Ataxia cerebelar

Ataxia cerebelar é um termo geral para um distúrbio do movimento causado por doenças e danos ao cerebelo e suas conexões. A ataxia cerebelar se manifesta por distúrbios específicos da marcha (disbasia cerebelar), equilíbrio, incoordenação motora dos membros (ataxia propriamente dita), distúrbio da fala (disartria cerebelar), vários tipos de tremor cerebelar, hipotonia muscular, bem como disfunção oculomotora e tontura. Há um grande número de testes específicos para detectar a disfunção cerebelar e muitos sintomas individuais que ela pode manifestar.

O enorme número de doenças capazes de afetar o cerebelo e suas extensas conexões dificulta a criação de uma classificação conveniente das ataxias cerebelares. Uma classificação unificada ainda não foi criada, embora existam algumas tentativas desse tipo na literatura, todas baseadas em princípios diferentes.

Do ponto de vista do médico em exercício, é mais conveniente basear-se em uma classificação baseada em um ou outro sinal clínico importante. Nos concentramos na classificação baseada nas características do curso da ataxia cerebelar (ataxia aguda, subaguda, crônica e paroxística). Essa classificação é complementada por uma classificação etiológica das ataxias cerebelares.

[ 1 ], [ 2 ]

Classificação da ataxia cerebelar

Ataxia de início agudo

1. Traços e processos volumétricos com curso pseudo-traço.
2. Esclerose múltipla
3. Síndrome de Guillain-Barré
4. Encefalite e cerebelite pós-infecciosa
5. Intoxicação (incluindo intoxicação por medicamentos: lítio, barbitúricos, fenitoína)
6. Distúrbios metabólicos
7. Hipertermia
8. Hidrocefalia obstrutiva

Ataxia com início subagudo (ao longo de uma ou várias semanas)

1. Tumores, abscessos e outros processos ocupantes de espaço no cerebelo
2. Hidrocefalia de pressão normal
3. Distúrbios tóxicos e metabólicos (incluindo aqueles associados à absorção e nutrição prejudicadas).
4. Degeneração cerebelar paraneoplásica
5. Esclerose múltipla

Ataxias cronicamente progressivas (ao longo de vários meses ou anos)

1. Ataxias espinocerebelares (geralmente de início precoce)

• Ataxia de Friedreich
• Ataxia "não friedreichiana" de início precoce com reflexos preservados, hipogonadismo, mioclonia e outras anormalidades

2. Ataxias cerebelares corticais

• Atrofia cortical cerebelar de Holmes
• Atrofia cerebelar tardia de Marie-Foix-Alajouanine

3. Ataxias cerebelares de início tardio, envolvendo estruturas do tronco cerebral e outras formações do sistema nervoso

• OPTSA
• Atrofia dentato-rubro-pálido-Lewis
• Doença de Machado-Joseph
• Outras degenerações envolvendo o cerebelo
• Disgenesia cerebelar

Ataxia episódica paroxística

Na infância:

• Ataxia periódica hereditária autossômica dominante (tipo 1 e tipo 2, diferindo na duração dos ataques).
• Outras ataxias (doença de Hartnup; deficiência de piruvato desidrogenase; doença da urina de xarope de bordo)

Ataxia episódica em adultos

• Medicinal
• Esclerose múltipla
• Ataques isquêmicos transitórios
• Processos de compressão na área do forame magno
• Obstrução intermitente do sistema ventricular

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ataxia cerebelar de início agudo

O acidente vascular cerebral (AVC) é provavelmente a causa mais comum de ataxia aguda na prática clínica. Infartos lacunares nas áreas pontina e supratentorial podem causar ataxia, geralmente no quadro de hemiparesia atáxica. Isquemia na região do tálamo, ramo posterior da cápsula interna e corona radiata (área de irrigação sanguínea da artéria cerebral posterior) pode se manifestar como ataxia cerebelar. Ao mesmo tempo, infartos lacunares "silenciosos" são frequentemente encontrados no cerebelo. O infarto cerebelar também pode se manifestar como tontura isolada. Embolia cardíaca e oclusão aterosclerótica são as duas causas mais comuns de AVC cerebelar.

Hemiataxia com hemi-hipestesia é típica de acidentes vasculares cerebrais (AVCs) no tálamo (ramo da artéria cerebral posterior). Marcha atáxica isolada é ocasionalmente observada com lesão dos ramos penetrantes da artéria basilar. A hemiataxia com envolvimento de certos nervos cranianos se desenvolve com lesão das partes superiores da ponte (artéria cerebelar superior), partes laterais inferiores da ponte e partes laterais do bulbo (artérias cerebelares inferior anterior e inferior posterior), geralmente no quadro de síndromes alternantes do tronco encefálico.

Infartos ou hemorragias cerebelares extensos são acompanhados pelo rápido desenvolvimento de ataxia generalizada, tontura e outras manifestações cerebrais gerais e do tronco cerebral, frequentemente em conexão com o desenvolvimento de hidrocefalia obstrutiva.

Tumores cerebelares, abscessos, processos granulomatosos e outros processos volumétricos às vezes se manifestam de forma aguda e sem sintomas graves (dores de cabeça, vômitos, ataxia leve ao caminhar).

A esclerose múltipla às vezes se desenvolve de forma aguda e raramente ocorre sem sintomas cerebelares. Geralmente, há outros sinais (clínicos e de neuroimagem) de dano multifocal ao tronco encefálico e a outras partes do sistema nervoso.

A síndrome de Guillain-Barré é uma forma rara de lesão que envolve nervos cranianos e ataxia. Mas mesmo aqui, são detectados pelo menos hiporreflexia leve e aumento de proteína no líquido cefalorraquidiano. A síndrome de Miller-Fisher é aguda, com o desenvolvimento de ataxia, oftalmoplegia e arreflexia (outros sintomas são opcionais), com subsequente boa recuperação das funções comprometidas. Essas manifestações são muito específicas e suficientes para o diagnóstico clínico.

Encefalite e cerebelite pós-infecciosa frequentemente envolvem o cerebelo. A cerebelite na caxumba é especialmente comum em crianças com anormalidades cerebelares pré-mórbidas. A catapora pode causar cerebelite. O vírus Epstein-Barr causa mononucleose infecciosa com ataxia cerebelar aguda secundária. A ataxia pós-infecciosa aguda é especialmente comum entre as consequências de infecções na infância.

A intoxicação é outra causa comum de ataxia aguda. Via de regra, há marcha atáxica e nistagmo. Se a ataxia for detectada nos membros, ela geralmente é simétrica. As causas mais comuns são: álcool (incluindo encefalopatia de Wernicke), anticonvulsivantes e psicotrópicos.

Distúrbios metabólicos como o insulinoma (a hipoglicemia causa ataxia aguda e estado confusional) são causas bastante comuns de ataxia aguda.

A hipertermia na forma de estresse térmico prolongado e intenso (febre alta, insolação, síndrome neuroléptica maligna, hipertermia maligna, hipertermia devido à intoxicação por lítio) pode afetar o cerebelo, especialmente na região rostral ao redor do vermis.

A hidrocefalia obstrutiva, que se desenvolveu agudamente, manifesta-se por um complexo de sintomas de hipertensão intracraniana (cefaleia, sonolência, confusão, vômitos), entre os quais ocorre frequentemente ataxia cerebelar aguda. Com o desenvolvimento lento da hidrocefalia, a ataxia pode se manifestar com distúrbios cerebrais gerais mínimos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataxia com início subagudo

Tumores (especialmente meduloblastomas, astrocitomas, ependimomas, hemangioblastomas, meningiomas e schwannomas (do ângulo pontocerebelar), bem como abscessos e outras lesões ocupantes de espaço no cerebelo, podem se apresentar clinicamente como ataxias subagudas ou cronicamente progressivas. Além da ataxia cerebelar progressiva, os sintomas de envolvimento de lesões adjacentes não são incomuns; sinais de aumento da pressão intracraniana aparecem relativamente cedo. Métodos de neuroimagem auxiliam no diagnóstico.

A hidrocefalia de pressão normal (síndrome de Hakim-Adams: aumento progressivo dos ventrículos com pressão normal do líquido cefalorraquidiano) se manifesta clinicamente por uma tríade característica de sintomas na forma de disbasia (apraxia da marcha), incontinência urinária e demência subcortical, que se desenvolvem ao longo de várias semanas ou meses.

Principais causas: consequências de hemorragia subaracnoidea, meningite prévia, traumatismo cranioencefálico com hemorragia subaracnoidea, cirurgia cerebral com sangramento. Hidrocefalia idiopática de pressão normal também é conhecida.

O diagnóstico diferencial é feito com doença de Alzheimer, doença de Parkinson, coreia de Huntington e demência multi-infarto.

Distúrbios tóxicos e metabólicos (deficiência de vitamina B12, vitamina B1, vitamina E; hipotireoidismo, hiperparatireoidismo; intoxicação por álcool, tálio, mercúrio, bismuto; overdose de difenina ou outros anticonvulsivantes, bem como lítio, ciclosporina e algumas outras substâncias) podem levar à ataxia cerebelar progressiva.

Degeneração cerebelar paraneoplásica. A neoplasia maligna pode ser acompanhada de síndrome cerebelar subaguda (às vezes aguda), frequentemente com tremor ou mioclonia (e também opsoclonia). Frequentemente, trata-se de um tumor dos pulmões, tecido linfoide ou órgãos genitais femininos. A degeneração cerebelar paraneoplásica às vezes precede clinicamente as manifestações imediatas do próprio tumor. A ataxia cerebelar subaguda (ou crônica) inexplicada às vezes requer busca oncológica direcionada.

A esclerose múltipla deve ser confirmada ou excluída na ataxia cerebelar subaguda, especialmente em indivíduos com menos de 40 anos. Se o quadro clínico for atípico ou questionável, a ressonância magnética e os potenciais evocados de diferentes modalidades geralmente permitem esclarecer essa questão.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ataxias cerebelares cronicamente progressivas (ao longo de meses ou anos)

Além de tumores de crescimento lento e outros processos volumétricos, este grupo é caracterizado por:

Ataxias espinocerebelares (início precoce)

As ataxias espinocerebelares são um grupo de doenças cuja lista não é estritamente fixa e inclui, segundo diferentes autores, diversas doenças hereditárias (principalmente na infância).

Ataxia de Friedreich (sintomas típicos: ataxia cerebelar, ataxia sensorial, hiporreflexia, sinal de Babinski, escoliose, pé de Friedreich (pé cavo), cardiomiopatia, diabetes mellitus, polineuropatia axonal).

Degenerações espinocerebelares do "tipo não Friedreich". Ao contrário da ataxia de Friedreich, esta se caracteriza por um início mais precoce da doença, reflexos tendinosos preservados e hipogonadismo. Em algumas famílias, há paraparesia espástica inferior ou outros sinais de lesão predominante da medula espinhal.

Ataxias cerebelares corticais

A atrofia cortical cerebelar de Holmes é uma doença hereditária de adultos, manifestada por ataxia cerebelar lentamente progressiva, disartria, tremor, nistagmo e, raramente, outros sinais neurológicos (atrofia familiar cerebelofugal isolada, heredoataxia tipo B). Na ressonância magnética, atrofia do vérmis cerebelar.

A atrofia cerebelar tardia de Marie-Foix-Alajouanine tem início tardio (idade média de 57 anos) e progride muito lentamente (ao longo de 15 a 20 anos), assemelhando-se em muitos aspectos à forma anterior (clínica e morfologicamente), mas sem histórico familiar (atrofia cerebelofugal isolada do tipo esporádico). Manifestações patomorfológicas e clínicas semelhantes foram descritas na degeneração cerebelar alcoólica.

Ataxias cerebelares de início tardio, envolvendo estruturas do tronco cerebral e outras formações do sistema nervoso

Atrofia olivopontocerebelar (OPCA)

Existem várias classificações de OPCA. A forma esporádica (Dejerine-Thomas) aparece como um tipo clinicamente "puro" ou como um tipo com manifestações extrapiramidais e vegetativas (falência vegetativa progressiva). Esta última variante é classificada como atrofia multissistêmica. As formas hereditárias (aproximadamente 51%) de OPCA (heredoataxia tipo A) são patomorfologicamente e, às vezes, clinicamente (ao contrário das formas esporádicas, a PVN não é característica aqui) pouco diferentes das formas esporádicas de OPCA e, atualmente, contam com sete variantes genéticas.

A principal manifestação de qualquer forma de ACOP é a ataxia cerebelar (em média, mais de 90% dos pacientes), especialmente perceptível ao caminhar (mais de 70%); disartria (fala escaneada, disfagia, distúrbios bulbar e pseudobulbar); a síndrome parkinsoniana ocorre em aproximadamente 40-60% dos casos; sinais piramidais não são menos característicos. Variantes clínicas individuais incluem mioclonia, distonia, hipercinesia coreica, demência, distúrbios oculomotores e visuais; raramente - amiotrofia, fasciculações e outros sintomas (convulsões epilépticas, apraxia palpebral). Nos últimos anos, a apneia do sono tem sido cada vez mais descrita na ACOP.

TC ou RM revelam atrofia do cerebelo e do tronco encefálico, dilatação do quarto ventrículo e da cisterna do ângulo pontocerebelar. Os parâmetros dos potenciais evocados auditivos do tronco encefálico são frequentemente prejudicados.

O diagnóstico diferencial é realizado em diversas formas de atrofia multissistêmica (variante esporádica da AMS, síndrome de Shy-Drager, degeneração estriatonigral). A gama de doenças com as quais a AMS deve ser diferenciada inclui doenças como doença de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva, coreia de Huntington, doença de Machado-Joseph, ataxia de Friedreich, ataxia-telangiectasia, síndrome de Marinesco-Sjögren, abetalipoproteinemia, gangliosidose CM2, doença de Refsum, leucodistrofia metacromática, adrenoleucodistrofia, doença de Creutzfeldt-Jakob, degeneração cerebelar paraneplásica e, por vezes, doença de Alzheimer, doença difusa por corpos de Lewy e outras.

A atrofia dento-rubro-pálida-de-Lewis é uma doença familiar rara, descrita principalmente no Japão, na qual a ataxia cerebelar está associada a coreoatetose e distonia, e em alguns casos inclui mioclonia, parkinsonismo, epilepsia ou demência. O diagnóstico preciso é feito por análise genética molecular de DNA.

A doença de Machado-Joseph (doença dos Açores) é uma doença autossômica dominante caracterizada por ataxia cerebelar lentamente progressiva na adolescência ou no início da idade adulta, com hiperreflexia, rigidez extrapiramidal, distonia, sinais bulbares, fraqueza motora distal e oftalmoplegia. É possível a variabilidade interfamiliar nas manifestações neurológicas individuais. O diagnóstico preciso é obtido por análise genética de DNA.

Outras ataxias hereditárias envolvendo o cerebelo. Há muitas descrições de ataxias cerebelares hereditárias com características clínicas incomuns (ataxia cerebelar com atrofia óptica; com degeneração pigmentar da retina e surdez congênita; degeneração da retina e diabetes mellitus; ataxia de Friedreich com parkinsonismo juvenil; etc.).

Este grupo também inclui as chamadas síndromes "ataxia plus" (doença de Von Hippel-Lindau; ataxia-telangiectasia; "ataxia cerebelar mais hipogonadismo"; síndrome de Marinescu-Sjögren; "ataxia cerebelar mais perda auditiva") e doenças com um defeito bioquímico conhecido (doença de Refsum; doença de Bassen-Kornzweig), bem como algumas outras doenças raras (doença de Leigh; doença de Gerstmann-Straussler); doença de Creutzfeldt-Jakob; adrenoleucodistrofia ligada ao cromossomo X; síndrome MERRF; doença de Tay-Sachs; doença de Gaucher; doença de Niemann-Pick; doença de Sandhof).

Disgenesias cerebelares

A malformação de Arnold-Chiari é caracterizada pela protrusão das tonsilas cerebelares para dentro do forame magno. O tipo I dessa malformação representa a protrusão mais branda e é caracterizada por cefaleia, dor cervical, nistagmo (especialmente para baixo), disbasia atáxica e envolvimento dos nervos cranianos inferiores e dos sistemas de condução do tronco encefálico. O tipo IV é o mais grave e se caracteriza por hipoplasia cerebelar com dilatação cística do quarto ventrículo. Esse tipo se sobrepõe à síndrome de Dandy-Walker, que pode incluir muitas outras anomalias cerebrais.

Variantes de disgenesia cerebelar, como hipoplasia congênita da camada de células granulares e agenesia do vermis cerebelar, também foram descritas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ataxia paroxística (episódica)

Na infância

A ataxia episódica familiar (paroxística) existe em duas formas.

O tipo I começa entre 5 e 7 anos de idade e é caracterizado por crises curtas de ataxia ou disartria, com duração de alguns segundos a vários minutos. A mioquimia é detectada no período interictal, geralmente observada nos músculos orbiculares dos olhos e nas mãos. As crises geralmente são provocadas por um susto ou esforço físico. Em algumas famílias, as crises respondem a anticonvulsivantes. Outros achados incluem contraturas articulares e discinesias paroxísticas. A EMG mostra atividade constante das unidades motoras.

A ataxia episódica tipo II é caracterizada por crises que duram até vários dias. As crises são provocadas por estresse emocional e esforço físico. A doença frequentemente se inicia na idade escolar. Em alguns pacientes, as crises são acompanhadas por dores de cabeça semelhantes às da enxaqueca, tonturas e náuseas, um quadro que torna necessário descartar a possibilidade de enxaqueca basilar. No período interictal, o nistagmo, pulsando para baixo, é típico. Em alguns casos, pode ocorrer ataxia cerebelar progressiva. A ressonância magnética às vezes mostra um quadro de atrofia seletiva do vermis cerebelar.

A doença de Hartnup é uma doença rara, de herança autossômica recessiva, que consiste em um distúrbio do metabolismo do triptofano. Caracteriza-se por ataxia cerebelar intermitente. Os sintomas aumentam ao longo de vários dias e duram de uma semana a um mês. Crianças com esta doença caracterizam-se por aumento da fotossensibilidade da pele (fotodermatose). Muitos pacientes apresentam episódios de ataxia cerebelar, por vezes acompanhados de nistagmo. As manifestações neurológicas são provocadas por estresse ou infecções intercorrentes, bem como por uma dieta contendo triptofano. A evolução é favorável. A aminoacidúria é característica. As crises são prevenidas pela administração oral diária de nicotinamida (de 25 a 300 mg por dia).

Deficiência de piruvato desidrogenase. A maioria dos pacientes apresenta atraso leve no desenvolvimento na primeira infância. Crises de ataxia, disartria e, às vezes, hipersonia geralmente começam após os 3 anos de idade. Em formas mais graves, os episódios de ataxia começam na infância e são acompanhados por fraqueza generalizada e comprometimento da consciência. Algumas crises se desenvolvem espontaneamente; outras são provocadas por estresse ou infecções. Crises de incoordenação cerebelar recorrem em intervalos irregulares e podem durar de 1 dia a várias semanas. Acidose láctica e polineuropatia recorrente são características. As concentrações de lactato e piruvato sempre aumentam durante as crises. Com a sobrecarga de glicose per os, a hiperglicemia é prolongada e a concentração de lactato no sangue aumenta. Este teste pode provocar o aparecimento de sintomas clínicos.

A doença da urina em xarope de bordo é uma doença autossômica recessiva caracterizada por um defeito no metabolismo de aminoácidos. As manifestações clínicas tornam-se perceptíveis entre as idades de 5 meses e 2 anos: surgem episódios de ataxia, irritabilidade e hipersonia crescente. Os fatores precipitantes incluem infecções, intervenções cirúrgicas e uma dieta rica em proteínas. A duração das crises é variável; a maioria das crianças se recupera espontaneamente, mas algumas morrem com acidose metabólica grave. Nos sobreviventes, o desenvolvimento psicomotor permanece normal. O diagnóstico baseia-se em dados clínicos gerais e na detecção de um odor adocicado específico na urina. Os aminoácidos leucina, isoleucina e valina são encontrados em grandes quantidades no soro sanguíneo e na urina (são eles que conferem esse odor à urina). O diagnóstico diferencial inclui fenilcetonúria e outras anormalidades hereditárias do metabolismo de aminoácidos.

Ataxia episódica em adultos

A ataxia medicamentosa (tóxica) já foi mencionada anteriormente. Sua ocorrência é frequentemente causada pelo acúmulo ou overdose de medicamentos como difenina e outros anticonvulsivantes, alguns psicotrópicos (lítio) e outros fármacos. A esclerose múltipla em curso remitente no momento das exacerbações (bem como pseudo-recaídas) pode se manifestar como ataxia recorrente. Ataques isquêmicos transitórios, manifestados por ataxia cerebelar, são característicos de danos às artérias vertebrais e basilares (incluindo o quadro de enxaqueca basilar).

Processos compressivos na área do forame magno também podem se manifestar como episódios de ataxia cerebelar.

A obstrução intermitente do sistema ventricular em algumas doenças neurocirúrgicas, entre outras manifestações neurológicas, também contém episódios de ataxia cerebelar.

A análise sindrômico-nosológica apresentada da ataxia cerebelar aborda as principais formas de doenças neurológicas que cursam com ataxia, mas não é e dificilmente poderá ser totalmente completa. Portanto, apresentamos adicionalmente outra classificação da ataxia cerebelar, na qual a etiologia (e não os sinais clínicos) constitui a base da classificação. Ela contém, em primeiro lugar, uma lista detalhada de doenças e pode servir como auxílio à classificação clínica anterior no diagnóstico diferencial da ataxia cerebelar.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]