Doença de Lyme (borreliose de Lyme)

A doença de Lyme (borreliose transmitida por carrapatos, borreliose sistêmica transmitida por carrapatos, borreliose de Lyme) é uma doença inflamatória causada por espiroquetas e transmitida por carrapatos. Caracteriza-se por lesões cutâneas precoces e eritema migratório crônico (EMC), após o qual, semanas e meses após a infecção, podem ocorrer alterações patológicas no sistema nervoso, coração e articulações. O diagnóstico da doença de Lyme é inicialmente clínico, mas a detecção de títulos de anticorpos durante a doença e a recuperação pode ser utilizada. O tratamento da doença de Lyme é feito com antibióticos como a doxiciclina ou, em casos graves, a ceftriaxona.

Códigos CID-10

• A69.2. Doença de Lyme. Eritema crônico migratório devido a Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Acrodermatite crônica atrófica.
• M01.2. Artrite na doença de Lyme.

O que causa a doença de Lyme?

A doença de Lyme (borreliose de Lyme) foi identificada em 1975, quando vários casos foram relatados na região de Old Lyme, Connecticut. Desde então, foi encontrada em 49 estados dos Estados Unidos, especialmente na forma de surtos focais na costa nordeste, de Massachusetts a Maryland, em Wisconsin, Minnesota, Califórnia e Oregon. Também é conhecida na Europa e é encontrada na antiga União Soviética, China e Japão. As pessoas geralmente adoecem no verão ou no início do outono, independentemente do sexo e da idade, embora a maioria dos casos afete crianças e jovens que vivem em áreas florestais.

A borreliose de Lyme é transmitida pelo Ixodes scapularis, um carrapato de veado. Nos Estados Unidos, o reservatório natural da infecção são principalmente camundongos-de-patas-brancas, que são o reservatório primário e hospedeiro preferencial de ninfas e larvas de carrapatos. Os veados são hospedeiros de carrapatos adultos, mas não são portadores da Borrelia. Outros mamíferos (como cães) podem ser hospedeiros acidentais e desenvolver a doença de Lyme. Na Europa, as ovelhas são hospedeiras, mas nunca adoecem.

B. burgdorferi penetra na pele no local da picada do carrapato. Após um período de incubação de 3 a 32 dias, dissemina-se na pele ao redor da picada por meio de vasos linfáticos (linfadenopatia regional) ou pela corrente sanguínea para outros órgãos e áreas da pele. O número relativamente baixo de organismos nos tecidos sugere que a maioria das manifestações clínicas da doença está relacionada à resposta imune do hospedeiro, e não ao papel prejudicial dos organismos.

Quais são os sintomas da doença de Lyme?

A doença de Lyme tem três estágios: inicial localizada, inicial disseminada e tardia. Os estágios inicial e tardio geralmente são separados por um período assintomático.

O eritema migratório crônico (EMC) é a característica clínica mais importante da doença de Lyme, que se inicia em 75% dos pacientes com o aparecimento de uma mancha ou pápula vermelha, geralmente nas partes proximais das extremidades ou no tronco (especialmente nas coxas, nádegas e axilas), entre o 30º e o 32º dia após a picada do carrapato. Essa formação aumenta (até 50 cm de diâmetro), frequentemente tornando-se pálida no centro. Em metade dos casos, muitas lesões cutâneas semelhantes aparecem logo após a primeira mancha, mas são menores e sem endurecimento central. A cultura de material de biópsia dessas lesões secundárias pode ser positiva e indicar disseminação da infecção. O eritema migratório crônico geralmente dura várias semanas; durante o período de recuperação, uma erupção cutânea pode desaparecer rapidamente. Alterações na mucosa não são observadas.

Os sintomas da doença de Lyme disseminada precoce começam vários dias a semanas após as lesões iniciais, à medida que a bactéria se espalha por todo o corpo. A EMC é mais frequentemente acompanhada (às vezes precedida por vários dias) por um complexo de sintomas semelhantes aos da gripe, que inclui fraqueza, mal-estar, calafrios, febre, dor de cabeça, rigidez no pescoço, mialgias e artralgias. Como os sintomas da doença de Lyme são frequentemente inespecíficos, o diagnóstico nem sempre é feito; um alto índice de suspeita é necessário. A artrite de Frank é rara nesta fase. Menos comuns são dor nas costas, náuseas e vômitos, dor de garganta ou irritação na garganta, linfadenopatia e aumento do baço. A maioria dos sintomas aparece e desaparece, exceto fraqueza e mal-estar, que duram semanas. Alguns pacientes desenvolvem sintomas de fibromialgia. Lesões menos graves podem aparecer nos mesmos locais antes de uma crise de artrite. Comprometimento neurológico grave se desenvolve em aproximadamente 15% dos pacientes dentro de algumas semanas ou meses da EMC (frequentemente antes da artrite).

Os sintomas neurológicos da doença de Lyme se desenvolvem em aproximadamente 15% dos pacientes, ao longo de semanas a meses, em um contexto de eritema migratório. Geralmente, duram vários meses e desaparecem sem deixar vestígios. Os mais frequentemente observados – individualmente e em diversas combinações – são meningite linfocítica (pleocitose no LCR de cerca de 100/mcl), meningoencefalite, neurite de nervos cranianos (especialmente paralisia de Bell, às vezes bilateral) e radiculoneuropatia sensorial ou motora.

Disfunção miocárdica é observada em 8% dos pacientes várias semanas após o início do eritema migratório crônico. Consiste em sintomas de bloqueio atrioventricular de gravidade variável (grau 1, bloqueio de Wenckebach, grau 3), menos frequentemente miopericardite com diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e cardiomegalia.

Em pacientes não tratados, o estágio tardio começa meses a anos após o início da doença. A artrite ocorre em cerca de 60% dos pacientes com eritema migratório crônico dentro de algumas semanas ou meses após o seu início, mas às vezes mais tarde - até 2 anos. Inchaço e dor intermitentes em algumas articulações grandes, especialmente o joelho, geralmente recorrem ao longo de vários anos. O inchaço é mais pronunciado do que a dor; a articulação fica quente, às vezes avermelhada. Cistos de Baker podem se formar e romper. Os sintomas da doença de Lyme, como fraqueza, mal-estar e febre baixa que acompanham o eritema migratório crônico, podem preceder ou acompanhar exacerbações da artrite. A artrite crônica do joelho (mais de 6 meses) se desenvolve em 10% dos pacientes. Outras consequências tardias (anos depois) incluem acrodermatite atrófica crônica, que responde à terapia com antibióticos, e distúrbios neurológicos crônicos, como polineuropatia, encefalopatia, comprometimento da memória e distúrbios do sono.

Como a doença de Lyme é diagnosticada?

O isolamento do patógeno a partir de tecidos ou fluidos corporais é raro; eles devem ser usados para diagnosticar outros patógenos. A detecção de títulos de anticorpos durante a fase aguda da doença e durante a convalescença tem valor diagnóstico. Um título positivo deve ser confirmado por Western blot. No entanto, a soroconversão pode ser tardia (> 4 semanas) ou, às vezes, ausente. Um título positivo de anticorpos IgG pode indicar infecção prévia. O teste de PCR do LCR e do líquido sinovial geralmente é positivo quando essas estruturas estão envolvidas. O diagnóstico depende dos resultados de ambos os testes e da presença de dados clínicos típicos. O eritema clássico é indicativo de doença de Lyme se outros dados estiverem presentes (picada recente de carrapato, permanência em área endêmica, sintomas sistêmicos típicos).

Na ausência de erupção cutânea, o diagnóstico é difícil porque outros sintomas da doença de Lyme podem não ser expressos. A fase previamente disseminada pode mimetizar AR juvenil em crianças, artrite reativa, AR atípica em adultos. Essas doenças podem ser excluídas na ausência de rigidez matinal, nódulos subcutâneos, iridociclite, lesões de mucosa, fator reumatoide, anticorpos antinucleares. A doença de Lyme, manifestada por uma síndrome musculoesquelética semelhante à gripe no verão, pode assemelhar-se a ehrlichiose, riquetsiose transmitida por carrapatos. A ausência de leucopenia, trombocitopenia, transaminases elevadas e inclusão de corpos em neutrófilos nos permite determinar a doença de Lyme. Em alguns casos, nomeadamente, com poliartrite migratória com alterações no ECG (prolongamento do intervalo PQ) ou coreia (como manifestação de meningoencefalite), o diagnóstico diferencial inclui febre reumática aguda. Sopros cardíacos raramente são audíveis na doença de Lyme e não há evidência de infecção estreptocócica prévia.

Na fase tardia, o esqueleto axial não é envolvido, ao contrário da espondiloartropatia com envolvimento articular periférico. A doença de Lyme pode causar paralisia de Bell, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e pode mimetizar meningite linfocítica, neuropatias periféricas e síndromes semelhantes do SNC.

Em áreas endêmicas, muitos pacientes com artralgia, fadiga crônica, dificuldade de concentração ou outros distúrbios podem ser suspeitos de ter doença de Lyme. Apesar da ausência de histórico de eritema ou outros sintomas de doença precoce localizada ou disseminada, esses pacientes estão de fato doentes. Nesses pacientes, um título crescente de anticorpos IgG indica exposição anterior, mas não infecção persistente, o que frequentemente leva à antibioticoterapia prolongada e inútil.

Como a doença de Lyme é tratada?

O tratamento antibacteriano da doença de Lyme é eficaz em todos os estágios da doença, mas é mais eficaz nos estágios iniciais. Nos estágios mais avançados, os antibióticos podem erradicar as bactérias na maioria dos pacientes, mas alguns pacientes continuam a apresentar sintomas persistentes de artrite. A doença de Lyme em crianças é tratada de forma semelhante, mas a doxiciclina deve ser evitada em crianças menores de 8 anos; as doses pediátricas são baseadas no peso corporal. A duração do tratamento não foi determinada em ensaios clínicos e os dados da literatura são inconsistentes.

Tratamento com antibióticos para a doença de Lyme em adultos

Doença de Lyme precoce

• Amoxicilina 500 mg 3 vezes ao dia por via oral durante 10-21 dias ou 1 g por via oral a cada 8 horas (alguns especialistas recomendam adicionar probenecida 500 mg por via oral 3 vezes ao dia; isso não é necessário se a amoxicilina for prescrita de acordo com o regime mais recente)
• Doxiciclina por via oral 2 vezes ao dia durante 10-21 dias
• Cefuroxima axetil 500 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 10-21 dias
• Azitromicina, 500 mg por via oral uma vez ao dia durante 7 dias (menos eficaz do que outros regimes)

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Sintomas neurológicos

• Paralisia de Bell (sem outras manifestações neurológicas)
• Doxiciclina como para doença inicial Meningite (com ou sem neuropatia radicular ou encefalite)
• Ceftriaxona 2,0 g IV uma vez ao dia por 14-28 dias
• Benzilpenicilina 5 milhões de unidades por via intravenosa a cada 6 horas durante 14-28 dias
• Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 14-28 dias
• Cloranfenicol 500 mg por via oral ou intravenosa 4 vezes ao dia durante 14-28 dias

Em caso de danos cardíacos

• Ceftriaxona 2 g IV uma vez ao dia durante 14-28 dias
• Penicilina G 20 milhões de unidades por via intravenosa uma vez ao dia durante 14-28 dias
• Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 21 dias (para cardite moderada com bloqueio cardíaco de primeiro grau - PQ menor que 30 segundos, função ventricular normal)
• Amoxicilina 500 mg por via oral 3 vezes ao dia ou 1 g por via oral a cada 8 horas por 21 dias (para cardite moderada com bloqueio cardíaco de primeiro grau - PQ menor que 30 segundos, função ventricular normal)

Artrite

• Amoxicilina 500 mg VO 4 vezes ao dia ou 1 g VO a cada 8 horas e probenecida 500 mg VO 4 vezes ao dia por 30 dias (se não houver envolvimento neurológico)
• Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 30 dias (se não houver lesões neurológicas)
• Ceftriaxona 2,0 g IV uma vez ao dia por 14-28 dias
• Penicilina G 20 milhões de unidades por via intravenosa uma vez ao dia durante 14-28 dias

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Acrodermatite atrófica crônica

• Amoxicilina 1 g por via oral uma vez ao dia durante 30 dias
• Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 30 dias (se não houver lesões neurológicas)

1. Gestantes podem receber amoxicilina 500 mg/kg 3 vezes ao dia durante 21 dias. Não é necessário tratamento para gestantes soropositivas, mas assintomáticas.
2. Sem envolvimento neurológico, cardíaco ou articular. Para a doença de Lyme em estágio inicial, limitada ao eritema simples migratório, 10 dias são suficientes. A duração ideal da terapia é desconhecida. Não há ensaios clínicos controlados com duração superior a 4 semanas para quaisquer manifestações neurológicas da doença de Lyme.

O tratamento sintomático da doença de Lyme baseia-se no uso de AINEs. Bloqueio cardíaco completo pode exigir um marcapasso artificial. Se houver derrame significativo na articulação do joelho, o fluido é aspirado; o uso de muletas é recomendado. Se a antibioticoterapia for ineficaz na artrite do joelho, a sinovectomia artroscópica pode apresentar bons resultados.

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Como prevenir a doença de Lyme?

A doença de Lyme pode ser prevenida evitando picadas de carrapatos em áreas endêmicas. As ninfas do carrapato-de-cervo que infectam humanos são muito pequenas e difíceis de ver. Uma vez na pele, o carrapato se alimenta de sangue por vários dias. A B. burgdorferi é transmitida quando o carrapato permanece no local da picada por mais de 36 horas, sendo extremamente importante localizá-lo e removê-lo.

Uma dose oral única de doxiciclina 200 mg reduz o risco de desenvolver a doença de Lyme, mas muitos médicos não recomendam esse tratamento ou o reservam para pacientes com infestações conhecidas por carrapatos. Se houver suspeita de picada, o paciente deve ser instruído a monitorar o local da picada e procurar atendimento médico caso desenvolva erupção cutânea; é muito mais difícil decidir o que fazer com um paciente sem histórico conhecido de picada.

As vacinas são ineficazes e, portanto, foram retiradas da venda.