Prevenção e tratamento da ameaça de interrupção da gravidez

O grau de ameaça de interrupção da gravidez pode ser julgado por:

• queixas subjetivas das mulheres;
• alterações hormonais colpocitológicas;
• alterações na atividade contrátil do miométrio, registradas por palpação e histerografia externa;
• dados de exames externos e internos;
• alterações na condição do colo do útero;
• secreção sanguinolenta;
• fatores socioeconômicos;
• métodos laboratoriais (determinação do nível de colagenase no soro sanguíneo de uma mulher grávida: determinação da elastase de granulócitos em secreções cervicovaginais, bem como fibronectina oncofetal.

A ameaça de interrupção deve ser diagnosticada pelos seguintes sinais:

• dor na parte inferior do abdômen e na parte inferior das costas, do tipo puxão, dor ou cólica, desde que as contrações ocorram em intervalos menores que 10-15 minutos e durem menos que 20 segundos;
• aumento da excitabilidade e do tônus do útero;
• secreção sanguinolenta e serosa do trato genital;
• alterações no colo do útero (encurtamento e amolecimento, permeabilidade do canal cervical para o dedo examinador);
• posição baixa da parte de apresentação do feto em relação à entrada da pequena pelve.

O início do trabalho de parto é diagnosticado por cólicas na parte inferior do abdômen, desde que as contrações ocorram com mais frequência do que a cada 10 minutos e durem mais de 30 segundos. O colo do útero está acentuadamente encurtado ou achatado, com abertura cervical de 1 cm ou mais. A parte de apresentação está localizada abaixo ou pressionada contra a entrada da pequena pelve, e frequentemente há secreção sanguinolenta do trato genital.

Para determinar quantitativamente o grau de ameaça de interrupção da gravidez, recomenda-se usar o índice de Tsan-Troschinsky modificado.

As mulheres grávidas devem ser orientadas pelo seu médico sobre os primeiros sinais de ameaça de aborto: presença de contrações uterinas durante a autopalpação pela manhã e à noite, dor leve na parte inferior do abdômen, às vezes tensão no útero, que lembra a menstruação, levando a uma sensação de desconforto, dor leve na região pubiana e aparecimento de pequena secreção do trato genital.

Para a prevenção e diagnóstico oportuno do parto prematuro em gestantes com alto risco de aborto espontâneo, também é recomendado realizar um exame de ultrassom do colo do útero e da área do orifício interno e a presença de contrações uterinas ou tensão miometrial das paredes anterior e posterior do útero uma vez por semana, ou um exame interno também toda semana durante a gravidez entre 26-30 semanas de gravidez e até 34 semanas de gravidez, ou seja, nos estágios iniciais do terceiro trimestre da gravidez.

A maioria das gestantes tem parto prematuro quando apresentam 3 sinais:

• abertura do orifício interno em 1 cm;
• o comprimento do canal cervical é menor que 1 cm;
• a presença de contrações uterinas dolorosas.

Classificação colpocitológica luminescente do trabalho de parto prematuro

Recomenda-se que o exame de esfregaços vaginais nativos retirados do fórnice vaginal lateral e secos ao ar seja realizado usando um microscópio com ampliação de 100x usando fluorocromo de laranja de acridina.

É aconselhável avaliar o esfregaço em períodos gestacionais de até 36 semanas, de acordo com a classificação de Schmitt, segundo a qual a reação 1 indica uma deficiência estrogênica acentuada, a reação 2 - uma deficiência estrogênica moderada, a reação 3 - um efeito estrogênico moderado e a reação 4 - um efeito estrogênico acentuado. Um estudo de esfregaços vaginais realizado em 300 mulheres saudáveis com 28 a 36 semanas de gestação revelou a reação 2, que é recomendada como padrão nesse período gestacional. O critério de bem-estar nesse grupo é a ausência de sinais de ameaça de interrupção da gravidez.

Em casos de ameaça de parto prematuro, um estudo colpocitológico fluorescente foi realizado em 9.500 mulheres. Em 85% das gestantes, a 3ª e a 4ª reações do esfregaço vaginal foram estabelecidas, indicando um nível elevado de estrogênios. Em 15% das gestantes, foram detectados sintomas de degeneração do epitélio escamoso, indicando uma diminuição no nível de estrogênios. As seguintes alterações morfológicas são características da degeneração do epitélio escamoso em um estudo colpocitológico fluorescente: borramento dos contornos celulares, saída de núcleos para além do citoplasma, formação de complexos celulares homogêneos, infiltração de leucócitos em seu interior e ausência de alterações celulares inflamatórias.

Levando em consideração os resultados dos estudos colpocitológicos, dependendo do grau de gravidade dos distúrbios hormonais, recomenda-se a seguinte classificação da ameaça de interrupção da gravidez de acordo com os dados colpocitológicos.

Na forma hiperestrogênica:

• baixo nível de ameaça (62%);
• moderado » » (27%);
• afiado » » (11%). Na forma hipoestrogênica:
• baixo nível de ameaça (78%);
• moderado » » (16%);
• afiado » » (6%).

Assim, 15% das gestantes com risco de aborto apresentam sinais degenerativos e alterações no epitélio escamoso como sinal de hipoestrogenia, refletindo insuficiência fetoplacentária. O estudo de colpocitogramas pelo método luminescente em partos prematuros permite o uso de um importante teste diagnóstico: a degeneração do epitélio escamoso, que indica diminuição da função endócrina da placenta e desenvolvimento de insuficiência fetoplacentária.

Cardiotocografia. Deve-se lembrar que, nos primeiros sinais de ameaça de parto prematuro, a taquicardia fetal de até 180 batimentos/min deve ser considerada um sinal de imaturidade de seus órgãos e sistemas, e não de hipóxia (26-32 semanas de gestação). De acordo com nossos dados, os sintomas de disfunção fetal correlacionam-se com os dados de dosagem de ocitocinase.

No exterior, o monitoramento domiciliar da contratilidade miometrial em gestantes com risco de aborto espontâneo está se tornando cada vez mais difundido.

Atividade da ocitocinase sérica. A atividade da ocitocinase sérica foi determinada utilizando o método de Turri et al., modificado por Babun et al. Em 120 gestantes com risco de aborto espontâneo, da 16ª à 36ª semana de gestação, o nível de atividade da ocitocinase foi significativamente menor em comparação com a gravidez em progressão fisiológica no mesmo período (16-32 semanas de gestação). Em estágios mais avançados, ou seja, da 33ª à 36ª semana de gestação, essa diferença foi menos pronunciada e pouco confiável. Com a combinação de risco de aborto espontâneo e desnutrição fetal, os níveis de atividade da ocitocinase foram os mais baixos.

Também é necessário levar em consideração que, juntamente com a diminuição da atividade da ocitocinase, um aumento da atividade da ocitocinase também pode ser observado em situações de risco de parto. Nesses casos, as crianças nasceram prematuramente, com 35-36 semanas de gestação, com sinais de hipóxia fetal grave.

Assim, o nível de atividade da ocitocinase no soro sanguíneo está associado ao estado funcional da placenta e, portanto, a determinação da atividade da ocitocinase pode ser usada como um teste funcional adicional para o diagnóstico e prognóstico de distúrbios que podem ocorrer com a insuficiência funcional da placenta durante o parto prematuro.

Além disso, o nível de ocitocinase no soro sanguíneo pode ser usado como um indicador da função placentária e da condição do feto em partos prematuros, uma vez que se sabe que a placenta é o local de formação de ocitocinase sérica específica durante a gravidez. Foi comprovado que essa enzima está localizada nas células sinciciais da placenta e é secretada no espaço intraviloso.

Um aumento linear na atividade da ocitocinase é característico de uma gravidez com evolução fisiológica. O desvio do curso normal da curva, tanto para baixo quanto para cima, caracteriza insuficiência funcional da placenta.

Assim, recomenda-se utilizar a identificação da dinâmica da atividade desta enzima como o teste mais informativo para avaliar o estado funcional da placenta em casos de ameaça de parto prematuro.

Determinação ultrassonográfica dos movimentos respiratórios fetais. Como se sabe, na gestação a termo, 24 a 36 horas antes do parto, observa-se uma diminuição ou até mesmo o desaparecimento completo dos movimentos respiratórios.

Para prever o parto prematuro, recomenda-se levar em consideração os movimentos respiratórios do feto: se não houver movimentos respiratórios, o trabalho de parto ocorrerá nas próximas 48 horas. Se houver movimentos respiratórios do feto durante o parto prematuro, mesmo sem tratamento, o trabalho de parto ocorrerá em uma semana ou mais.

Atividade contrátil do útero. É aconselhável registrar a atividade contrátil do útero em ambulatórios de clínicas pré-natais para gestantes com risco de aborto espontâneo. Em casa, especialmente à noite, ela é determinada pela autopalpação do útero e, em alguns casos, pelo uso de um tocodinamômetro especial, realizado principalmente em ambientes externos. Isso se explica pelo fato de que tanto a autopalpação do útero, mesmo com instruções cuidadosas à gestante, quanto o uso de um tocodinamômetro, permitem detectar os estágios iniciais da ameaça de interrupção da gravidez mais cedo do que as sensações subjetivas da gestante.

Se houver 4 ou mais contrações uterinas com duração de 40 a 45 segundos ou mais em 1 hora, a hospitalização é necessária. Isso permite que 85% dos partos prematuros sejam evitados com o início oportuno do tratamento.

Existem quatro estágios de ameaça de parto prematuro de acordo com a histerografia externa multicanal:

• / estágio - presença de pequenas contrações uterinas - menos de 8 em 15 minutos;
• // estágio - aparecimento de grandes contrações uterinas com duração de até 150 segundos e diminuição da frequência de pequenas contrações uterinas (como as contrações uterinas de Alvarez e Braxton Hicks);
• Estágio III - aumento da atividade contrátil uterina de 150 para 250 s, intensidade - de 10 para 25 mm;
• O estágio IV da ameaça de interrupção da gravidez é caracterizado por um aumento na atividade contrátil uterina com mais de 250 segundos de duração e mais de 25 mm de intensidade; grandes contrações são coordenadas; o fenômeno de dominância do fundo e gradiente descendente triplo é observado, e pequenas contrações raramente são registradas (1-2 em 15 minutos).

Medição do pH vaginal. Como se sabe, com a acidez normal do ambiente vaginal, a atividade vital de patógenos patogênicos é prejudicada. Com pH vaginal < 4,2, o ambiente é muito ácido. Portanto, um método simples e eficaz de controle preventivo do risco de interrupção é a medição do pH, que pode ser realizada com um eletrodo de pH ou papel indicador. Com pH 4,2, em caso de detecção de um patógeno facultativo, é necessário o tratamento com antibióticos de amplo espectro.

A relaxina sérica é um marcador potencial de trabalho de parto prematuro. Ao determinar a concentração de relaxina no soro sanguíneo com 30 semanas de gestação, seus níveis elevados indicam risco de parto - 455 ± 169 pg/ml ou 75 ± 7 mmol/l. Normalmente, o nível de relaxina é de 327 ± 139 pg/ml ou 54 ± 4 mmol/l.

O diagnóstico preciso da ruptura das membranas fetais é de grande importância prática, pois dele dependem as táticas de manejo e o prognóstico do parto prematuro. Ao testar amostras de líquido amniótico com papel de nitrazina, detecta-se uma reação alcalina e, em lâminas secas, um padrão de samambaia . Em casos duvidosos, o volume de líquido amniótico é avaliado por meio de dados ecográficos.

A amniocentese é amplamente utilizada no manejo de partos prematuros, permitindo detectar infecção intrauterina, presente em 10-20% dos casos, e simultaneamente avaliar o grau de maturidade pulmonar fetal.

O teste de evaporação é usado para determinar a ruptura de membranas, descrito pela primeira vez por Iannetta em 1994. Baseia-se na evaporação de material retirado do canal cervical em uma lâmina de vidro. Se houver líquido amniótico , um precipitado branco permanece após a evaporação, e se não houver líquido amniótico, umprecipitado marrom. Os resultados do teste foram positivos em 89,5% dos casos e falsos negativos em 10,5%. Não houve falsos positivos, e verdadeiros negativos foram confirmados em 100% dos casos.

Estudos colpocitológicos luminescentes para o diagnóstico de secreção de líquido amniótico com base em esfregaço vaginal. Um grande número de estudos dedicados à questão do diagnóstico da secreção de líquido amniótico indica a ausência de um teste diagnóstico preciso e de fácil execução que indique de forma confiável a secreção de líquido amniótico.

Para detectar elementos do líquido amniótico no conteúdo vaginal, são utilizados esfregaços do fundo de saco vaginal posterior, aplicados em camada fina sobre uma lâmina de vidro com uma espátula de madeira ou uma pipeta de vidro grossa com um bulbo na extremidade. Além disso, uma gota espessa do conteúdo vaginal é aplicada à mesma lâmina de vidro para detectar figuras de cristalização. Os esfregaços são secos ao ar por 3 a 4 minutos, após os quais são examinados em um dispositivo fluorescente com um microscópio com ampliação de 100x. Para formar a fluorescência, utiliza-se o fluorocromo laranja de acridina na diluição de 1:30.000. O estudo em microscópio de fluorescência para detectar figuras de cristalização do líquido amniótico foi realizado sem filtro azul-violeta (FS-1) com o condensador do microscópio abaixado. Não é aconselhável usar um fluorocromo para detectar figuras de cristalização, uma vez que essas figuras de cristalização são claramente visíveis em um fundo amarelo, mas não são contrastadas por um fluorocromo.

Para determinar o valor diagnóstico dos métodos propostos para detecção de elementos do líquido amniótico, realizamos simultaneamente o teste de Zeyvang, um teste de cristalização com coloração de eosina e amnioscopia.

Ao examinar um esfregaço vaginal contra o fundo do epitélio escamoso materno, leucócitos, muco e flora vaginal, são encontradas células fetais anucleares - células escamosas, que são um sinal indubitável da presença de líquido amniótico no conteúdo vaginal. No esfregaço, as células escamosas fetais estão localizadas tanto individualmente quanto em grupos dentro do epitélio escamoso materno. As escamas fetais são de 1% a 2 vezes menores que o tamanho do epitélio escamoso materno e brilham com uma cor verde suave ou levemente rosada. A intensidade do brilho é menor do que a de outros elementos do esfregaço vaginal. Seu formato é oval ou poligonal. Se houver um pequeno número de células escamosas no conteúdo vaginal, elas estão localizadas principalmente ao longo da periferia do esfregaço.

O teste de cristalização do líquido amniótico, que depende em grande parte da quantidade de água e da duração do intervalo anidro, parece-nos menos confiável do que a detecção de células-escamas fetais. Com um intervalo anidro longo (mais de 6 a 8 horas), o valor diagnóstico da detecção de figuras de cristalização cai drasticamente. Ao contrário da cristalização do muco cervical, a cristalização das águas forma figuras de flocos de neve e estrelas, que, localizadas lado a lado, criam a impressão de um delicado bordado vazado. A cristalização do muco cervical forma figuras de folhas de samambaia.

Assim, o teste mais confiável para ruptura de líquido amniótico é o método de colpocitologia luminescente com detecção de escamas de células fetais, que apresenta resultados corretos em 98% dos casos. A confiabilidade desse método independe da quantidade de ruptura de líquido amniótico e da duração do intervalo anidro; ele é aplicável em períodos gestacionais superiores a 33-34 semanas, visto que em estágios iniciais da gestação a rejeição da epiderme fetal é extremamente insignificante.

Fibronectina fetal como marcador de trabalho de parto prematuro. Nos últimos anos, um marcador bioquímico de trabalho de parto prematuro tem sido amplamente discutido: a fibronectina fetal, determinada no conteúdo cérvico-vaginal.

Para determinar a concentração de fibronectina fetal na secreção do canal cervical e da vagina, bem como no líquido amniótico e no plasma sanguíneo materno, os autores utilizaram um método sensível com a determinação de anticorpos monoclonais. Estudos imuno-histoquímicos também foram realizados para determinar a distribuição de fibronectina fetal na placenta, no âmnio e no córion. Os estudos mais completos pertencem a Lockwood et al. Foi estabelecido que, durante o curso fisiológico da gravidez e do parto a termo, a fibronectina fetal é muito raramente determinada na secreção cervicovaginal em uma concentração não superior a 0,05 μg/ml entre 21 e 27 semanas de gravidez no canal cervical (4%) e em 3% na secreção vaginal. Altos níveis de fibronectina fetal são determinados no líquido amniótico, bem como na secreção cervicovaginal em gestantes com ruptura das membranas fetais (93,8%).

A fibronectina fetal cérvico-vaginal também foi detectada em 50,4% das gestantes com ameaça de parto prematuro, em um contexto de aumento da atividade contrátil do útero e bexiga fetal intacta. A fibronectina foi determinada em gestantes que deram à luz prematuramente com sensibilidade de 81,7% e especificidade de 82,5 %. A fibronectina fetal também foi detectada na placenta e na membrana fetal nos pontos de contato com a parede uterina.

Assim, a presença de fibronectina fetal no segundo e terceiro trimestres identifica um subgrupo de gestantes com alto risco de parto prematuro. Esse fenômeno pode ser explicado por uma separação reflexa do córion da camada decídua do útero, com a liberação de componentes intactos ou em decomposição do córion da matriz extracelular para o canal cervical e a vagina.

É importante ressaltar que nem o 17-beta-estradiol, nem a progesterona plasmática, nem a proteína C-reativa são marcadores de trabalho de parto prematuro. A fibronectina é encontrada no plasma sanguíneo, na matriz extracelular, no líquido amniótico, na placenta e em células malignas, sendo designada na literatura como "domínio oncofetal" e detectada por meio do anticorpo monoclonal FDS-6. Há indícios de que a fibronectina fetal pode ser liberada no colo do útero e na vagina na presença de inflamação na área da membrana fetal lesionada.

Na dinâmica da gravidez, constatou-se que, em gestações sem complicações até 22 semanas, a fibronectina fetal é encontrada no canal cervical em 24% e na secreção vaginal em 17% das gestantes. Após 37 semanas de gestação, em 32% e 17% dos casos, respectivamente.

Entre 21 e 37 semanas de gestação, a fibronectina fetal foi detectada em apenas 4% das secreções cervicais e em apenas 3% das secreções vaginais. A concentração média de fibronectina fetal nas secreções cervicais foi de 0,26 ± 0,22 μg/ml e na vagina - 0,27 ± 0,23 μg/ml. As concentrações médias de fibronectina no plasma materno no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação, respectivamente, foram de 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml e 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. O nível de fibronectina no plasma materno correlacionou-se com a duração da gestação.

Em caso de ruptura pré-natal de membranas, a fibronectina é determinada em 93,8% das secreções cervicovaginais e a concentração média é de 5,5 ± 11,4 μg/ml e 6,9 ± 11,1 μg/ml, respectivamente; em caso de gravidez a termo, o nível de fibronectina no líquido amniótico é de 27,1 ± 17,3 μg/ml. É importante notar que quando a fibronectina fetal é encontrada nas secreções cervicovaginais e ruptura pré-natal de membranas, o intervalo de tempo médio entre a ruptura das membranas e o parto prematuro foi de 2,1 dias e, na sua ausência, de 21 dias. Com aumento da atividade uterina e membrana intacta, 51,3% das gestantes deram à luz antes da 37ª semana de gestação na presença de fibronectina e em 83,1% sem ela (p < 0,01).

Em partos prematuros, a concentração média de fibronectina fetal nas secreções cervicovaginais foi de 2,2 ± 5,7 e 2,3 ± 5,7 μg/ml, respectivamente, em comparação com a gestação a termo - 1,5 ± 3,4 μg/ml e 0,4 ± 1,0 μg/ml. O limiar de fibronectina fetal é de 0,025-0,075 μg/ml.

Como em partos prematuros no segmento uterino inferior há separação do córion da camada decidual ou há inflamação nessa área, a fibronectina é liberada da matriz extracelular do córion com a ativação de neutrófilos. Portanto, o aparecimento de fibronectina fetal na gestação a termo é um marcador do início do trabalho de parto, uma vez que tanto os partos a termo quanto os prematuros apresentam alterações comuns - separação do córion da camada decidual. Ao mesmo tempo, a presença de fibronectina fetal na secreção cervicovaginal no segundo e terceiro trimestres da gestação é um marcador de parto prematuro. A imuno-histoquímica demonstrou que a fibronectina fetal é determinada na matriz extracelular da decídua basal e do espaço interviloso.

Ao mesmo tempo, vários pesquisadores demonstraram que a fibronectina aumenta na pré-eclâmpsia e nos danos ao endotélio vascular.

Até o momento, a fonte da fibronectina "fetal" não foi completamente esclarecida. Assim, Feinberg e Kliman (1992) descobriram que a fibronectina fetal é ativamente sintetizada, secretada e localizada na matriz extracelular do trofoblasto. Isso nos leva a crer que o trofoblasto do córion, na matriz extracelular, seja uma importante fonte de fibronectina na secreção cervicovaginal. Em partos prematuros, pode ocorrer degradação proteolítica da fibronectina no córion. A propósito, isoenzimas da fibronectina são encontradas tanto em mulheres grávidas quanto não grávidas. Os autores acreditam que a dosagem de fibronectina seja um marcador precoce e mais específico de parto prematuro na presença de um processo inflamatório no córion da membrana fetal.

O início do trabalho de parto é diagnosticado pelos seguintes sinais:

• dores tipo cólica no baixo ventre, desde que as contrações ocorram com mais frequência do que a cada 10 minutos e durem mais de 30 segundos;
• o colo do útero está fortemente encurtado ou alisado, a abertura do colo do útero é de 1 cm ou mais;
• a parte apresentada está localizada baixa ou pressionada contra a entrada da pequena pelve;
• Frequentemente há secreção sanguinolenta no trato genital.

Deve-se considerar que, mesmo na presença de contrações regulares e colo uterino alisado, a terapia tocolítica, na ausência de efeito, é aconselhável para a manutenção da gestação, pois permite a regulação do trabalho de parto e a prevenção de traumas na mãe e no feto. Além disso, sabe-se que são necessárias 15 horas para o desenvolvimento de mecanismos adaptativos em um feto prematuro. Deve-se ressaltar também que o uso de agonistas beta-adrenérgicos, além de regular o trabalho de parto, promove a produção de surfactante no tecido pulmonar de um feto imaturo.

A presença de contrações uterinas pelo menos a cada 10-15 minutos, encurtamento e alisamento progressivo do colo do útero e descida da parte de apresentação do feto em uma gravidez prematura são a base para o diagnóstico de trabalho de parto prematuro.

O parto prematuro é caracterizado por complicações obstétricas frequentes:

• ruptura prematura de membranas;
• posição incorreta do feto;
• apresentação pélvica do feto;
• placenta prévia e baixa inserção;
• descolamento prematuro de uma placenta de localização normal;
• gravidez múltipla;
• hemorragia pós-parto subsequente e precoce.

Durante o trabalho de parto, observa-se atividade laboral descoordenada, trabalho de parto rápido ou impetuoso, o que agrava a gravidade da condição fetal. Assim, trabalho de parto rápido e impetuoso é observado em uma em cada três mulheres em trabalho de parto, e uma em cada quatro mulheres apresenta baixa atividade laboral. Isso provavelmente se deve ao fato de o trabalho de parto prematuro ocorrer com uma interrupção pronunciada da função hormonal da placenta: aumento do conteúdo de lactogênio placentário, queda acentuada dos níveis de gonadotrofina coriônica humana, estrogênios e pregnanodiol.

No complexo de medidas para tratamento e prevenção de ameaça de aborto espontâneo, o lugar mais importante é dado à prescrição de agentes que inibem a atividade contrátil do miométrio: sulfato de magnésio, metacina, inibidores de prostaglandina, progesterona, agonistas beta-adrenérgicos, especialmente para administração subcutânea com um perfusor/dispositivo especial, substâncias GABA-positivas (por exemplo, fenibut) e sua combinação com fenazepam, antagonistas da ocitocina e alguns outros. Dado o desenvolvimento frequente de fraqueza do trabalho de parto, recomendamos a seguinte opção para estimulação do trabalho de parto em mulheres com trabalho de parto prematuro. A mulher em trabalho de parto recebe 30 g de óleo de rícino, um enema de limpeza. Após a limpeza intestinal, prescreve-se quinina na dose de 0,05 g a cada 15 minutos, 4 vezes, seguida de ocitocina por via intramuscular na dose de 0,2 ml a cada 30 minutos, 5 vezes. Ao mesmo tempo, é realizada a monitorização cardíaca para monitorar a dinâmica do trabalho de parto e a condição do feto. Em caso de aumento acentuado da atividade laboral, a estimulação do parto em qualquer fase pode ser cancelada ou os intervalos entre o uso dos medicamentos podem ser aumentados.

Em partos prematuros, observa-se hipóxia fetal ameaçadora e incipiente em uma em cada cinco parturientes, razão pela qual deve ser dada atenção especial à proteção intranatal do feto durante o trabalho de parto, visto que aproximadamente 90% das mulheres dão à luz pelo canal natural. A frequência de cesáreas em gestações prematuras é, em média, de cerca de 10%. A principal indicação para parto abdominal, neste caso, é o descolamento prematuro de uma placenta de localização normal, bem como placenta prévia, prolapso das alças do cordão umbilical e insolvência da cicatriz uterina. O parto cirúrgico deve ser realizado principalmente por motivos vitais da mãe e, com menos frequência, por motivos fetais.

Analisando as características do curso do parto prematuro, podemos concluir que, para preservar a gravidez, é necessário, em primeiro lugar, o uso de medicamentos mais eficazes, especialmente agonistas beta-adrenérgicos. Eden, Sokol, Sorokin et al., propondo um teste com estimulação dos mamilos das glândulas mamárias de gestantes para prever a possibilidade de parto prematuro, indicam simultaneamente que esse teste reduz em 50% a necessidade de monitoramento ambulatorial da natureza da atividade contrátil uterina em gestantes com alto risco de aborto espontâneo. Laros, Kitterman, Heilbron et al., ao estudar os resultados da gravidez e do parto em gestantes que receberam agonistas beta-adrenérgicos e deram à luz fetos com muito baixo peso ao nascer (< 1500 g), mostraram efeitos diferentes em um recém-nascido com baixo peso ao nascer de isoxsuprina, ritodrina, terbutalina e suas combinações. Foi estabelecido que o menor trauma ao nascer foi observado com o uso de ritodrina em comparação com a terbutalina.

Muitos obstetras nacionais e estrangeiros fornecem dados sobre a alta eficácia desses medicamentos.

Atualmente, existem principalmente três grupos de medicamentos usados para manter a gravidez: solução de sulfato de magnésio, inibidores da prostaglandina sintetase e medicamentos beta-adrenérgicos.

Os seguintes medicamentos são recomendados. Sulfato de magnésio na forma de solução a 25%, 10 ml por via intramuscular, 2 a 3 vezes ao dia; em caso de ameaça grave, a metacina é inicialmente prescrita por via intravenosa - 2 ml de uma solução a 0,1% em 500 ml de solução de glicose a 5% ou solução isotônica de cloreto de sódio a uma taxa de administração de 20 gotas/min. Posteriormente, a metacina é prescrita por via intramuscular, 1 ml de uma solução a 0,1%, 2 a 3 vezes ao dia. Em caso de ameaça menos grave, a metacina é imediatamente prescrita por via intramuscular ou na forma de comprimidos de 0,002 g, 2 a 3 vezes ao dia.

Partusisten é usado por via intravenosa, por gotejamento, na dose de 0,5 mg em 500 ml de solução de glicose a 5% ou solução isotônica de cloreto de sódio. A taxa de administração é de 10 a 20 gotas/min. A administração intravenosa do medicamento é continuada por 6 a 8 horas. Após atingir um efeito tocolítico estável, os comprimidos de Partusisten são prescritos na dose de 5 mg, 6 vezes ao dia. Se necessário, a tocólise intravenosa é repetida. Partusisten não deve ser usado em mulheres nos estágios iniciais da gravidez. Se o medicamento for mal tolerado, não o interrompemos, mas o administramos por via intravaginal ou subcutânea, e neste caso um efeito tocolítico mais pronunciado é observado, provavelmente devido ao atraso no início da dessensibilização dos receptores beta-adrenérgicos. Para prevenir o parto prematuro, propõe-se o uso de um dispositivo especial para administração subcutânea de tocolíticos. Observou-se uma tendência ao retorno ao uso de sulfato de magnésio em pequenas doses. Foi demonstrado que o sulfato de magnésio não tem efeito negativo na condição e no desenvolvimento do feto e é um remédio eficaz no tratamento da insuficiência fetoplacentária.

Alupent deve ser administrado inicialmente por via intravenosa, por gotejamento – 1 ml de solução a 0,05% em 500 ml de solução de glicose a 5% ou solução isotônica de cloreto de sódio, a uma taxa de injeção de 10 a 20 gotas/min. Após atingir um efeito tocolítico estável (após 6 a 8 horas), Alupent é administrado por via intramuscular, 1 ml, 4 vezes ao dia.

O N-anticolinérgico espasmolitina é prescrito na forma de pó de 0,1 g 3-4 vezes ao dia; isadrina - em comprimidos de 0,0025 - 0,005 g 3-6 vezes ao dia.

Dada a ampla utilização no tratamento do trabalho de parto prematuro ameaçado e incipiente, atenção especial deve ser dada às indicações e contraindicações para o uso de agonistas beta-adrenérgicos.

As indicações para o uso de agonistas beta-adrenérgicos são:

• a necessidade de inibir a atividade contrátil do miométrio para a prevenção e tratamento de abortos tardios e partos prematuros;
• regulação da atividade laboral durante o trabalho de parto patológico - atividade laboral excessiva, ameaça de ruptura do útero;
• prevenção de complicações após cirurgia para insuficiência ístmico-cervical, miomecumina e intervenções cirúrgicas semelhantes durante a gravidez;
• tratamento da insuficiência placentária.

Alguns autores sugerem incluir nas indicações o tratamento da toxicose tardia da gravidez.

Um pré-requisito para o uso de agonistas beta-adrenérgicos é a ausência de contraindicações (hipertensão na gravidez, hipertensão com pressão arterial de 20/12 kPa ou 150/90 mm Hg, defeitos cardíacos - congênitos e reumáticos, diabetes mellitus insulino-dependente, hipertireoidismo, descolamento prematuro da placenta ou sangramento uterino, dilatação do colo do útero em mais de 4 cm, temperatura elevada durante o trabalho de parto, malformações fetais e natimortos, corioamnionite). Importantes são a integridade do saco amniótico, a abertura do colo do útero não superior a 4 cm em mulheres primíparas e não superior a 3 cm em mulheres multíparas. A duração das contrações não é superior a 30 segundos. A frequência das contrações não é superior a cada 10 minutos. A duração das contrações regulares não é superior a 2 a 3 horas.

Ao utilizar beta-adrenomiméticos, é necessário levar em consideração possíveis efeitos colaterais menores, característicos da farmacodinâmica desses medicamentos. O aparecimento de taquicardia de até 120-130 batimentos/min após a administração do medicamento e o aumento subsequente da frequência cardíaca exigem a descontinuação do medicamento; para prevenir esse efeito colateral, recomenda-se o uso de isoptina (finoptina, verapamil) simultaneamente com o beta-adrenomimético, 1 comprimido, 1 a 2 vezes por via oral.

O aumento da pressão arterial materna não deve exceder 20 mm Hg em relação ao nível inicial, e a pressão diastólica não deve diminuir em menos de 20 mm Hg. Portanto, a administração do medicamento, especialmente por via intravenosa, em gestantes deve ser realizada de lado, a aproximadamente 15°.

Às vezes, a mãe apresenta hiperglicemia. Além disso, quando o medicamento é administrado por via intravenosa, é necessário medir a pressão arterial, a frequência cardíaca e o padrão respiratório a cada 10 a 20 minutos. Se a pressão arterial, em particular a diastólica, cair 20 mm Hg ou menos, e a sistólica, 30 mm ou mais, é necessária uma correção medicamentosa adequada.

Um estudo com vários agentes farmacológicos mostrou que a eficácia absoluta e relativa do tratamento com os agentes indicados, ao utilizar sulfato de magnésio e metacina, foi observada em 54,4%. Deve-se notar que o tratamento é considerado absolutamente eficaz se a gravidez for prolongada para 36 semanas, e relativamente eficaz se a gravidez não for mantida até 36 semanas, mas prolongada por 10 dias ou mais. Partusisten foi eficaz em 95,5%, alupent em 83,5% com administração intravenosa e 72% com administração intramuscular; alupent em combinação com espasmolitina em 78%, metacina em 78 %, isadrin em 86% e isadrin em combinação com espasmolitina em 91,3%.

Os índices de Baumgarten e Tsan-Troschinsky modificados que usamos são critérios convenientes para avaliar o grau de ameaça de interrupção da gravidez, o que permite uma comparação mais objetiva dos resultados da terapia de preservação com diferentes métodos de tratamento.

É importante ressaltar que a combinação do agonista beta-adrenérgico alupent com espasmolitina nas dosagens recomendadas no tratamento de trabalho de parto prematuro ameaçado e incipiente aumenta a eficácia da terapia tocolítica em 20% em comparação ao uso de um único agonista beta-adrenérgico e em 30% em comparação ao uso de sulfato de magnésio e metacina.

Essas substâncias melhoram a condição do feto, alterando a função hormonal da placenta e do feto, ou seja, de todo o complexo fetoplacentário; após seu uso, a excreção de estrogênios aumenta - estrona, estradiol e estriol, o que simultaneamente causa um aumento no efeito tocolítico. Conclui-se que os agonistas beta-adrenérgicos são os agentes tocolíticos mais eficazes que podem ser usados na segunda metade da gravidez sem o risco de seus efeitos nocivos sobre o feto. As preparações desse grupo têm um efeito benéfico na circulação uteroplacentária, promovendo a formação de surfactante pulmonar e a maturação mais rápida dos pulmões fetais, o que é um método eficaz de prevenção de membranas hialinas se a criança nascer prematuramente e, além disso, essas substâncias contribuem para o aumento do peso fetal. Seu uso na primeira metade da gravidez é contraindicado devido à possibilidade de efeitos embriotóxicos.

O uso de tiroxina para o crescimento do feto, da placenta e do recém-nascido no período neonatal precoce deve ser considerado promissor. Atualmente, experimentos em ratos demonstraram que, quando a mãe apresenta níveis reduzidos de tiroxina, as células cerebrais do feto são danificadas e, portanto, os hormônios tireoidianos são necessários para o desenvolvimento normal do cérebro dos mamíferos. Ao mesmo tempo, a placenta é intransitável para essas substâncias. Em humanos, esses processos não foram suficientemente estudados, mas sabe-se que os hormônios tireoidianos já são determinados no embrião de 7 semanas e, na 9ª a 10ª semana de gestação, no cérebro do feto, e esses hormônios são bem sintetizados pelo feto. A tiroxina é determinada no feto e em estágios posteriores da gestação. Extensos estudos experimentais demonstraram que a introdução de tiroxina (T4) na dose de 10 mcg por injeção em ratas prenhes _resultou em um aumento de 10 vezes na concentração de tiroxina no sangue da mãe, que permaneceu elevada por 12 horas e retornou ao nível basal após 24 horas. Ao mesmo tempo, não foi observado aumento no nível de T4 no feto _. A introdução de T4 _nas doses de 10, 20 e 50 mcg/dia resultou em um aumento no peso do feto em 20% e no peso da placenta em 14,6%. Além disso, no período pós-natal, observou-se um crescimento mais rápido do recém-nascido. A meia-vida do T4 _no plasma sanguíneo da mãe é de cerca de 6 horas, ou seja, menor do que em animais não prenhes. O hipotireoidismo leva à hipotrofia fetal com comprometimento da maturação do sistema nervoso e, consequentemente, a um atraso no desenvolvimento do cérebro. Foi estabelecido que os hormônios tireoidianos não passam da mãe para o feto através da placenta. No entanto, estudos modernos indicam alguma passagem desses hormônios para o feto em casos de hipotireoidismo. Muito provavelmente, alterações secundárias no metabolismo em uma mãe com hipotireoidismo (mesmo sem a passagem de hormônios pela placenta para o feto) podem afetar o desenvolvimento fetal. No período neonatal, o hipertireoidismo não foi detectado mesmo em casos em que altas doses de tiroxina foram administradas. Um aumento na massa do feto e da placenta pode ocorrer indiretamente por meio de um aumento na quantidade de nutrientes que passam para o feto nessas condições ou por um aumento na formação de hormônios placentários, como foi demonstrado com a introdução de estrogênios. Esse aumento na massa fetal não está associado à retenção de líquidos ou a várias formas de hiperplasia do tecido fetal no útero. T ₄estimula o crescimento pós-natal de recém-nascidos, como demonstrado com o tratamento com antiestrogênios. Portanto, em gestantes com alto risco de parto prematuro, o uso profilático de tiroxina em pequenas doses e outras substâncias que aumentam o peso do feto e da placenta pode ser uma direção promissora para reduzir ainda mais a morbidade e a mortalidade perinatais.

Tratamento da ameaça de parto com progesterona

De acordo com a literatura, a progesterona é considerada o tratamento mais comum e comprovado para ameaça de aborto espontâneo. O experimento estudou o efeito da progesterona no trabalho de parto, a ativação de neurônios de grandes células hipotalâmicos e a expressão de mRNA de ocitocina no útero de ratas no final da gestação. Constatou-se que a administração intramuscular de progesterona no 20º dia de gestação atrasou o início do trabalho de parto em 28,2 horas em comparação com os animais controle, o que, no entanto, ocorreu apesar do baixo conteúdo de mRNA de ocitocina no útero e da diminuição da ativação de neurônios de grandes células no hipotálamo durante o trabalho de parto. Estudos modernos realizados por vários médicos mostram que o uso de progesterona em doses de 250 mg por semana a 500 e até 1000 mg por semana pode prevenir o trabalho de parto prematuro.

Na prática clínica, em caso de ameaça de aborto espontâneo, a progesterona foi e ainda é prescrita por via intramuscular diária na dose de 0,01 g (1 ml de solução a 1%) durante 10 a 15 dias por ciclo de tratamento. No entanto, seu efeito não se manifesta imediatamente, mas após 7 a 15 dias, e, portanto, é difícil determinar a causa do resultado: o uso de progesterona, tratamento hospitalar prolongado ou o uso de outros medicamentos. O tratamento da ameaça de aborto espontâneo com progesterona na dose de 0,01 g uma vez ao dia por via intramuscular durante 10 a 15 dias leva à diminuição do aumento da atividade contrátil do útero, mas apenas em casos isolados permite sua normalização. É ineficaz para normalizar o aumento da função contrátil do útero. A baixa eficácia do tratamento com progesterona na dosagem indicada em caso de ameaça pronunciada de aborto espontâneo mostra que o tratamento dessa patologia deve ser diferenciado, levando-se em consideração o estágio da patologia gestacional.

Em casos de grave ameaça de aborto espontâneo, especialmente em combinação com insuficiência ístmico-cervical funcional, o tratamento com progesterona foi administrado em doses significativamente superiores às usuais. Isso se baseou em estudos que demonstram que a necessidade diária de progesterona do corpo de uma gestante é de pelo menos 0,05 g e, dado que a progesterona introduzida externamente é rapidamente excretada do corpo, essa dose deve ser aumentada ainda mais. O medicamento utilizado com sucesso no tratamento da ameaça de parto prematuro foi o capronato de oxiprogesterona, contendo 0,125 g da substância em 1 ml. As doses do hormônio do corpo lúteo em suas várias preparações prescritas para um curso de tratamento variam de 2 a 12 g e mais, com uma dosagem do medicamento por injeção de 0,125 g a 0,25 g a cada 5 a 7 dias. O tratamento é continuado até a 36ª semana de gestação, com intervalos diferentes entre as administrações repetidas do medicamento. A eficácia do tratamento oscila entre 80 e 93%. Dados da literatura mostram que, até recentemente, não havia diretrizes firmes definidas sobre uma série de questões relacionadas ao tratamento com altas doses de progesterona. Isso diz respeito à seleção de um contingente de gestantes para tratamento, à escolha das doses ideais dos medicamentos, etc.

Em caso de ameaça de interrupção devido a aborto espontâneo habitual com fenômenos de insuficiência ístmico-cervical funcional nos estágios iniciais da gravidez, juntamente com o uso de progesterona nas dosagens acima, a gonadotrofina coriônica humana (pregnyl) é prescrita simultaneamente nos estágios iniciais da gravidez em uma dose inicial de 10.000 UI e depois 5.000 UI duas vezes por semana até 12 semanas de gravidez e depois até 16 semanas de gravidez 5.000 UI uma vez por semana.

Os resultados do estudo de resultados remotos não revelaram quaisquer efeitos adversos deste tratamento na organogênese fetal. Como se sabe, havia indícios na literatura sobre o efeito virilizante de gestágenos no feto feminino, porém, existem medicamentos como o alilestrenol (gestanona), que não apresentam tal efeito. Dados da literatura atual não revelaram quaisquer efeitos negativos da progesterona no desenvolvimento fetal.

O tratamento deve ser iniciado com injeção intramuscular de 1 ml de solução de capronato de oxiprogesterona a 12,5% (0,125 g) 2 vezes por semana e, se a histerografia externa constatar aumento da atividade uterina, essa dose é dobrada (até 500 mg por semana). É importante enfatizar um dos sinais essenciais da eficácia do tratamento com capronato de oxiprogesterona: após 3 a 4 injeções do medicamento, observa-se um estreitamento mais ou menos pronunciado do orifício interno, que antes às vezes era facilmente permeável ao dedo examinador. Junto com isso, observa-se um aumento do turgor dos tecidos cervicais. O tratamento hospitalar deve ser realizado, especialmente em combinação com insuficiência ístmico-cervical funcional, por até 3 semanas e, em seguida, em regime ambulatorial, com a indicação do medicamento na dose de 250 mg (2 ml de uma solução a 12,5%) 1 vez por semana até 36 semanas de gestação.

Não foi possível estabelecer relação entre a eficácia do tratamento e a idade gestacional no início do tratamento.

O parto transcorreu sem nenhuma particularidade, o nascimento das crianças e seu posterior desenvolvimento com o uso de capronato de oxiprogesterona - sem desvios da norma.

Tratamento de parto ameaçado com metacina

Estudos clínicos e experimentais demonstraram que, entre 25 e 34 semanas de gestação, é aconselhável o uso de metacina na dose de 0,002 g, de 2 a 4 vezes ao dia. A histerografia demonstrou que a normalização completa do aumento da contratilidade uterina é observada nos estágios iniciais da ameaça de aborto espontâneo e um efeito positivo, diferentemente dos medicamentos hormonais, é observado já nos primeiros 15 minutos após a ingestão do pó de metacina. Deve-se observar que, em gestantes com sinais pronunciados de ameaça de aborto espontâneo, a metacina nas doses indicadas (0,002 g) deve ser usada com mais frequência - até 6 vezes ao dia ou complementada com injeções subcutâneas ou intramusculares de 1 ml de uma solução a 0,1% pela manhã e à noite. O uso de metacina permite reduzir a duração do tratamento de pacientes com ameaça de aborto espontâneo em comparação com os resultados do tratamento hormonal.

Tratamento do trabalho de parto ameaçado e em andamento com inibidores da síntese de prostaglandinas

Os inibidores da síntese de prostaglandinas podem regular diretamente a frequência e a amplitude das contrações uterinas. É aconselhável usar um dos inibidores da síntese de prostaglandinas mais eficazes: a indometacina, mais frequentemente indicada para o aumento das concentrações de prostaglandinas endógenas no organismo, que se manifesta clinicamente com maior frequência por alta amplitude e frequência das contrações uterinas. A indometacina suprime completamente as contrações uterinas por 1 a 8 horas.

Método de aplicação de indometacinaEm caso de ameaça e início de trabalho de parto prematuro, a dose terapêutica de indometacina não deve exceder 0,125 g, sendo 1 comprimido (pílula ou cápsula de preferência 0,025 g) de indometacina administrado por via oral inicialmente, e a segunda dose administrada na forma de dois supositórios retais de 0,05 g. Se não houver efeito após 1-2 horas, recomenda-se novamente prescrever 0,1 g de indometacina na forma de dois supositórios de 0,05 g, e após 2-4 horas - 0,1 g por via retal e 0,025 g por via oral. No início do tratamento, a dose de indometacina deve ser de 0,2-0,25 g/dia e não exceder 0,3 g. A indometacina após administração oral é rápida e quase completamente absorvida pelo intestino, 90% dela se liga às proteínas plasmáticas.

A indometacina está disponível em uma forma de dosagem de liberação prolongada de 75 mg (indometacina retard, metindol retard).

O medicamento é um meio eficaz para tratar a ameaça de interrupção da gravidez, é bem tolerado por gestantes, os efeitos colaterais são mínimos e não afeta negativamente o curso subsequente do trabalho de parto, a condição do feto e do recém-nascido. Os resultados a longo prazo no desenvolvimento infantil são bons.

A indometacina não é recomendada para uso em doenças gastrointestinais, renais e do SNC, bem como em infecções. Os sintomas dispépticos do medicamento podem ser reduzidos se a indometacina for usada durante as refeições ou na forma de supositórios contendo 10 mg do medicamento. Foi estabelecido que o fenibut na dose de 50 mg/kg e o fenazepam na dose de 2,5 mg/kg por via intravenosa têm um efeito depressor sobre a contratilidade uterina em coelhas grávidas e não grávidas. Além disso, foi demonstrado que o fenibut (150 mg/kg) e o fenazepam (3 mg/kg) não causam efeitos adversos no desenvolvimento fetal em ratos. Recomenda-se a realização de estudos clínicos com o fenibut e o fenazepam como gravidoprotetores em caso de ameaça de aborto espontâneo. Quando o fenibut é administrado na dose de 100 mg/kg, as contrações cessam. Recomenda-se a administração de Phenibut na dose de 0,75 mg/kg a cada 8 horas nos primeiros 2 dias e, no terceiro dia, na dose de 0,5 mg/kg a cada 8 horas, durante 3 a 5 dias. Após o término do tratamento, faz-se uma pausa de 5 a 7 dias. A combinação de Phenibut com Fenepam aumenta a eficácia do tratamento, devido à potencialização mútua dos efeitos uterolítico e fetoprotetor. Assim, em caso de ameaça grave e agitação psicomotora, recomenda-se a administração de Phenibut na dose de 0,5 mg/kg juntamente com Phenepam na dose de 0,001 mg, 3 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias, seguida de uma pausa de 3 a 5 dias. Em caso de tocólise de emergência, o Phenibut é administrado por via intramuscular, na dose de 1 a 2 ml de solução ampola a 0,1%.

O fenibute e o fenazepam possuem um mecanismo fisiológico GABAérgico de inibição da contratilidade uterina. Substâncias GABA-positivas: o fenibute, um medicamento com ação nootrópica e anti-hipóxica, e o fenazepam, um tranquilizante com mecanismo de ação GABAérgico, são eficazes na proteção da gravidez.

Outros medicamentos que foram introduzidos recentemente em uso (sulfato de magnésio, antagonistas do cálcio, antagonistas da ocitocina, diazóxido) ainda não foram objeto de ensaios clínicos randomizados.

Tratamento cirúrgico da insuficiência ístmico-cervical em gestantes com gestação prematura

O principal método de tratamento da insuficiência ístmico-cervical de origem traumática é cirúrgico. Em 1954, V. Shirodkar propôs pela primeira vez o fortalecimento do esfíncter interno do colo do útero com uma sutura circular com fio de náilon. Nos anos seguintes, diversas modificações dessa operação foram propostas.

O período gestacional mais favorável para esta operação é considerado o período de 12 a 20 semanas, visto que a eficácia da intervenção cirúrgica nesses períodos será maior, visto que a dilatação do colo do útero ainda não atingiu um grau significativo. Além disso, a conveniência do tratamento cirúrgico nessas fases da gravidez é confirmada por dados sobre o aumento da sensibilidade do útero à irritação do colo do útero com o aumento da duração da gravidez. No caso de uma gravidez tranquila, recomenda-se a remoção da sutura entre 36 e 38 semanas e, em caso de contrações e secreção sanguinolenta, recorrer a ela imediatamente. No entanto, a operação de Shirodkar e suas modificações eliminam a insuficiência ístmico-cervical apenas temporariamente. Em gestações subsequentes, geralmente é necessário um tratamento cirúrgico repetido.

Preparação para a cirurgia. À noite, na véspera da cirurgia, a gestante recebe um enema de limpeza. À noite, luminal (0,1 g) e goscholfen (0,025 g) são prescritos por via oral. A cirurgia é realizada sob anestesia com viadril ou tiopental, com a gestante em posição com a pelve elevada.

Técnica da operação. Ambos os lábios do colo do útero expostos com espelhos em forma de colher são agarrados com uma pinça Muso e puxados para baixo. Na borda da transição da membrana mucosa do fórnice vaginal anterior para o colo do útero, uma incisão longitudinal mediana de 0,5 cm no fórnice vaginal é feita com um bisturi. Em seguida, o colo do útero é movido para cima e para frente. Na borda da transição da membrana mucosa do fórnice vaginal posterior para o colo do útero, uma segunda incisão longitudinal de 0,5 cm no fórnice vaginal é feita, paralela à primeira. Uma agulha de ponta romba é usada para passar uma fita Letilan de 0,5 cm de largura sob a parede vaginal sequencialmente através das incisões anterior e posterior.

As extremidades livres da fita, trazidas para fora através da incisão anterior, são apertadas ao longo do cateter inserido atrás do orifício interno com um diâmetro de 0,5 cm. As extremidades da fita são amarradas com dois nós. Para facilitar a remoção da sutura, as extremidades da fita têm 3 cm de comprimento. Este método de cirurgia não causa complicações durante a última - ruptura das membranas, sangramento, corte da fita. Gestantes no período pós-operatório devem observar repouso absoluto no leito durante os primeiros 3 dias, estando em posição com a pelve elevada; um antibiótico é administrado por via intramuscular durante 2 dias e, simultaneamente, a terapia (progesterona, metacina, agonistas beta-adrenérgicos, sulfato de magnésio) é realizada durante 10 dias, com o objetivo de reduzir a excitabilidade uterina. No período pós-operatório, as gestantes podem sair do leito no 4º dia, alta hospitalar - no 10º dia.

Em todas as gestantes, essa modificação da operação no pós-operatório não causa febre, escaras, compactação tecidual, isquemia e edema do colo do útero. A remoção da fita ocorre sem dificuldades.

Assim, o tratamento da gravidez prematura devido à insuficiência ístmico-cervical por meio da operação de Shirodkar modificada contribui para o nascimento de crianças vivas em 85% das mulheres. Resultados desfavoráveis da operação são mais frequentemente observados em gestantes com prolapso do saco amniótico. Nesses casos, Scheeier, Lam, Bartolucci e Katz desenvolveram uma nova técnica cirúrgica para reduzir a frequência de insucesso em caso de prolapso do saco amniótico: eles realizam o enchimento máximo da bexiga urinária e, sob anestesia com fluorotano, administram-se 250 ml de solução isotônica de cloreto de sódio por meio de um cateter de Foley, após o que a operação de Shirodkar é realizada com administração subsequente de sulfato de magnésio e ritodrina no pós-operatório. O sucesso foi observado em todas as gestantes.

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