Diagnóstico do complexo primário de tuberculose

Diagnóstico por raio-X

O diagnóstico radiográfico do complexo primário da tuberculose baseia-se na identificação de seus principais componentes: pneumonia tuberculosa primária, alterações nos linfonodos intratorácicos (geralmente regionais) e a chamada via que os conecta. A variabilidade das manifestações locais deve-se à extensão variável da lesão pulmonar primária, ao seu substrato patomorfológico (a proporção de alterações caseosas-exsudativas na reação tecidual), à prevalência e à natureza do processo nos linfonodos intratorácicos, bem como às possíveis complicações.

Radiologicamente, a sombra da pneumonia tuberculosa primária durante a fase ativa do processo é uniforme, seus contornos são indistintos e está associada à raiz patologicamente alterada com um "trajeto" na forma de formações lineares pouco definidas. Seu substrato morfológico é a transformação inflamatória das vias linfáticas e do tecido intersticial ao longo dos brônquios, vasos e lobos pulmonares. A intensidade da sombra do foco primário varia, o que se deve não apenas ao seu tamanho, mas também à gravidade da necrose caseosa. As alterações nos linfonodos intratorácicos são frequentemente de natureza regional. Nesse caso, radiologicamente, determina-se um aumento ou expansão volumétrica da raiz pulmonar, uma violação da diferenciação de seus elementos estruturais e, em uma área delimitada na área afetada, é possível o desfoque e a indefinição dos contornos da raiz.

O exame tomográfico do mediastino permite documentar o aumento dos linfonodos com sua hiperplasia a tamanhos que excedem a secção transversal do tronco vascular adjacente, com inflamação perinodular e com calcificação parcial. Além do dano aos linfonodos intratorácicos, na zona da raiz, linfostase e linfangite são determinadas na forma de alterações no padrão pulmonar no lado afetado. O padrão é exibido em um número maior de elementos deformados de acordo com o tipo de malha fina e linear com contornos pouco claros. Observações práticas em concordância com a literatura indicam a inconstância deste sinal. Manifestações de linfangite e linfostase na tuberculose em crianças pequenas são observadas nos primeiros 2 meses com um curso agudo do processo nos linfonodos intratorácicos.

Diagnóstico diferencial. O quadro radiográfico de alterações em processos inflamatórios específicos e inespecíficos em crianças é extremamente semelhante. O diagnóstico diferencial em termos de observações pode ser realizado comparando-se a análise de um conjunto de dados clínicos, radiográficos, laboratoriais, broncoscópicos e outros. O complexo primário de tuberculose na fase de infiltração com o acometimento primário, que é uma segmentite específica ou lobitus, deve ser diferenciado de processos inespecíficos da mesma extensão. Quando ocorrem alterações destrutivas no componente pulmonar, é necessário realizar o diagnóstico diferencial com pneumonia estafilocócica, abscesso pulmonar e, menos frequentemente, com cistos supurativos.

As pneumonias segmentares prolongadas tornaram-se bastante comuns nas condições modernas. O desenvolvimento reverso desses processos pode ser retardado em até 3 a 8 meses a partir do início da doença. As pneumonias segmentares inespecíficas prolongadas são processos reversíveis, pois as alterações inflamatórias podem ser eliminadas posteriormente.

O complexo tuberculoso primário em crianças, em condições modernas, pode ter um curso suave e acelerado devido a uma série de fatores que contribuem para o aumento da reatividade do organismo da criança, bem como sob a influência de terapia tuberculosa intensiva. Nesse sentido, a pneumonia segmentar prolongada e o complexo tuberculoso primário podem apresentar quadro clínico e radiológico semelhantes. Em ambas as doenças, há poucos sintomas, localização segmentar semelhante e envolvimento de linfonodos intratorácicos no processo. Nesse sentido, é necessário destacar as características distintivas que podem ser utilizadas para o diagnóstico diferencial desses processos.

Para diagnosticar o complexo primário de tuberculose, deve-se guiar pelos seguintes critérios principais.

• A análise da sensibilidade à tuberculina em dinâmica em pacientes com tuberculose permite estabelecer a infecção e, na maioria dos casos, o período inicial da infecção é diagnosticado - virulência. Na maioria dos pacientes com pneumonia, a sensibilidade à tuberculose indica alergia pós-vacinação, e algumas crianças reagem negativamente à tuberculina. No entanto, deve-se levar em consideração que, em alguns casos, uma criança infectada com tuberculose também pode sofrer de um processo broncopulmonar prolongado inespecífico. É em crianças infectadas com tuberculose que o diagnóstico diferencial deve ser realizado para excluir o possível desenvolvimento de tuberculose. A ocorrência de lesões segmentares e lobares em uma criança durante o período de virulência das reações à tuberculina, na ausência de IRA prévia, indica uma infecção específica.

• O complexo primário de tuberculose é caracterizado por um início gradual da doença, com sintomas de intoxicação e insuficiência respiratória menos pronunciados. Com um processo segmentar lobar de etiologia tuberculosa determinado radiologicamente, mesmo com um aumento significativo da temperatura corporal, observa-se um estado de saúde relativamente bom da criança, que permanece ativa e os distúrbios respiratórios são insignificantes. A comparação das manifestações clínicas do complexo primário de tuberculose e da pneumonia revela a predominância de sintomas gerais na tuberculose, enquanto na pneumonia, tosse e dor torácica são mais pronunciadas e uma pequena quantidade de escarro pode ser separada. Durante o exame físico de uma criança com complexo primário, são expressas alterações na percussão, que prevalecem sobre os dados auscultatórios. Um início agudo é característico de uma criança com pneumonia segmentar prolongada. No quadro clínico do período agudo da pneumonia segmentar, observa-se uma correspondência entre a gravidade da condição, a prevalência do processo e a idade da criança. No caso de processos polissegmentares lobares em crianças pequenas, são detectadas a gravidade da síndrome de intoxicação, os sintomas respiratórios e a gravidade da condição. Em caso de pneumonia, prevalecem as alterações auscultatórias - estertores úmidos de diferentes calibres no contexto de respiração brônquica enfraquecida, em alguns lugares.
• Nas lesões tuberculosas, as partes superiores do tecido pulmonar são mais frequentemente afetadas, o foco localiza-se subpleuralmente (segmentos I-III), sendo as lesões unilaterais características, mais frequentemente do pulmão direito. Nos processos inespecíficos, são características as lesões polissegmentares com localização predominante nos lobos inferiores do pulmão, a combinação simultânea de lesões de segmentos de dois ou mais lobos e as alterações bilaterais. As pneumonias estreptocócicas e estafilocócicas também se distinguem pela multifocalidade, disseminação bilateral e variabilidade do quadro radiográfico em curto espaço de tempo. É conhecida uma tríade de sintomas característicos: focos de infiltração, cavidades arredondadas de decomposição, exsudato pleural.
• O exame broncoscópico de um paciente com tuberculose revela endobronquite catarral inespecífica localizada ou (mais raramente) lesões brônquicas tuberculosas. Em pacientes com pneumonia, observam-se edema e hiperemia da mucosa disseminados, difusos, geralmente bilaterais, com secreções mucopurulentas no lúmen brônquico.
• Em casos difíceis, para fins de diagnóstico diferencial, é realizada terapia com antibióticos de amplo espectro, levando em consideração a sensibilidade bacteriana.

Considerando o patomorfismo da tuberculose primária em crianças nas condições modernas e a mudança nas manifestações clínicas, cada caso de dano pulmonar e doença prolongada requer atenção dos pediatras gerais e a necessidade de uma consulta mais precoce com um tisiatra.

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