Aneurisma da aorta abdominal

Os aneurismas da aorta abdominal representam cerca de três quartos dos casos de aneurisma da aorta, afetando de 0,5% a 3,2% da população. A prevalência em homens é três vezes maior do que em mulheres.

Os aneurismas da aorta abdominal geralmente começam abaixo da origem das artérias renais, mas podem envolver os orifícios das artérias renais; aproximadamente 50% envolvem as artérias ilíacas. Em geral, um diâmetro aórtico > 3 cm sugere um aneurisma da aorta abdominal. A maioria dos aneurismas da aorta abdominal é fusiforme e alguns são saculares. Muitos podem conter trombos laminares. Os aneurismas da aorta abdominal envolvem todas as camadas da aorta e não resultam em dissecção, mas a dissecção da aorta torácica pode se estender para a aorta abdominal distal.

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Causas do aneurisma da aorta abdominal

A causa mais comum de enfraquecimento da parede arterial é geralmente a aterosclerose. Outras causas incluem trauma, vasculite, necrose cística da camada média e insuficiência anastomótica pós-operatória. Ocasionalmente, sífilis e infecção bacteriana ou fúngica local (geralmente devido a sepse ou endocardite infecciosa ) levam ao enfraquecimento da parede arterial e à formação de aneurismas infectados (micóticos).

O tabagismo é o fator de risco mais significativo. Outros fatores incluem hipertensão, idade avançada (o pico de incidência é registrado entre 70 e 80 anos), histórico familiar (em 15% a 25% dos casos), ascendência caucasiana e sexo masculino.

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Sintomas de um aneurisma da aorta abdominal

A maioria dos aneurismas da aorta abdominal é assintomática. Quando os sintomas ocorrem, eles podem ser inespecíficos. À medida que os aneurismas da aorta abdominal aumentam, podem causar dor persistente, profunda, dolorosa, visceral e mais perceptível na região lombossacral. Os pacientes podem notar uma pulsação abdominal visível. Aneurismas de crescimento rápido e propensos à ruptura frequentemente causam sintomas, mas a maioria dos aneurismas cresce lentamente e é assintomática.

Em alguns casos, o aneurisma pode ser palpável como uma massa pulsátil, dependendo do seu tamanho e da constituição do paciente. A probabilidade de um paciente com uma massa palpável pulsátil apresentar um aneurisma com tamanho > 3 cm é de aproximadamente 40% (valor preditivo positivo). Um sopro sistólico pode ser auscultado sobre o aneurisma. A menos que a morte tenha ocorrido imediatamente devido à ruptura do aneurisma da aorta abdominal, os pacientes nessa situação aguda geralmente apresentam dor abdominal ou lombar, hipotensão e taquicardia. Pode haver histórico de trauma abdominal superior recente.

Em AAAs silenciosos, sintomas de complicações (p. ex., dor nos membros devido a embolia ou trombose de vasos de órgãos) ou doença subjacente (p. ex., febre, mal-estar, perda de peso devido a infecção ou vasculite) podem ocasionalmente estar presentes. Ocasionalmente, AAAs grandes levam à coagulação intravascular disseminada, possivelmente porque grandes áreas de endotélio anormal iniciam trombose rápida e consumo de fatores de coagulação.

Diagnóstico de aneurisma da aorta abdominal

A maioria dos aneurismas da aorta abdominal é diagnosticada incidentalmente durante exame físico ou ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Aneurismas da aorta abdominal devem ser suspeitados em pacientes idosos que apresentam dor abdominal ou lombar aguda, independentemente da presença ou ausência de massa pulsátil palpável.

Se os sintomas e os achados do exame físico sugerirem um aneurisma da aorta abdominal, realiza-se ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada (geralmente a modalidade de imagem de escolha). Em pacientes hemodinamicamente instáveis com suspeita de aneurisma roto, a ultrassonografia proporciona um diagnóstico rápido à beira do leito, mas gases intestinais e distensão abdominal podem reduzir sua precisão. Exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo, creatinina, perfil de coagulação, tipagem sanguínea e prova cruzada, são realizados em preparação para uma possível cirurgia.

Se não houver suspeita de ruptura, a angiotomografia (ATC) ou a angiorressonância magnética (ARM) podem caracterizar com mais precisão o tamanho e a anatomia do aneurisma. Se houver trombos revestindo a parede do aneurisma, a ATC pode subestimar seu tamanho real. Nesse caso, a TC sem contraste pode fornecer uma avaliação mais precisa. A aortografia é essencial se houver suspeita de envolvimento da artéria renal ou ilíaca ou se for cogitada a colocação de stent endovascular (endoenxerto).

A radiografia simples de abdome não é sensível nem específica, mas, se realizada para outros fins, pode ser observada calcificação da aorta e da parede do aneurisma. Se houver suspeita de aneurisma micótico, o exame bacteriológico para obtenção de hemoculturas bacterianas e fúngicas é indicado.

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Tratamento do aneurisma da aorta abdominal

Alguns aneurismas da aorta abdominal crescem gradualmente a uma taxa constante (2-3 mm/ano), outros crescem em ritmo acelerado e, por razões desconhecidas, aproximadamente 20% dos aneurismas permanecem com tamanho constante por tempo indeterminado. A necessidade de tratamento está relacionada ao tamanho, que se correlaciona com o risco de ruptura.

Tamanho e risco de ruptura do aneurisma da aorta abdominal*

Diâmetro ABA, cm	Risco de ruptura, %/ano
<4	0
4-4,9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

* O tratamento cirúrgico é considerado o método de escolha para aneurismas medindo > 5,0-5,5 cm.

A ruptura de um aneurisma da aorta abdominal é uma indicação para intervenção cirúrgica imediata. Sem tratamento, a taxa de mortalidade se aproxima de 100%. Com tratamento, a taxa de mortalidade é de aproximadamente 50%. Os números são tão altos porque muitos pacientes apresentam trombose coronária concomitante, aterosclerose cerebrovascular e periférica. Pacientes que desenvolvem choque hemorrágico requerem restauração do volume de fluidos circulantes e transfusão de sangue, mas a pressão arterial média não deve ser elevada a mais de 70-80 mm Hg, pois o sangramento pode aumentar. O controle pré-operatório da hipertensão é importante.

O tratamento cirúrgico é indicado para aneurismas > 5-5,5 cm (quando o risco de ruptura excede 5-10% ao ano), a menos que sejam contraindicados por condições patológicas concomitantes. Indicações adicionais para tratamento cirúrgico incluem aumento do tamanho do aneurisma > 0,5 cm por 6 meses, independentemente do tamanho, dor abdominal crônica, complicações tromboembólicas ou um aneurisma ilíaco ou femoral que cause isquemia dos membros inferiores. Antes do tratamento, é necessário avaliar a condição das artérias coronárias (para excluir cardiopatia isquêmica), pois muitos pacientes com aneurisma da aorta abdominal apresentam aterosclerose generalizada e a intervenção cirúrgica cria um alto risco de complicações cardiovasculares. A terapia médica adequada para cardiopatia isquêmica ou revascularização é muito importante para reduzir a morbidade e a mortalidade no tratamento do aneurisma da aorta abdominal.

O tratamento cirúrgico consiste na substituição da porção aneurismática da aorta abdominal por um enxerto sintético. Se as artérias ilíacas estiverem envolvidas, o enxerto deve ser grande o suficiente para cobri-las. Se o aneurisma se estender acima das artérias renais, estas devem ser reimplantadas em um enxerto ou deve ser criado um enxerto de bypass.

A colocação de uma endoprótese dentro do lúmen do aneurisma através da artéria femoral é um tratamento alternativo menos invasivo usado quando o risco cirúrgico de complicações é alto. Este procedimento elimina o aneurisma da circulação sistêmica e reduz o risco de ruptura. O aneurisma eventualmente se fecha com massas trombóticas, e 50% dos aneurismas diminuem de diâmetro. Os resultados a curto prazo são bons, mas os resultados a longo prazo são desconhecidos. As complicações incluem torção, trombose, migração da endoprótese e a formação de um fluxo sanguíneo persistente no espaço aneurismático após a colocação da endoprótese. Portanto, o paciente deve ser acompanhado mais de perto (com exames realizados com mais frequência) após a colocação da endoprótese do que após o enxerto tradicional. Se não houver complicações, estudos de imagem são recomendados em 1 mês, 6 meses, 12 meses e a cada ano a partir de então. Características anatômicas complexas (por exemplo, colo curto do aneurisma abaixo das artérias renais, tortuosidade arterial grave) tornam impossível o implante de uma endoprótese em 30-50% dos pacientes.

O reparo de aneurismas < 5 cm não parece melhorar a sobrevida. Tais aneurismas devem ser acompanhados com ultrassonografia ou tomografia computadorizada após 6 a 12 meses até que aumentem a um grau que justifique o reparo. A duração do acompanhamento para aneurismas assintomáticos descobertos incidentalmente não foi estabelecida. O controle dos fatores de risco ateroscleróticos, especialmente a cessação do tabagismo e o uso de agentes anti-hipertensivos, é importante. Se um aneurisma pequeno ou moderado se tornar maior que 5,5 cm e o risco pré-operatório de complicações for menor do que o risco estimado de ruptura, o reparo cirúrgico é indicado. O risco de ruptura versus o risco pré-operatório de complicações deve ser discutido detalhadamente com o paciente.

O tratamento de aneurismas micóticos consiste em terapia antibacteriana ativa direcionada ao microrganismo e subsequente remoção do aneurisma. O diagnóstico e o tratamento precoces melhoram o resultado.