Delirium - Informações gerais

Delirium é um distúrbio agudo, transitório, geralmente reversível e flutuante da atenção, da percepção e do nível de consciência. O delirium pode ser causado por praticamente qualquer doença, intoxicação ou efeitos farmacológicos. O diagnóstico é clínico, utilizando exames clínicos, laboratoriais e de imagem para determinar a causa do delirium. O tratamento envolve a correção da causa e terapia de suporte.

O delirium pode se desenvolver em qualquer idade, mas é mais comum em idosos. Pelo menos 10% dos pacientes idosos internados em hospitais apresentam delirium; 15% a 50% já apresentaram delirium em hospitalizações anteriores. O delirium também ocorre comumente em pacientes atendidos em casa pela equipe médica. Quando o delirium se desenvolve em jovens, geralmente é resultado do uso de medicamentos ou da manifestação de alguma condição sistêmica com risco de vida.

O DSM-IV define delírio como "uma perturbação da consciência e alterações nos processos cognitivos que se desenvolvem em um curto período de tempo" (Associação Psiquiátrica Americana, DSM-IV). O delírio é caracterizado pela fácil distração dos pacientes, dificuldade de concentração, comprometimento da memória, desorientação e comprometimento da fala. Esses distúrbios cognitivos podem ser difíceis de avaliar devido à incapacidade dos pacientes de se concentrarem e às rápidas flutuações dos sintomas. Os sintomas associados incluem transtornos afetivos, agitação ou retardo psicomotor e transtornos perceptivos, como ilusões e alucinações. Os transtornos afetivos durante o delírio são extremamente variáveis e podem ser representados por ansiedade, medo, apatia, raiva, euforia, disforia e irritabilidade, que frequentemente se substituem em um curto período de tempo. Os transtornos perceptivos são especialmente representados por alucinações visuais e ilusões; com menos frequência, são de natureza auditiva, tátil ou olfativa. Ilusões e alucinações costumam ser angustiantes para os pacientes e geralmente são descritas como imagens fragmentadas, vagas, oníricas ou de pesadelo. A confusão pode ser acompanhada por manifestações comportamentais, como retirada de cateteres e linhas intravenosas.

O delírio é classificado de acordo com o nível de vigília e atividade psicomotora. O tipo hiperativo é caracterizado por atividade psicomotora pronunciada, ansiedade, estado de alerta, excitabilidade rápida e fala alta e insistente. O tipo hipoativo é caracterizado por lentidão psicomotora, calma, distanciamento, enfraquecimento da reatividade e da produção da fala. Em um paciente "violento" que atrai a atenção de outras pessoas, o delírio é mais fácil de diagnosticar do que em um paciente "quieto" que não incomoda outros pacientes ou a equipe médica. Como o delírio acarreta um risco aumentado de complicações graves e morte, é difícil superestimar a importância do reconhecimento oportuno e do tratamento adequado do delírio "quieto". Por outro lado, em pacientes violentos, o tratamento pode se limitar à supressão da excitação com agentes farmacológicos ou à fixação mecânica do paciente, enquanto não for realizado um exame adequado que possa estabelecer a causa do delírio.

A causa do delírio não pode ser determinada com certeza pelo nível de atividade. O nível de atividade do paciente durante um episódio pode variar ou não se enquadrar em nenhuma das categorias acima. No entanto, a hiperatividade é mais frequentemente observada na intoxicação com drogas anticolinérgicas, síndrome de abstinência alcoólica, tireotoxicose, enquanto a hipoatividade é mais típica da encefalopatia hepática. Esses tipos são distinguidos com base na fenomenologia e não correspondem a nenhuma alteração específica no EEG, fluxo sanguíneo cerebral ou nível de consciência. O delírio é ainda dividido em agudo e crônico, cortical e subcortical, cortical anterior e posterior, cortical direito e esquerdo, psicótico e não psicótico. O DSM-IV classifica o delírio por etiologia.

A importância do problema do delírio

O delirium é um problema de saúde urgente, pois essa síndrome muito comum pode causar complicações graves e até mesmo a morte. Pacientes com delirium permanecem internados por mais tempo e são transferidos com mais frequência para instituições de saúde mental. Distúrbios comportamentais podem interferir no tratamento. Nessa condição, os pacientes frequentemente se recusam a consultar um psiquiatra.

Delírio e psiquiatria forense

Trata-se de um estado de consciência prejudicada, com confusão, desorientação, possivelmente com delírio, alucinações vívidas ou delírios. Pode ter diversas causas orgânicas. No entanto, a defesa médica se baseia no estado de espírito, não na causa. É extremamente raro que alguém cometa um crime em estado de delírio orgânico. A decisão do tribunal de internar o infrator em serviços adequados dependerá das necessidades clínicas da pessoa. A escolha da defesa também dependerá da situação do indivíduo. Pode ser apropriado alegar inocência por falta de intenção, ou buscar uma ordem de hospitalização (ou alguma outra forma de tratamento) com base em doença mental, ou (em casos muito graves) alegar insanidade sob as Regras de McNaughten.

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Epidemiologia do delírio

Entre pacientes hospitalizados, a incidência de delírio é de 4 a 10% dos pacientes por ano, e a prevalência é de 11 a 16%.

De acordo com um estudo, o delírio pós-operatório ocorre mais frequentemente em pacientes com fratura de quadril (28-44%), menos frequentemente em pacientes submetidos à cirurgia de substituição do quadril (26%) e revascularização do miocárdio (6,8%). A prevalência de delírio depende em grande parte das características do paciente e do hospital. Por exemplo, o delírio é mais frequentemente observado em hospitais onde são realizadas intervenções cirúrgicas complexas ou em centros especializados para onde são encaminhados pacientes especialmente graves. Em regiões com maior prevalência de infecção pelo HIV, o delírio causado por complicações da infecção pelo HIV ou de seu tratamento é mais comum. A prevalência de abuso de substâncias, outra causa comum de delírio, varia muito em diferentes comunidades, o que, juntamente com as propriedades das próprias substâncias e a idade dos pacientes, afeta significativamente a frequência do delírio. O delírio foi observado em 38,5% dos pacientes com mais de 65 anos internados em um hospital psiquiátrico. Ao mesmo tempo, o delírio foi detectado em 1,1% das pessoas com mais de 55 anos registradas no Serviço de Saúde Mental de East Baltimore.

O delírio é mais comum em pacientes internados em hospitais psiquiátricos vindos de casas de repouso (64,9%) do que em pacientes que viviam na população em geral antes da internação (24,2%). Isso não é surpreendente, visto que os pacientes internados em casas de repouso geralmente são mais velhos e apresentam doenças mais graves. Alterações relacionadas à idade na farmacocinética e na farmacodinâmica dos medicamentos podem explicar, em parte, a alta incidência de delírio em idosos.

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O que causa o delírio?

Diversas condições e medicamentos (especialmente anticolinérgicos, psicotrópicos e opioides) podem causar delírio. Em 10 a 20% dos pacientes, a causa do delírio não pode ser determinada.

Os mecanismos de desenvolvimento do delírio não foram totalmente esclarecidos, mas podem ser acompanhados por distúrbios reversíveis do metabolismo redox cerebral, diversas alterações na troca de neurotransmissores e na produção de citocinas. O estresse e quaisquer circunstâncias que levem à ativação do sistema nervoso simpático, à diminuição das influências parassimpáticas e à violação da função colinérgica contribuem para o desenvolvimento do delírio. Em idosos, que são especialmente sensíveis à diminuição da transmissão colinérgica, o risco de desenvolver delírio aumenta. É claro que também é impossível não levar em consideração a violação da atividade funcional dos hemisférios cerebrais e do tálamo e a diminuição da influência do tronco encefálico na ativação da formação reticular.

Diagnóstico diferencial de delírio e demência

Sinal	Delírio	Demência
Desenvolvimento	Súbito, com capacidade de determinar o tempo de início dos sintomas	Gradual e gradual, com tempo incerto de início dos sintomas
Duração	Dias ou semanas, mas pode demorar mais.	Geralmente constante
Causa	Geralmente, é sempre possível identificar uma relação causal (incluindo infecção, desidratação, uso ou retirada de medicamentos)	Geralmente há uma doença cerebral crônica (doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, demência vascular)
Fluxo	Geralmente reversível	Lentamente progressivo
Gravidade dos sintomas à noite	Quase sempre mais pronunciado	Muitas vezes mais pronunciado
Função de atenção	Significativamente prejudicado	Não muda até que a demência se torne grave
Gravidade das perturbações do nível de consciência	Varia de lento a normal	Não muda até que a demência se torne grave
Orientação no tempo e no lugar	Pode ser diferente	Violado
Discurso	Lento, muitas vezes desconectado e inadequado à situação	Às vezes há dificuldades na escolha das palavras
Memória	Hesita	Violado, especialmente à luz dos eventos recentes
Necessidade de cuidados médicos	Imediato	Obrigatório, mas menos urgente

As diferenças geralmente são significativas e ajudam a estabelecer o diagnóstico, mas há exceções. Por exemplo, uma lesão cerebral traumática ocorre repentinamente, mas pode levar a demência grave e irreversível; o hipotireoidismo pode levar a uma demência lentamente progressiva, completamente reversível com tratamento.

Causas do delírio

Categoria	Exemplos
Medicação	Álcool, anticolinérgicos, anti-histamínicos (incluindo difenidramina), anti-hipertensivos, medicamentos antiparkinsonianos (levodopa), antipsicóticos, antiespasmódicos, benzodiazepínicos, cimetidina, glicocorticoides, digoxina, medicamentos hipnogênicos, relaxantes musculares, opioides, sedativos, antidepressivos tricíclicos, tônicos gerais
Distúrbios endócrinos	Hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipotireoidismo
Infecções	Resfriados, encefalite, meningite, pneumonia, sepse, infecções sistêmicas, infecções do trato urinário (ITUs)
Distúrbios metabólicos	Desequilíbrio ácido-base, alterações no equilíbrio hidroeletrolítico, encefalopatia hepática ou urêmica, hipertermia, hipoglicemia, hipóxia, encefalopatia de Wernicke
Doenças neurológicas	Síndrome pós-concussão, condição após crise epiléptica, isquemia transitória
Doenças orgânicas do sistema nervoso	Abcessos cerebrais, hemorragia cerebral, infarto cerebral, tumores cerebrais primários ou metastáticos, hemorragia subaracnóidea, hematoma subdural, oclusão vascular
Distúrbios vasculares/circulatórios (distúrbios circulatórios)	Anemia, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, volemia, choque
Deficiência de vitaminas	Tiamina, vitamina B 12
Síndromes de abstinência	Álcool, barbitúricos, benzodiazepínicos, opioides
Outras razões	Alterações ambientais, constipação prolongada, permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI), condições pós-operatórias, privação sensorial, privação de sono, retenção urinária

Os fatores predisponentes incluem doenças do SNC (p. ex., demência, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson), idade avançada, diminuição da percepção do ambiente e múltiplas comorbidades. Os fatores precipitantes incluem o uso de ≥ 3 novos medicamentos, infecção, desidratação, imobilidade, desnutrição e uso de cateter urinário. O uso recente de anestesia também aumenta o risco, especialmente se a anestesia foi prolongada e anticolinérgicos foram usados durante a cirurgia. A diminuição da estimulação sensorial noturna pode ser um gatilho para delírio em pacientes de risco. Pacientes idosos em unidades de terapia intensiva apresentam risco particularmente alto de delírio (psicose na UTI).

Delírio - Causas e Patogênese

Diagnóstico de delírio

O diagnóstico é clínico. Todos os pacientes com qualquer comprometimento cognitivo requerem uma avaliação formal do estado mental. A atenção deve ser avaliada primeiro. Testes simples incluem repetir o nome de três objetos, amplitude de dígitos (capacidade de repetir 7 dígitos para a frente e 5 dígitos para trás) e nomear os dias da semana para a frente e para trás. A desatenção (paciente não percebe comandos ou outras informações) deve ser diferenciada do comprometimento da memória de curto prazo (ou seja, quando o paciente percebe informações, mas as esquece rapidamente). Testes cognitivos adicionais são inúteis em pacientes que não retêm informações.

Após uma avaliação preliminar, são utilizados critérios diagnósticos padrão, como o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) ou o Método de Avaliação da Confusão (MAC). Os critérios diagnósticos são um transtorno de pensamento em desenvolvimento agudo com flutuações diurnas e noturnas, distúrbios de atenção (foco e estabilidade da atenção prejudicados), além de características adicionais: segundo o DSM, consciência prejudicada; segundo o MAC, alterações no nível de consciência (ou seja, agitação, sonolência, estupor, coma) ou pensamento desorganizado (ou seja, pular de um pensamento para outro, conversas irrelevantes, fluxo ilógico de pensamentos).

Entrevistar familiares, cuidadores e amigos pode determinar se as alterações do estado mental são recentes ou já ocorreram. A anamnese ajuda a diferenciar transtornos psiquiátricos de delírio. Transtornos psiquiátricos, ao contrário do delírio, quase nunca causam desatenção ou flutuações na consciência, e seu início geralmente é subagudo. A anamnese também deve incluir informações sobre uso de álcool e drogas ilícitas, uso de medicamentos sem receita, medicamentos prescritos, atenção especial a medicamentos que afetam o sistema nervoso central, interações medicamentosas, descontinuação de medicamentos e alterações na dosagem, incluindo overdose.

O exame físico deve estar atento a sinais de lesão ou infecção do SNC (incluindo febre, meningismo, sinais de Kernig e Brudzinski). Tremor e mioclonia sugerem uremia, insuficiência hepática ou intoxicação medicamentosa. Oftalmoplegia e ataxia sugerem síndrome de Wernicke-Korsakoff. Sintomas neurológicos focais (incluindo paralisia dos nervos cranianos, déficits motores ou sensoriais) ou papiledema sugerem lesão orgânica (estrutural) do SNC.

O exame deve incluir medição da glicemia, avaliação da função tireoidiana, triagem toxicológica, avaliação de eletrólitos plasmáticos, análise de urina, cultura microbiana (especialmente urina) e exame cardiovascular e pulmonar (ECG, oximetria de pulso, radiografia de tórax).

TC ou RM devem ser realizadas se o exame clínico sugerir lesão do SNC ou se a avaliação inicial não revelar a causa do delírio, particularmente em pacientes com mais de 65 anos, visto que são mais propensos a apresentar lesão primária do SNC. Punção lombar pode ser indicada para descartar meningite, encefalite ou HSA. Se houver suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo, o que é raro (com base na história, espasmos motores sutis, automatismos ou sonolência e confusão persistentes, porém menos intensas), um EEG deve ser realizado.

Delírio - Diagnóstico

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Tratamento do delírio

O tratamento consiste em eliminar a causa e os fatores desencadeantes (ou seja, interromper a medicação, eliminar complicações infecciosas), fornecer apoio aos pacientes por familiares e corrigir a ansiedade para garantir a segurança do paciente. Fluidos e nutrição adequados devem ser fornecidos e, em caso de deficiência nutricional, a deficiência de vitaminas deve ser corrigida (incluindo tiamina e vitamina B12 ₎.

O ambiente deve ser estável, calmo, acolhedor e incluir indicações visuais (calendário, relógio, fotos de família). A orientação regular do paciente e a tranquilização por parte da equipe de saúde ou de familiares também podem ser úteis. Os déficits sensoriais nos pacientes devem ser minimizados (incluindo a troca regular das pilhas dos aparelhos auditivos e a garantia de que os pacientes que precisam de óculos e aparelhos auditivos os utilizem).

A abordagem do tratamento deve ser multidisciplinar (envolvendo um médico, um terapeuta ocupacional, enfermeiros e um assistente social) e deve incluir estratégias para aumentar a mobilidade e a amplitude de movimento, tratar a dor e o desconforto, prevenir danos à pele, aliviar problemas de incontinência urinária e minimizar o risco de aspiração.

A agitação do paciente pode ser perigosa para o paciente, seus cuidadores e a equipe. Simplificar o regime medicamentoso e evitar medicamentos intravenosos, cateteres de Foley e restrições de atividades (especialmente durante internações hospitalares de longa duração) pode prevenir a agitação do paciente e reduzir o risco de lesões. No entanto, em algumas circunstâncias, as restrições de atividades podem prevenir lesões ao paciente e às pessoas ao seu redor. As restrições de atividades devem ser aplicadas somente sob a supervisão de uma equipe treinada, que deve ser trocada pelo menos a cada 2 horas para prevenir lesões e eliminá-las o mais rápido possível. A presença constante da equipe hospitalar (enfermeiros) como observadores pode ajudar a evitar a necessidade de restrições de atividades.

Medicamentos, geralmente haloperidol em baixas doses (0,5 a 1,0 mg por via oral ou intramuscular), reduzem a ansiedade e os sintomas psicóticos, mas não corrigem a causa subjacente e podem prolongar ou exacerbar o delírio. Antipsicóticos atípicos de segunda geração (incluindo risperidona 0,5 a 3,0 mg por via oral a cada 12 horas e olanzipina 2,5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia) podem ser usados como alternativa; eles apresentam menos efeitos colaterais extrapiramidais, mas aumentam o risco de acidente vascular cerebral quando usados a longo prazo em idosos.

Esses medicamentos geralmente não são administrados por via intravenosa ou intramuscular. Os benzodiazepínicos (incluindo lorazepam na dose de 0,5-1,0 mg) têm um início de ação mais rápido (5 minutos após a administração parenteral) do que os antipsicóticos, mas geralmente levam ao agravamento da desorientação e da sedação em pacientes com delírio.

Em geral, tanto antipsicóticos quanto benzodiazepínicos são igualmente eficazes no tratamento da ansiedade em pacientes com delirium, mas os antipsicóticos apresentam menos efeitos colaterais. Os benzodiazepínicos são preferíveis em pacientes com delirium para tratar a abstinência de sedativos e em pacientes que não toleram bem os antipsicóticos (incluindo aqueles com doença de Parkinson e demência por corpos de Lewy). As doses desses medicamentos devem ser reduzidas o mais rápido possível.

Delírio - Tratamento

Prognóstico do delírio

A morbidade e a mortalidade são maiores em pacientes hospitalizados com delírio e naqueles que desenvolvem delírio durante a hospitalização.

Algumas causas de delirium (por exemplo, hipoglicemia, intoxicação, infecção, fatores iatrogênicos, intoxicação medicamentosa, desequilíbrio eletrolítico) resolvem-se rapidamente durante o tratamento. No entanto, a recuperação pode ser retardada (por dias e até semanas ou meses), especialmente em idosos, devido à hospitalização prolongada, ao aumento de complicações, ao aumento dos custos do tratamento e à desadaptação contínua. Alguns pacientes não recuperam totalmente o seu estado após desenvolverem delirium. Nos 2 anos seguintes, o risco de comprometimento cognitivo e funcional aumenta, transformando-os em alterações orgânicas, e o risco de morte aumenta.

Curso e resultado do delírio

Se o delírio se desenvolver no hospital, em cerca de metade dos casos isso ocorre no terceiro dia de hospitalização e, no momento da alta hospitalar, os sintomas podem persistir. Em média, um em cada seis pacientes apresenta sintomas de delírio por 6 meses após a alta hospitalar. Durante os dois anos de observação subsequentes, esses pacientes apresentaram maior risco de morte e perderam a independência na vida cotidiana mais rapidamente.