal.

Na Europa, aproximadamente 13% dos recém-nascidos correm risco de incompatibilidade Rh e metade deles apresenta complicações, mas com tratamento preventivo esse número não ultrapassa 1%.

O risco de conflito no tipo sanguíneo ABO durante a gravidez é estimado de forma diferente em diferentes fontes: de 2% a 16%.

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Causas Conflito de Rh

As condições para a ocorrência de incompatibilidade Rh entre mãe e feto, ou seja, as causas do conflito Rh durante a gravidez, estão associadas ao fato de a gestante ter um tipo sanguíneo Rh negativo (Rh-), enquanto o futuro filho, assim como o pai, tem um tipo sanguíneo Rh positivo (Rh+).

Embora a maioria da população seja Rh+, algumas pessoas simplesmente não possuem esse aglutinogênio D altamente imunogênico (cluster de diferenciação CD240D) no sangue. Trata-se de uma característica recessiva herdada com o alelo d do gene RHD, que codifica a proteína transmembrana RhD dos glóbulos vermelhos.

A presença do antígeno D no sangue do futuro filho causa incompatibilidade entre o feto e a mãe – conflito Rh. A herança do fator Rh do sangue pela criança e a probabilidade de conflito Rh são apresentadas mais claramente na tabela:

Fator Rh materno	Fator Rh do pai	Fator Rh da criança	Probabilidade de conflito Rh
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) ou Ph- (25%)	Ausente
Ph-	Ph+	Em 50% das gestações Ph+, em 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ ou Ph-	Ausente
Ph-	Ph-	Em 100% das gestações Ph-	Ausente

O fator Rh é um dos fatores mais importantes para o grupo sanguíneo ABO e tem importância primordial não apenas em obstetrícia. O conflito Rh pode ocorrer durante a transfusão sanguínea: quando um paciente com Rh- recebe sangue de um doador com Rh+. Isso leva à produção de anticorpos contra antígenos de hemácias e gera um aumento da reatividade da imunidade humoral (sensibilização), que, durante a transfusão subsequente de plasma sanguíneo, provoca aglutinação de hemácias e é potencialmente fatal em caso de choque hemotransfusional.

Além disso, a incompatibilidade pode surgir como um conflito no grupo sanguíneo ABO. Este sistema de antígenos eritrocitários leva em consideração a presença de anticorpos, que são aloaglutininas endógenas: antígenos G-globulina A (α-aglutinina) ou B (β-aglutinina). Eles podem ser produzidos durante qualquer gestação, incluindo a primeira. Ao contrário da formação de anticorpos Rh em um conflito Rh, eles não precisam de um estímulo de uma segunda gestação conflituosa, ou seja, um fator de sensibilização para o organismo.

Esta tabela de grupos sanguíneos ABO dá uma ideia da herança do tipo sanguíneo de uma criança e das combinações dos grupos sanguíneos materno e paterno que causam incompatibilidade entre mãe e feto. Lembremos que o grupo sanguíneo zero (0) corresponde aos grupos sanguíneos tradicionais I, A - II, B - III e AB - IV.

Tipo sanguíneo da mãe	Tipo sanguíneo do pai	Tipo sanguíneo da criança	Probabilidade de conflito
0	0	0	Ausente
UM	0	A ou 0	Ausente
EM	0	B ou 0	Ausente
AB	0	A ou B	Ausente
0	UM	0 ou A	Não mais que 50%
UM	UM	0 ou A	Ausente
EM	UM	0, A, B ou AB	Não mais que 50%
AB	UM	A, B ou AB	Ausente
0	EM	0 ou B	Não mais que 50%
UM	EM	0, A, B ou AB	Não mais que 50%
EM	EM	0 ou B	Ausente
AB	EM	0, B ou AB	Ausente
0	AB	A ou B	Alto
UM	AB	A, B ou AB	Não mais que 50%
EM	AB	A, B ou AB	Não mais que 50%
AB	AB	A, B ou AB	Ausente

Além disso, verifica-se que até 30% dos pacientes com Rh negativo não apresentam quaisquer sinais de incompatibilidade isossorológica, mesmo quando um volume significativo de sangue Rh positivo entra na corrente sanguínea.

O risco de sensibilização Rh após a primeira gravidez é reduzido pela incompatibilidade simultânea do tipo sanguíneo ABO (em quase 5%), o que, como sugerem os hematologistas, pode ser resultado da rápida utilização de glóbulos vermelhos incompatíveis e do subsequente enfraquecimento do efeito geral sobre o antígeno D.

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Fatores de risco

Além do fator Rh negativo da mãe e do fator Rh positivo do feto, bem como seu tipo sanguíneo zero e os tipos sanguíneos A ou B do pai, obstetras e ginecologistas nomeiam tais fatores de risco para o desenvolvimento de sensibilização e subsequente ocorrência de conflito Rh como abortos espontâneos anteriores, gravidez ectópica (extrauterina) ou congelada; conflito Rh que se desenvolve após um aborto, após descolamento prematuro da placenta; conflito Rh após o parto, bem como após o parto por cesariana; após procedimentos diagnósticos pré-natais invasivos (punção do saco amniótico e coleta de líquido amniótico para exame, etc.).

Há um risco significativo de conflito Rh se a gestante tiver histórico de transfusão de plasma sanguíneo Rh+, bem como trauma abdominal contuso (hematomas graves).

De acordo com observações clínicas, hemorragias intrauterinas amnióticas são observadas em 15-50% das gestações, e sua frequência aumenta à medida que a gravidez avança e, na maioria dos casos, ocorrem durante o parto.

A situação é complicada pelo volume significativo de hemorragia transplacentária e pelo altíssimo grau de imunorreatividade da mãe.

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Patogênese

Sangue com Rh+ proveniente do sistema circulatório do embrião e do feto pode entrar na corrente sanguínea da mãe portadora de Rh-, o que os médicos chamam de passagem transplacentária de eritrócitos embrionários. E a patogênese do conflito Rh reside no fato de que a ausência do antígeno D no sangue da mãe causa uma reação à sua presença no sangue do futuro filho, semelhante a uma reação alérgica – com sensibilização e formação de anticorpos IgG RhD.

A principal imunoglobulina no conflito Rh é a IgG, que representa quase 80% de todos os isótipos de anticorpos séricos que fornecem uma resposta imune secundária. E quanto maior a densidade e o determinante antigênico do antígeno D na superfície dos eritrócitos fetais, mais pronunciada é a reação do sistema imunológico materno – isoimunização (incompatibilidade isoserológica ou aloimunização). Leia também o artigo – Sensibilização Rh durante a gravidez.

Durante a gravidez atual e todas as gestações subsequentes, os anticorpos conseguem penetrar no sangue do feto e, se seu nível for alto o suficiente, formam-se complexos antígeno-anticorpo com eritrócitos embrionários Rh-positivos, ocorrendo hemólise (destruição) dos eritrócitos no sangue da criança. O feto desenvolve anemia hemolítica fetal com conflito Rh.

Ao mesmo tempo, o conflito Rh durante a primeira gravidez geralmente não representa uma ameaça, e a diferença nos fatores Rh dos pais não causa problemas para a saúde da criança. Os imunologistas explicam isso pelo fato de que, ao gerar o primeiro filho, o corpo da gestante simplesmente não tem tempo para produzir os anticorpos correspondentes (lembre-se da imunossupressão fisiológica inerente ao período gestacional). No entanto, isso só pode acontecer se o histórico médico da gestante não incluir certas circunstâncias (que estão na seção "Fatores de Risco").

Na maioria dos casos, um conflito Rh ocorre durante a segunda gestação, um conflito Rh durante a terceira gestação, etc. Isso se deve ao fato de que a isoimunização ocorre ao longo do tempo: o sangue de uma mulher com Rh- já produz anticorpos suficientes para atacar os glóbulos vermelhos do bebê. E, a cada vez, os problemas podem ser mais graves. O risco aumenta com a gestação múltipla, quando um conflito Rh se desenvolve durante uma gestação gemelar – se o Rh+ do pai for herdado.

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Sintomas Conflito de Rh

Deve-se notar desde já que os sintomas de conflito Rh em uma gestante estão ausentes, ou seja, a isoimunização na gestante não se manifesta de forma alguma, e sua incompatibilidade Rh com o feto também não se manifesta. E o curso da gravidez com conflito Rh, em termos fisiológicos, praticamente não difere de como ocorre a gestação em mulheres com Rh+. Também ocorrem alterações hormonais características do período gestacional, a toxicose com conflito Rh ou o inchaço dos tecidos moles não se intensificam, etc.

Mas o manejo da gravidez com conflito Rh exige do obstetra-ginecologista não apenas alto profissionalismo, mas também máxima atenção à condição da gestante e o cumprimento rigoroso de todas as prescrições médicas pela gestante, em particular, exames de sangue em tempo hábil. A única evidência objetiva de um problema em desenvolvimento é o aumento de anticorpos em caso de conflito Rh, que começam a ser produzidos no corpo da gestante contra o antígeno D presente no sangue do feto (ver abaixo a seção Diagnóstico de Conflito Rh durante a Gravidez).

O conflito Rh no início da gravidez (a partir de 6 a 8 semanas) é possível, uma vez que a produção de sangue no feto começa aproximadamente três semanas após a implantação do embrião no útero, e o antígeno Rh é identificado nas membranas dos glóbulos vermelhos em um estágio inicial, 40 dias após a concepção.

Via de regra, a resposta inicial ao antígeno RhD IgG é lenta, às vezes ocorrendo após cinco a seis meses. Nesse caso, o conflito Rh é diagnosticado nos estágios finais da gravidez. Mas, em gestações subsequentes, o efeito dos antígenos maternos sobre os eritrócitos fetais começa de 4 a 8 semanas antes.

Além disso, um especialista competente certamente terá preocupações sobre o desenvolvimento de um conflito Rh no final do segundo trimestre devido ao polidrâmnio (aumento do volume de líquido amniótico), que é característico da sensibilização Rh do feto e do desenvolvimento de eritroblastose fetal.

Geralmente, o parto com conflito Rh (na ausência de contraindicações causadas por outras patologias) ocorre naturalmente. No entanto, se a condição da criança for grave, uma cesariana planejada é prescrita para o caso de conflito Rh (às 37 semanas). Mas, em ambos os casos, a amamentação com conflito Rh é proibida.

Os primeiros sinais do desenvolvimento de conflito Rh no feto podem ser determinados por meio de um exame ultrassonográfico da condição de órgãos internos como baço, fígado e coração (eles estarão aumentados). A placenta também pode estar mais espessa, e o acúmulo de líquido na cavidade abdominal do feto é visualizado no ultrassom.

Complicações e consequências

É claro que as consequências e complicações mais negativas e fatais do conflito Rh durante a gravidez são vivenciadas pelo corpo da criança.

As consequências para a criança (tanto durante o desenvolvimento intrauterino, neonatal e na infância) se manifestam em distúrbios hematológicos mediados por IgG:

• doença hemolítica do recém-nascido ou eritroblastose fetal (P55 segundo CID-10);
• Isoimunização Rh do feto e do recém-nascido (P55,0 segundo CID-10);
• Isoimunização ABO do feto e do recém-nascido (P55.1 segundo CID-10).

A anemia se desenvolve com conflito Rh, insuficiência cardíaca e hidropisia – com edema dos tecidos subcutâneos da cabeça do feto, tecidos moles do corpo, com derrames pleurais e pericárdicos e ascite. Em casos graves, a hemólise pode levar à hematopoiese extramedular e à depuração reticuloendotelial de eritrócitos embrionários – com hepatoesplenomegalia e diminuição da função hepática (produção reduzida de proteínas sanguíneas).

Um nível ligeiramente elevado de bilirrubina no soro é manifestado pelo desenvolvimento de icterícia em recém-nascidos com conflito Rh, mas os níveis de bilirrubina (um pigmento dos glóbulos vermelhos, um produto de sua hemólise) devem ser monitorados constantemente.

Bilirrubina significativamente elevada em recém-nascidos com conflito Rh pode levar à icterícia nuclear (P57.0 de acordo com a CID-10), que se manifesta não apenas como amarelamento da pele e da esclera, rigidez muscular, convulsões, dificuldades de alimentação, etc.

A hiperbilirrubinemia não conjugada durante o período neonatal pode levar a danos cerebrais e disfunção parcial. Isso se deve ao efeito neurotóxico de altas concentrações de bilirrubina no sangue sobre a substância cinzenta do cérebro. O dano pode ser leve ou fatal, levando a um desfecho letal.

O conflito Rh durante a gravidez tem consequências para a mãe. Primeiramente, a produção de anticorpos IgG RhD continua por toda a vida e tem um efeito negativo em todas as gestações subsequentes – se o futuro filho tiver fator Rh positivo. E isso ameaça um curso mais grave de eritroblastose fetal do feto e do recém-nascido.

Em segundo lugar, devido ao edema fetal nos primeiros meses de gravidez, o aborto espontâneo ocorre frequentemente devido ao conflito Rh. E a morte fetal intrauterina – gravidez congelada devido ao conflito Rh – é observada por obstetras em 8 a 10% dos casos.

A propósito, é possível realizar a fertilização in vitro em caso de conflito Rh, porém, quando ocorre a gravidez, podem surgir os mesmos problemas da concepção natural.

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Diagnósticos Conflito de Rh

O teste de tipo sanguíneo e fator Rh é realizado uma vez – na primeira consulta pré-natal para tratar da gravidez. Se o Rh da mulher for negativo, o pai da criança também deve fazer um exame de sangue e determinar o Rh com precisão.

O diagnóstico do conflito Rh durante a gravidez é realizado com base em vários exames laboratoriais do sangue da gestante.

Os exames de sangue para incompatibilidade de Rh incluem o teste de antiglobulina de Coombs, realizado no sangue venoso da gestante. Este teste detecta os anticorpos séricos da mãe contra o antígeno D fetal, e seu resultado positivo é um sinal de incompatibilidade de Rh. Em recém-nascidos com incompatibilidade de Rh, este teste é realizado imediatamente após o nascimento para detectar anemia hemolítica.

Em que semana você faz os testes para detectar o conflito Rh? Na primeira consulta com o obstetra-ginecologista, as gestantes com Rh são registradas em um prontuário especial e encaminhadas para um exame de sangue para detecção de anticorpos em caso de conflito Rh. O exame deve ser realizado entre 7 e 8 semanas.

Ao determinar regularmente os títulos em caso de conflito Rh, o médico monitora o desenvolvimento da sensibilização Rh e sua intensidade. Se o resultado inicial for negativo (a análise não mostrou a presença de anticorpos IgG anti-D), um novo teste deve ser realizado na 20ª semana de gestação. Durante as 10 semanas seguintes, os títulos são determinados a cada quatro semanas; da 30ª à 36ª semana – uma vez a cada duas semanas; durante o último mês – semanalmente.

Abaixo está uma tabela de títulos de anticorpos IgG RhD para conflito Rh (com interpretação padrão dos indicadores):

1:4	A sensibilização Rh da gestante é determinada
Acima de 1:8	Aumentar o nível de sensibilização Rh sem exigir intervenção diagnóstica invasiva
1:16	Aumento do risco de vida fetal; é necessário o teste do líquido amniótico (amniocentese)
1:32	Desenvolvimento de hemólise intrauterina e hidropsia fetal, alto risco de morte fetal; amniocentese e análise de sangue do cordão umbilical para bilirrubina são necessárias
1:64 e acima	É necessário o monitoramento do fluxo Doppler da artéria intracraniana média fetal; pode ser necessária a interrupção da gravidez ou o parto prematuro

A análise do sangue do cordão umbilical é realizada para determinar o tipo sanguíneo e o fator Rh do feto; o hematócrito; os níveis de hemoglobina, bilirrubina e ferritina no sangue, bem como a quantidade de albumina, reticulócitos, plaquetas e neutrófilos. Pode ser necessário analisar o líquido amniótico para verificar o teor de bilirrubina.

Os diagnósticos instrumentais incluem Dopplerografia, Doppler de velocidade do fluxo sanguíneo (no coração, artérias umbilicais e intracranianas do feto); CTG (cardiotocografia) é realizada para avaliar o trabalho do coração fetal.

A partir da 18ª semana, eles começam a fazer ultrassons para conflito Rh - pelo menos cinco a seis vezes, e mais se necessário, para monitorar a condição do feto, não perder sua deterioração (aumento do inchaço) e evitar uma medida como a interrupção prematura da gravidez - aborto por conflito Rh.

Mais informações no material - Conflito Rh na gravidez - Diagnóstico

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Tratamento Conflito de Rh

O que significa o tratamento do conflito Rh durante a gravidez? São medidas que visam prevenir as consequências da incompatibilidade Rh na mãe e o desenvolvimento de doença hemolítica no feto.

A sensibilização materna e a produção de anticorpos devido ao conflito Rh podem ser interrompidas pela introdução de imunoglobulina Rh humana – RhO(D). Trata-se de uma imunoglobulina especialmente criada para a prevenção do conflito Rh, composta por anticorpos IgG do plasma sanguíneo humano e capaz de penetrar na placenta. O mecanismo de ação consiste em bloquear o reconhecimento desse antígeno Rh pelo sistema imunológico humano.

Nomes comerciais deste medicamento: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. É administrado por via intramuscular – 300 mcg; a duração de ação de uma dose única é de 2 a 4 semanas. O medicamento é geralmente prescrito da 26ª à 28ª semana, em intervalos regulares, durante a segunda metade da gravidez, bem como durante os três primeiros dias após o parto. Os possíveis efeitos colaterais incluem dor no local da injeção, reações alérgicas, febre, dor de cabeça e diminuição dos níveis de glóbulos vermelhos no sangue.

A prevenção do conflito Rh durante a gravidez em um hospital é realizada nos casos em que o exame mostrou um aumento nos títulos de anticorpos e é necessário limpar o sangue da mãe deles, ou seja, realizar a plasmaférese para conflito Rh.

Além disso, na clínica, é realizada transfusão de sangue intrauterino para o feto em caso de conflito Rh, que é uma transfusão de reposição sanguínea pela veia umbilical e tem sido considerada o método de escolha na prática obstétrica nas últimas três décadas. O período de implementação é da 22ª à 34ª semana de gestação.

O tratamento da doença hemolítica em recém-nascidos começa imediatamente após o nascimento. Saiba mais sobre isso - Doença hemolítica do recém-nascido

Prevenção

Hoje, a prevenção do conflito Rh que ocorre durante a gravidez consiste no uso da mesma imunoglobulina RhO(D).

Alguns podem pensar que se trata de uma vacina ou uma injeção contra o conflito Rh durante a gravidez. Mas não é o caso. Esta imunoglobulina é prescrita para prevenir uma resposta imune ao sangue Rh positivo em pessoas com sangue Rh negativo. O medicamento também pode ser usado para tratar a púrpura trombocitopênica imune.

A imunoglobulina é administrada a mulheres com Rh- imediatamente após um aborto espontâneo, induzido, gravidez ectópica e quaisquer outras manipulações de uma forma ou de outra relacionadas à concepção e à ameaça de isoimunização. Seu efeito é limitado a 4 a 6 semanas.

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Previsão

Apesar de todas as conquistas da medicina moderna, um prognóstico 100% positivo para o nascimento de crianças saudáveis em casais em que a mulher tem Rh negativo e o homem Rh positivo é impossível. Afinal, o conflito Rh é consequência da reação do sistema imunológico do sangue, e os eritrócitos não apenas transportam oxigênio para os tecidos, removem dióxido de carbono deles e fornecem trifosfato de adenosina (ATP) para todos os processos bioquímicos do corpo, mas também exibem atividade imunomoduladora.

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