Adenóides

Adenoides (vegetações adenoides) - hipertrofia da tonsila faríngea, que ocorre em determinadas circunstâncias. Mais frequentemente observada em crianças de 2 a 10 anos.

A tonsila faríngea, como parte do anel faríngeo linfoide de Waldeyer-Pirogov, possuindo todas as propriedades de órgãos imunocompetentes, desempenha uma importante função protetora e imunológica na adaptação do corpo aos fatores ambientais.

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Epidemiologia

As adenoides são diagnosticadas em mais de 90% das crianças em idade pré-escolar e precoce. Na ausência de tratamento adequado da adenoidite como resposta a qualquer processo inflamatório do trato respiratório superior, elas aumentam de tamanho com relativa rapidez, levando a uma interrupção acentuada da respiração nasal e ao desenvolvimento de doenças concomitantes dos órgãos otorrinolaringológicos, bem como de outros órgãos e sistemas do corpo.

A adenoidite crônica, acompanhada de hipertrofia da tonsila faríngea, afeta principalmente crianças de 3 a 10 anos (70-75%), sendo que as demais doenças ocorrem em idades mais avançadas. A hipertrofia da tonsila faríngea pode ocorrer na maturidade, na velhice e até mesmo na velhice, mas essas faixas etárias representam, em média, no máximo 1% dos casos.

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Causas adenóides

Em crianças pequenas, a hipertrofia do tecido adenoideano até certa idade pode ser atribuída a um fenômeno fisiológico que reflete a formação de um sistema de proteção no caminho de penetração de microrganismos com um fluxo de ar no trato respiratório superior.

Sendo parte de uma única estrutura de barreira, o tecido adenoideano responde inicialmente aos efeitos infecciosos mobilizando capacidades compensatórias. Com o tempo, o processo de regeneração fisiológica do tecido linfoide é interrompido, e o número de folículos atróficos reativos e, em seguida, em regeneração, começa a aumentar gradualmente.

As causas das adenoides são variadas, mas na maioria das vezes se baseiam em uma infecção que penetra o parênquima da amígdala externamente (por exemplo, com leite materno infectado por estafilococos) e causa sua hipertrofia protetora. Frequentemente, o rápido crescimento das adenoides é provocado por infecções infantis (sarampo, escarlatina, coqueluche, difteria, rubéola, etc.). Em 2 a 3% dos casos, as vegetações adenoides podem ser infectadas com tuberculose multifocal (TBM) em crianças com tuberculose de várias localizações. A infecção sifilítica pode desempenhar um papel importante na ocorrência de adenoides. Assim, A. Marfan, de 57 crianças com diagnóstico clínico estabelecido de "vegetações adenoides", encontrou sífilis congênita em 28, e em 11 crianças a presença dessa doença foi determinada como altamente provável. No entanto, na maioria das vezes, a hipertrofia da tonsila faríngea e o desenvolvimento de adenoidite crônica ocorrem com a diátese linfática, que se caracteriza por alterações morfológicas e funcionais sistêmicas nos órgãos linfáticos, manifestadas por linfocitose absoluta e relativa no sangue, aumento dos linfonodos e formações linfoides da nasofaringe. Esta última circunstância favorece o desenvolvimento de infecção na tonsila faríngea e sua posterior hipertrofia. Frequentemente, com a diátese linfática, detecta-se um aumento da glândula timo. Como observa Yu.E. Veltishchev (1989), crianças que sofrem de diátese linfática distinguem-se por um grande peso corporal, mas são pálidas, com resistência reduzida do corpo a infecções. São pálidas, com pele delicada e facilmente lesionada, com micropoliadenia cervical, formações linfoides hipertrofiadas da faringe, mais frequentemente nas tonsilas faríngeas. Frequentemente desenvolvem doenças respiratórias agudas, amigdalite, otite, traqueobronquite, pneumonia e desenvolvem estridor facilmente. Frequentemente, adenoides nessas crianças estão associadas a anemia e disfunção da glândula tireoide. Há casos conhecidos de morte súbita em crianças com diátese linfática, que está associada à insuficiência do sistema simpático-adrenal e à hipofunção do córtex adrenal, características desse tipo de diátese. Ao mesmo tempo, adenoides, amigdalite crônica e outros sinais de hiperplasia e insuficiência do sistema linfático são encontrados em parentes próximos.

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Fatores de risco

Fatores predisponentes para a hipertrofia do tecido adenoideano podem ser imperfeições dos processos imunológicos relacionadas à idade, doenças inflamatórias da faringe, diversas doenças infecciosas infantis e aumento da alergenicidade do corpo da criança devido a infecções virais respiratórias agudas frequentes, distúrbios endócrinos, hipovitaminose, anormalidades constitucionais, invasão fúngica, condições sociais e de vida desfavoráveis, radiação e outros tipos de exposição que reduzem a reatividade do corpo. O aumento das adenoides é uma das manifestações da adaptação do corpo a condições alteradas em resposta a estresse funcional significativo como resultado de processos inflamatórios frequentes. Uma das causas da hipertrofia da tonsila faríngea são consideradas distúrbios no sistema de citocinas, que atuam como reguladores da imunidade, em particular o processo inflamatório, juntamente com a hipofunção da camada cortical das glândulas suprarrenais.

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Patogênese

Durante a respiração nasal, a primeira formação linfadenoide solitária localizada no trajeto do ar inalado, contendo elementos formadores de antígenos e diversas substâncias atmosféricas nocivas, é a tonsila faríngea (BS Preobrazhensky e A.Kh Minkovsky consideraram mais correto chamar essa formação linfadenoide de "tonsila nasofaríngea") ou vegetações adenoides (tonsila faríngea ou 3ª tonsila). Uma tonsila faríngea normal tem espessura de 5 a 7 mm, largura de 20 mm e comprimento de 25 mm. A 3ª tonsila foi descoberta pela primeira vez em humanos in vivo por J. Szermak em 1860, e o quadro clínico da adenoidite hipertrófica crônica foi descrito por G. Luschka em 1869 e Mayer em 1870. Foi Mayer quem chamou a tonsila faríngea patologicamente hipertrofiada de "vegetações adenoides".

Macroscopicamente, apresenta-se como cristas ao longo de sua extensão, com sulcos entre elas. Os sulcos terminam posteriormente, convergindo em um ponto, formando uma espécie de bolsa que, segundo G. Lushka, é um rudimento do canal hipofisário outrora existente. A tonsila faríngea é bem desenvolvida apenas na infância. Ao nascimento, a tonsila faríngea pode apresentar diferentes aspectos na aparência. Assim, L. Testut distinguiu três tipos de tonsilas faríngeas em recém-nascidos: em forma de leque com pequenas cristas linfoides, o tipo com grandes cristas linfoides (circum-valata) e o tipo com grânulos adicionais localizados na superfície das cristas linfoides.

Na infância, as vegetações adenoides parecem macias e elásticas, mas com o tempo tornam-se mais densas devido ao fato de parte do tecido linfoide ser substituída por tecido conjuntivo, que é onde se inicia o processo de sua involução. A tonsila faríngea é ricamente vascularizada, as glândulas mucosas localizadas nela secretam uma grande quantidade de muco contendo leucócitos, linfócitos e macrófagos. A partir dos 12 anos de idade, a tonsila faríngea começa a diminuir progressivamente e, por volta dos 16-20 anos, geralmente permanecem apenas pequenos remanescentes de tecido adenoide, e em adultos, sua atrofia completa frequentemente ocorre. Quando ocorrem alterações patológicas na tonsila faríngea, ela aumenta devido à hiperplasia, ou seja, hipertrofia verdadeira das formações linfadenoides. Portanto, com a hipertrofia da tonsila faríngea, ela retém a mesma estrutura morfológica de uma tonsila normal, mas com certas características de inflamação crônica.

Morfologicamente, a tonsila faríngea apresenta-se como uma formação rosa-pálida localizada em uma base ampla na região da cúpula nasofaríngea. Na hiperplasia, pode atingir as coanas e o vômer anteriormente, o tubérculo faríngeo posteriormente e as bolsas faríngeas e as aberturas nasofaríngeas da tuba auditiva lateralmente. Geralmente, os tamanhos da tonsila faríngea hipertrofiada são divididos em graus, determinados visualmente durante a rinoscopia posterior:

• I grau de hipertrofia (tamanho pequeno) - tecido linfadenóide reveste o terço superior do vômer;
• Grau II (tamanho médio) - tecido linfadenóide cobre os 2/3 superiores do vômer (nível da extremidade posterior da concha nasal média);
• Grau III - recobre completamente as coanas (nível das extremidades posteriores das conchas nasais inferiores). Além da formação linfadenoide principal e solitária localizada na cúpula da nasofaringe, as formações laterais decorrentes da hipertrofia do aparelho folicular da mucosa são de grande importância clínica. Frequentemente preenchem as bolsas faríngeas e as aberturas da tuba auditiva (tonsilas tubárias).

A superfície da tonsila faríngea é revestida pela mesma membrana mucosa das demais formações linfadenoides. As criptas e o restante da superfície da nasofaringe são revestidos por epitélio ciliado multicamadas. Com a hipertrofia e a inflamação da membrana mucosa que reveste a tonsila faríngea, ela adquire uma coloração rosa ou vermelha brilhante, às vezes com um tom azulado, e pode ser coberta por secreção mucopurulenta, que flui abundantemente pela parede posterior da faringe. O papel negativo das adenoides geralmente não se limita à interrupção da respiração nasal, mas também consiste no fato de que, com a hipertrofia da tonsila faríngea, ocorre uma interrupção da circulação sanguínea na cavidade nasal e na nasofaringe, o que pode causar congestão não apenas no nariz e nos seios paranasais (geralmente), mas também na região pituitária-selar, interrompendo assim as funções de uma das glândulas endócrinas mais importantes, intimamente associada ao hipotálamo e a outros sistemas endócrinos do corpo – a hipófise. Daí – vários distúrbios somáticos e psicoemocionais do corpo da criança em desenvolvimento.

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Sintomas adenóides

Os principais sintomas são respiração nasal prejudicada e coriza persistente. Na maioria das crianças, as adenoides formam um tipo facial característico (habitas adenoideus): expressão apática e pele pálida, boca entreaberta, sulcos nasolabiais suavizados, leve exoftalmia e mandíbula inferior caída. A formação dos ossos faciais é interrompida: o sistema dentário se desenvolve de forma anormal, especialmente o processo alveolar da mandíbula superior, com seu estreitamento e protrusão em forma de cunha para a frente; há um estreitamento pronunciado e posição alta do palato (palato gótico - hipstafilia); os incisivos superiores são anormalmente desenvolvidos, projetam-se significativamente para a frente e estão localizados aleatoriamente; a cárie dentária ocorre precocemente; o palato duro alto leva a uma curvatura do septo nasal e a uma cavidade nasal estreita.

As crianças apresentam crescimento, desenvolvimento da fala e desenvolvimento físico e mental lentos. A voz perde a sonoridade, surge um tom nasal devido ao bloqueio do nariz pelas coanas ("tom nasal fechado") e o olfato é reduzido. As adenoides aumentadas interferem na respiração e na deglutição normais. As funções nasais são prejudicadas e desenvolve-se sinusite. A secreção nasal com coriza constante irrita a pele do vestíbulo nasal e da região nasolabial, e a ingestão frequente de secreção causa distúrbios gastrointestinais.

A respiração oral prolongada, superficial e frequente causa desenvolvimento anormal da célula difícil ("peito de frango") e anemia. Sono agitado com a boca aberta, acompanhado de ronco. Distração, enfraquecimento da memória e da atenção afetam o desempenho escolar. A inalação constante de ar frio não purificado pela boca leva ao desenvolvimento de amigdalite, amigdalite crônica, laringotraqueobronquite, pneumonia e, menos frequentemente, disfunção do sistema cardiovascular. Alterações congestivas na membrana mucosa da cavidade nasal, com aeração prejudicada dos seios paranasais e saída de secreção destes, contribuem para seus danos purulentos. O fechamento da abertura faríngea das tubas auditivas é acompanhado por perda auditiva do tipo cocdutiva e pelo desenvolvimento de doenças recorrentes e crônicas do ouvido médio.

Ao mesmo tempo, o estado geral das crianças é perturbado. Observam-se irritabilidade, choro e apatia. Observam-se mal-estar, palidez, diminuição da nutrição e aumento da fadiga. Diversos sintomas não são causados apenas pela insuficiência respiratória. Baseiam-se em um mecanismo neurorreflexo. São distúrbios neuropsiquiátricos e reflexos (neuroses), convulsões epileptiformes, asma brônquica, enurese noturna (enurese), tosse paroxística obsessiva, tendência a espasmos das pregas vocais, deficiência visual e movimentos dos músculos faciais semelhantes à coreia.

A reatividade imunológica geral diminui e as adenoides também podem se tornar uma fonte de infecção e alergia. Os distúrbios locais e gerais no corpo da criança dependem da duração e da gravidade da dificuldade para respirar pelo nariz.

Com adenoides que preenchem toda a cavidade nasofaríngea e impedem a respiração nasal livre, ou seja, excluem as funções ressonadora e fonatória da cavidade nasal, observa-se uma violação da fonação. A pronúncia das consoantes "M" e "N" é difícil, pois soam como "B" e "D". Essa pronúncia das vogais "nasais" é chamada de nasalidade fechada, em contraste com a nasalidade aberta, que ocorre com paralisia do palato mole ou sua deficiência anatômica (cicatrizes, fenda palatina, etc.).

O impacto das adenoides na tuba auditiva – obstrução da abertura nasofaríngea, hiperplasia da tonsila tubária, infecção da membrana mucosa da tuba auditiva (eustaquite crônica, tubootite) – na esmagadora maioria dos casos leva à perda auditiva periódica ou permanente, o que causa atraso no desenvolvimento da criança, distração e desatenção. Crianças pequenas, devido à perda auditiva de origem tubária, têm dificuldade em dominar a fala, que frequentemente é distorcida.

A secreção nasal espessa e viscosa constante causa irritação e maceração da pele do lábio superior, seu inchaço e lesões eczematosas da pele do vestíbulo nasal.

Em crianças "adenoides", a respiração constante pela boca causa diversas anomalias no desenvolvimento do esqueleto facial. O formato do maxilar superior muda de forma especialmente perceptível. Ele se estreita e se alonga para a frente, adquirindo um formato de cunha. O processo alveolar e os dentes projetam-se para a frente e para além do arco do maxilar inferior, fazendo com que os dentes superiores cubram a superfície vestibular dos dentes inferiores (a chamada prognatia superior), o que leva à má oclusão. O palato duro, continuando a se desenvolver, projeta-se para dentro da cavidade nasal na forma de uma depressão profunda que lembra a abóbada de uma catedral gótica (palato "gótico"). Ao mesmo tempo, o maxilar inferior fica atrasado em desenvolvimento (microgenia), o que acentua ainda mais a deformação do esqueleto facial e aumenta a má oclusão.

Se as adenoides não forem higienizadas em tempo hábil, complicações são inevitáveis, manifestando-se em inúmeros distúrbios do desenvolvimento somático e mental da criança, bem como em diversos distúrbios das funções dos órgãos sensoriais e internos. No entanto, inúmeras observações clínicas demonstraram que não há correlação entre o tamanho das adenoides e a frequência, variedade e gravidade das complicações. Frequentemente, adenoides pequenas podem provocar complicações significativas em vários órgãos e sistemas. Esse fenômeno se explica pelo fato de que, no parênquima das vegetações adenoides, existem pequenos, porém numerosos, folículos abscessos que, devido ao rico suprimento sanguíneo e drenagem linfática, semeiam microrganismos patogênicos não apenas em formações anatômicas próximas, mas também em órgãos e sistemas localizados muito além da nasofaringe.

A hipertrofia adenoideana é um processo reversível. Durante a puberdade, elas sofrem um desenvolvimento reverso, mas as complicações que surgem permanecem e frequentemente levam à incapacidade.

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Estágios

Existem três graus de hipertrofia da tonsila faríngea:

• Grau I - o tecido adenoideano ocupa o terço superior da nasofaringe e recobre o terço superior do vômer;
• Grau II - o tecido adenoideano ocupa metade da nasofaringe e cobre metade do vômer;
• Grau III - o tecido adenoideano ocupa toda a nasofaringe, cobre completamente o vômer, atinge o nível da extremidade posterior da concha nasal inferior; muito menos frequentemente, adenoides aumentadas projetam-se para o lúmen da orofaringe.

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Complicações e consequências

Entre as complicações, as mais comuns são adenoidite crônica, frequentemente agravada, inflamação aguda das amígdalas palatinas, laringotraqueíte e pneumonia, catarro da tuba auditiva, tubootite e otite média aguda purulenta. Crianças pequenas não sabem como tossir o escarro que entra na parte laríngea da faringe a partir da nasofaringe, então o engolem. Frequentemente, devido à ingestão de muco infectado, desenvolvem disfunção gastrointestinal.

Complicações oculares como blefarite, conjuntivite e ceratite ulcerativa também são comuns.

Frequentemente, o crescimento das adenoides leva a distúrbios do desenvolvimento esquelético de natureza semelhante ao raquitismo: tórax estreito em "galinha", cifose e escoliose da coluna, deformação dos membros inferiores, etc. Essas alterações estão associadas à interrupção frequente dos processos metabólicos nas adenoides associadas à hipovitaminose D.

A hiperplasia da tonsila faríngea geralmente é acompanhada por inflamação crônica de seu parênquima, mas o acúmulo de microrganismos patogênicos em seus sulcos agrava significativamente o processo inflamatório, transformando a tonsila faríngea em uma esponja purulenta. Essa inflamação lenta é chamada de adenoidite crônica; ela complica significativamente o curso do adenoidismo em crianças e, na maioria das vezes, leva a diversas complicações purulentas.

O processo inflamatório da nasofaringe se espalha facilmente para a faringe, laringe e brônquios, especialmente em casos de catarro agudo e doenças inflamatórias frequentes e de longa duração do trato respiratório superior. O fluxo de secreção mucopurulenta para a laringe causa tosse persistente, especialmente à noite. Os linfonodos regionais (cervicais, submandibulares e occipitais) costumam estar significativamente aumentados. As exacerbações periódicas da adenoidite crônica são acompanhadas por aumento da temperatura corporal, dor local aguda na nasofaringe, aumento da secreção mucopurulenta e irradiação da dor para a base do crânio, parte posterior da cabeça e órbitas oculares. A tonsila faríngea, já hipertrofiada, aumenta acentuadamente, obstruindo completamente as coanas. O estado geral da criança nesses casos piora significativamente. A criança fica letárgica, irritável, chora frequentemente devido à dor na nasofaringe, perde o apetite e frequentemente vomita enquanto come.

Outra complicação associada à infecção que se aninha nas adenoides é a adenoidite aguda, que é uma dor de garganta retronasal ou nasofaríngea. Em alguns casos, essa complicação ocorre como uma inflamação catarral, em casos raros, como uma dor de garganta folicular. A doença geralmente ocorre em crianças pequenas e começa repentinamente com uma temperatura corporal elevada (39-40 °C). Ao mesmo tempo, há obstrução completa da respiração nasal, dor de ouvido e tosse paroxística à noite. A adenoidite aguda pode ocorrer espontaneamente, na ausência de hiperplasia patológica da tonsila faríngea, mas na maioria das vezes é a infecção da tonsila com essa hiperplasia que causa a ocorrência de um processo inflamatório agudo. Os sintomas geralmente são os mesmos de uma exacerbação da adenoidite crônica, a diferença está apenas na gravidade da inflamação e em um estado geral ainda pior, enquanto os linfonodos regionais aumentam e tornam-se dolorosos. A secreção da nasofaringe torna-se abundante e purulenta. A criança literalmente engasga com eles e, incapaz de tossir e cuspir, engole-os, o que frequentemente causa inflamação aguda da mucosa gástrica e distúrbios dispépticos. A presença de uma tuba auditiva mais curta e larga na infância contribui para a infecção chegar ao ouvido médio, especialmente se os pais tentam ensinar a criança a assoar o nariz. O aumento da pressão na nasofaringe durante essas tentativas facilita a entrada de secreção purulenta no ouvido médio, resultando em otite média purulenta aguda.

A adenoidite aguda, se não surgirem complicações, termina, como a amigdalite comum, no 3º ao 5º dia, com recuperação com tratamento intensivo adequado.

Outro grupo de complicações consiste em distúrbios reflexos, que, como acreditava AG Likhachev (1956), podem se originar dos receptores nervosos da tonsila faríngea ou surgir como resultado de alterações concomitantes na mucosa nasal. Estudos histológicos conduzidos por vários autores em meados do século XX estabeleceram que a tonsila faríngea é suprida por numerosas fibras nervosas pulposas e não pulposas, bem como dispositivos receptores que terminam tanto no estroma da tonsila quanto em seu parênquima. Essas formações nervosas, reagindo ao fluxo de ar que passa pela nasofaringe, desempenham um papel importante no desenvolvimento morfológico de toda a região anatômica do trato respiratório superior, uma vez que estão intimamente conectadas por meio de estruturas vegetativas com o hipotálamo, a hipófise e outros centros nervosos subcorticais que desempenham um papel importante no fornecimento trófico do corpo e na regulação reflexa de suas funções.

Distúrbios reflexos podem incluir enurese noturna, dores de cabeça, crises de asma, laringoespasmo, contrações coreiformes dos músculos faciais que lembram caretas infantis voluntárias, etc.

Distúrbios neuropsiquiátricos em crianças "adenoides", como perda de memória, desenvolvimento intelectual lento, letargia e sonolência constantes e transtorno de déficit de atenção, são causados pela influência patológica das vegetações adenoides na hipófise, que possui conexões estreitas com a tonsila faríngea, não apenas mediadas por formações nervosas, mas também diretas devido à presença de um canal craniofaríngeo embrionário em crianças, originário da chamada bolsa de Lutka e que leva diretamente à hipófise. As conexões vasculares com a hipófise anterior, responsável pelo desenvolvimento somático do corpo, são realizadas por meio desse canal. A hipofunção desse lobo leva ao retardo do crescimento e da maturação sexual da criança. A remoção das adenoides compensa essa deficiência e leva à eliminação da maioria dos distúrbios reflexos relacionados ao nicho.

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Diagnósticos adenóides

Uma criança com tonsila faríngea hipertrofiada pode ser reconhecida por sua aparência característica.

A anamnese indica doenças virais respiratórias frequentes com coriza prolongada e subsequente quadro subfebril, piora progressiva do estado geral da criança com danos a outros órgãos otorrinolaringológicos.

Exame físico

O tamanho e a consistência das adenoides são determinados por rinoscopia posterior e exame digital da nasofaringe. O grau de crescimento das adenoides é determinado por radiografia lateral da cavidade nasal e da nasofaringe.

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Pesquisa de laboratório

Exames clínicos de sangue e urina, exame bacteriológico de secreções nasofaríngeas para microflora e sensibilidade a antibióticos, exame citológico de impressões da superfície do tecido adenoide.

Pesquisa instrumental

O exame detalhado direto da nasofaringe é realizado pelo método de rinoscopia posterior, no qual as vegetações adenoides são visualizadas como formações irregulares com base larga, localizadas na abóbada nasofaríngea. Elas apresentam de 4 a 6 fendas longitudinais, das quais a mais profunda está localizada no meio. Menos comuns são os crescimentos com superfície esférica, nos quais se observam bolsas profundas individuais.

As vegetações adenoides em crianças são macias e rosadas. Em adultos, geralmente são um pouco mais densas e pálidas. Em casos raros, são encontradas formações escleróticas muito densas. Secreção mucosa preenchendo a nasofaringe e as fossas nasais, edema ou hipertrofia das conchas nasais são visíveis. Após anemia da mucosa da cavidade nasal, durante a fonação, a rinoscopia anterior pode mostrar como os crescimentos adenoides se movem ao longo da parede posterior da faringe. Um sinal indireto da presença de adenoides é o aumento das tonsilas palatinas e, especialmente, a hipertrofia dos folículos linfoides da parede posterior da faringe. A mobilidade limitada do palato mole é característica.

A radiografia lateral da nasofaringe é um método objetivo para determinar o grau de hipertrofia do tecido adenoideano, o que também permite a detecção das características estruturais da nasofaringe, o que é de particular importância durante a intervenção cirúrgica. Quando a rinoscopia posterior é difícil de realizar em crianças pequenas, o exame digital da nasofaringe é amplamente utilizado.

O exame histológico das adenoides mostra que elas consistem em tecido conjuntivo reticular, cujas alças são preenchidas por linfócitos. Linfócitos em diferentes estágios de divisão cariocinética são visíveis nos centros germinativos dos folículos. A superfície das adenoides é revestida por epitélio ciliado cilíndrico multicamadas. Em algumas áreas, o epitélio é penetrado por linfócitos emigrados.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial das adenoides é uma etapa muito importante no exame do paciente, visto que a nasofaringe é a área na qual inúmeras doenças volumétricas podem se desenvolver, fundamentalmente diferentes das adenoides. O uso de métodos não cirúrgicos ou cirúrgicos usados para adenoides para algumas delas pode levar a consequências irreparáveis. As adenoides devem ser diferenciadas de todas as doenças da cavidade nasal, acompanhadas de dificuldade para respirar pelo nariz, secreção mucopurulenta do nariz e da nasofaringe, de tumores volumétricos benignos e malignos da nasofaringe, granulomas específicos, anomalias congênitas do nariz e da nasofaringe (por exemplo, atresia coanal). Atenção especial deve ser dada às adenoides recorrentes, especialmente em adultos. Nesses casos, o paciente deve ser examinado no sentido de excluir o processo tumoral (papiloma invertido, epitelioma, sarcoma), para o qual uma biópsia é realizada antes da próxima intervenção cirúrgica.

Tratamento adenóides

As adenoides são tratadas com o objetivo de restaurar a respiração nasal livre, prevenindo o desenvolvimento de doenças concomitantes dos órgãos otorrinolaringológicos, órgãos internos e sistemas corporais causadas por doenças frequentes do trato respiratório superior e comprometimento prolongado da respiração nasal.

Indicações para hospitalização

A necessidade de cirurgia de adenotomia.

Tratamento não medicamentoso de adenoides

Tubo de ultrassonografia na parede posterior da faringe e endonasalmente, tratamento com laser de hélio-neon do tecido adenoideano, diatermia e ultrassonografia ultrassônica em linfonodos cervicais posteriores, pós-auriculares e occipitais regionais, terapia de irrigação (o chamado "chuveiro nasal") para eliminar antígenos da membrana mucosa da cavidade nasal e nasofaringe com água mineral, sprays nasais "Aqua Maris" e "Physiomer", ozonioterapia, coquetéis de oxigênio, terapia com lama. Tratamento em sanatórios e spas (estâncias de lama climáticas e balneológicas e estações quentes): hidroterapia a vácuo com água do mar não diluída e água com iodo-bromo, solução de lama, terapia inalatória após lavagem da nasofaringe com água de dióxido de carbono, solução de lama, fitoncidas, óleos vegetais, eletroforese endonasal de solução de lama, fototerapia (por exemplo, radiação laser da nasofaringe através de um guia de luz ou cavidade nasal).

Tratamento medicamentoso de adenoides

Medicamentos linfotrópicos homeopáticos: Umckalor, Tonsilgon, Tonsilotren, Yov-Malysh em dosagens adequadas à idade, de acordo com vários esquemas, por 1 a 1,5 meses. A eficácia do Lymphomyosot para adenoides não foi comprovada.

Tratamento cirúrgico de adenoides

Adenotomia, destruição do tecido adenoide por crio, laser e ultrassom.

O tratamento das adenoides deve ser abrangente, combinando métodos de impacto local e geral, especialmente em casos avançados, quando se desenvolve um processo inflamatório no tecido linfadenoide e são observados distúrbios somáticos e psicointelectuais. Essas crianças, conforme as indicações, devem ser examinadas por pediatra, psicoterapeuta infantil, endocrinologista, clínico geral, fonoaudiólogo, foniatra e outros especialistas, de acordo com os distúrbios psicossomáticos e funcionais detectados.

O tratamento das adenoides é principalmente cirúrgico (adenotomia e adenectomia; a diferença entre esses tipos de cirurgia é que na adenotomia apenas a tonsila faríngea hipertrofiada é removida, enquanto na adenectomia o tecido linfoide restante nas paredes laterais da nasofaringe que pode ser removido é removido), especialmente para adenoides de graus II e III.

Quando o tratamento cirúrgico das adenoides é indicado?

A adenotomia é realizada em qualquer idade se houver indicações apropriadas.

Em lactentes, o tratamento cirúrgico das adenoides é obrigatório em casos de distúrbios respiratórios nasais, respiração ruidosa durante o sono (especialmente quando ocorre respiração com estridor) e dificuldade de sucção (a criança abandona o peito para "recuperar o fôlego" ou o recusa completamente). A cirurgia também é indicada para adenoidite recorrente, salpingootite, traqueobronquite, etc. Em crianças dessa faixa etária que apresentam otites frequentes, longos períodos de febre baixa não explicados por outras causas, longos períodos de septicemia na ausência de outros focos significativos de infecção (por exemplo, amigdalite crônica), neurotoxicose (convulsões, meningismo, alterações nos reflexos somáticos), a adenotomia é permitida mesmo durante uma exacerbação da adenoidite crônica sob a "capa" de medicamentos antibacterianos apropriados.

Crianças de 5 a 7 anos estão sujeitas a tratamento cirúrgico em caso de origem adenoideana de dificuldade na respiração nasal, distúrbios de fonação, doenças inflamatórias do ouvido médio e suas complicações; a adenotomia nessa idade também é realizada em caso de adenite cervical, febre linfática ou temperatura subfebril de etiologia incerta, adenoamigdalite recorrente, rinite, sinusite, infecções oculares, laringotraqueobronquite, distúrbios gastrointestinais, deformações do esqueleto facial e do tórax, distúrbios reflexos (espasmos laríngeos e enurese noturna, tosse convulsiva paroxística, dores de cabeça, etc.).

A adenotomia em adultos é realizada mesmo nos casos em que o tecido linfadenoide da nasofaringe está concentrado ao redor das aberturas da tuba auditiva e impede a recuperação de otites catarrais e purulentas, rinossinusites e broncopneumonia crônica.

Alguns autores estrangeiros recomendam que pacientes de todas as idades (com adenoides) submetidos a tratamento cirúrgico de adenoides sejam submetidos a uma antrocelulotomia ou mastoidectomia para um curso mais favorável do pós-operatório da intervenção cirúrgica principal. Isso também se aplica a intervenções cirúrgicas nos seios paranasais.

Contraindicações

A adenotomia não é realizada nos casos em que a tonsila faríngea, mesmo aumentada, não causa o adenoidismo e as complicações descritas acima. O tratamento cirúrgico das adenoides não é realizado na presença de processos inflamatórios locais e gerais de etiologia banal (adenoidite e amigdalite agudas, infecção por adenovírus do trato respiratório superior, rinite aguda, etc.). A cirurgia é realizada 2 a 3 semanas após o término dessas doenças. A cirurgia não é realizada durante epidemias de doenças infecciosas, como gripe, bem como no caso de tuberculose em fase ativa, presença de focos de infecção na região dentária e maxilar, sífilis soropositiva, condições descompensadas em doenças do coração e rins, hemofilia. O tratamento cirúrgico das adenoides é adiado no caso de outras doenças que podem ser tratadas com eficácia. A remoção de adenoides em casos de defeitos congênitos do palato mole e duro (fendas), bem como em casos de atrofia grave da membrana mucosa da faringe, pré-osenose e ozena, leva ao agravamento dos distúrbios funcionais e tróficos da doença de base.

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Como é realizada a cirurgia de adenoide?

Antes de realizar o tratamento cirúrgico das adenoides, deve-se prestar muita atenção à preparação pré-operatória, que, de acordo com as regras geralmente aceitas, inclui uma série de atividades (infelizmente, essas regras muitas vezes não são totalmente observadas e a preparação para o tratamento cirúrgico das adenoides é realizada de acordo com um “programa abreviado”, o que muitas vezes leva a complicações graves, às vezes fatais):

1. Eles coletam cuidadosamente a anamnese, descobrem se a criança sofreu recentemente de alguma doença infecciosa, se esteve em contato com crianças doentes nas últimas semanas ou se esteve em um ambiente epidemicamente perigoso; se a criança sofre de aumento de sangramento e descobrem características hereditárias;
2. são realizados uma série de exames (raio-X de tórax, exames de sangue (indicadores clínicos gerais e hemostáticos), exames de urina, testes sorológicos para tuberculose e sífilis e, se indicado, outros estudos; esfregaços de garganta são examinados para transporte de Cor. diftérico;
3. a criança é examinada por um pediatra para identificar contraindicações à cirurgia, um dentista e, se indicado, outros especialistas;
4. Se a operação for planejada para ser realizada sob anestesia geral, a criança será examinada por um anestesista-ressuscitador no dia anterior.

Antes da cirurgia, muitos pediatras otorrinolaringologistas recomendam tratamento antisséptico profilático local para prevenir complicações purulentas-inflamatórias pós-operatórias. Para isso, 3 a 4 dias antes da cirurgia, prescreve-se à criança uma solução de protargol a 3% ou uma solução de sulfacil sódico (albucid) a 20-30% em gotas nasais, e também 1 semana antes da cirurgia, para melhorar os parâmetros hemostáticos, vitamina C, gluconato de cálcio, etc.

A sala cirúrgica onde é realizado o tratamento cirúrgico das adenoides deve estar equipada com tudo o que for necessário para prestar assistência em caso de sangramento nasofaríngeo (tampão nasal posterior, ligadura da artéria carótida externa), asfixia (porta-língua, kits de intubação e traqueotomia), choque doloroso e colapso (conjunto de medicamentos que estimulam a atividade dos sistemas cardiovascular e respiratório, sistema pituitário-adrenal, aumento da pressão arterial) em acordo com o reanimador.

Os seguintes instrumentos cirúrgicos são necessários para a adenotomia: um abridor de boca, um abaixador de língua, adenótomos de Beckman de dois tamanhos, selecionados de acordo com a regra de V. I. Voyachek (o volume da nasofaringe, sua largura é igual a duas superfícies laterais dobradas das falanges distais dos primeiros dedos das mãos), pinça nasal de Luke, tesoura longa curva e pinça nasofaríngea Lube-Barbon para bebês.

Para realizar intervenção cirúrgica sob anestesia geral, são necessários meios adequados para anestesia de intubação.

Recomenda-se envolver a criança firmemente em um lençol antes da cirurgia para imobilizar os membros. A criança é sentada sobre a coxa esquerda do assistente, que segura as pernas da criança com as canelas, o peito da criança com a mão direita, segurando a mão esquerda e fixando a mão direita. A cabeça da criança é fixada com a mão esquerda.

Anestesia

Em bebês e crianças de até 2 a 3 anos de idade, o tratamento cirúrgico das adenoides é realizado sem anestesia, em ambiente ambulatorial. Após 2 a 3 anos, alguns autores recomendam anestesia de curta duração com máscara e éter. Crianças maiores e adultos recebem anestesia de aplicação por lubrificação de 3 a 4 vezes das seções posteriores da mucosa nasal e da cúpula nasofaríngea com uma solução de dicaína a 1 a 3% ou uma solução de cocaína a 5 a 10%. A extremidade posterior do vômer é anestesiada com especial cuidado. A parede posterior da nasofaringe e a superfície nasofaríngea do palato mole também são anestesiadas. Se, por uma razão ou outra, o uso de anestesia local for impossível, a operação é realizada sob anestesia de intubação.

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Técnica de adenotomia

A adenotomia consiste em várias etapas:

1. Após pressionar a língua para baixo com uma espátula angulada, o anel do adenotomo é inserido atrás do palato mole, enquanto o cabo do instrumento é segurado de forma que o segundo dedo fixe a haste do adenotomo; o anel do adenotomo é girado 90° em relação à superfície da língua, movido ao longo da espátula na direção da parede posterior da faringe e, tendo atingido o palato mole, o anel é inserido atrás dele e girado na direção oposta de modo que a lâmina fique na posição horizontal e o arco do anel seja direcionado para a abertura da boca, ou seja, com a parte cortante voltada para a parede posterior da faringe.
2. Um movimento complexo do adenótomo (inclinar a alça para baixo, mover simultaneamente o anel para cima até a abóbada da nasofaringe, pressionar o arco do anel contra o vômer sem perder o contato com este, elevar o anel com ênfase no ângulo formado pelo vômer e a abóbada da nasofaringe, inclinar levemente a cabeça da criança para a frente) fornece uma "posição inicial"
3. Com um movimento rápido ao longo da abóbada da nasofaringe, pressionando o anel do adenotomo para cima e para trás, as adenoides são cortadas e, juntamente com a faca, são retiradas para a cavidade oral e, em seguida, para a bacia em forma de rim. Durante o corte das adenoides, o assistente ou o próprio cirurgião inclina a cabeça da criança para baixo, o que garante o contato próximo da lâmina com o objeto a ser removido e o deslizamento suave da faca ao longo da parede posterior da nasofaringe. Assim que as adenoides são removidas, a cabeça da criança é imediatamente inclinada para baixo para que o sangue, em caso de sangramento abundante, mas de curta duração, não entre no trato respiratório, mas flua para fora pelo nariz e pela boca. Às vezes, as adenoides removidas permanecem na aba da membrana mucosa da parede posterior da faringe e pendem por trás do palato mole. Elas são agarradas com uma pinça e cortadas com tesoura.
4. Após uma pausa determinada pelo cirurgião, todo o procedimento é repetido utilizando um adenotomo menor para completar a adenotomia "medial" e remover os remanescentes laterais das adenoides que recobrem as aberturas nasofaríngeas da tuba auditiva; para isso, o adenotomo é inserido mais duas vezes. Para evitar traumas psicológicos à criança, A. A. Gorlina (1983) recomenda mover o adenotomo de cima para baixo em zigue-zague durante a fase de corte da adenoide, o que permite uma remoção mais completa.
5. Após a conclusão da intervenção cirúrgica, a criança é solicitada a assoar o nariz e a qualidade da respiração nasal é verificada, embora seja importante lembrar (o que é estabelecido antes da operação) que a respiração nasal pode não melhorar significativamente devido a causas rinogênicas (pólipos nasais, rinite hipertrófica, curvatura do septo nasal, etc.). Além disso, um exame digital da nasofaringe é realizado para controlar a eficácia da adenotomia. Em seguida, um exame das adenoides removidas é realizado e comparado com a imagem in vivo. As adenoides removidas devem ser mostradas aos pais da criança para que eles possam verificar a qualidade da operação, mas eles também devem ser avisados de que, em casos raros, apesar de uma operação bem-sucedida, recidivas são possíveis.

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Complicações após adenotomia

Complicações durante e após a adenotomia, embora raras, podem causar complicações fatais e ser muito difíceis de tratar.

A complicação mais comum após a adenotomia é o sangramento, que ocorre imediatamente após a operação ou várias horas depois. Em todas as outras condições favoráveis, a causa desse sangramento é a remoção incompleta do tecido adenoideano, que pode depender das seguintes circunstâncias: incompatibilidade entre o tamanho do adenotomo e o tamanho da nasofaringe, posição insuficientemente alta da faca ao cortar as adenoides, o que pode ser determinado pela falha em pressionar o arco do anel contra o vômer e pressão insuficiente da lâmina contra a parede posterior superior da nasofaringe, e também se o paciente se levanta durante o corte das adenoides. Em caso desse tipo de sangramento, é necessário repetir a operação e remover cuidadosamente os restos de tecido adenoideano e todos os fragmentos de membrana mucosa na parede posterior da faringe com um concótomo. Se o sangramento continuar, é necessário realizar tamponamento nasal posterior ou tomar outras medidas.

Complicações do ouvido médio (salpingootite, otite média catarral e purulenta aguda) são causadas por infecção tubária ou hematogênica. O tratamento é padrão.

O aumento da temperatura corporal pós-operatória para 37,5-38 °C sem causa aparente não é incomum e dura no máximo 2 dias. Se a temperatura for mais alta e persistir por mais tempo, deve-se suspeitar de sepse, difteria, pneumonia ou exacerbação de tuberculose pulmonar. As medidas tomadas devem ter como objetivo estabelecer a causa da hipertermia e eliminá-la.

Pode ocorrer vômito com sangue logo após a cirurgia, caso tenha sido ingerido durante a remoção da adenoide. A ocorrência desse vômito após algumas horas indica novo sangramento. A criança deve ser levada imediatamente ao hospital para determinar a causa dessa complicação.

Às vezes, o adenotomo fica preso na nasofaringe, o que impossibilita a conclusão da operação e a remoção da faca para a cavidade oral. A causa mais comum é a inclinação excessiva da cabeça durante a adenoidectomia ou a protrusão anormal do tubérculo anterior da primeira vértebra cervical. No primeiro caso, a cabeça é retornada à sua posição inicial para remover a faca. No segundo caso, se o adenotomo não for removido, a cabeça é ligeiramente inclinada e o obstáculo no caminho da faca é cortado com um movimento forçado. Há também incidentes como um anel quebrado (faca) e seu travamento na nasofaringe. Isso acontece quando há um defeito de material ou de projeto no anel ou na extremidade da haste do adenotomo à qual a faca é soldada. Nesses casos, sem pressa, o objeto metálico restante é sentido com um dedo ou uma pinça Mikulich ou uma pinça Lube-Barbon inserida na nasofaringe, agarrada e cuidadosamente removida. Uma adenotomia malsucedida é imediatamente repetida ou, se a nasofaringe foi lesionada durante a remoção de um corpo estranho que surgiu durante a operação, a repetição da operação é adiada por 1 mês.

Complicações traumáticas ocorrem com intervenções cirúrgicas brutas. Por exemplo, com pressão significativa do adenotomo na parede posterior da nasofaringe, a membrana mucosa é profundamente danificada e, subsequentemente, pode ocorrer estenose cicatricial da nasofaringe. Sinequias e deformações cicatriciais do palato mole após adenotomia ocorrem em crianças com sífilis congênita. Torcicolo e rigidez cervical são raros e ocorrem como resultado de dano à aponeurose e aos músculos pré-vertebrais pelo adenotomo, com infecção dos tecidos danificados e desenvolvimento de um processo cicatricial pós-inflamatório. Essa complicação ocorre nos casos em que, durante a curetagem, a cabeça do paciente não é inclinada para a frente e mal fixada por um assistente, mas, ao contrário, a criança a desvia bruscamente para trás, o que aumenta significativamente a lordose cervical natural, cuja convexidade cai sob a lâmina do adenotomo. Essa complicação se revela pela posição forçada da cabeça da criança, que se caracteriza por imobilidade e extensão da cabeça. Casos de subluxação do atlas também foram descritos; a doença foi chamada de "torcicolo nasofaríngeo" ou síndrome de Grisel, nomeada em homenagem ao médico francês P. Grisel, que a descreveu em 1930. A síndrome do torcicolo nasofaríngeo é caracterizada pelo deslocamento do atlas para uma posição de luxação-rotação devido à contratura unilateral dos músculos pré-vertebrais. Uma criança submetida a cirurgia de adenoide no dia anterior acorda de manhã com a cabeça virada e inclinada para um lado. A palpação profunda no ângulo da mandíbula inferior causa dor aguda na criança. Uma radiografia das vértebras cervicais superiores revela um sinal de luxação-rotação do atlas. O uso de antibióticos, descongestionantes, hidrocortisona e fisioterapia por vários dias leva à recuperação.

Traumas na mucosa da nasofaringe também podem resultar em epifaringite atrófica, que ocorre após adenotomias repetidas realizadas por diferentes especialistas por indicações incorretas.

Os resultados da cirurgia são positivos na maioria das crianças: a respiração nasal é restaurada, as doenças inflamatórias existentes do trato respiratório superior são rapidamente eliminadas, o apetite retorna, a atividade física e mental aumenta e o desenvolvimento físico e intelectual da criança é normalizado. No entanto, como mostram as estatísticas, as recidivas da adenoide ocorrem em 2 a 3% dos casos, principalmente em crianças que sofrem de alergias manifestadas por asma atônica, edema de Quincke, urticária, bronquite sazonal, etc. Como regra, a recidiva da adenoide ocorre com a remoção incompleta e não antes de 3 meses após a cirurgia, e se manifesta por um aumento gradual da dificuldade para respirar pelo nariz e todos os outros sinais de adenoidismo observados antes da cirurgia. A realização de adenotomia sob controle visual, sob anestesia geral e utilizando métodos modernos de videocirurgia reduz drasticamente o número de recidivas.

É importante lembrar que crianças após adenotomia, mesmo com respiração nasal totalmente livre, ainda apresentam o hábito de manter a boca aberta, principalmente à noite. Para eliminar esse hábito, essas crianças são submetidas a exercícios respiratórios especiais, a determinadas atividades educativas e, às vezes, a mandíbula inferior é amarrada com um lenço.

Se as adenoides de uma criança forem tratadas ambulatorialmente, a criança é deixada no hospital por uma hora (deitada em um sofá), durante o qual a criança é examinada periodicamente por um médico ou enfermeiro experiente para garantir que não haja sangramento, e então é liberada para casa. Em casa, o repouso na cama é prescrito por 2 a 3 dias, alimentos e bebidas quentes são excluídos por 7 a 10 dias. Nos dias seguintes, a atividade física da criança é limitada por 2 semanas, os alunos são dispensados das aulas por 2 semanas e das aulas de educação física por 1 mês. Crianças maiores e adultos após a remoção da adenoide são mantidos no hospital por 3 dias com repouso na cama e, se indicado, agentes sintomáticos apropriados. Para facilitar a respiração nasal e remover crostas sanguinolentas que se formam no período pós-operatório, gotas de óleo no nariz são prescritas 3 a 4 vezes ao dia.

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Tratamento não cirúrgico de adenoides

Este tratamento de adenoides é apenas um método auxiliar, complementando o tratamento cirúrgico. Sua eficácia em adenoides já desenvolvidas limita-se à redução da inflamação e à preparação do terreno para um curso mais favorável do pós-operatório. Nos estágios iniciais do crescimento de adenoides (estágio I), este tratamento só pode dar resultados positivos com uma abordagem abrangente e, em primeiro lugar, com a eliminação da causa da doença. Para tanto, realiza-se o tratamento antialérgico e dessensibilizante das adenoides, fortalece-se a imunidade do organismo, realiza-se o endurecimento sistemático, higienizam-se os focos de infecção e satura-se o organismo com vitaminas A e D e microelementos necessários para o desenvolvimento harmonioso do organismo. A helioterapia, a terapia UV e, nos últimos anos, a terapia a laser desempenham um papel significativo no tratamento não cirúrgico.

Gestão adicional

Observação por um otorrinolaringologista, exercícios respiratórios e medidas de melhoria da saúde.

Prevenção

Administração oportuna de vacinas preventivas contra as doenças infecciosas infantis mais comuns, endurecimento do corpo, diagnóstico precoce e tratamento racional de doenças inflamatórias do trato respiratório superior e adenoidite, aumentando a resistência imunológica do corpo.

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Previsão

O prognóstico depende do estado geral da criança, contra o qual o adenoidismo se desenvolveu. Se a causa das adenoides foi uma infecção vulgar, então com sua eliminação e remoção das adenoides a doença cessa. Se a causa da hiperplasia da tonsila faríngea foi diátese linfática, então com a remoção das adenoides a doença sistêmica não desaparece, mas pode se manifestar com alterações semelhantes em outro local. O prognóstico para deformidades faciais que surgiram durante o longo curso da doença é determinado pela idade do paciente. Se a remoção das adenoides for realizada durante o período de desenvolvimento esquelético em andamento, então alguma correção do formato do rosto é possível, no entanto, essa correção nunca atinge o efeito final, e as alterações patomorfológicas que surgiram como resultado da influência das adenoides permanecem por toda a vida.

Com diagnóstico oportuno e terapia adequada, o prognóstico é bom em termos de restauração estável da respiração nasal e prevenção do desenvolvimento de doenças concomitantes de órgãos internos e órgãos otorrinolaringológicos.

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