Causas de dores nas articulações

Dor na articulação afetada (artralgia) ocorre como resultado da irritação das terminações nervosas em suas diversas estruturas, excluindo a cartilagem articular, que não possui terminações nervosas nem vasos. Poliartralgia é entendida como a presença de dor em 5 ou mais articulações.

A dor articular geralmente está associada a sinais de inflamação das articulações, tecidos moles e/ou locais de inserção dos tendões no osso (entesite), sendo menos frequentemente biomecânica ou neurogênica. No entanto, em muitos casos de doenças reumáticas, a dor está associada a vários mecanismos simultaneamente. Por exemplo, na osteoartrite, a dor frequentemente tem natureza biomecânica, inflamatória e vascular e pode estar associada a distúrbios psicoemocionais.

Ao entrevistar um paciente, o médico precisa obter respostas para uma série de perguntas muito importantes: é imperativo esclarecer a localização da dor, sua irradiação, prevalência e profundidade, determinar a natureza da dor (pontada, cortante, dolorosa, queimante, pulsante, etc.). Também é determinado há quanto tempo a síndrome dolorosa existe, a frequência da dor, seu ritmo durante o dia (incluindo a presença dos chamados intervalos leves, ou seja, períodos em que não há dor), a intensidade da síndrome dolorosa é especificada, se a dor é constante ou crescente. O médico tenta descobrir a que o paciente associa o aparecimento de dor na articulação. Os fatores de risco para o desenvolvimento de danos ao sistema musculoesquelético são, na maioria das vezes, uma doença infecciosa sofrida no dia anterior (infecções virais respiratórias agudas, salmonelose, etc.), exacerbação de focos crônicos de infecção (amigdalite crônica, sinusite, etc.), sobrecarga ou dano à articulação, o uso de glicocorticoides (a osteonecrose óssea é possível no contexto de seu uso). O aparecimento da síndrome articular após uma doença infecciosa ou reação alérgica permite ao médico suspeitar da natureza inflamatória da lesão articular – artrite. A presença na anamnese de informações sobre traumas constantes, esforços físicos excessivos e prolongados sobre o sistema musculoesquelético na ausência de inflamação (por exemplo, em atletas) indica, antes, a natureza degenerativo-distrófica do processo patológico. A ligação da síndrome dolorosa com certos movimentos, como, por exemplo, subir ou descer escadas, também é esclarecida. Dor nos ossos (ossalgia) e nas articulações pode estar associada ao excesso de treinamento durante a prática esportiva, a mudanças nas condições climáticas ou a algum outro motivo.

O médico não deve se esquecer da chamada artralgia de etiologia não orgânica.

A história familiar e as informações sobre a hereditariedade do paciente contribuem para o diagnóstico correto de doenças do sistema musculoesquelético, que podem ser hereditárias (síndrome de exostose generalizada de ossos tubulares longos, displasia metafisária, condrodistrofias generalizadas, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, etc.) ou ter predisposição hereditária (por exemplo, artrite reumatoide).

Quanto ao algoritmo para fazer um diagnóstico de síndrome articular, aqui podemos tomar como base um sintoma tão importante como a dor na articulação:

1. Dor articular constante, que piora após o exercício, com rigidez matinal, é característica de diversas doenças, como artrite reumatoide, artrite reativa, artropatia psoriática e, portanto, de um grupo de doenças inflamatórias. No entanto, é importante ressaltar que a rigidez matinal caracteriza não apenas as doenças inflamatórias, mas também as metabólicas distróficas, portanto, ocorre inclusive na osteoartrose primária e secundária.
2. A dor articular inicial (mecânica) é mais comum na osteoartrose. A síndrome dolorosa ocorre com uma carga elevada na articulação, ou no início da carga, ou à medida que a carga física aumenta no final do dia.
3. Dor que aumenta rapidamente nas articulações do primeiro dedo, com inchaço progressivo e aumento da temperatura, ocorre frequentemente no início de uma crise de gota. Curiosamente, apesar dessa característica aparentemente mais simples e marcante da síndrome dolorosa, a gota, de todas as condições patológicas que acompanham a síndrome articular, é a pior de se diagnosticar.
4. Dor articular constante localizada na coluna, intensa, em queimação, sem alteração de intensidade, é a mais característica do processo paraneoplásico.

Assim, a síndrome da dor crônica nas articulações inclui todo um grupo de formas nosológicas, representadas, em primeiro lugar, por doenças do sistema musculoesquelético. Estas incluem doenças inflamatórias, metabólicas e distróficas das articulações, lesões articulares secundárias e lesões articulares em doenças não reumáticas.

As doenças inflamatórias das articulações incluem artrite reumatoide, um grande grupo de artrite reativa, artropatia psoriática, espondiloartrite e artrite gotosa.

Doenças metabólicas-distróficas das articulações incluem osteoartrose (osteoartrite), gota (primária e secundária), osteoporose, condrocarcinose (condrocarcinose) e artropatia hidroxiapatita.

Lesões articulares secundárias incluem artrose e artrite pós-traumáticas, osteoartrose no contexto de artrite primária, artrite paracancerosa, lesões metastáticas da coluna em doenças do sistema sanguíneo, lesões articulares em deficiências de vitaminas, doenças pulmonares, amiloidose.

Antigamente, acreditava-se que a presença de artrite reumatoide não implicava a adição de uma segunda doença relacionada ao grupo da osteoartrose secundária. Mas agora se sabe que ela frequentemente acompanha doenças inflamatórias das articulações, sendo, portanto, incluída no grupo da osteoartrose em relação à artrite primária.

As artropatias secundárias em doenças não reumáticas são causadas por doenças alérgicas (doença do soro, doença medicamentosa e outras condições alérgicas), distúrbios metabólicos (amiloidose, ocronose, hiperlipidemia, hemocromatose), defeitos congênitos do metabolismo do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan, síndrome de Eders-Danlos, mucopolissacaridose), doenças paraneoplásicas, doenças endócrinas (diabetes mellitus, acromegalia, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipotireoidismo), leucemia e um grupo de doenças linfoproliferativas. A síndrome articular nesta lista de doenças ocorre na forma de dano articular inflamatório ou na forma de doenças metabólicas distróficas.

Cada uma das formas nosológicas listadas possui características próprias, mas são unidas por um complexo de sintomas mais importante, representado, em primeiro lugar, pela artralgia. A artralgia está necessariamente presente em cada uma dessas doenças.

Dor articular pode mimetizar fibromialgia. A fibromialgia é uma síndrome de dor difusa crônica (com duração superior a 3 meses), não inflamatória e não autoimune, de etiologia desconhecida, com pontos de dor característicos revelados ao exame físico. Os pacientes frequentemente se queixam de rigidez matinal, fadiga, manifestações do fenômeno de Raynaud e outros sinais subjetivos característicos do processo inflamatório. O exame físico e os dados laboratoriais não revelam sinais de inflamação ou processos degenerativos nas articulações, ossos e tecidos moles. Microtraumas e falta de treinamento muscular, aumento da produção de substância P e o fenômeno de aumento dos receptores alfa- ₂ -adrenérgicos nos músculos, vasos dos dedos, glândulas lacrimais e salivares, que se manifesta como dor muscular devido à isquemia relativa, fenômeno de Raynaud, etc., são importantes em seu desenvolvimento. Fadiga e fraqueza na fibromialgia não são causadas por citocinas circulantes, mas por distúrbios do sono (sono alfa-delta). Fadiga e dor generalizada na fibromialgia são sintomas inespecíficos e ocorrem em muitas condições.

Contusões, entorses e, com menos frequência, luxações e fraturas, especialmente em pessoas que praticam esportes regularmente, podem ser acompanhadas por sintomas "mascarados" como uma verdadeira síndrome articular. A causa é o estiramento e a inflamação das estruturas músculo-tendíneas. O excesso de treinamento durante esportes (futebol, atletismo) causa o desenvolvimento da síndrome do estresse patelofemoral. Essa condição se desenvolve quando o processo de extensão de uma articulação do joelho lesionada repetidamente é interrompido e é caracterizada por síndrome de dor crônica. É necessário diferenciar essa patologia da condromalácia patelar.

Reclamações de um "estalo" na área da articulação durante uma lesão no joelho podem ser um sinal de uma patologia como lesão do menisco, lesão do ligamento cruzado anterior ou subluxação patelar.

Diagnóstico diferencial de artralgia de etiologia orgânica e não orgânica

Causas orgânicas	Distúrbios funcionais
A dor ocorre tanto durante o dia quanto à noite A dor ocorre nos fins de semana e durante as férias A dor é tão intensa que o paciente é forçado a parar de trabalhar A dor é localizada na articulação Dor unilateral O paciente manca ou se recusa a andar Histórico: sinais de doença sistêmica, incluindo perda de peso, febre, suores noturnos, erupção cutânea, diarreia	A dor ocorre apenas à noite A dor ocorre principalmente nos dias de semana O paciente continua levando uma vida normal. A dor é localizada entre as articulações Dor bilateral A marcha não muda Dados anamnésicos: em todos os aspectos, um paciente saudável, os dados anamnésicos podem incluir distúrbios neuróticos mínimos

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