Feocromocitoma (cromafinoma) - Visão geral da informação

Cromafinoma (benigno e maligno), feocromocitoma, feocromoblastoma são sinônimos de um tumor que se desenvolve a partir de células especiais localizadas na medula adrenal, gânglios simpáticos e paragânglios.

Feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas das células cromafins, tipicamente localizado nas glândulas suprarrenais. Causa hipertensão persistente ou paroxística. O diagnóstico baseia-se na dosagem de produtos de catecolaminas no sangue ou na urina. Exames de imagem, especialmente tomografia computadorizada ou ressonância magnética, ajudam a localizar os tumores. O tratamento é a remoção cirúrgica do tumor, quando possível. A terapia medicamentosa para controle da pressão arterial inclui alfabloqueadores, possivelmente em combinação com betabloqueadores.

As células e as neoplasias delas decorrentes receberam esse nome devido à sua capacidade de se corarem em marrom (faios) quando cortes histológicos são tratados com sais de crômio (cromos). Tumores extra-adrenais de tecido cromafins são às vezes chamados de paragangliomas, e formações não funcionais da mesma gênese, independentemente da localização, são chamadas de quimiodectomas. Na maioria dos casos, os tumores de tecido cromafins secretam catecolaminas, que determinam sua evolução clínica.

O feocromocitoma é encontrado em aproximadamente 0,3% a 0,7% dos pacientes com hipertensão arterial. Segundo outros dados, há 20 pacientes por milhão de pessoas e, de acordo com os resultados da autópsia de pacientes que morreram de hipertensão, o cromafinoma ocorre em 0,08% dos casos.

O feocromocitoma foi descrito em todas as faixas etárias, desde recém-nascidos até idosos, mas é mais comum na faixa etária de 25 a 50 anos. Entre quase 400 pacientes com cromafinoma operados no Instituto de Endocrinologia Experimental e Química Hormonal da Academia Russa de Ciências Médicas, crianças de 5 a 15 anos representaram 10%, pacientes de 25 a 55 anos representaram 70% e aqueles com mais de 55 anos representaram 15%. Mais de 60% dos pacientes adultos são mulheres. Entre crianças de 5 a 10 anos, predominam os meninos, enquanto entre crianças mais velhas, predominam as meninas.

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O que causa o feocromocitoma?

As catecolaminas secretadas incluem norepinefrina, epinefrina, dopamina e dopa em proporções variáveis. Cerca de 90% dos feocromocitomas localizam-se na medula adrenal, mas também podem estar localizados em outros tecidos, derivados de células nervosas; possíveis locais incluem os paragânglios da cadeia simpática localizados retroperitonealmente ao longo da aorta, nos corpos carotídeos (órgão de Zuckerkandl), na bifurcação da aorta, no sistema geniturinário, no cérebro, no saco pericárdico e em cistos dermoides.

O feocromocitoma na medula adrenal ocorre com igual frequência em homens e mulheres, é bilateral em 10% dos casos (20% em crianças) e é maligno em mais de 10% dos casos. Dos tumores extra-adrenais, 30% são malignos. Embora os feocromocitomas ocorram em qualquer idade, são mais comuns na faixa etária de 20 a 40 anos.

Os feocromocitomas variam em tamanho, mas têm em média 5 a 6 cm de diâmetro. Pesam de 50 a 200 g, mas tumores pesando vários quilos também foram relatados. Raramente são grandes o suficiente para serem palpados ou causar sintomas de compressão ou obstrução. Independentemente da histologia, um tumor é considerado benigno, a menos que tenha invadido a cápsula ou metastatizado, embora haja exceções.

O feocromocitoma pode fazer parte da síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM) familiar, tipos IIA e IIB, na qual outros tumores endócrinos podem coexistir ou se desenvolver sequencialmente. O feocromocitoma ocorre em 1% dos pacientes com neurofibromatose (doença de Recklinghausen) e pode ser observado em hemangiomas e carcinomas de células renais, como na doença de von Hippel-Lindau. Feocromocitomas familiares e tumores do corpo carotídeo podem estar associados a mutações na enzima succinato desidrogenase.

Causas e patogênese do feocromocitoma (cromafinoma)

Sintomas de feocromocitoma

A hipertensão, que é paroxística em 45% dos pacientes, é o sintoma principal. Feocromocitoma ocorre em 1 em cada 1000 pacientes com hipertensão. Os sintomas e sinais comuns incluem taquicardia, aumento da sudorese, hipotensão postural, taquipneia, pele fria e úmida, fortes dores de cabeça, palpitações, náuseas, vômitos, dor epigástrica, distúrbios visuais, dispneia, parestesia, constipação, ansiedade. Ataques paroxísticos podem ser provocados pela palpação do tumor, mudança de postura, compressão ou massagem abdominal, indução de anestesia, trauma emocional, bloqueio (que paradoxalmente aumenta a pressão ao bloquear a vasodilatação mediada), micção (se o tumor estiver na bexiga). Em pacientes idosos, perda de peso grave com hipertensão persistente pode indicar feocromocitoma.

O exame físico, quando realizado fora de uma crise paroxística, geralmente não apresenta alterações, exceto hipertensão. A retinopatia e a cardiomegalia costumam ser menos graves do que o esperado, dado o grau de hipertensão, mas pode ocorrer o desenvolvimento de uma cardiomiopatia específica por catecolaminas.

Sintomas de feocromocitoma (cromafinoma)

Diagnóstico de fecromocitoma

Pode-se suspeitar de feocromocitoma em pacientes com sintomas típicos ou hipertensão grave súbita e inexplicável. O diagnóstico envolve a dosagem de altos níveis de produtos de catecolaminas no soro ou na urina.

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Exame de sangue

A metanefrina plasmática livre tem sensibilidade de até 99%. Este teste é mais sensível do que a epinefrina e a norepinefrina circulantes, pois os níveis plasmáticos de metanefrina aumentam continuamente, enquanto a epinefrina e a norepinefrina são secretadas intermitentemente. No entanto, um nível plasmático significativamente elevado de norepinefrina torna o diagnóstico altamente provável.

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Teste de urina

A metanefrina na urina é menos específica do que a metanefrina livre no plasma, com uma sensibilidade de cerca de 95%. Dois ou três resultados normais tornam o diagnóstico improvável. A epinefrina e a norepinefrina na urina são quase tão confiáveis. Os principais produtos metabólicos da epinefrina e da norepinefrina na urina são as metanefrinas ácido vanililmandélico (VMA) e ácido homovanílico (HVA). Indivíduos saudáveis excretam quantidades muito pequenas dessas substâncias. Os valores normais de 24 horas são os seguintes: epinefrina e norepinefrina livres < 100 μg (< 582 nmol), metanefrina total < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). A excreção renal de epinefrina e norepinefrina está aumentada em feocromocitoma e neuroblastoma. Entretanto, o aumento da excreção dessas substâncias pode ser observado em outros distúrbios (por exemplo, coma, desidratação, apneia do sono) ou estresse severo; em pacientes que tomam alcaloides de rauwolfia, metildopa, catecolaminas; após o consumo de alimentos contendo grandes quantidades de baunilha (especialmente na presença de insuficiência renal).

Outros estudos

O volume sanguíneo é limitado e os níveis de hemoglobina e hematócrito podem estar falsamente elevados. Hiperglicemia, glicosúria, diabetes mellitus evidente e níveis plasmáticos elevados de ácidos graxos livres e glicerol em jejum podem estar presentes. Os níveis plasmáticos de insulina são muito baixos em relação aos níveis de glicose. Pode ocorrer hipoglicemia após a remoção do feocromocitoma, especialmente em pacientes em uso de anti-hiperglicemiantes orais.

Os testes de provocação com histamina e tiramina são perigosos e não devem ser utilizados. A histamina (0,51 mg administrados rapidamente por via intravenosa) produz um aumento da PA de >35/25 mmHg em 2 minutos em pacientes normotensos com feocromocitomas, mas não é necessária atualmente. O mesilato de fentolamina é necessário para tratar crises hipertensivas.

A abordagem geral é usar a excreção urinária de catecolaminas de 24 horas como teste de triagem e evitar testes provocativos. Em pacientes com níveis plasmáticos elevados de catecolaminas, um teste de supressão com clonidina oral ou fentolamina intravenosa pode ser usado, mas raramente é necessário.

Exames de imagem para localização do tumor podem ser necessários em pacientes com resultados anormais de triagem. TC ou RM de tórax e abdome, com ou sem contraste, devem ser utilizados. Bloqueio alfa não é necessário com agentes de contraste isotônicos. PET também tem sido utilizado com algum sucesso. Dosagens repetidas de catecolaminas em amostras de plasma por cateterização da veia cava com sangue coletado em vários locais, incluindo as veias suprarrenais, podem ajudar a localizar o tumor: a norepinefrina estará elevada na veia que drena o tumor. A relação norepinefrina/epinefrina na veia adrenal pode ajudar a identificar uma pequena fonte adrenal de catecolaminas. Radiofármacos com imagem nuclear também têm sido eficazes na localização de feocromocitoma. 123-1-Metaidobenzilguanidina (MIBG) é mais comumente usada fora dos Estados Unidos; 0,5 mCi é administrado por via intravenosa, o paciente é examinado nos dias 1, 2 e 3. O tecido adrenal normal não acumula o fármaco, mas os feocromocitomas o fazem em 90% dos casos. Os exames de imagem geralmente são positivos apenas se a lesão for grande o suficiente para ser detectada por TC ou RM, mas podem ajudar a confirmar que a massa adrenal é provavelmente a fonte das catecolaminas. 131-1-MIBG é uma alternativa menos sensível.

Anormalidades genéticas associadas (por exemplo, manchas café com leite na neurofibromatose) devem ser investigadas. Os pacientes devem ser rastreados para NEM com níveis séricos de Ca (e possivelmente calcitonina) e outros exames, conforme indicado pelos dados clínicos.

Diagnóstico de feocromocitoma (cromafinoma)

Tratamento do fecromocitoma

A remoção cirúrgica é o tratamento de escolha. A cirurgia geralmente é adiada até que a hipertensão seja controlada com uma combinação de betabloqueadores (geralmente fenoxibenzamina 20-40 mg por via oral 3 vezes ao dia e propranolol 20-40 mg por via oral 3 vezes ao dia).

Bloqueadores não devem ser utilizados até que o bloqueio adequado tenha sido alcançado. Alguns bloqueadores, como a doxazosina, podem ser eficazes, mas são mais bem tolerados. O bloqueio mais eficaz e seguro é a fenoxibenzamina 0,5 mg/kg por via intravenosa em solução salina a 0,9% por 2 horas em cada um dos 3 dias anteriores à cirurgia. Nitroprussiato de sódio pode ser administrado no pré-operatório ou intraoperatório para crises hipertensivas. Se tumores bilaterais forem identificados ou suspeitos (como em pacientes com NEM), hidrocortisona adequada (100 mg por via intravenosa duas vezes ao dia) deve ser administrada antes e durante a cirurgia para evitar insuficiência aguda de glicocorticoides devido à adrenalectomia bilateral.

A maioria dos feocromocitomas pode ser removida por laparoscopia. A monitorização contínua da pressão arterial por cateter intra-arterial e o controle do volume devem ser mantidos. A anestesia deve ser induzida com um fármaco não arritmogênico (p. ex., tiobarbitúrico) e, em seguida, continuada com enflurano. Durante a cirurgia, a hipertensão deve ser controlada com fentolamina 15 mg por via intravenosa ou infusões de nitroprussiato de sódio [24 mcg/(kg-min)] e as taquiarritmias com propranolol 0,52 mg por via intravenosa. Se for necessário um relaxante muscular, prefere-se um agente não liberador de histamina. O uso pré-operatório de atropina deve ser evitado. Transfusão de sangue (12 unidades) deve ser administrada antes da remoção do tumor para evitar perda sanguínea. Se a pressão arterial tiver sido bem controlada no pré-operatório, recomenda-se uma dieta rica em sal para aumentar o volume. Se ocorrer hipotensão, deve-se iniciar uma infusão de solução de dextrose contendo 412 mg/L de norepinefrina. Em alguns pacientes com hipotensão que não respondem ao levarterenol, a hidrocortisona 100 mg por via intravenosa pode ser eficaz.

O feocromocitoma metastático maligno é tratado com alfa e betabloqueadores. O tumor pode ser indolor e persistir por um longo período. A pressão arterial deve ser controlada. O uso de 1311-metaiodobenzilguanidina (MIBG) para tratar doença residual prolonga a sobrevida. A radioterapia pode aliviar a dor óssea; a quimioterapia raramente é eficaz, mas pode ser usada se outros métodos forem ineficazes.

Tratamento do feocromocitoma (cromafinoma)