As IRA e as "vacinas bacterianas" para as combater

As doenças respiratórias agudas são a patologia mais comum da infância: anualmente, as crianças sofrem de 2 a 3 a 10 a 12 IRAs, causadas por mais de 150 patógenos e suas variantes. Com o início da frequência à pré-escola, a morbidade respiratória aumenta acentuadamente, de modo que, no primeiro ano de frequência, metade das crianças sofre de 6 ou mais IRAs, formando o grupo de "crianças frequentemente doentes". E, embora a incidência diminua no segundo ou terceiro ano de frequência, cerca de 10% das crianças permanecem no grupo de crianças frequentemente doentes. Em geral, trata-se de crianças com predisposição alérgica, que se manifesta principalmente em manifestações graves de ARVI. IRAs frequentes levam a grandes perdas econômicas.

Crianças com doenças frequentes não são um diagnóstico, mas apenas um grupo de observação; inclui crianças subexaminadas com formas nosológicas específicas – bronquite recorrente, incluindo asma obstrutiva leve, amigdalite crônica e até pneumonia crônica e fibrose cística. Portanto, antes de incluir uma criança em um grupo de observação de dispensário para doenças frequentes, é necessário realizar um exame para excluir uma patologia específica.

A falta de diferenças claras no quadro clínico das IRAs virais e bacterianas, a impossibilidade de diagnóstico rápido de sua etiologia e o medo de não detectar uma complicação bacteriana levam à prescrição excessiva de antibióticos para crianças frequentemente doentes. No entanto, os antibióticos para IRAs não têm efeito preventivo; apenas aumentam a frequência de complicações bacterianas.

O arsenal de imunoprofilaxia inclui vacinas contra diversos patógenos de infecções respiratórias agudas (vacinas contra Hib, pneumocócica, coqueluche, difteria e gripe), mas não há vacinas específicas contra os principais patógenos de infecções virais respiratórias agudas.

Nessas condições, é compreensível que um grande número de medicamentos tenha sido criado para reduzir doenças respiratórias. As anotações desses medicamentos geralmente enfatizam seu efeito imunomodulador, geralmente sem uma explicação clara. Isso inclui preparações de timo (T-activina, Timalin, etc.), remédios fitoterápicos (dibazol, eleutherococcus, equinácea), vitaminas, microelementos, remédios homeopáticos (Aflubin, Anaferon), estimulantes (pentoxil, diucifon, polioxidônio) e muitos outros. Apesar da intensa publicidade, a maioria desses medicamentos não apresenta evidências convincentes de eficácia na redução de doenças respiratórias, apesar de muitos anos de uso. E muitos deles apresentam resultados claramente negativos. Além disso, o uso de imunomoduladores sem indicações específicas é simplesmente inaceitável. Nesse sentido, medicamentos do grupo dos lisados bacterianos parecem mais aceitáveis, às vezes com a inclusão de componentes mais refinados da célula microbiana.

Indicações de uso

Todos os medicamentos do grupo podem ser usados para prevenir infecções virais respiratórias agudas recorrentes e doenças respiratórias relacionadas (rinite, sinusite, faringite, amigdalite, laringite, bronquite aguda e recorrente), inclusive em crianças frequentemente doentes e crianças com patologia alérgica. Imudon também é indicado para doenças da cavidade oral e faringe. É possível iniciar o uso dos medicamentos tanto em crianças saudáveis quanto durante outra doença respiratória, continuando o tratamento após a recuperação.

Características dos lisados bacterianos

Os lisados bacterianos substituíram agentes microbianos como pirogenal e prodigiosana, que eram usados como imunoestimulantes não específicos. O prodigiosana na forma de gotas nasais foi bastante aceitável como meio de prevenção de infecções respiratórias agudas em jardins de infância, o que foi demonstrado em um estudo controlado realizado na Lituânia e na Estônia na década de 1980. A eficácia dos lisados bacterianos, demonstrada na Europa nas décadas de 1980 e 1990 e, um pouco mais tarde, na Rússia, foi a base para sua recomendação como meio seguro de prevenção não específica de infecções virais respiratórias agudas em crianças.

Embora os lisados sejam semelhantes às vacinas, seu mecanismo de ação é diferente. Ao introduzir essas preparações bacterianas, queremos dizer a prevenção de infecções virais. E ao avaliar sua eficácia, não avaliamos a redução na frequência de infecções causadas pelos patógenos nelas contidos, mas a morbidade respiratória total. É claro que, em resposta à sua introdução, também são produzidos anticorpos, por exemplo, contra pneumococos ou Klebsiella, mas seu papel na prevenção da infecção correspondente geralmente não é considerado.

Foi comprovado que a base da ação desses medicamentos é a estimulação da resposta imune do tipo Th-1, mais madura, em comparação com a resposta do tipo Th-2 com a qual as crianças nascem. A formação da resposta do tipo Th-1 em uma criança ocorre principalmente sob a influência da estimulação microbiana, cuja ausência nas crianças modernas está associada a um alto nível de higiene, à relativa raridade de infecções bacterianas e ao uso generalizado e injustificado de antibióticos que suprimem a flora comensal. Um papel importante também é desempenhado pelo uso quase constante de antipiréticos a qualquer aumento de temperatura, que também suprimem a produção de citocinas que causam a resposta do tipo Th-1: interferon γ, IL-1 e IL-2, TNF-α. A supressão da resposta do tipo Th-1 impede o desenvolvimento de uma resposta mais estável à infecção e a formação da memória imunológica.

Os lisados bacterianos estimulam a produção de citocinas do tipo Th-1, aumentam a produção de IgA, slgA e lisozima nas membranas mucosas do trato respiratório, simulam a atividade de células assassinas naturais, normalizando o número de células CD4+ quando este diminui, e também suprimem a produção de IgE e anticorpos dessa classe. É essa ação dos lisados que é atualmente considerada a principal, contribuindo para a formação de uma resposta imune madura e para a redução da morbidade respiratória.

O IRS 19 - lisado bacteriano de ação predominantemente local - estimula a produção de lisozima endógena e SIgA, aumenta a atividade fagocitária dos macrófagos (aumento qualitativo e quantitativo da fagocitose) e, indiretamente, normaliza o número de células CD4+ quando este diminui. O efeito dessensibilizante do IRS 19 também foi comprovado devido aos polipeptídeos que impedem a formação de anticorpos sensibilizadores. Ao utilizar o IRS 19, o inchaço da mucosa nasofaríngea também diminui, o exsudato é liquefeito e seu escoamento é facilitado.

Imudon aumenta a concentração de lisozima, interferon endógeno, SIgA e anticorpos desta classe na saliva, inclusive em relação à Candida albicans – o principal agente causador de candidíase e faringomicose. Imudon alivia de forma rápida e eficaz a dor de garganta e normaliza a composição da microflora da orofaringe.

Preparações de ação predominantemente geral, além de estimularem a formação de anticorpos específicos contra os microrganismos que as compõem, ativam a atividade humoral característica da resposta Th-1. Para VP-4 e Bronchomunal, a correção do conteúdo de linfócitos T (CD3, CD4, CD16, CD20) e a redução do nível de imunoglobulina E também são indicadas. Ribomunil também estimula a função dos linfócitos T e B, a produção de imunoglobulinas séricas e secretoras, IL-1 e interferon alfa. O medicamento tem ação geral e local, aumentando o nível de IgA secretora. Os lisados estão incluídos no Programa de IRA da União dos Pediatras.

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Eficiência

Uma meta-análise da eficácia dos lisados importados mostra que, nos grupos de tratamento, a frequência de IRA diminui em comparação ao grupo placebo em uma média de 42% (IC 95% 40-45%). O uso de VP-4 em crianças frequentemente doentes levou a uma redução na duração da IRA, a uma redução de três vezes na morbidade e a uma redução nos episódios de obstrução.

Estudos controlados de um tratamento de 6 meses com Ribomunil em crianças frequentemente doentes mostraram uma redução de 3,9 vezes na incidência de IRAs e uma redução de 2,8 vezes no uso de antibióticos. Em estudos controlados por placebo, um efeito positivo foi alcançado em 30-74% das crianças, e o número de dias de incapacidade para o trabalho entre os pais diminuiu significativamente. Um tratamento de 3 meses com Ribomunil também é eficaz: já no primeiro ano, a incidência de IRAs diminuiu 45,3% e a necessidade de terapia antibacteriana em 42,7%. No segundo ano, o número de IRAs por criança foi de 2,17 + 0,25, no grupo de controle - 3,11 + 0,47. Essas diferenças são suavizadas ao final do segundo ano.

Foi demonstrado que o uso do IRS 19 também leva à redução do número de infecções virais respiratórias agudas. Assim, pacientes com asma tratados com IRS 19 apresentaram três vezes menos episódios de infecções virais respiratórias agudas (2,1 por criança) durante o ano do que no ano anterior, enquanto no grupo controle houve apenas 25% menos episódios (4,5 por criança). Um bom efeito do IRS 19 também foi observado em adultos, bem como no início do tratamento no período agudo de infecções virais respiratórias agudas.

Em crianças que adoecem com frequência (mais de 6 vezes por ano), o Imudon reduziu a frequência de infecções virais respiratórias agudas pela metade nos 3 meses seguintes, em comparação com os 3 meses anteriores, e as exacerbações de faringite crônica em 2,5 vezes, a transmissão de estreptococos beta-hemolíticos diminuiu 3 vezes e a de fungos Candida em 4 vezes. Apesar dos custos relativamente altos dos lisados bacterianos, eles proporcionam economias significativas.

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Vias de administração e dosagem

A VP-4 é administrada a crianças com mais de 2,5 anos de idade por via nasal-oral. A vacina é diluída em 4 ml de solução salina. Nesta forma, pode ser armazenada por 5 dias a 2-6°C. Nos primeiros 3 dias, a vacina é administrada apenas por via nasal na seguinte dosagem: 1 gota no 1º dia, 2 gotas no 2º dia e 4 gotas no 3º dia. A administração oral inicia-se após 3 dias: em intervalos de 3 a 5 dias, administram-se 1 ml/dia e 2 ml/dia uma vez, e depois 4 ml/dia - 6 vezes. Se o efeito for insuficiente, o curso da administração oral pode ser estendido para 10 vezes na dose de 4 ml. A ingestão de alimentos é de 1 hora antes e 2 horas após a administração da vacina.

Bronchomunal é prescrito por via oral, pela manhã, em jejum, uma cápsula por 10 a 30 dias. Para fins preventivos, 1 cápsula por dia, durante 10 dias consecutivos por mês; o tratamento é de 3 meses (recomenda-se iniciar o tratamento todos os meses no mesmo dia). 1 cápsula de Bronchomunal P contém 3,5 mg para crianças de 6 meses a 12 anos; para crianças maiores e adultos, 1 cápsula contém 7 mg. Bronchovacsom também está disponível em cápsulas de 3,5 e 7 mg e é usado da mesma forma.

O IRS 19 é um spray intranasal em frascos de 20 ml (60 doses), prescrito para crianças a partir de 3 meses de idade, 1 dose de 2 a 5 vezes ao dia durante 2 semanas.

Imudon - comprimidos (0,05 g de matéria seca) para reabsorção com sabor agradável devem ser mantidos na boca até a completa reabsorção (sem mastigação). São prescritos 6 comprimidos por dia para faringite aguda (10 dias) e crônica (mais de 20 dias), para doenças inflamatórias purulentas graves da cavidade oral com lesão óssea.

Lisados bacterianos

Preparação	Composto
VP-4, Instituto de Pesquisa Mechnikov de Vacinas e Síndrome do Soro, Academia Russa de Ciências Médicas, Rússia	Vacina multicomponente acelular - antígenos e lipopolissacarídeos associados de S. aureus, K. pneumoniae, Proteus vulgaris, E. coli, bem como ácido teicóico
Bronchovacsom, formulário OM, Suíça	Lisado liofilizado de 8 bactérias: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozenae, S. aurens, S. viridans, St. pyogenes, M. catarrhalis
Bronchomunal Lek, Eslovênia
Imudon, Solvay Pharma, França	Uma mistura de lisados de 13 bactérias: Streptococcus pyogenes grupo A, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Sptreptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus acidophilus, L. fermentatum L. heheticus, L. delbrueckiis, Candida, albicans,
IRS 19, Solvay Pharma, França	Lisados de 18 bactérias: S. pneumoniae (6 sorotipos), S. pyogenes (grupos A e C), H. influenzae, K. pneumoniae, N. perflava, N. flava, M. Catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus grupo G, Acinetobacter
Ribomunil, Pierre Fabre, França	Frações ribossômicas de K. pneumoniae (35 lobos), S. pneumoniae (30 lobos), S. pyogenes (30 lobos), H. influenzae (5 lobos) + proteoglicanos da parte da membrana de Klebsiella

O Imudon é combinado com antibióticos; para cirurgias otorrinolaringológicas, são administrados 8 comprimidos por dia durante 1 semana antes e depois da cirurgia. Recomenda-se fazer de 2 a 3 sessões por ano.

Ribomunil está disponível em comprimidos de 0,25 mg de frações ribossômicas e 0,375 mg de proteoglicanos da membrana de Klebsiella pneumoniae (1/3 de uma dose única) ou 0,75 e 1,125 mg (1 dose única), respectivamente, e na forma de sachês com 500 mg de granulado para o preparo de uma solução potável. Dosagem: 3 comprimidos (0,25 mg) ou 1 comprimido (0,75 mg) ou 1 sachê (após diluição em um copo d'água) 4 dias por semana durante 3 semanas no primeiro mês de tratamento e, em seguida, nos primeiros 4 dias de cada mês durante os 5 meses seguintes.

Efeitos colaterais e contraindicações

Quando o VP-4 é administrado, a temperatura pode aumentar para níveis subfebris por 12 a 24 horas, congestão nasal e tosse (com temperatura de 38,5°C ou outros efeitos colaterais, a administração é interrompida). O Broyusomunal pode causar dispepsia. O IRS 19 pode, em casos raros, aumentar a rinorreia, o que ajuda a eliminar agentes patogênicos. O Imudon não apresenta efeitos colaterais. A hipersalivação é observada entre os efeitos colaterais do Ribomunil.

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Uso combinado com outras vacinas

Ribomunil e IRS19 foram utilizados com sucesso em conjunto com vacinas contra influenza, o que aumentou sua eficácia contra IRA. A administração combinada de Ribomunil com a vacinação contra sarampo reduziu a frequência de IRA no período pós-vacinação; Ribomunil acelera a resposta imune à vacinação, o que indica seu pronunciado efeito imunomodulador.

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