Períneo

O períneo é um complexo de tecidos moles (pele, músculos, fáscia) que fecha a saída da cavidade pélvica.

O períneo ocupa a área delimitada anteriormente pela borda inferior da sínfise púbica, posteriormente pela ponta do cóccix e lateralmente pelos ramos inferiores dos ossos púbico e isquiático e pelas tuberosidades isquiáticas. Se considerarmos as tuberosidades isquiáticas como os pontos laterais extremos do períneo, o ponto inferior da sínfise púbica na frente e a ponta do cóccix atrás, o contorno do períneo pode ser comparado a um losango.

A linha transversal que conecta as tuberosidades isquiáticas divide essa região em duas partes triangulares. A parte ântero-superior é chamada de região urogenital (regio urogenitalis), e a parte ínfero-posterior é chamada de região anal (regio analis). Dentro da região urogenital está o diafragma urogenital, e na região anal está o diafragma pélvico. Ambos os diafragmas são adjacentes um ao outro com suas bases, e seus ápices são direcionados respectivamente para a sínfise púbica e o cóccix.

Em sentido estrito, o períneo é entendido como a área localizada entre a genitália externa, na frente, e o ânus, na parte posterior. Essa área corresponde ao centro tendíneo do períneo (centrum tendineum perinei). Nas mulheres, essa área se estende da borda posterior da fenda genital até a borda anterior do ânus e, nos homens, da borda posterior do escroto até a borda anterior do ânus. Na direção anteroposterior, uma faixa escura atravessa a pele do períneo - a sutura perineal mediana (rafe do períneo), que, nos homens, continua na frente até a sutura do escroto.

O diafragma urogenital (região urogenital) e o diafragma pélvico (região anal) são placas músculo-fasciais formadas por duas camadas de músculos (superficial e profundo) e fáscia. Na região anal, os músculos do diafragma pélvico situam-se entre suas fáscias superior e inferior. Os músculos do diafragma urogenital estão localizados de tal forma que a camada profunda fica entre as fáscias superior e inferior do diafragma urogenital. Toda essa placa músculo-fascial é revestida pela fáscia pélvica na lateral da cavidade pélvica e pela fáscia superficial na parte externa (vista de baixo).

O diafragma urogenital ocupa a parte anterior do períneo e tem a forma de um triângulo, cujo ápice está direcionado para a sínfise púbica. Os lados são limitados pelos ramos inferiores dos ossos púbico e isquiático, e a base corresponde à linha que conecta as tuberosidades isquiáticas. A uretra passa pelo diafragma urogenital nos homens e a uretra e a vagina nas mulheres.

Os músculos do diafragma urogenital são divididos em superficiais e profundos. Os músculos superficiais incluem três músculos: o músculo transverso superficial do períneo, o isquiocavernoso e o bulboesponjoso.

O músculo transverso superficial do períneo (m. transversus perinei superficialis) é pareado e localiza-se na camada profunda de gordura subcutânea. Inicia-se no ramo inferior do ísquio, próximo à tuberosidade isquiática, dirige-se transversalmente em direção ao mesmo músculo do outro lado e termina no centro tendinoso do períneo, formado por finos tendões planos desses músculos. Algumas fibras desse músculo são entrelaçadas no esfíncter externo do ânus e no músculo bulboesponjoso do lado oposto. Os músculos transversos superficiais participam do fortalecimento do centro tendinoso do períneo.

O músculo isquiocavernoso (m.ischiocavernoso) também é pareado e se origina no ramo inferior do ísquio. Sua face medial é adjacente à crura do pênis (nos homens) ou ao clitóris (nas mulheres). O músculo está ligado ao corpo cavernoso; parte deste músculo, com uma terminação tendinosa, continua até a parte posterior do pênis, onde se conecta com as fibras do mesmo músculo no lado oposto. Nas mulheres, este músculo é menor do que nos homens. Quando contraídos, os músculos isquiocavernosos promovem a ereção do pênis ou do clitóris, comprimindo os vasos venosos.

O músculo bulboesponjoso (m. bulbosponjoso) nos homens se origina na sutura e na superfície inferior do bulbo do pênis. As fibras vão para frente, lateralmente e para cima, envolvem o bulbo e o corpo esponjoso do pênis à direita e à esquerda e estão presas à sua túnica proteica e fáscia superficial na parte posterior do pênis. Ao se contrair, o músculo comprime o bulbo, os corpos cavernosos e a veia dorsal do pênis, bem como as glândulas bulbouretrais, participa da ereção e também facilita a ejeção de espermatozoides e urina da uretra. Nas mulheres, o músculo bulboesponjoso é pareado, envolve a vagina na área de sua abertura (m. esfíncter uretrovaginal). O músculo se origina no centro tendíneo do períneo e no esfíncter externo do ânus, está preso à superfície dorsal do clitóris, entrelaçando-se com sua túnica proteica. Em seu trajeto, o músculo se aproxima das glândulas vestibulares por baixo. Ao se contrair, estreita a entrada da vagina, comprimindo a glândula vestibular maior, o bulbo vestibular e as veias que dele emergem.

Os músculos profundos do diafragma urogenital incluem o músculo transverso do períneo e o músculo esfíncter da uretra.

O músculo transverso profundo do períneo (m. transversus perinei profundus) é pareado, tem a aparência de uma lâmina fina e começa nos ramos do ísquio e do púbis. Ao longo da linha média do períneo, seu tendão plano se conecta ao tendão do mesmo músculo do outro lado e participa da formação do centro tendinoso do períneo. Ambos os músculos fortalecem o diafragma urogenital.

O músculo - o esfíncter da uretra (m. sphincter urethrae) - começa parcialmente nos ramos inferiores dos ossos púbicos. Os feixes musculares têm uma direção predominantemente circular, cobrindo a parte membranosa da uretra nos homens e a uretra nas mulheres. Nos homens, os feixes de fibras desse músculo estão fixados à próstata e, nas mulheres, estão entrelaçados na parede da vagina. O músculo é um constritor arbitrário da uretra. Nas mulheres, o músculo também contrai a vagina.

Diafragma pélvico

O diafragma pélvico (diafragma pélvico) ocupa a parte posterior do períneo e tem a forma de um triângulo, cujo ápice está voltado para o cóccix e os cantos voltados para as tuberosidades isquiáticas. A seção final do reto passa pelo diafragma pélvico tanto em homens quanto em mulheres.

A camada superficial dos músculos do diafragma pélvico é representada por um músculo ímpar: o esfíncter anal externo (m. esfíncter anal externo). Este músculo situa-se sob a pele que circunda a porção terminal do reto. É constituído por vários feixes, sendo que o mais superficial termina no tecido subcutâneo. Os feixes, que se iniciam na parte superior do cóccix, recobrem o ânus e terminam no centro tendíneo do períneo. Os feixes mais profundos, que circundam a porção inferior do reto, são adjacentes ao músculo que levanta o ânus. Todos os feixes do esfíncter anal externo, ao se contraírem, comprimem (fecham) a abertura do ânus.

Os músculos profundos do diafragma pélvico incluem dois músculos que formam a parte posterior do assoalho da cavidade pélvica. O músculo que levanta o ânus (m.levator ani) é pareado, tem a forma de uma placa triangular fina, forma um funil com um músculo semelhante do outro lado, a parte larga voltada para cima. As partes inferiores de ambos os músculos, estreitando-se, envolvem o reto na forma de uma alça. O músculo se origina na parede lateral da pelve em vários feixes. Os feixes anteriores começam na superfície interna do ramo inferior do osso púbico, os laterais - no arco tendíneo do músculo que levanta o ânus (arcus tendineum musculi levatoris ani). O arco tendíneo é um espessamento arqueado da fáscia pélvica no local onde forma a fáscia obturadora. Os feixes dos músculos direito e esquerdo que levantam o ânus são direcionados para baixo e para trás, conectam-se entre si e envolvem o reto. Algumas das fibras desses músculos são entrelaçadas na próstata (nos homens), na parede da vagina (nas mulheres) e também na parede da bexiga e do reto; os próprios músculos terminam na parte superior do cóccix na forma do ligamento anococcígeo (lig. anococcígeo). Quando o músculo que levanta o ânus se contrai, o assoalho pélvico é fortalecido e elevado, e a parte inferior (terminal) do reto é puxada para a frente e para cima, sendo comprimida. Nas mulheres, esse músculo também comprime a entrada da vagina e aproxima a parede posterior da vagina da parte anterior.

O músculo coccígeo (m.coccígeo) é pareado, origina-se na espinha ciática e no ligamento sacroespinhal, corre medial e posteriormente; insere-se na borda lateral do cóccix e no ápice do sacro. Os feixes deste músculo são adjacentes ao ligamento sacroespinhal na face medial e estão parcialmente entrelaçados a ele, fortalecendo a parte posterior do diafragma pélvico.

A parte inferior da cavidade pélvica é fechada pelo diafragma pélvico (diafragma pélvico), que é complementado na frente pelo diafragma urogenital (diafragma urogenitale).

O diafragma pélvico é composto pelos músculos que levantam o ânus (m. levantador do ânus), o músculo coccígeo e o esfíncter externo do reto (m. esfíncter anal externo).

O músculo que levanta o ânus é pareado, tem formato triangular e é composto pelos músculos pubococcígeo (m. pubococcígeo), iliococcígeo e isquiococcígeo (m. ileococcígeo). Toda a massa muscular do diafragma pélvico tem o formato de uma cúpula invertida, com a superfície côncava voltada para cima e a convexa voltada para baixo. No meio dessa cúpula, há uma fenda genital por onde saem a uretra, a vagina e o reto.

O diafragma urogenital tem formato triangular. Em sua porção anterior está o esfíncter urogenital (sphincter uro-genitale), e na porção posterior está o músculo transverso profundo do períneo (m. transversus perinei profundus), conectado aos músculos da camada superficial e elevadores do períneo.

A camada externa dos músculos do assoalho pélvico inclui os esfíncteres anais externo e interno (m. sphincter ani externus, internus), o músculo bulbocavernoso (m. bulbo-cavernoso), o músculo transverso superficial do períneo (m. transversus perinei superficialis) e o músculo isquiocavernoso (m. ischiocavernoso). A camada externa dos músculos do assoalho pélvico se funde com seus tendões em uma forte formação fibrosa – o centro tendíneo do períneo (centrum tendineum perinei).

O suprimento sanguíneo para o assoalho da cavidade pélvica é realizado principalmente por ramos dos vasos genitais internos (a. pudenda interna). O suprimento sanguíneo para o períneo é realizado pelos vasos genitais externos e internos (a. pudenda externa e interna).

A inervação dos músculos do assoalho pélvico ocorre através dos ramos do plexo sacral (pli. sacralis), do nervo genital externo (n. pudendus) e do plexo lombar (pl. lumbalis).

Os músculos do assoalho pélvico são essenciais para manter a pressão intra-abdominal e fixar os órgãos abdominais e pélvicos.

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Vasos e nervos do períneo

O suprimento sanguíneo para o períneo é fornecido pelos ramos da artéria pudenda interna (profunda), que sai da cavidade pélvica através do óstio ciático maior, contorna a espinha ciática e, em seguida, entra na fossa isquiorretal através do óstio ciático menor. Aqui, a artéria emite vários ramos grandes: a artéria retal inferior, a artéria perineal e a artéria dorsal do pênis ou clitóris. O sangue venoso flui através das veias de mesmo nome para a veia ilíaca interna. Os vasos linfáticos desembocam nos linfonodos inguinais superficiais.

O períneo é inervado pelos ramos do nervo genital: pelas fibras nervosas dos nervos retais inferiores, nervos perineais e também pelos nervos anal-coccígeos - ramos do nervo coccígeo.

Desenvolvimento do períneo

No embrião, durante o desenvolvimento, a cavidade cloacal é dividida em uma seção ventral, o seio urogenital, e uma seção dorsal, o reto, devido ao septo uretro-retal que cresce frontalmente. O septo uretro-retal cresce caudalmente, atingindo a placa cloacal, que é então dividida em uma parte anterior, a placa urogenital, e uma parte posterior, a placa anal. Cada placa rompe independentemente, resultando na formação das aberturas do ânus e da abertura urogenital. Ao redor dessas aberturas, fibras musculares são formadas a partir do mesoderma que cresce na espessura das placas anal e urogenital. Inicialmente, os esfíncteres são formados a partir dessas fibras, e então o músculo que levanta o ânus (na área da placa anal), o períneo e os músculos restantes que formam a base do diafragma urogenital.