CPAP - respiração espontânea com pressão positiva contínua nas vias respiratórias

Atualmente, existem diversos dispositivos e aparelhos que podem ser utilizados para criar pressão excessiva no trato respiratório, tanto durante todo o ciclo respiratório quanto em suas fases individuais. Ao realizar a respiração espontânea com pressão positiva constante (CPAP), flutuações de pressão ocorrem inevitavelmente, mas ela sempre permanece superior à pressão atmosférica. Esse método é amplamente utilizado em neonatologia, pois não requer intubação traqueal, é bem tolerado por recém-nascidos e não apenas melhora a troca gasosa pulmonar, como também estimula o centro respiratório.

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Indicações para o uso do CPAP

Uma indicação para o uso de CPAP é a hipoxemia arterial (paO2 < 50 mm Hg, com concentração fracionada de oxigênio (FiO2 > 0,5) associada a relações ventilação-perfusão prejudicadas e desvio intrapulmonar, bem como apneia central ou obstrutiva em recém-nascidos. Uma condição obrigatória é um nível satisfatório de ventilação alveolar (paCO2 < 60-65 mm Hg e pH > 7,25). Portanto, o CPAP geralmente é eficaz nas seguintes condições:

• formas leves e moderadas de SDRA em recém-nascidos,
• taquipneia transitória do recém-nascido,
• apneia central e obstrutiva do recém-nascido,
• desmame da ventilação artificial,
• prevenção e tratamento da insuficiência respiratória após extubação.

Método de realização de respiração com pressão positiva contínua nas vias aéreas

O CPAP pode ser administrado conectando dispositivos reguladores de pressão a um tubo endotraqueal, cateter nasal ou cateter nasofaríngeo.

Cânulas nasais duplas são geralmente utilizadas para CPAP em recém-nascidos. São fáceis de instalar, causam pouco desconforto à criança e proporcionam uma vedação satisfatória. Como a criança respira pelas vias aéreas naturais, o condicionamento da mistura respiratória geralmente não é necessário. A principal desvantagem desse método é a lesão da mucosa nasal. Aproximadamente a cada 2 horas, é necessário limpar as cânulas e higienizar as vias nasais. Para evitar o acúmulo de ar no estômago, uma sonda gástrica deve ser inserida.

Um tubo endotraqueal comum pode ser usado como um único cateter nasofaríngeo. A estabilidade na manutenção da pressão com este método é ainda menor do que com o uso de cânulas. Quando o escarro entra no cateter, a resistência aerodinâmica e o trabalho respiratório aumentam acentuadamente.

O CPAP é geralmente realizado através de um tubo de intubação durante o desmame da ventilação artificial de um paciente. Esta é a maneira mais confiável de manter a pressão, condicionar a mistura respiratória e monitorar a ventilação, uma vez que todos os recursos do respirador são utilizados. É possível combinar o CPAP com ventilação assistida ou outros métodos de suporte respiratório. As desvantagens desse método estão relacionadas à necessidade de intubação endotraqueal.

Ao realizar CPAP em crianças, geralmente é utilizada uma pressão de 3 a 8 cm H2O. Na maioria dos casos, essa pressão garante a estabilidade dos volumes pulmonares sem causar hiperinsuflação pronunciada dos alvéolos que funcionam normalmente. Valores de pressão inicial:

• 4-5 cm H2O no tratamento de recém-nascidos com peso <1500 g,
• 5-6 cm H2O no tratamento da SDRA em recém-nascidos com peso >1500 g,
• 3-4 cm H2O ao desmame da ventilação mecânica ou após a extubação.

A concentração de oxigênio na mistura respiratória é geralmente fixada em 40-50%. Se ocorrer desconforto, sedativos podem ser prescritos, exceto nos casos em que o método é usado para combater a apneia central.

A gasometria deve ser realizada 20 a 30 minutos após o início do CPAP e a estabilização do paciente. Se a hipoxemia persistir com ventilação satisfatória, a pressão das vias aéreas deve ser aumentada em 2 cm H2O. No entanto, pressões acima de +8 cm H2O não devem ser utilizadas rotineiramente, pois geralmente não resultam em aumento perceptível da paO2, mas podem levar a uma queda significativa do CO2.

Considera-se pressão aceitável aquela em que o ritmo e a frequência da respiração se normalizam, a retração das áreas flexíveis do tórax diminui e a PaO2 se estabiliza na faixa de 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) na ausência de acidose respiratória.

Posteriormente, à medida que a condição da criança melhora, a concentração de oxigênio é gradualmente reduzida (em 5%), atingindo um nível não tóxico (40%). Em seguida, com a mesma lentidão (em 1 a 2 cm H2O), sob o controle da composição dos gases sanguíneos, a pressão no trato respiratório é reduzida. Quando a pressão atinge 3 cm H2O, o CPAP é interrompido. A oxigenação é continuada na tenda, elevando a concentração de oxigênio em 10% em relação ao CPAP.

Se, apesar do uso de CPAP com pressão de +8 cm H2O e concentração de oxigênio acima de 60%, a hipoxemia persistir (paO2 < 50 mm Hg), a hipoventilação e a acidose aumentarem (paCO2 > 60 mm Hg e pH < 7,25) ou a insuficiência cardiovascular piorar, a criança deve ser transferida para ventilação mecânica.

Contraindicações ao uso de CPAP

• malformações congênitas (hérnia diafragmática, fístula traqueoesofágica, atresia coanal),
• acidose respiratória (paCO2>60 mmHg e pH <7,25),
• insuficiência cardiovascular grave,
• ataques de apneia acompanhados de bradicardia e não passíveis de tratamento com metilxantinas.

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Perigos e complicações

• O uso de CPAP aumenta o risco de desenvolvimento e progressão de síndromes de vazamento de ar pulmonar (enfisema intersticial, pneumotórax). Além disso, níveis de pressão excessivos podem causar hiperinsuflação pulmonar e diminuição da complacência.
• O aumento da pressão intratorácica pode resultar em reduções acentuadas no retorno venoso e no DC. Esses efeitos são mais pronunciados em pacientes com hipovolemia.
• A maioria dos métodos de administração de CPAP cria condições para que o ar entre e se acumule no estômago. Sem descompressão, não só vômitos e aspiração são possíveis, mas também a ruptura do órgão oco.
• Flutuações na CM em recém-nascidos, como resultado de alterações na hemodinâmica e na composição dos gases sanguíneos, podem criar pré-condições para o desenvolvimento de hemorragias periventriculares.

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Efeitos fisiológicos da pressão alta

• previne o fechamento expiratório precoce das vias aéreas e promove o endireitamento dos alvéolos hipoventilados, o que leva ao aumento da capacidade residual funcional dos pulmões,
• melhora as relações ventilação-perfusão, reduz o shunt venoso-arterial intrapulmonar e, como resultado, aumenta a raO2,
• ao aumentar os volumes pulmonares inicialmente baixos, aumenta a elasticidade do tecido pulmonar, portanto, com a pressão corretamente selecionada nas vias aéreas, o trabalho respiratório diminui,
• estimula o centro respiratório através dos barorreceptores dos pulmões, fazendo com que a respiração se torne mais rítmica e profunda, e sua frequência diminua.