Crise hipertensiva

Crise hipertensiva é uma hipertensão arterial grave com sinais de danos aos órgãos-alvo (principalmente cérebro, sistema cardiovascular e rins).

O diagnóstico é estabelecido pela aferição da pressão arterial, ECG, análise de urina e dosagem de ureia e creatinina no sangue. O tratamento da crise hipertensiva envolve a redução imediata da pressão arterial por meio da administração intravenosa de medicamentos (p. ex., nitroprussiato de sódio, betabloqueadores, hidralazina).

As lesões em órgãos-alvo incluem encefalopatia hipertensiva, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, insuficiência ventricular esquerda aguda com edema pulmonar, isquemia miocárdica, dissecção aguda da aorta e insuficiência renal. As lesões progridem rapidamente e frequentemente são fatais.

A encefalopatia hipertensiva pode envolver distúrbios na regulação central da circulação sanguínea. Normalmente, se a pressão arterial aumenta, os vasos cerebrais se contraem para manter um suprimento sanguíneo constante para o cérebro. Quando a pressão arterial atinge um nível acima da pressão arterial significativa, que é de aproximadamente 160 mmHg (e menor em pacientes com pressão arterial normal, se aumentar repentinamente), os vasos cerebrais começam a se dilatar. Como resultado, a pressão arterial muito alta se espalha diretamente para os capilares, ocorrendo transudação e exsudação de plasma para o cérebro, o que leva ao edema cerebral, incluindo papiledema.

Embora muitos pacientes com AVC ou hemorragia intracraniana tenham pressão alta, a pressão arterial elevada pode frequentemente ser uma consequência, e não a causa, dessas condições. Não está claro se a redução rápida da pressão arterial é benéfica nessas condições; em alguns casos, pode ser prejudicial.

Pressão arterial muito alta (por exemplo, diastólica > 120-130 mmHg) sem lesão de órgãos-alvo (exceto em casos de retinopatia nos estágios I-III) pode ser considerada uma crise hipertensiva. Pressão arterial nesse nível geralmente preocupa o médico, mas complicações agudas são raras, portanto, não há necessidade urgente de redução rápida da pressão arterial. Ao mesmo tempo, os pacientes precisam de uma combinação de dois medicamentos por via oral? E é necessário um monitoramento cuidadoso (para determinar a eficácia do tratamento), continuando em ambiente ambulatorial.

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Sintomas de crise hipertensiva

A pressão arterial está elevada, frequentemente significativamente (diastólica > 120 mm Hg). Os sintomas do SNC incluem sintomas neurológicos que mudam rapidamente (por exemplo, comprometimento da consciência, cegueira transitória, hemiparesia, hemiplegia, convulsões). Os sintomas cardiovasculares incluem dor torácica e dispneia. O envolvimento renal pode ser assintomático, mas a azotemia grave devido à insuficiência renal pode causar letargia e náuseas.

Diagnóstico de crise hipertensiva

Durante o exame físico, atenção especial é dada aos órgãos-alvo (os sistemas nervoso e cardiovascular são examinados, e a oftalmoscopia é realizada). Sintomas cerebrais gerais (incluindo comprometimento da consciência, estupor, coma), com ou sem manifestações locais, indicam encefalopatia; estado mental normal com sintomas locais é sinal de acidente vascular cerebral. Retinopatia grave (esclerose, estreitamento das arteríolas, hemorragias, edema da papila do nervo óptico) está frequentemente presente na encefalopatia hipertensiva, e algum grau de retinopatia é possível em muitos outros tipos de crises. Tensão das veias jugulares, sibilância na parte basal dos pulmões e terceira bulha cardíaca indicam edema pulmonar. Assimetria do pulso nos braços pode ser sinal de dissecção aórtica.

A avaliação geralmente inclui ECG, urinálise, dosagem de nitrogênio ureico sérico e creatinina. Pacientes com sintomas neurológicos necessitam de tomografia computadorizada de crânio para descartar hemorragia intracraniana, edema cerebral ou infarto cerebral. Pacientes com dor torácica e dispneia necessitam de radiografia de tórax. Os achados de ECG na presença de lesão em órgão-alvo incluem hipertrofia ventricular esquerda ou isquemia aguda. Os achados de urinálise são típicos de envolvimento renal e incluem hematúria e proteinúria.

O diagnóstico é feito com base em valores de pressão arterial muito elevados e danos em órgãos-alvo.

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Tratamento da crise hipertensiva

Pacientes com crise hipertensiva são tratados em unidades de terapia intensiva. A PA é reduzida gradualmente (mas não abruptamente) por meio de medicamentos intravenosos de ação curta. A escolha do medicamento e a taxa de redução da PA podem variar e dependem do órgão-alvo afetado. Na maioria das vezes, uma taxa de redução de 20 a 25% por hora é administrada até que uma PA significativa seja alcançada; o tratamento posterior depende dos sintomas. Não há necessidade de atingir a PA "normal" muito rapidamente. Nitroprussiato de sódio, fenoldopam, nicardipina e labetalol são geralmente os medicamentos de primeira linha. A nitroglicerina como monoterapia não é tão eficaz.

Medicamentos para crise hipertensiva

As formas farmacêuticas orais não são prescritas porque as crises hipertensivas variam e esses medicamentos são difíceis de dosar. A nifedipina oral de ação curta, embora reduza rapidamente a pressão arterial, pode causar eventos cardiovasculares e cerebrais agudos (às vezes fatais) e, portanto, não é recomendada.

O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador venoso e arterial que reduz a pré e a pós-carga, tornando-o mais útil em pacientes com insuficiência cardíaca. Também é usado na encefalopatia hipertensiva e com betabloqueadores na dissecção aórtica. A dose inicial é de 0,25-1,0 mcg/kg por minuto, seguida de 0,5 mcg/kg até um máximo de 8-10 mcg/kg por minuto. A dose máxima é administrada por no máximo 10 minutos para evitar o risco de toxicidade por cianeto. O fármaco se decompõe rapidamente em cianeto e óxido nítrico (a substância ativa). O cianeto é convertido em tiocianato. No entanto, a administração de mais de 2 mcg/kg por minuto pode resultar em acúmulo de cianeto e toxicidade cardíaca e do SNC; as manifestações incluem agitação, convulsões, instabilidade cardíaca e acidose metabólica aniônica. O uso prolongado (mais de 1 semana ou 3 a 6 dias em pacientes com insuficiência renal) leva ao acúmulo de tiocianato, que causa letargia, tremores, dor abdominal e náuseas. Outros efeitos colaterais incluem queda de cabelo transitória e arrepios se a pressão arterial cair muito rapidamente. Os níveis de tiocianato devem ser monitorados diariamente após três dias consecutivos de uso; o medicamento deve ser descontinuado se a concentração sérica de tiocianato for > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Como o medicamento é destruído pela luz ultravioleta, o recipiente e o tubo intravenoso devem ser selados com uma embalagem especial.

Medicamentos parenterais para o tratamento de crises hipertensivas

Preparação	Dose	Efeitos colaterais*	Indicações especiais
Nitroprussiato de sódio	0,25-10 mcg/kg por minuto para infusão intravenosa (dose máxima, efeito dura 10 min)	Náuseas, vômitos, agitação, espasmos musculares, suor (com rápida diminuição da pressão arterial), toxicidade semelhante em mecanismo ao dos tiocianatos e cianetos	A maioria das crises hipertensivas; usar com cautela em pacientes com pressão intracraniana alta ou azotemia
Nicardipina	5-15 mg/h por via intravenosa	Taquicardia, dor de cabeça, rubor facial, flebite local	A maioria das crises hipertensivas, com exceção da insuficiência cardíaca; usar com cautela em pacientes com isquemia miocárdica
Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg por minuto para administração intravenosa; dose máxima 1,6 mcg/kg por minuto	Taquicardia, dor de cabeça, náusea, rubor facial, hipocalemia, aumento da pressão intraocular em pacientes com glaucoma	A maioria das crises hipertensivas; usar com cautela em pacientes com isquemia miocárdica
Nitroglicerina	5-100 mcg/min, infusão intravenosa	Dor de cabeça, taquicardia, náusea, vômito, ansiedade, tensão, espasmos musculares, palpitações, metahemoglobinemia, tolerância com uso prolongado	Isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca
Enalaprilato	0,625-5 mg IV a cada 6 horas	Provoca uma queda acentuada da pressão arterial em pacientes com níveis elevados de renina, sensibilidade variável	Insuficiência ventricular esquerda aguda, evitar uso em IM agudo
Hidralazina	10-40 mg por via intravenosa; 10-20 mg por via intramuscular	Taquicardia, rubor facial, dor de cabeça, náusea, aumento da angina	Eclampsia
Labetalol	Bolus IV de 20 mg durante 2 minutos; depois continuar com 40 mg a cada 10 minutos, depois até 3 doses de 80 mg; ou infusão IV de 0,5-2 mg/min	Náuseas, dor no couro cabeludo, dor de garganta, tontura, náusea, bloqueio cardíaco, hipotensão ortostática	A maioria das crises hipertensivas, exceto insuficiência ventricular esquerda aguda; deve ser evitada em pacientes com asma brônquica
Esmolol	250-500 mcg/kg por minuto durante 1 min, depois 50-100 mcg/kg por minuto durante 4 min; pode ser repetido mais tarde	Hipotensão arterial, náuseas	Perioperatório para dissecção aórtica

*A hipotensão arterial pode se desenvolver com o uso de qualquer medicamento.

⁺ Requer dispositivos especiais para administração (por exemplo, uma bomba de infusão para nitroprussiato de sódio, para nitroglicerina).

O fenoldopam é um agonista periférico da dopamina 1 que produz vasodilatação sistêmica e renal e natriurese. Seu início de ação é rápido e sua meia-vida curta, tornando-o uma alternativa eficaz ao nitroprussiato de sódio, com o benefício adicional de não penetrar a barreira hematoencefálica. A dose inicial é de 0,1 mcg/kg por minuto em infusão intravenosa, seguida de 0,1 mcg/kg a cada 15 minutos até uma dose máxima de 1,6 mcg/kg por minuto.

A nitroglicerina é um vasodilatador que atua mais nas veias do que nas arteríolas. Pode ser usada para controlar a hipertensão durante e após a cirurgia de revascularização do miocárdio, infarto agudo do miocárdio, angina instável e edema pulmonar agudo. A nitroglicerina intravenosa é preferível ao nitroprussiato de sódio em pacientes com doença arterial coronariana grave, pois aumenta o fluxo sanguíneo coronariano, enquanto o nitroprussiato de sódio o diminui em áreas de artérias doentes, possivelmente devido à síndrome do "roubo". A dose inicial é de 10 a 20 mcg/min, seguida de 10 mcg/min a cada 5 minutos até que o efeito hipotensor máximo seja alcançado. Para o controle da pressão arterial a longo prazo, a nitroglicerina pode ser usada em conjunto com outros medicamentos. O efeito colateral mais comum é a cefaleia (aproximadamente 2% dos casos), mas também podem ocorrer taquicardia, náuseas, vômitos, ansiedade, fadiga, espasmos musculares e palpitações.

A nicardipina é um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico com efeito inotrópico negativo menos pronunciado do que a nifedipina; atua principalmente como vasodilatador. É mais frequentemente usada no pós-operatório e durante a gravidez. A dose inicial é de 5 mg/h por via intravenosa, sendo aumentada a cada 15 minutos até um máximo de 15 mg/h. A nicardipina pode causar rubor facial, cefaleia e taquicardia; pode inibir a função de filtração renal em pacientes com insuficiência renal.

Labetalol é um bloqueador adrenérgico com algumas propriedades bloqueadoras _α1, o que leva à vasodilatação sem a taquicardia reflexa típica. Pode ser administrado em infusão contínua ou em bolus frequentes; o uso de bolus não demonstrou redução significativa da pressão arterial. Labetalol é usado durante a gravidez, em patologias intracranianas que requerem controle da pressão arterial e após IM. A infusão é administrada em 0,5-2 mg/min, aumentando a dose para um máximo de 4-5 mg/min. A administração em bolus começa com 20 mg por via intravenosa, continuando com 40 mg a cada 10 minutos, depois 80 mg (até 3 doses) até uma dose máxima de 300 mg. Os efeitos colaterais são mínimos, mas devido à presença de atividade bloqueadora β, labetalol não deve ser prescrito para crises hipertensivas em pacientes com asma brônquica. Pequenas doses podem ser usadas na insuficiência ventricular esquerda simultaneamente com a administração de nitroglicerina.