Complicações da broncoscopia e medidas para as prevenir

Segundo a maioria dos autores, a broncoscopia apresenta risco mínimo para o paciente. As estatísticas mais abrangentes, que abrangem 24.521 broncoscopias, indicam um pequeno número de complicações. Os autores dividiram todas as complicações em três grupos: leves - 68 casos (0,2%), graves - 22 casos (0,08%), necessitando de ressuscitação, e fatais - 3 casos (0,01%).

De acordo com GI Lukomsky et al. (1982), 82 complicações (5,41%) foram observadas em 1146 procedimentos de broncofibroscopia, no entanto, um número mínimo de complicações graves foi observado (3 casos) e não houve resultados fatais.

S. Kitamura (1990) apresentou os resultados de uma pesquisa com especialistas renomados de 495 grandes hospitais japoneses. Ao longo de um ano, foram realizados 47.744 procedimentos de broncofibroscopia. Complicações foram observadas em 1.381 pacientes (0,49%). O principal grupo de complicações consistiu em complicações associadas à biópsia intrabrônquica de tumor e à biópsia pulmonar transbrônquica (32%). A natureza das complicações graves foi a seguinte: 611 casos de pneumotórax (0,219%), 169 casos de intoxicação por lidocaína (0,061%), 137 casos de sangramento (acima de 300 ml) após biópsia (0,049%), 125 casos de febre (0,045%), 57 casos de insuficiência respiratória (0,020%), 53 casos de extrassístole (0,019%), 41 casos de choque devido à lidocaína (0,015%), 39 casos de diminuição da pressão arterial (0,014%), 20 casos de pneumonia (0,007%), 16 casos de insuficiência cardíaca (0,006%), 12 casos de laringoespasmo, 7 casos de infarto do miocárdio (0,003%) e 34 mortes (0,012%).

As causas da morte foram: sangramento após biópsia de tumor (13 casos), pneumotórax após biópsia pulmonar transbrônquica (9 casos), após cirurgia endoscópica a laser (4 casos), choque à lidocaína (2 casos), intubação com broncoscópio (1 caso), insuficiência respiratória associada à realização de broncoscopia de higienização (3 casos), causa desconhecida (2 casos).

Dos 34 pacientes, 20 morreram imediatamente após a broncoscopia, 5 pessoas morreram 24 horas após o exame e 4 pessoas morreram uma semana após a broncoscopia.

As complicações que surgem durante a broncoscopia podem ser divididas em dois grupos:

1. Complicações devido à pré-medicação e anestesia local.
2. Complicações associadas à broncoscopia e manipulações endobrônquicas. Um leve aumento da frequência cardíaca e um aumento moderado da pressão arterial são reações comuns à pré-medicação e à anestesia local durante a broncofibroscopia.

Complicações devido à pré-medicação e anestesia local

• Efeitos tóxicos dos anestésicos locais (em caso de overdose).

Em caso de overdose de lidocaína, os sintomas clínicos são causados pelo efeito tóxico do anestésico no centro vasomotor. Ocorre um espasmo dos vasos cerebrais, que se manifesta por fraqueza, náusea, tontura, pele pálida, suor frio e pulso rápido com enchimento fraco.

Se ocorrer irritação do córtex cerebral devido ao efeito tóxico do anestésico, o paciente apresenta agitação, convulsões e perda de consciência.

Ao menor sinal de overdose de anestésicos locais, é necessário interromper imediatamente a anestesia e o exame, lavar as mucosas com solução de bicarbonato de sódio ou solução isotônica de cloreto de sódio, injetar 2 ml de solução de benzoato de cafeína e sódio a 10% sob a pele, deitar o paciente com os membros inferiores elevados e administrar oxigênio umidificado. Outras medidas são tomadas dependendo do quadro de intoxicação.

Para estimular os centros vasomotor e respiratório, é indicada a administração intravenosa de analépticos respiratórios: cordiamina - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Em caso de queda acentuada da pressão arterial, é necessário administrar lentamente 0,1-0,3 ml de adrenalina diluída em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou 1 ml de solução de efedrina a 5% (de preferência diluída em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio) por via intravenosa. 400 ml de poliglucina com adição de 30-125 mg de prednisolona são administrados por via intravenosa em jato.

Em caso de parada cardíaca, é realizada massagem fechada, administrado 1 ml de adrenalina com 10 ml de cloreto de cálcio e hormônios por via intracardíaca, o paciente é intubado e transferido para ventilação artificial.

Em caso de sintomas de irritação do córtex cerebral, são administrados barbitúricos, 90 mg de prednisolona e 10-20 mg de relânio por via intravenosa, de uma só vez. Em casos graves, se as medidas acima forem ineficazes, o paciente é intubado e transferido para ventilação mecânica.

• Uma reação alérgica devido ao aumento da sensibilidade (intolerância) às substâncias anestésicas locais é o choque anafilático.

É necessário interromper imediatamente o exame, deitar o paciente e estabelecer a inalação de oxigênio umidificado. Administram-se 400 ml de poliglucina por via intravenosa em jato, adiciona-se 1 ml de solução de adrenalina a 0,1% e anti-histamínicos (suprastina 2 ml de solução a 2% ou difenidramina 2 ml de solução a 1% ou tavegil 2 ml de solução a 0,1%). É necessário o uso de corticosteroides - 90 mg de prednisolona ou 120 mg de acetato de hidrocortisona.

Em caso de broncoespasmo, administram-se por via intravenosa 10 ml de solução de eufilina a 2,4% por 10 ml de solução de glicose a 40%, preparações de cálcio (10 ml de cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio), hormônios, anti-histamínicos e adrenalina.

Em caso de respiração com estridor grave (edema laríngeo), uma mistura de óxido nitroso com fluoreto de sódio e oxigênio é inalada através da máscara de anestesia, e todas as medidas para broncoespasmo também são realizadas. Se essas medidas forem ineficazes, é necessário administrar relaxantes e intubar o paciente, continuando toda a terapia indicada. É necessária a monitorização constante do pulso, da pressão arterial, da frequência respiratória e do ECG.

• Reações vagais espásticas com anestesia insuficiente da mucosa do trato respiratório - laringoespasmo, broncoespasmo, arritmia cardíaca.

Ao realizar broncoscopia no contexto de anestesia insuficiente da membrana mucosa do trato respiratório, reações vagais espásticas se desenvolvem como resultado da irritação das terminações periféricas do nervo vago, especialmente na área de zonas reflexogênicas (carina, esporões dos brônquios lobares e segmentares), com o desenvolvimento de laringoespasmo e broncoespasmo, bem como arritmia cardíaca.

O laringoespasmo geralmente se desenvolve quando um broncofibroscópio é inserido através da glote.

Causas do laringoespasmo:

• introdução de anestésicos frios;
• anestesia insuficiente das pregas vocais;
• inserção forçada e áspera de um endoscópio através da glote;
• efeitos tóxicos dos anestésicos locais (em caso de overdose).

Manifestações clínicas do laringoespasmo:

• dispneia inspiratória;
• cianose;
• excitação.

Neste caso, é necessário remover o broncoscópio da laringe, recolocar sua extremidade distal acima da glote e injetar uma quantidade adicional de anestésico nas pregas vocais (se a anestesia for insuficiente). Como regra, o laringoespasmo é aliviado rapidamente. No entanto, se a falta de ar e a hipóxia aumentarem após 1 a 2 minutos, o exame é interrompido e o broncoscópio é removido. O broncoespasmo se desenvolve quando:

• anestesia inadequada das zonas reflexogênicas;
• overdose de anestésicos (efeito tóxico dos anestésicos locais);
• intolerância aos anestésicos locais;
• Introdução de soluções frias. Manifestações clínicas do broncoespasmo:
• dispneia expiratória (exalação prolongada);
• chiado;
• cianose;
• excitação;
• taquicardia;
• hipertensão.

Se ocorrer broncoespasmo, é necessário:

1. Interrompa o exame, deite o paciente e estabeleça a inalação de oxigênio umidificado.
2. Dê ao paciente duas doses de um broncodilatador betaestimulante para inalação (simpaticomiméticos: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrar por via intravenosa 10 ml de uma solução de eufilina a 2,4% em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e 60 mg de prednisolona.

Caso se desenvolva quadro asmático, é necessário intubar o paciente, transferi-lo para ventilação artificial e realizar medidas de ressuscitação.

A arritmia cardíaca é caracterizada pelo aparecimento de extrassístoles em grupo, bradicardia e outras arritmias (de origem ventricular). Nesses casos, é necessário interromper o exame, deitar o paciente, realizar um ECG e consultar um cardiologista. Ao mesmo tempo, o paciente deve receber glicose com antiarrítmicos (5-10 ml de isoptina, 1 ml de glicosídeos cardíacos - estrofantina ou corglicon) por via intravenosa.

Para evitar complicações que surgem no contexto de reações espásticas vagais, é necessário:

1. É essencial incluir atropina, que tem efeito vagolítico, na pré-medicação.
2. Use soluções aquecidas.
3. Realize cuidadosamente a anestesia da membrana mucosa, especialmente das zonas reflexogênicas, levando em consideração o momento ideal do início da anestesia (exposição de 1 a 2 minutos).
4. Em pacientes com tendência a broncoespasmo, incluir na pré-medicação a administração intravenosa de 10 ml de uma solução de eufilina a 2,4% em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e, imediatamente antes do início do estudo, administrar 1 a 2 doses de qualquer aerossol que o paciente utilize para inalar.

Para evitar complicações causadas pela pré-medicação e anestesia local, as seguintes regras devem ser seguidas:

• verificar a sensibilidade individual aos medicamentos anestésicos: dados anamnésicos, teste sublingual;
• medir a dose de anestésico com antecedência: a dose de lidocaína não deve exceder 300 mg;
• Se houver histórico de intolerância à lidocaína, a broncoscopia deve ser realizada sob anestesia geral;
• para reduzir a absorção do anestésico, é melhor usar o método de aplicação (ou instalação) de aplicação do anestésico do que o método de aerossol (inalação, especialmente ultrassom), uma vez que a absorção de substâncias anestésicas locais aumenta na direção distal;
• A pré-medicação adequada, o estado de calma do paciente e a técnica correta de anestesia ajudam a reduzir a dose de anestésico;
• Para evitar o desenvolvimento de complicações graves, é necessário monitorar cuidadosamente a condição do paciente durante a anestesia e a broncoscopia e interromper imediatamente o exame aos primeiros sinais de uma reação sistêmica.

Complicações causadas por manipulações broncofibroscópicas e endobrônquicas

As complicações causadas pela realização direta de broncoscopia e manipulações endobrônquicas incluem:

1. Complicações hipóxicas causadas pela obstrução mecânica das vias aéreas em decorrência da inserção do broncoscópio e da ventilação inadequada resultante.
2. Sangramento.
3. Pneumotórax.
4. Perfuração da parede brônquica.
5. Quadro febril e exacerbação do processo inflamatório nos brônquios após broncofibroscopia.
6. Bacteremia.

Como resultado da obstrução mecânica das vias aéreas durante a introdução de um broncoscópio, a pressão de oxigênio diminui em 10-20 mm Hg, o que leva a distúrbios hipóxicos, que em pacientes com hipoxemia inicial (pressão de oxigênio de 70 mm Hg) podem reduzir a pressão parcial de oxigênio no sangue a um valor crítico e causar hipóxia miocárdica com aumento da sensibilidade às catecolaminas circulantes.

Os distúrbios hipóxicos são especialmente perigosos quando se desenvolvem em combinação com complicações como laringoespasmo e broncoespasmo, com uma overdose de anestésicos locais ou no contexto de reações vagais espásticas.

A hipóxia miocárdica é extremamente perigosa para pacientes com doença coronariana, bronquite obstrutiva crônica e asma brônquica.

Se um paciente desenvolver laringoespasmo e broncoespasmo, um conjunto de medidas descritas acima é realizado.

Se o paciente tiver convulsões, é necessário administrar barbitúricos lentamente por via intravenosa por gotejamento (tiopental sódico ou hexenal - até 2 g do medicamento em uma solução isotônica de cloreto de sódio) durante várias horas; realizar constantemente inalação de oxigênio e diurese forçada (administração por gotejamento de solução de refrigerante a 4-5% 200-400 ml e eufilina para aumentar a diurese); prescrever medicamentos hormonais para combater o edema cerebral no contexto da hipóxia.

Para prevenir distúrbios hipóxicos, é necessário seguir as seguintes regras:

• Reduzir, se possível, o tempo de exame em pacientes com hipóxia inicial (pressão de oxigênio menor que 70 mm Hg).
• Realize anestesia completa.
• Forneça insuflação contínua de oxigênio umidificado.

Sangramentos nasais ocorrem quando um broncoscópio é inserido transnasalmente. O sangramento complica a anestesia, mas o exame não é interrompido. Como regra, medidas especiais para estancar o sangramento não devem ser tomadas. O broncoscópio inserido obstrui o lúmen da passagem nasal, o que ajuda a estancar o sangramento. Se o sangramento persistir após a remoção do broncoscópio ao final do exame, ele é estancado com peróxido de hidrogênio.

Para evitar sangramentos nasais, é necessário inserir o broncoscópio cuidadosamente pela passagem nasal inferior, sem danificar a mucosa nasal. Se esta for estreita, não force a passagem do dispositivo, mas tente inserir o endoscópio por outra passagem nasal. Se essa tentativa também não for bem-sucedida, o broncoscópio é inserido pela boca.

Sangramento após biópsia ocorre em 1,3% dos casos. Sangramento é uma liberação única de mais de 50 ml de sangue no lúmen da árvore brônquica. O sangramento mais grave ocorre durante a biópsia de um adenoma brônquico.

As táticas do endoscopista dependem da origem do sangramento e de sua intensidade. Se ocorrer sangramento leve após a biópsia de um tumor brônquico, é necessário aspirar cuidadosamente o sangue pelo endoscópio e lavar o brônquio com uma solução isotônica de cloreto de sódio "gelada". Como medicamentos hemostáticos, pode-se usar uma solução de ácido aminocapróico a 5% e administração tópica de adroxona e dicinona.

Adroxon (solução a 0,025%) é eficaz no sangramento capilar, caracterizado pelo aumento da permeabilidade das paredes capilares. Adroxon não atua em sangramentos maciços, especialmente arteriais. O medicamento não causa aumento da pressão arterial, não afeta a atividade cardíaca e a coagulação sanguínea.

O Adroxon deve ser administrado por meio de um cateter inserido no canal de biópsia do endoscópio diretamente no local do sangramento, após diluí-lo em 1-2 ml de solução isotônica de cloreto de sódio “gelada”.

A dicinona (solução a 12,5%) é eficaz na interrupção do sangramento capilar. O medicamento normaliza a permeabilidade da parede vascular, melhora a microcirculação e tem efeito hemostático. O efeito hemostático está associado a um efeito ativador na formação de tromboplastina. O medicamento não afeta o tempo de protrombina, não possui propriedades de hipercoagulação e não promove a formação de coágulos sanguíneos.

Caso ocorra sangramento intenso, o endoscopista deverá tomar as seguintes medidas:

• é necessário remover o broncoscópio e colocar o paciente no lado do pulmão sangrante;
• se o paciente apresentar dificuldade respiratória, a intubação e a aspiração do conteúdo da traqueia e dos brônquios por meio de cateter largo são indicadas no contexto da ventilação artificial dos pulmões;
• pode ser necessário realizar broncoscopia rígida e tamponamento do local do sangramento sob controle visual;
• Se o sangramento continuar, a cirurgia é indicada.

A principal complicação da biópsia pulmonar transbrônquica, assim como da biópsia direta, é o sangramento. Se ocorrer sangramento após a biópsia pulmonar transbrônquica, as seguintes medidas são tomadas:

• realizar aspiração completa de sangue;
• o brônquio é lavado com uma solução isotônica “gelada” de cloreto de sódio, uma solução de 5% de ácido aminocapróico;
• Adroxona e lidocinona são administradas localmente;
• É utilizado o método de “encravar” a extremidade distal do broncoscópio na boca do brônquio de onde o sangue está fluindo.

Sangramento também pode ocorrer durante uma biópsia por punção. Se a agulha, durante a punção dos linfonodos da bifurcação, não estiver em posição estritamente sagital, ela pode penetrar na artéria pulmonar, veia ou átrio esquerdo e causar, além do sangramento, uma embolia gasosa. Sangramentos de curto prazo no local da punção podem ser facilmente estancados.

Para evitar sangramento durante uma biópsia, as seguintes regras devem ser seguidas:

• Nunca faça uma biópsia de uma lesão sangrando.
• Não desloque trombos com pinças de biópsia ou com a ponta de um endoscópio.
• Não faça biópsias de tumores vasculares.
• Ao fazer uma biópsia de um adenoma, é necessário selecionar áreas avasculares.
• Uma biópsia não pode ser realizada se houver algum distúrbio no sistema de coagulação sanguínea.
• Deve-se ter cautela ao realizar biópsia pulmonar transbrônquica em pacientes que recebem corticosteroides e imunossupressores em longo prazo.
• O risco de sangramento durante uma biópsia por punção é significativamente reduzido se forem utilizadas agulhas de pequeno diâmetro.

A biópsia pulmonar transbrônquica pode ser complicada por pneumotórax. O pneumotórax é causado por danos à pleura visceral quando a pinça de biópsia é inserida muito profundamente. Quando surgem complicações, o paciente sente dor no peito, dificuldade para respirar, falta de ar e tosse.

Em caso de pneumotórax parietal limitado (colapso pulmonar inferior a 1/3), recomenda-se repouso absoluto e repouso absoluto por 3 a 4 dias. Durante esse período, o ar é absorvido. Se houver quantidade significativa de ar na cavidade pleural, realiza-se a punção da cavidade pleural e a aspiração do ar. Na presença de pneumotórax valvar e insuficiência respiratória, é necessária a drenagem obrigatória da cavidade pleural.

Para prevenir o pneumotórax é necessário:

1. Adesão rigorosa às características metodológicas ao realizar biópsia pulmonar transbrônquica.
2. Controle obrigatório de duas projeções da posição da pinça de biópsia, controle de raio X após a realização da biópsia.
3. A biópsia pulmonar transbrônquica não deve ser realizada em pacientes com enfisema ou doença pulmonar policística.
4. A biópsia pulmonar transbrônquica não deve ser realizada em ambos os lados.

A perfuração da parede brônquica é uma complicação rara e pode ocorrer durante a remoção de corpos estranhos cortantes, como pregos, alfinetes, agulhas e fios.

É necessário estudar previamente as radiografias, que devem ser realizadas em incidência direta e lateral. Caso ocorra perfuração da parede brônquica durante a remoção do corpo estranho, o tratamento cirúrgico é indicado.

Para evitar essa complicação, ao remover corpos estranhos cortantes, é necessário proteger a parede brônquica da ponta afiada do corpo estranho. Para isso, pressione a extremidade distal do broncoscópio contra a parede brônquica, afastando-a da ponta afiada do corpo estranho. Você pode girar a extremidade romba do corpo estranho para que a ponta afiada saia da mucosa.

Após a realização de uma broncoscopia, a temperatura pode aumentar, o estado geral pode piorar, ou seja, pode desenvolver-se “febre reabsortiva” em resposta às manipulações endobrônquicas e à absorção de produtos de decomposição ou uma reação alérgica às soluções utilizadas na higienização brônquica (antissépticos, mucolíticos, antibióticos).

Sintomas clínicos: piora do estado geral, aumento da quantidade de escarro.

O exame radiográfico revela infiltração focal ou confluente do tecido pulmonar.

A terapia de desintoxicação e o uso de medicamentos antibacterianos são necessários.

A bacteremia é uma complicação grave que ocorre como resultado de danos à mucosa brônquica durante manipulações endobrônquicas no trato respiratório infectado (especialmente na presença de microrganismos gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa). Ocorre invasão da microflora do trato respiratório para o sangue.

O quadro clínico é caracterizado por um quadro séptico. O tratamento é o mesmo da sepse.

Para prevenir bacteremia, o broncoscópio e os instrumentos auxiliares devem ser completamente desinfetados e esterilizados, e a árvore brônquica deve ser manipulada de forma atraumática.

Além de todas as medidas acima, precauções adicionais devem ser tomadas para evitar complicações, principalmente quando a broncoscopia é realizada em regime ambulatorial.

Ao determinar as indicações para broncoscopia, deve-se levar em consideração o volume de informações diagnósticas esperadas e o risco do estudo, que não deve exceder o perigo da própria doença.

O risco do exame é maior quanto mais velho for o paciente. É especialmente necessário levar em consideração o fator idade ao realizar o exame em ambiente ambulatorial, quando o médico não tem a oportunidade de examinar muitas funções do corpo, o que permitiria uma avaliação objetiva da condição do paciente e do grau de risco da broncoscopia.

Antes do exame, o médico deve explicar ao paciente como se comportar durante a broncoscopia. O principal objetivo da conversa é estabelecer contato com o paciente e aliviar sua tensão. É necessário reduzir o tempo de espera para o próximo exame.

Na presença do paciente, qualquer conversa estranha é excluída, especialmente informações de natureza negativa. Tanto durante quanto após a broncoscopia, não deve haver demonstração de emoção por parte do endoscopista.

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